옛 노인의 이미지는 언제나 등이 굽은 꼬부랑 할머니의 이미지였다.노인, 특히 할머니이 등이 굽은 원인으로는 등을 굽히고 일상을 해야 하는 부엌의 구조가 원인으로 지목되어 부엌을 높이는 개량운동이 있었던 것을 필자의 어린 시절 기억으로 간직하고 있다.하지만 어느 샌가 등이 굽은 노인은 평균연령의 증가에도 불구하고 많이 보기 힘든 시대가 되었다. 거기에는 여러 가지 원인이 있었겠지만 영양의 개선과 뼈의 위축을 지연시키는 골다공증 치료의 진전을 들지 않을 수 없다. 필자가 처음 약국을 하던 80년대 만해도 골다공증이란 병의 개념조차 생소한 것이었다. 작년 10월에 개정된 골다공증약제 보험급여기준이 적용되면서 복용기간이 1년이 경과한 골다공증 치료환자가 추가로 본인 부담을 지불하여야 하게 되었다. 포사맥스 플러스디를 기준으로하면 1년 치료비용이 순수약가만 30만원에 달하는데 단일 질병으로 모든 인구가 부담하여야 하는 가격이라고 본다면 이것은 작지 않은 가격이 분명하다.보건복지부는 이러한 조치의 배경을 치료기간이 6개월에서 1년으로 늘어났기 때문에 보험적용기간의 확대라고 설명한다. 하지만 지금까지 1년 이상의 치료기간에 보험적용이 이루어져 왔고 없던 평생 치료기간 제한 규정이 신설되었는데 이걸 확대라고 강변하는 것은 납득하기 어렵다. 민간보험이 아닌 공보험에서 치료기간에 제한을 두는 것은 보험원리상 근거가 없는 것이다. 공보험은 치료의 필요성과 치료수단의 확실성에만 기반하여야 하며 그 적용 대상 간에 형평성이 있어야 한다.모든 국민에 대하여 똑같이 적용되므로 형평성이 있다고 생각할지 모르지만 이러한 제한규정이 없는 타 질환과의 형평성, 그리고 치료기간 1년이 경과하였지만 여전히 골다공증이 심한 상태라면 1년이 경과하지 않은 다른 경미한 환자의 보험 적용에 비하여 형평적이지 못하다.스테로이드 복용 환자 등 특별한 경우의 예외규정을 두었지만 이것으로 이런 형평성이 부족이 보완되지 않는다. 이 약제의 보험적용 제한에 대한 또 다른 근거는 이것이 대부분 노인에게 일반적으로 치료의 필요성이 발생하는 일반질환이라는 성격이 검토될 수 있다.보험이란 만일에 있을 수 있는 예기치 않은 비용지출을 대비하는 것이기 때문에 일반적으로 발생하는 문제의 경우에는 보험이라는 수단을 사용하는 것이 적절하지 않을 수 있다.기초소득을 보장함으로써 수급자가 자기비용으로 지불할 수 있도록 소득을 보장하여 주는 것이 더 타당하기 때문인데 주식인 쌀의 경우는 이런 이유 때문에 보험급여의 대상으로 적절치 않다.문제는 수급자가 그 치료의 필요성을 인지하고 소득범위 내에서 필요한 치료를 수행할 수 있어야 하지만 모든 치료의 필요성이 있는 환자가 눈으로 보이지 않는 골다공증 치료 때문에 연간 30만원의 비용을 지불하려고 하지 않을 거라는 점이다. 이미 10월 달부터 의료급여 대상자부터 치료약을 포기하는 사례들이 생기고 있다. 복지부에서 급여의 확대라고 강변하고 있지만 보다 실질적인 원인은 적용대상의 인구와 비용을 감안하였을 때 이 부분을 제한하지 않고는 늘어나는 약제비를 감당키 어렵다는 점이 보다 솔직한 설명이 될 것이다.만일 약제비를 부담하여야 하는 주체가 곤란하다고 하면 무작정 급여의 확대만을 주장하기도 어렵다. 하지만 이러한 주장에 대해서도 질병과 약제간 형평성이 있는가에 대한 문제제기가 여전히 남게 된다.심한 골다공증이라면 경미한 감기치료에 대한 보험급여나 단순 통증관리 목적으로 지출되는 고가 NSAIDS나 항경련제 등에 비하여 여전히 그 필요성에 대비한 형평성 부족이 문제될 수 있다. 몇 년전부터 보험 등재시에 총 보험 적용 금액을 제한하고 초과되는 비용을 역상환하는 총액 제한의 개념이 도입되어 약제별로 선별적으로 적용되고 있다. 이러한 총액제한의 개념은 하나의 약제가 아니라 '골다공증 치료약제군' 전체 단위로 확대적용 할 수는 없는가?만일 그래서 골다공증 치료의 목적으로 지불되는 약제의 총 지불한도를 정할 수 있다면 기존 적용 환자수와 증가추세를 감안하여 필요한 보험급여액을 산출하고 그것과의 차이의 크기가 도출 가능해진다.이런 과정은 치료기간에 제한을 적용하지 않을 수 있는 가격기준을 정할 수 있는 가능성을 발견하게 해준다. 다행히도 지금은 주요 골다공증 치료제의 특허기간이 만료되어 훨씬 저렴한 복제약의 출시 가능성도 열려있다.때문에 약가를 일정기준 이하로 신청하면 이러한 치료제한 규정을 적용면제할 수 있는 기준 약가를 제시하는 것으로 이 문제가 의외로 간단히 해결될 가능성이 있다.이러한 방법이 가능하다면 더 나아가 진행이 지지부진한 포시티브리스트-선별등재 제도시행의 새로운 돌파구로서 응용될 수 있다. 즉 개별 약가의 형평성을 따지는 개별적 비용효과 분석이라는 미시적 방법이 아니라 치료대상군의 치료 필요성과 지불 크기를 비교하고 그것의 소비자나 환자의 필요성, 보험급여 타당성과의 괴리에 근거하여 약가의 급여 한계기준을 정하는 거시적 방법도 가능해질 수 있다. 궁극적으로 피해야 하는 것은 경제여건의 차이가 건강의 차이로 귀결되는 것이다. 치료의 결정을 개인별 경제부담 능력에 의존하게 하여 감당이 불가능한 가난한 노인을 치료사각지대로 방치하여 등이 굽은 노인의 특성이 가난한 노인의 특성이 되는 현상은 국가와 사회전체가 방지하여야 하는 과제인 것이다.

의약단체들의 한 해 농사를 가늠할 내년도 수가협상이 코 앞으로 다가왔다.이번 수가협상 결과에 따라 건강보험공단은 내년 지출 규모를 대략적으로 예측할 수 있을 터이고, 각 단체들 또한 집행부의 정치력과 성과를 평가할 큰 잣대가 될 것이다.각 단체들은 한정된 재원으로 제 몫을 챙겨야 하는 '제로섬 게임'을 앞두고 협상단을 재구성하고 협상기법을 구상하는 등 분주한 모습이지만, 앞으로 상황이 순탄해 보이지는 않다.의사협회는 지난 7월 7개 질병군 DRG로 촉발된 공단과 양대노조와의 갈등과 앙금이 법정다툼으로까지 번져 현재까지도 진행 중이어서, 협상결과가 비관적일 것이라는 것이 현재까지 지배적인 예측이다.노환규 회장 취임 후 정치력을 발휘할 수 있는 첫 협상인 데다가, 노 회장이 경만호 회장 시절 첫 타결 성과를 평가절하했던 과거까지 놓고 보면 이번 협상에 악재는 현 의협 집행부 전체에 대한 불신으로까지 번질 수 있다.병원협회도 만만치 않은 상황이다. 지난해 유형 중 유일하게 공단과 협상에 실패해 건정심에서 부대조건까지 줄줄이 떠안았던 뼈아픈 전례를 거울삼아 반드시 타결짓겠다는 집행부 각오다.하지만 병원의 급여비중이 타 유형에 비해 현저히 크다는 점에서 공단이 호락호락하게 병협의 주장을 수용하지 않을 것임은 분명하다.오는 12월 선거를 앞둔 약사회는 지난해 조제료 인하에 이어 올 한해 일반약 약국 외 판매가 연이어 터지면서 극에 달한 회원들의 분노와 집행부 불신을 수가 인상으로 타개해야 하는 절체절명의 과제를 안고 있다.그러나 조제료 인하로 인한 경영악화 논리를 지난해에 이어 연속적으로 주장하는 것은 시기적 한계가 있는 데다가, 일반약은 급여권 밖의 문제이기 때문에 사실상 협상논리로 사용하기 힘들다.하반기부터 노인틀니를 급여로 적용받는 치협과 급여 비중이 적은 한의협 또한 협상에 먹구름인 상황이다.그럼에도 불구하고 각 단체들은 특히 연말까지 4조원대 재정 흑자가 예상된다는 전망을 협상의 호기로 보고, 공단을 압박할 계획이다.하지만 공단이 현재의 흑자는 단순히 현금흐름 기준에 따른 것으로, 통장에 들고나는 금액일 뿐, 국제회계기준에 따라 흑자가 아닌 적자임을 강조할 것으로 예측돼, 이 역시 호기로 장담할 수만은 없다.따라서 추석 직후 벌어질 이번 협상은 어느 때보다 더욱 고도화 된 협상논리를 바탕으로 치열하게 전개될 것으로 점쳐진다.날로 진화하는 공단의 협상기법에 맞서 명분과 실리를 얻어내기 위해 각 단체가 숨을 고르며 이제 막 레이스 앞에 섰다.

보훈병원 이후 최근 열린 국공립병원 입찰에서 초저가 낙찰이 진정되는 모양새다. 간혹 상식 이하 낙찰가가 나왔다는 이야기가 들리지만 예년과 비하면 그 숫자가 많이 줄었다.또한 초저가로 낙찰된 도매업체들이 수지타산이 맞지 않아 계약을 포기했다는 이야기도 들린다.이 모두가 제약업체에서 초저가 낙찰 도매업체에 대해 협조하지 않은 성과다.업계는 초저가 낙찰이 가능했던 이유가 제약업체들이 도매업체들의 피해를 보전하기 위해 물량을 과다 공급했기 때문으로 보고 있다.이렇게 과다 공급된 물량이 병원에 초저가로 납품된 물량의 손해를 보상했다는 것이다.하지만 최근 초저가 낙찰 도매업체에 대한 제약업체들의 물량 과다 공급이 사라져 지나친 덤핑입찰이 자제되고 있다고 업계는 분석하고 있다.이렇게 본다면 초저가 낙찰 문제를 해결할 수 있는 근본책은 제약업체의 의지라고 볼 수 있다. 현재처럼 공급거부 입장을 명확히 한다면 시장 이익 구조상 초저가 낙찰은 사라질 수 밖에 없다.제도마련이나 상급기관의 조사요청도 해결책이 될 수 있겠지만 열쇠는 역시 제약업체가 갖고 있다.하지만 몇몇 업체만의 결의만으로는 문제를 풀기가 어렵다. 이달 양산 부산대병원 입찰에서도 몇몇 제약업체들이 초저가 낙찰을 종용했다는 게 업계에서 나온 이야기다.이를 볼 때 제약협회 차원이든 업체 자율이든 간에 제약업체들이 모두 모여 유통질서를 깨뜨리는 초저가 낙찰 행위에 동참하지 않겠다는 자정선언이 필요해 보인다.제약업체들이 동참만 해준다면 초저가 낙찰 문제는 굳이 법을 동원하지 않더라도 해결될 수 있을 것이다.

"청와대가 30일 임채민 전 국무총리실장을 보건복지가족부 장관으로 내정하였다. 임 내정자는 상공부에서 공무원을 시작해, 산업자원부와 지경부를 거친 경제관료 출신이다. 우선 국민의 건강과 복지 문제를 책임지는 주무부서 최고 책임자 자리에 의료산업화를 주장하고 있는 경제부처 출신 관료를 임명한 현 정권의 복지와 의료에 대한 몰이해에 개탄한다.또한 이러한 인사결정은 현 정권이 민의를 거슬러 마지막까지 의료민영화를 추진할 의지를 밝힌 것으로 본다. 우리는 청와대가 공헌한바 있는 영리병원도입의 첨병역할을 하게 될 이번 보건복지부 장관 인사를 강력히 반대하며..."이는 작년 이 즈음 보건의료단체연합에서 보건복지부장관으로 임명된 임채민 장관에 대해 임명을 반대하며 긴장의 끈을 놓지 못한 채 낸 성명의 첫머리다.그만큼 경제관료로서 의료에 대한 이명박 정부의 의료 영리화정책 추진자로서의 임장관에 대한 우려감과 경계를 강하게 나타낸 것이다.청와대도는 당시 임장관에 대해 "이명박 정부 초대 지경부 제1차관으로서 산업정책의 기틀을 마련한 것으로 평가 받고 있는 전문 경제관료"라고 평했다.청와대는 '새로운 시각으로 복지문제를 바라보기 위해' 국민의 건강과 복지문제를 책임지는 자리에 산업정책의 기틀을 마련한 경제관료가 적합하다고 생각한다고 밝혔었다. 그래서 취임도 하기 전에 '영리병원과 같은 국민의 건강을 상품으로 만드는 산업화 정책의 기틀을 만드는데 만 유용할 관료일 뿐'이라는 비판을 받았다.당시 정치적 분위기도 그랬다. 이미 장관이 바뀌기 전인 그해 7월부터 청와대가 앞장서 영리병원을 도입하자고 외치고, 국회에서는 한나라당이 사실상의 내국인 영리병원을 허용할 법안을 상정했었고, 대통령이 나서서 영리병원을 임기 내 추진하겠다고 밝힌 상황이었기 때문이다.임장관도 취임전인 2011년 3월 국무총리실장 역임 시 제주도 영리병원추진과 관련하여 “(영리병원은) 제주를 위해 좋은 것이 아니냐. 제주도를 위해 하는 것”이라며 영리병원 도입 조항을 제외한 특별법 개정안 통과는 안된다는 입장을 밝혔고, 제주도 영리병원도입을 가장 강력하게 지지한 바 있다.보수언론도 마찬가지였다. 임장관이 내정되자 중앙일보 등 보수언론들은 영리병원 및 슈퍼약 판매 등을 밀어붙일 적임자라며 일제히 환영의 뜻을 밝혔다. 영리병원도입에 열광하는 중앙일보 등의 환영에서 볼 수 있듯 임장관 내정은 “이명박 정권이 인수위부터 줄기차게 시도해왔던 의료민영화 추진과 청와대의 영리병원 도입의지를 재차 천명한 것"이라는 엔지오의 비판을 받았다.보건연합의 한 관계자도 "이처럼 지경부 출신 경제관료가 복지부 장관까지 맡는다면 경제자유구역의 영리병원도 재추진 될 가능성이 크다. 또한 지경부가 지속적으로 추진하고 있는 IT 산업 활성화를 위한 원격의료도입 등 경제부터의 이해가 걸린 의료법 개정안 등의 재추진 등에 대해 우려를 감출 수 없다."며 임명 반대 이유를 밝혔었다.그 후로 1년, 임장관에 대한 보건의료계의 평가는? 보험약가 인하로 인해 임장관에 대한 제약업계의 불만은 절정에 달했고, 약국외 의약품판매로 약사회와도 척을 져야했다. 만성질환관리제와 7개 DRG, 병의원 당연적용 논란은 의료계와 감정의 골을 더 깊게 만들었고, DRG를 추진했던 복지부 공무원이 협박성 문자를 보낸 의료계 인사들을 고소하기도 했다.'의료산업화 정책을 밀어 붙일 점령군'으로 등장한 임 장관은 촛불민심과 시민단체의 반대에 주춤하던 이명박 정부의 보건의료분야 '개혁?'을 밀어붙일 '행동대장'으로 원격진료 허용, 의료기관 채권발행 허용, 경제특구내 영리병원 설립완화, 건강관리서비스 등에서 시민단체와의 일전이 불가피했다.시민단체들은 바짝 긴장했고 야당과 더불어 이의 저지를 위해 방어막을 구축했다. 그 결과 원격진료 허용, 건강관리서비스 도입, 의료채권 발행 등 이른바 '의료산업화' 법률들은 18대 국회임기 만료와 함께 모두 폐기됐다. 임장관은 의료산업화 추진에서는 시민사회단체의 벽에 막혀 한 발짝도 더 못나갔다. 왜 다른 일은 그런대로 잘했다 자평하고 있는데 유독 의료 영리문제만 뜻대로 못했을까?가장 큰 이유는 보건의료-복지문제가 수많은 부처중 하나인 복지부가 혼자서 정하기에는 그리고 무소불위의 청와대 한군데에서도 정하기에는, 국회로도, 여당이나 야당으로도 정하기에는 너무나 큰 거대담론이라는 것이다. 미국이나 우리나라나 이제 보건의료-복지문제는 정권을 좌지우지할 문제요, 대선에서 당락을 가를 주요 변수 중에 하나로 커버린 사안이다.정치권은 물론 시민사회단체, 공급자단체 등 서로 얽히고 얽힌 수많은 정책결정 당사자들이 합의해야 결정될 문제가 된 것이다. 그러다 보니 복지부장관이 단독으로 할 수 있는 일의 급이 떨어질 수밖에 없었다. 한마디로 '낙하산 타고 내려온 무지막지한 점령군이 결국은 복지부동하게' 될 수밖에 없는 상황이 된 것이다.그러다보니 공무원들로부터만 임장관에 대한 호의적 평가가 나올 뿐이다. '유시민처럼 말 잘하는 장관', '실무자보다도 더 정확히 통계수치를 기억하는', '업무 장악력이 매우 뛰어나다', 30년이라는 오랜 기간 공직에 몸담아 누구보다 공무원들을 잘 이해하기 때문이라는 등. 그러나 딱 여기까지만이다. 그는 장관이지 과장이 아니다. 공무원들은 장관형보다는 과장형을 선호하는 것일까?임장관에 대해 좋게는 '무난하게 보냈다'는 평가지만 이를 나쁘게 평가하면 '존재감이 없었다'는 것이다. 이는 보건복지 분야에 대한 철학의 빈곤 때문이라는 지적도 따라 붙는다. 공공성보다는 효율성과 산업 연계 가능성을 더 크게 보고 접근하는 것이 경제부처 출신인 임장관의 근본적 한계이다. 남은 임기동안 의료산업화 움직임들이 다시 일어날 수도 있지만, 안될 것 같은 일은 빨리 포기하는 임장관의 특성과 임기 후반 레임덕의 이명박 정부 하에서 이는 쉽지 않을 것이다.계약상 을인 정부의 책임은 최소한 갑인 국민들이 먹고, 자고, 아플 때 치료 받을 수 있도록 사회적 장치를 만드는 것이다. 그것이 정부의 목적이다. 이를 망각하고 1%인 재벌들을 위해 - 겉으로는 경제성장이란 외피를 두르지만 - 99%인 국민들을 도탄에 빠지게 해서는 안된다. 설사 경제부처들이 경제성장에 목을 맨다 해도 복지부는 사회안전망을 위해 자본논리를 반대해야 한다. 이런 것이 복지부장관이 가져야할 마인드라 생각한다.보건연합 관계자는 "취임 초 의료민영화의 첨병이 될 임장관의 임명에 대해 이명박 정권이 국민의 민의를 거슬러 한국의료를 파탄내고 의료민영화를 추진하겠다는 대국민선전포고를 한 것으로 판단했었다. 지금도 이런 저런 방법으로 영리화, 민영화의 이름하에 우회로를 만들려 하고 있다. 국민의 건강권을 지키기 위해, 의료민영화를 저지하기 위해 우리는 끝까지 싸울 것"이라며 이런 입장은 취임 1년이 지난 지금도 임장관에 대해 유효하다고 밝혔다.

"근무시간이 너무 긴 약사, 관리약사들의 박봉, 약사들의 단결력 부족."23일 경기도약사회가 주관한 원격화상투약기 도입을 위한 심포지엄에서 중앙대 공공인재학부 이용규 교수(행정학박사)는 좌장을 맡았다.이 교수는 "약국 화상투약기 도입을 논의하는 과정에서 약국의 3가지 현실을 보고 너무 놀랐다"고 말했다.이 교수는 "약사 근무시간이 너무 길다는 것에 놀랐고 관리약사들의 봉급이 대기업에 비해 많지 않다는 것에 또 한번 놀랐다"고 전했다.이 교수는 "약사들의 단결력이 생각했던 것 보다 떨어진다는 점도 의외였다"고 밝혔다.외부에서 생각하고 바라보던 약사들의 모습과 실제 약사사회의 내부로 들어와 보니 딴판이었다는 것이다.풍족한 시간 속에서 여유롭게 여가를 즐기는 고소득 전문직이 아닌 약국에 얽매이는 약국장의 생활과 대기업 연봉에도 미치지 못하는 근무약사들의 실제 상황을 본 모양이다.결국 근무시간이 늘어나는 이유는 더 벌기 위해서다. 또 관리약사들의 급여가 박봉이라는 이야기는 약국의 실질적인 수입이 녹록치 않다는 것을 의미한다.약사회와 공단의 공동연구결과를 보면 설문에 참여한 개설약사 월 평균 수입은 453만원인 것으로 나타나 인건비 수준에도 미치지 못하고 있는 것으로 조사됐다.상황이 이렇다 보니 호객행위, 조제료 할인, 일반약 난매, 무리한 층약국 개설 등이 난무하는 것은 아닐까?일부 의사들은 수가협상을 노리고 발표된 왜곡된 자료라고 평가 절하하지만 약제비 절감에 혈안이 돼 있는 공단이 공동연구자로 참여해 진행된 연구이니 만큼 전혀 신빙성이 없다고 보기도 어렵다.약국이 힘든데 약사들의 단결력이 떨어지는 것은 어찌 보면 당연한 일이다.나홀로 약사가 전체 약국의 70%에 육박하는 상황에서 동네약국의 수익구조 개선에 대한 특단의 조치가 필요한 시점이다.동네약국 활성화라는 단순 구호가 아닌 실질적인 대안이 필요하다. 12월 대한약사회장 선거에서 동네약국을 살릴 수 있는 실질적인 대안을 제시할 후보는 누가 있을까? 약사 유권자들이여 잘 판단해 보시라.

국정감사가 한 달 앞으로 다가오면서 각 기관들은 의원실이 요청한 자료를 작성하는라 바쁜 나날을 보내고 있다.특히 올해 국감은 총선 이후 처음인데다 복지위에 초선 의원이 많아 엄청난 자료 제출을 요구하고 있다고 한다. 일부 직원들은 의원실이 요청한 자료를 기한내 제출하기 위해 야근까지 하고 있는 실정이다.하지만 국감 요청 자료가 얼마나 활용될 지 미지수다. 일부 의원실이 요청한 자료는 업무와 관계가 없어보이는 것까지 요청하고 있기 때문이다.국감자료를 준비하고 있는 직원은 "대체 이 자료를 어떻게 활용할 지 의문이 든다"며 "위에서 시켜 만드는 거지만 시간낭비라고 생각할 때가 많다"고 말했다. 실제 이 같은 방대한 자료를 만드느라 업무에 일정 부분 영향을 받는 경우가 있을 정도다.일부 의원들이 처음 국정감사를 경험하면서 부처 업무를 파악하고 잘못된 부분을 지적하기 위해 자료를 요청하는 것은 국민의 대표로서 반드시 해야할 일이다. 하지만 엄청난 시간과 공을 들여 준비한 자료를 제대로 활용하지도 않는다는 점에서 해당 직원들은 분통을 터뜨린다.국감 자료를 준비하는 시간이 본연의 업무에 영향을 줄 수 있다는 점을 생각한다면 최소한 요청 자료는 꼼꼼히 검토하는 시간은 반드시 가져야 한다. 그것이 국정감사를 준비하는 국민의 대표인 국회의원 본연의 의무일 것이다.내달 열리는 국정감사는 의원들의 날카로운 지적으로 부처가 발전할 수 있는 계기가 되길 기대해 본다.