지난해 요양기관 청구분 심사에서 지급결정난 진료비가 50조원대를 돌파했다. 이 중 건강보험 부문만 12억5000만여건, 46조여원에 이른다. 건강보험심사평가원(원장 강윤구)이 최근 집계한 심사실적 동향에 따르면 지난 한 해 13억2723만6000건, 51조5195억원의 진료비가 심사결정됐다. 이 가운데 입원은 1320만3000건에 18조716억원, 외래는 13억1403만3000건에 33조4480억원이 각각 심사결정됐다. 심사결정된 총 진료비의 경우 2007년 36조5712억원에서 2009년 40조원대를 돌파한 이후 불과 2년만에 7조312억원이 증가해 50조원대를 기록한 것으로 나타났다. 의료급여와 보훈·외국인 근로자 등의 항목을 제외한 일반 건강보험 부문 심사실적을 살펴보면 지난해 12억5006만6000, 46조0760억원의 진료비가 심사결정된 것으로 집계됐다. 2007년 32조2590억원에서 2009년 39조4296억원으로 꾸준히 증가세를 유지하면서 5년새 138170억원 늘어났다. 이 중 입원은 1106만3000건에 15조3312억원, 외래는 12억3900만4000에 30조7448억원이 각각 심사결정됐다.

국민들의 합리적인 의약품 사용을 유도하기 위해 건강보험심사평가원이 올해 초 야심차게 내놓은 스마트폰 애플리케이션(앱) ' 건강정보'가 출시 100일이 지났지만 의약사들의 외면과 홍보 미흡으로 사용이 저조한 것으로 나타났다. 건강정보는 심평원이 대체 가능한 의약품을 처방받은 약과 가격 등 대조시켜 과다 또는 불필요한 약 사용을 억제시키겠다는 목표로 지난 1월 출시한 무료 앱이다. 10일 기준 아이폰과 안드로이드폰 앱스토어를 통해 건강정보 앱이 다운로드된 횟수는 1만여건. 전국민 대상임을 감안할 때 저조한 수준이다. 심평원 측은 "2월 말 복지부 홍보 이후 의료계 반발이 심해 적극적인 홍보를 하지 못하고 있다"면서 "일단 적극적인 홍보활동을 자제하면서 모니터링과 업데이트는 지속적으로 하고 있다"고 밝혔다. 그러나 사용자들의 콘텐츠 평가는 저조한 보급에 비해 호의적이다. 아이폰, 안드로이드폰 앱스토어 평가를 살펴보면 총 5점 만점에 4~4.4점을 획득했다. 실제로 앱 안의 콘텐츠는 약품명, 성분명, 코드 등을 소비자가 원하는 방법으로 검색 가능하도록 지원하고, 가격과 바꿔 복용해도 되는 약( 대체조제), 효능 및 주의사항 등 관련정보를 쉽게 접할 수 있도록 구현돼 있다. 특히 대체조제 콘텐츠의 경우 약품, 업체명, 보험상한가가 제시되면서 생동성 입증된 품목 중 더 저렴한 의약품으로 바꿔 복용할 수 있도록 안내하고 있어 성분명처방과 저가약 대체조제를 간접 지원한다. 건강정보가 이 같이 다양한 콘텐츠를 담고 있음에도 보급이 저조한 까닭은 의사들과 일부 약사들의 거부감이 소비자 인지도에도 영향을 미치고 있기 때문인 것으로 분석된다. 지난달 초 의사협회는 건강정보 앱이 대체조제와 성분명처방을 부추기고 있다며 보급반대 입장을 표명했다. 의협 관계자는 "의료계 현장에서 이 앱으로 대체조제를 요구받은 사례는 아직까지 알려지지 않았지만, 의사의 판단과 무관하게 싼 약으로 대체할 수 있다고 안내하고 것 자체가 문제"라고 비판했다. 이 관계자는 "재정을 절감한다는 미명하에 대체조제를 부추기는 콘텐츠를 만들어 의사들의 처방권을 침해하고 있다"며 "(앱에 대한) 반대 입장은 변하지 않을 것"이라고 밝혔다. 약사들은 입장은 조금 다르다. 약사들은 대체조제와 성분명처방을 활성화시켜 합리적인 의약품 소비를 계도한다는 입장에는 원론적으로 찬성한다. 그러나 일부 약국 현장에서는 환자들의 개입이 많아져 부담을 느낄 수 있다는 우려도 제기되고 있다. 대체조제 후 환자에게 통보하는 것을 무시한 채 복약지도하는 행태가 여전히 남아 있기 때문이다. 부천의 A약사는 "대체조제 활성화를 촉진하는 입장에서 좋은 앱인 것은 맞다. 하지만 환자가 몰려 미처 대체조제 통보를 하지못한 약국에 환자가 항의하는 사례가 있었다는 말을 들었다"면서 "자칫 또 다른 압박수단이 되는 것 아닌 지 우려도 없지 않다"고 속내를 털어놨다.

한국얀센의 소화성궤양용제 파리에트정10mg과 한독약품 소화성궤양용제 록산캡슐이 배수처방·조제 삭감 목록에서 제외됐다. 건강보험심사평가원(원장 강윤구)은 4월 기준 저함량 배수처방·조제 심사적용 대상인 경구제 944개, 주사제 352개 총 1296개 조합을 공개했다. 배수처방·조제 삭감 품목들은 전산심사 대상이다. 이번에 삭제된 의약품은 총 30개 조합으로, 약가 일괄인하로 저함량 약제의 배수 가격이 고함량 약제 상한가격 이하로 책정됨에 따라 결정됐다. 품목을 살펴보면 한국얀센의 소화성궤양용제 파리에트정10mg과 20mg 조합이 배수처방·조제 삭감 대상에서 빠졌다. 한국애보트 동맥경화용제 니아스파노지속정375mg과 750mg 조합, 유한양행 골다공증 치료제 리스넬정5mg과 35mg 조합도 각각 제외됐다. 한독약품 소화성궤양용제 록산캡슐과 종근당 혈압강하제 딜라트렌정3.125mg과 6.25mg도 나란히 목록에서 삭제됐다. 주사제의 경우 CJ제일제당 호흡기 감염증 치료제 씨제이세프트리악손주0.5mg과 1g, 한미약품 기관지염 치료제 타짐주1mg과 2mg, 종근당 폐혈증 치료제 딤세프주0.5g과 1g도 각각 목록에서 빠졌다.

발작성 야간혈색소뇨증( PNH) 치료제 ' 솔리리스' 개발사인 알렉시온은 약가협상에서 제시했던 요구가 이하는 수용할 수 없다는 입장을 재확인한 것으로 알려졌다. 10일 정부 관계자 등에 따르면 알렉시온 아시아태평양 사업본부 책임자가 이날 약제급여조정위원회( 급여조정위) 첫 회의에 한독약품 관계자들과 함께 참석했다. 이 책임자는 한독약품(알렉시온)이 제시한 바이알당 651만원은 글로벌 최저가격이라며, 더 양보할 수 없다는 입장을 분명히 했다. 이 가격은 이미 국내에서 적용하지 않고 있는 선진 7개국 등재가격의 평균인 'A7조정평균가'다. 이에 대해 한독약품 측은 "조정 여지를 만들겠다"고 밝힌 것으로 알려졌지만, 원개발사의 태도가 완강해 운신의 폭이 커 보이지 않는다. 건강보험공단이 제시한 가격은 이 보다 30% 적은 450만원 내외다. 정부 관계자는 "솔리리스의 유효성이나 안전성은 논란소지가 거의 없다. 다만 약값이 너무 비싸 보험재정에서 감당할 수 있는 적정수준의 조정이 불가피하다"고 귀띔했다. 결국 '솔리리스' 약가조정의 성패는 원개발사의 양보를 얼마나 얻어낼 수 있느냐에 따라 좌우될 것으로 보인다. 급여조정위는 다음 회의에서 환자들의 의견을 청취한 뒤, 구체적인 조정논의에 착수하기로 했다. 위원장도 일부 위원들이 불참해 2차 회의에서 호선하기로 했다.

"보건소는 만성질환관리제 인센티브 대상에서 제외돼 있다. 일차의료기관이 (보건소에) 환자를 빼앗길 우려는 없다." 복지부 성창현 일차의료활성화 TF팀장은 10일 기자설명회를 자처해 이 같이 말했다. '의원급 만성질환관리제'에 대해 의료계내에서 일부 오해가 있는 것 같다며 제도를 재차 설명하기 위해 자리를 마련했다는 말도 덧붙였다. 그는 먼저 "만성질환관리제는 환자나 의원 모두 별도 신청이나 등록절차 없이 혜택을 받을 수 있다"면서 "환자가 평소 이용하던 의원이나 가까운 의원을 방문해 지속적인 질환관리 의사만 표명하면 진찰료를 감면 받는다"고 말했다. 의원은 환자가 의사를 표명했다는 사실을 진료기록부에 기록해 두고 진료비를 청구할 때 관련 고시에 따른 코드로 산정만하면 된다고 성 팀장은 덧붙였다. 변경 때도 동일한 절차만 거치면 제한없이 혜택이 부여된다. 성 팀장은 또 환자가 질환관리 의사만 표명하면 되기 때문에 별도로 의원이나 공단, 보건소 등에 개인정보를 제공할 필요도 없다고 말했다. 다만 공단이나 보건소에서 제공하는 건강지원서비스를 받기 원하는 환자에 한해 공단에서 이메일 서비스 등을 제공하는 데, 이 경우도 개인정보는 관련법령에 따라 철저히 보호된다고 덧붙였다. 성 팀장은 이와 함께 환자 질환을 지속 관리하고 진찰료 경감이나 인센티브 등 혜택을 받는 곳은 의원에 한 한다면서 보건소가 개입해 환자를 빼앗길 우려가 있다는 지적은 사실과 다르다고 밝혔다. 특히 복지부는 의료 취약지를 제외한 나머지 지역에서는 보건소 진료기능을 단계적으로 축소하는 계획을 추진 중이라는 설명도 덧붙였다. 또 만성질환관리제는 별도 행정 절차 없이 모든 의원에 적용된다면서 복지부나 공단 등이 지정한 의원에서만 시행하는 것은 아니다고 못박았다.

정부가 내일(11일) 총선일을 임시공휴일로 지정했다. 따라서 진찰료와 조제료에 30% 공휴가산이 적용된다. 10일 복지부에 따르면 '관공서의 공휴일에 관한 규정'에 의해 지정된 공휴일에는 '공휴일 가산료'가 적용된다. 행정안전부는 투표율을 높이기 위해 4.11 총선일을 임시 공휴일로 지정했다. 이에 따라 내일 하룻동안 실시된 의료기관과 약국 행위료 소정점수의 30%가 가산된다. 병의원은 진찰료, 약국은 복약지도료와 조제료가 가산대상이다. 정부는 직장인 등의 진료 접근성을 높이기 위해 2000년 9월부터 '야간.공휴일 가산제도'를 운영해왔다. 야간가산은 평일 오후 6시(토 13시)부터 다음날 오전 9시까지가 적용 시간대다.

한독약품이 약가협상에서 발작성 야간혈색소뇨증( PNH) 치료제 ' 솔리리스'에 리펀드제를 적용하자는 제안을 거부한 것으로 알려졌다. 원개발사인 알렉시온의 약가 가이드라인이 엄격해 수입사의 운신의 폭이 좁았기 때문이다. 특히 알렉시온은 요구가격이 수용되지 않을 경우 공급을 중단할 수 밖에 없다는 의사를 밝힌 것으로 전해져 우려를 낳고 있다. 그만큼 약제급여조정위원회( 급여조정위)의 조정도 쉽지 않아 보인다. 한독약품 관계자는 10일 데일리팜과 통화에서 "희귀의약품을 개발하는 데는 막대한 연구개발비가 투여된다. 알렉시온이 엄격한 가격 가이드라인을 제시해 우리도 입장이 곤란하다"고 말했다. 그는 "알렉시온도 대만보다 더 낮은 가격을 제시한 상황이기 때문에 더 이상 양보하기가 쉽지 않아 보인다"고 말했다. 이런 이유 때문인지 약가협상 과정에서 리펀드제 적용방안이 논의됐다가 결국 무산된 것으로 알려졌다. 리펀드제는 표시가격과 실제 건강보험 보상 가격을 이중 계약해 제약사가 일정시점에서 보험자에게 차액을 환급하는 제도로 현재 '마이오자임' 등 2개 약물에 시범적용되고 있다. 한독약품 관계자는 "환자의 건강을 최우선시해야 한다는 기본 입장에서 원만한 조정이 이뤄지도록 원개발사와 조정위를 설득할 것"이라고 말했다. 그는 이어 "공급거부라는 최악의 상황을 거론하기에는 아직 이르다"고 덧붙였다. 복지부 관계자 또한 "조정과정이 순탄치 않아 보인다. 하지만 제약사와 보험자 모두 수용 가능한 조정이 이뤄지도록 노력할 것"이라고 말했다. 현재 한독약품의 요구가는 바이알당 667만원, 건강보험공단의 협상가는 467만원으로 30% 간극이 존재하는 것으로 알려졌다. 한편 3차 급여조정위는 이날 첫 회의를 열고 위원장을 호선할 예정이다. 이어 곧바로 새 위원장 주재하에 '솔리리스' 조정을 개시한다. 이날 회의에서는 건강보험공단이 협상경과와 쟁점을 설명하고, 한독약품도 의견을 개진할 예정이다. 본격적인 조정은 다음 회의부터 진행되는데, PNH환우회 관계자의 의견도 청취할 것으로 보인다. 환우회도 이 점을 감안해 이날 급여조정위 압박시위를 진행하지 않기로 했다.

지난해 건강보험심사평가원 현지조사에서 적발된 요양기관 1곳당 평균 2600여만원꼴로 불법행위를 저지른 것으로 드러났다. 현재 처분절차를 밟고 있는 기관들을 제외하면 총 294곳이 행정처분을 받았으며 환수된 금액은 정산심사된 금액을 제하고 총 211억원에 이르는 것으로 나타났다. 심평원이 최근 집계한 요양기관 현지조사 지원 현황에 따르면 지난해 현지조사 대상기관 1003곳 중 부당행위 사실이 적발된 기관은 총 797곳으로 적발률은 79.5%에 달했다. 부당으로 취한 액수는 211억원이었다. 미정산금액까지 포함해 연도별 적발 기관과 총 금액을 살펴보면 2007년 694곳에서 145억원, 2008년 853곳에서 176억원, 2009년 682곳에서 137억원, 2010년 704곳에서 235억원이 각각 적발됐다. 지난해 적발된 기관수와 총액을 기관별로 산출하면 현지조사에서 적발된 요양기관 1곳당 2645만3000원꼴로 불법행위를 저지른 것으로 나타났다. 행정처분이 완료된 기관은 총 294곳으로 이 중 108곳에 업무정지 처분이, 75곳은 과징금 처분이 각각 내려졌다. 부당행위 사실은 밝혀졌지만 건강보험법 상 행정처분 기준이 미달돼 행정처분을 받지 않은 기관은 111곳인 것으로 나타났다. 이 밖에 나머지 503곳은 현재 처분절차를 밟고 있다.