이중약가제 6월 적용...약국 '별도합의가'로 청구해야

• 심평원, 약가유연계약제 시행 따라 주의 안내
• 요양기관과 청구프로그램업체에 별도합의금액 제공
• 구매 시 '별도합의액' 이하 단가로 설정 확인 필요

[데일리팜=정흥준 기자]표시가와 실제가가 다른 약가유연계약제가 시행됨에 따라 약국도 청구 시 ‘별도합의 상한금액’을 확인해야 한다.

6월부터 약가유연계약제가 적용되면서 요양기관과 청구소프트웨어 업체에는 실제가인 ‘별도합의 상한금액’이 공유될 예정이다.

8일 심평원은 내달 약가유연계약제 시행에 따라 요양기관 청구 시 주의사항을 안내했다. 모든 약제가 아닌 약가유연계약이 적용되는 일부 약제에 대해서만 청구를 주의하면 된다.

매월 제공하는 약가파일에 약가유연계약 적용 여부와 별도합의 상한금액이 안내될 예정이다. 요양기관과 청구소프트웨어 업체에만 제공된다. 

약국, 병원 등 요양기관은 약가유연계약 적용이 표기된 약제는 ‘상한금액표 금액’이 아닌 ‘별도합의 상한금액’ 기준으로 약제비를 청구해야 한다.

별도합의 상한금액은 매월 제공하고 있는 약가파일을 통해 안내한다. 현재 제공 중인 약가파일과 동일한 형식이다.

청구소프트웨어 개발 업체는 별도 프로그램 개발을 하지 않아도 된다. 제공할 약가파일에 약가유연계약 적용 약제의 ‘별도합의 상한금액’이 적용되기 때문이다.

별도합의 상한금액은 요양기관과 청구소프트웨어 업체에만 공개된다. 약제비 산정 외 목적으로 외부 유출해서는 안된다.

달라진 약가파일에는 ‘상한금액표 금액’과 ‘별도합의 상한금액’이 모두 표기될 예정이다. 요양기관과 청구소프트웨어 업체 외에 비인가자는 심평원 약제급여목록표를 통해 약가유연계약 적용 여부를 확인할 수 있다.

요양기관이 도매상으로부터 약을 구매할 때도 주의가 필요하다. 별도합의 상한금액 이하로 매입 단가가 올바르게 설정돼있는지 확인해야 한다.

상한금액, 별도합의 금액, 구입가가 다른 경우, 구입약가 산정은 별도합의가 이하로 산정해야 한다. 

약제의 구입 약가는 분기별 가중평균가격에 따라 산정하되, 분기 가중평균가격이 ‘별도합의 상한금액’을 초과할 경우 별도합의가를 구입약가로 산정해야 한다.

가령 1000원이 상한금액표 금액이고 별도합의 상한금액이 800원인데, 분기 구입 가중평균가가 900원이면 구입약가는 800원으로 산정해야 한다.

환자 본인부담금은 별도 환급이 없도록 ‘별도합의 상한금액’을 기준으로 산정된다.