흔히 ' 무지외반증'으로 불리기도 하는 '(후천성)엄지발가락 외반증(M20.1)' 환자 중 남성이 두드러지게 늘고 있다. 하이힐을 많이 신는 여성들에게서 주로 나타나는 질병이 성별·세대별로 고르게 증가 하고 있는데, 여기에 소요되는 건강보험 총진료비 또한 연 336억원 규모로 커졌다. 건보공단이 2009년부터 2013년까지 이 질환 진료에 지출된 건강보험 진료비를 분석한 결과 2009년 208억3000여만원에서 2013년 335억6000여만원으로 61.1%(연평균 12.7%) 증가했다. 진료형태별로 살펴보면 2013년 기준 전체 진료비의 82.8%를 입원 진료비가 차지했고 외래 진료비(14.1%), 약제비(3.1%) 순으로 나타났다. 약제비가 2009년 6억3000여만원에서 2013년 10억6000여만원으로 66.7% 증가했고, 같은 기간 입원 진료비는 64.7%, 외래 진료비는 41.7% 늘었다. 전체 진료비에서 입원 진료비가 차지하는 비율은 2009년 80.9%에서 2013년 82.8%로 증가했고, 같은 기간 외래 진료비의 비율은 16%에서 14.1%로 감소, 약제비는 3.1%에서 3.2%로 거의 변함이 없었다. 진료인원은 2009년 4만1657명에서 2013년 5만5931명으로 최근 5년 간 연평균 7.6%씩 늘었다. 2013년 기준, 여성이 전체 진료인원의 84.7%(4만7366명)를 차지하며 남성보다 5.5배 더 많은데 비해, 최근 5년 간 진료인원 연평균 증가율 추이를 살펴보면 남성이 여성에 비해 2배 더 높았다. 월별 변화를 살펴보면 여름에 가장 환자가 많았는 데, 이 경향은 여성에게서 두드러졌다. 전체 진료인원 수가 가장 많은 달은 7월(9353명)로 가장 적은 달인 11월(7075명)에 비해 1.3배 더 많았다. 연령별로 살펴보면, 40대 이상 중장년층이 전체 진료인원의 절반 이상으로 40~60대 환자의 비율이 2009년에는 68.4%, 2013년에는 68.1%를 차지하며 이 중 50대 환자가 절반을 차지하고 있었다. 연도별 인구 10만명당 건강보험 진료인원 추이를 살펴보면 2009년부터 2013년까지 전체 진료인원 수는 30.2% 증가한 것으로 나타났다. 최근 5년간 여성이 남성보다 진료인원 수는 많지만, 대부분의 연령대에서 남성의 증가율이 여성보다 높게 나타났다. 특히 10대 청소년을 비롯하여 20~50대 청장년층 남성의 꾸준한 증가 추세에 비해, 40~50대 중년층 여성은 감소에 가까운 것을 알 수 있다. 연령대별로 가장 증가율이 높은 것은 60대 이상, 특히 70대로 최근 5년 새 80% 이상 증가했고, 이 경향은 80대까지도 지속됐다. 2013년 기준 인구 10만명당 무지외반증으로 인한 전체 진료인원 수는 여성이 193명으로 남성보다 5.7배 더 많으며, 성별에 따른 진료인원의 차이는 전 연령대에서 유사하지만 특히 40~60대에서 두드러진다. 한편 무지외반증은 엄지발가락 뼈에 부착된 여러 개의 힘줄이 어떤 원인에 의해 정상적인 배열에서 이탈하거나, 관절을 감싸고 있는 관절낭이 늘어나 엄지 발가락 하단의 중족 족지 관절이 변형되면서 엄지 발가락이 둘째 발가락 쪽으로 휘어져 통증이 발생하는 상태를 말하며, (후천성)엄지발가락 외반증이라고 부르기도 한다. 치료는 기본적으로 굽이 낮고 발볼이 넉넉한 신발을 신는 것이다. 최근에는 엄지 발가락의 돌출 부위와 두 번째, 세 번째 발가락 아래가 자극받지 않도록 교정용 깔창이나 보조기 등의 치료법도 사용되고 있다.

진료비와 조제료 청구를 잘못하거나 급여 내역을 실수로 기입하지 못해 요양급여비용을 제대로 받지 못한 요양기관의 3월 재청구분 접수가 진행된다. 심사평가원 법정심사기간을 초과한 항목 가지급 3월 신청 일정도 확정됐다. 건보공단은 이 같은 내용을 27일 요양기관에 안내했다. 28일 공단에 따르면 청구를 잘못해 급여비 일부를 받지 못한 기관들은 크게 8개 유형으로 분류할 수 있다. 지급불능의 경우 코드 30-의료급여수급권자 청구, 31-일반사항 기재누락, 37-처방전 및 약국관련 착오청구, 38-성별, 상병명과 요양급여내역 불일치, 41-군병원 요양급여제외 대상자 요양급여, 42-사업장부속 요양기관 요양급여제외 대상자 요양급여, 45-요양기관 개설 전, 휴업기간, 폐업 후 요양급여분 청구 등이 있다. 이 항목들은 각 요양기관에서 보완해 심평원에 재청구하면 된다. 다만 코드 49-수진자 주민등록번호 불명 및 신생아 소속 사업장 기호, 증번호 기재오류 등의 항목은 기관이 속한 관할 공단 지역본부로 재청구해야 한다. 이와 함께 공단은 전산청구분 중 심평원 법정심사기간(15일)을 초과한 청구분에 대해 청구액 90%까지 우선 지급한 후 심결분으로 정산하는 가지급 대상에 대한 3월분 지급예정일을 안내했다. 심사완료분 차수를 기준으로 가지급분(접수분)별 지급예정일이 설정돼 있으며, 가지급예정일 이전에 공단이 심평원으로부터 심사완료분을 전달받게 되면 지급기일이 늦어질 수 있다. 한편 채권압류와 폐업 등은 이번 대상에서 제외됐다.

정부 금연치료 건강보험 지원사업이 5일째 접어든 가운데 수행기관인 건보공단이 사업 참여 요양기관의 현장 혼선을 잠재우기 위해 주력하고 있다고 밝혔다. 사업이 시작된 이번주 초, 별개의 청구 시스템으로 의료기관과 약국 모두 혼란이 가중됐지만, 현재 빠르게 안정화 됐다는 게 건보공단 판단이다. 건보공단에 따르면 현재 전국 요양기관(약국 제외) 1만6416곳이 금연사업에 참여 중이고 여기서 발생한 청구물량은 오늘(27일) 오전 기준 6787건이 접수됐다. 현장에서는 홍보된 내용을 잘 모르고, 심사평가원 청구와 별개로 운영되기 때문에 청구 S/W와 연동되지 않아 청구와 약값 산정 등에 애를 먹고 있다고 호소한다. 그러나 요양기관들이 기존 청구 프로그램과 다른 이원화 시스템을 작동해야 하는 불편과 부적응이 다소 발생할 순 있어도, 참여 기관당 평균 2.4명꼴로 금연 환자를 받아 청구한 수준이어서 문제를 초래할 만큼의 수준은 아니라는 것이 공단 측 판단이다. 공단은 "프로그램이 생소해 현장에서 다소 어려움을 겪고 있지만 공단에 문의하는 요양기관들에게 설명과 자료를 제공하고 있어 시행 3일째 들어서는 크게 안정화 된 상황"이라고 설명했다. 다만 요양기관에서 불편을 호소하는 청구S/W 문제는 현재로선 개편할 수 없다는 입장이다. 당초 기존 청구와 이원화 방식을 채택한 이유가 금연치료 약제를 등재시키는 법적 과정과 기간을 생략해 신속하게 사업을 추진하기 위해서였기 때문이다. 만약 통상 급여 청구하던대로 하려면 약가등재를 위한 평가와 협상, 심의 과정을 거치고 약가와 약제 코드도 부여받아야 하는 등 수개월의 기간이 소요된다. 공단은 "기존 (심평원) 청구와 지급시스템을 활용하려면 약가와 코드가 미리 정해져야 한다"며 "상당한 시간이 걸리는 만큼 청구 별도 프로그램 운영은 불가피하다"고 밝혔다. 다만 별도 프로그램이 요양기관 업무에 불편과 어려움을 유발하고 있더라도 현재 상당수 기관들이 이를 습득 완료했거나 습득 중이어서 조만간 잘 적응할 것이라는 게 공단 측 판단이다. 공단은 "요양기관 불편을 줄이기 위해 입력 항목을 최소화시켜 설계했지만 그간 한 번도 활용해보지 않은 새 프로그램이라 낯설고 어색할 것"이라며 "한 번이라도 실제 등록을 해보면 다음부터 쉽도록 설계했기 때문에 빠른 시일 안에 제도는 안정화될 것"이라고 밝혔다.

우울증 약 한국화이자 프리스틱서방정(Desvenlafaxine succinate, 데스벤라팍신) 50mg과 100mg 함량과 류마티스 관절염제 젤잔즈정(tofacitinib, 토파시티닙)이 내달부터 보험급여를 받는다. 한국화이자 젤잔즈정 급여 신설에 따라 항악성종양제 한국로슈 맙테라주(Rituximab, 리툭시맙)의 교체투여 기준이 추가된다. 복지부는 이 같은 내용의 '(약제)요양급여의적용기준및방법에관한세부사항'을 최근 고시개정 했다. 적용일은 3월 1일자로, 신설 2개 항목과 변경 2개 항목을 골자로 한다. 27알 고시개정 내용을 살펴보면 먼저 우울증 약 프리스틱서방정 50mg과 100mg이 신설된다. 이 약제는 우울증상이 2주 이상 지속될 경우 상용량으로 60일 범위 안에서 급여를 인정받을 수 있다. 암 환자는 상병 특성을 고려해 60일 이상 장기투여가 필요하다고 판단되면 급여를 적용받게 된다. 류마티스 관절염약 젤잔즈정5mg도 내달부터 신규등재 되면서 급여가 가능해진다. 이 약제는 성인 류마티스 관절염 환자 중 1종 이상 생물학적 항류마티스 제제에 반응이 불충분하거나 부작용 등으로 치료를 중단한 중증 활동성 류마티스 관절염 환자에게 급여가 인정된다. 이 약제 경구제 급여 신설로, 그간 주사제와 교체투여가 가능했던 맙테라주의 급여기준도 변경, 추가됐다. 당뇨병용제 급여 일반원칙이 변경된다. 인슐린과 경구용 당뇨병제 2종(복합제 포함) 병용요법이, 교과서와 가이드라인 등에 혈당조절 개선이 효과적이라고 언급된 점을 고려해 급여로 인정하기로 했다.

이르면 올해 안에 요양기관 적정성평가에 필요한 자료를 성실히 제출한 기관들은 일정액의 행정비용을 보상받게 된다. 또한 의과 중심으로 진행됐던 평가 영역이 한방과 치과 영역까지 확대되며, 비용과 효율·효과에 치중됐던 현행 평가방식이 환자 안전 등 환자 중심 치료요소까지 확장된다. 적정성평가 심의기구인 중앙평가위원회는 의료평가조정위원회로 격상되며, 이해관계자들의 수용성을 높이기 위해 직능별 심의 참여자도 동일한 비율로 구성될 전망이다. 심사평가원은 의료의 질을 담보하고 지속가능한 평가체계를 구축하기 위한 '2015년도 요양급여적정성평가 추진계획'을 27일 발표하고 중장기 로드맵을 제시했다. 이번 로드맵은 적정한 비용 보상과 의료의 질, 환자 안전을 다양하게 고려하고 기관단위 성과지불연동제(P4P)가 큰 방향으로 설정됐다. ◆가치와 근본 방향 = 심평원은 이번 평가계획을 설계하면서 미래 세대를 위해 '무엇을 어디까지 누구와 어떻게' 질 평가가 진행되는 지에 가치와 방향을 두고 중장기 로드맵을 설정했다. 먼저 평가영역은 현재 의과에 치중된 체계에서 한방과 치과 분야를 포함한 포괄적 체계로 확대된다. 특히 심평원은 평가의 질적 수준과 완성도를 높이기 위해 현행 효율·효과 중심의 평가에서 환자 안전과 환자 중심의 치료요소를 가미할 계획이다. 이를 위해 심평원은 한방·치과 분야 평가개발에 대한 사전 연구를 수행하고 환자 안전과 환자 중심성에 대한 예비평가를 실시할 예정이다. 평가 인프라도 강화된다. 적정성평가가 다변화되면서 그간 요양기관들도 자료제출을 위한 행정부담도 이에 비례했던 것이 사실이다. 심평원은 이를 감안해 전자진료기록부를 기반으로 평가자료를 보다 쉽게 작성할 수 있도록 'e-평가자료 제출 시스템'을 개발 중이다. 현재 시범기관을 대상으로 검증작업 중인데, 올해는 적정성평가에서 사용을 원하는 기관들까지 확대 제공할 계획이다. 특히 심평원은 자료제출 요양기관에 대해 행정비용을 일정부분 보상할 방침을 세웠다. 자료제출 행정·인력 소요 비용을 최초로 보상하는 것이다. 심평원은 "건강보험이 시작된 이래 처음으로 요양기관 노고에 대한 비용을 보상하는 것"이라며 "합리적 보상방안을 마련해 연내 지급할 계획"이라고 밝혔다. ◆심의 투명성·수용성 제고 = 심평원은 의료평가 거버넌스 체계를 전면 개편해 의사결정의 투명성과 전문성을 강화할 방침이다. 적정성평가 심의기구인 중앙평가위원회를 의료평가조정위원회로 격상시키고 위원 구성을 보건의약계 대표와 공익 대표, 건강보험 대표 간 '6:6:6' 동수로 배치하기로 했다. 그간 의료계는 평가 주최 측이 회의를 주도한다는 비판을 제기해 왔다는 점에서 수용성이 높아질 것으로 기대된다. 의료평가조정위 산하에는 각 평가항목의 기준 설정 등 평가 세부 사항을 논의할 25개 분과위원회를 두고 운영할 계획이다. 심평원은 "기존의 기공식 전문가자문단을 공식화 한 것으로, 이들 위원회에도 분과 특성에 맞게 관련 전문가와 의료소비자 등을 포함시켜 투명성과 신뢰성을 제고할 것"이라고 설명했다. 현재 심평원은 각 기관과 단체 위원 추천을 마무리하고 내달 새 위원회를 출범시킬 계획이다. ◆P4P 도입 체계 구축 = 앞으로 진행될 적정성평가는 '성과지불연동제(P4P)' 도입을 위한 가교 역할을 하게 된다. 그간 심평원은 가감지급사업이 주요 질환의 사망률을 줄이고 자율적 질 향상에 기여해왔다고 평가하고 이를 확장하겠다고 밝혔다. 올해는 혈액투석과 요양병원 평가에 적용할 가감지급 모형 개발과 검증을 진행하고, 이에 따른 수가개정 작업도 고려해 적용할 예정이다. P4P 도입을 위해 현재 질병별 또는 수술별로 추진되고 있는 평가항목을, 가치에 방점을 두고 의료기관 단위의 포괄적 평가를 추진해 성과와 연계시킬 계획이다. 심평원은 의료의 질과 자원이용의 효율성을 연계시켜 의료기관 단위로 종합 결과를 산출해왔다. 올해는 종합평가 항목을 확대시키고 항목별 가중치를 적용해 보다 정교한 신모형을 개발한다. 또한 전반적인 진료성과를 측정할 수 있는 종합지표도 만들어 기관단위 평가의 포괄성을 제고하고 성과지불제도를 도입할 예정이다. 심평원은 여러 해 동안 논의를 거쳐 선정한 여러 지표 중 기관의 의료 질을 대표하고 우선 접근이 가능한 2개 지표를 선정하여 적용할 예정이다. ◆평가결과 활용 다각화 = 심평원은 평가결과를 활용해 질 향상이 필요한 의료기관에 다양한 프로그램으로 지원을 강화한다. 올해는 중소병원을 중심으로 지역 내 네트워크를 활용한 지원 활동을 활성화하고, 의료기관의 의견을 반영해 보다 실질적인 지원이 될 수 있도록 구성할 방침이다. 아울러 심평원은 국민 알권리와 현명한 병원선택을 돕고자 의료기관별 평가결과에 대한 정보를 대폭 확대, 공개한다. 또한 홈페이지를 통해 공개 중인 폐암 등 20개 항목에 이어 올해 위암·폐렴·만성폐쇄성폐질환·중환자실·성분계열별 항생제처방률 등 5개 항목을 추가 공개할 예정이며, 이와 더불어 활용성을 강화한 모바일 앱을 처음 개발해 올해 상반기 중에 제공할 예정이다. 심평원은 "여러 영역 평가결과를 활용해 전문학회와 공동연구 논문화를 추진해 의료발전에 기여하고, 유관기관과 평가정보를 공유하고 개방을 확대해 공익적 가치를 높여 나갈 것"이라고 설명했다.