건보공단, 부당청구·증도용 연계시스템 강화 추진

• "최신 부당유형 대응"...분석 고도화 사업

건강보험공단이 요양기관 부당청구, 건강보험증 도용 등 최신 부당유형에 대응하기 위해 '부당청구 분석시스템 고도화'를 추진한다.

이를 통해 요양기관 분석시스템과 부당수급 분석시스템을 상호 연계, 부당청구 관리 시너지를 높인다는 목표다.

건보공단은 이 같은 내용의 '요양기관 및 수진자의 적정진료 관리를 위한 부당청구 분석시스템 고도화 사업'을 9일 발주했다.

사업기간은 계약 체결일부터 오는 10월31일까지 5개월이다. 건보공단은 이 사업에 2억원을 투입한다.

추진배경을 보면, 지난해 구축된 증대여·도용, 보험사기, 상해요인 분석마트의 활용도를 높이기 위해서는 심층적 분석결과를 쉽게 이해하고, 요양기관 부당청구 분석시스템과 연계해 활용할 수 있는 업무화면 구현이 필요하다.

특히 점차 지능화·다양화되는 최신 부당유형에 대응하기 위해 새로운 분석기법 적용과 최신자료 연계를 기반으로 한 신규변수 추가 등 부당청구 분석시스템의 지속적인 고도화가 요구된다.

여기다 본부위주 업무추진 방식을 지사현장 중심으로 개편하고, 부당 가능성이 높은 청구건 위주로 선택과 집중이 가능한 업무수행을 지원하기 위해 데이터 시각화, 최적화된 조사방법 등 조사정보를 종합 제공하는 시스템 마련도 필요하다고 건보공단은 설명했다.

건보공단은 이번 사업이 완료되면 요양기관 분석시스템과 부당수급 분석시스템이 상호 연계돼 급여조사 업무 담당자와 부당수급 업무 담당자 간 상호협력이 가능해질 것이라고 내다봤다.

그만큼 부당청구 관리 시너지 효과가 커진다는 기대다.

또 이민자 가족여부, 임신기간 진료유형, 원거리 진료 등 증대여·도용, 보험사기 가능성이 높은 청구건을 감지해 조사 효율성도 향상될 것이라고 했다.