2010.7.16.에 건강보험 적용 대상 의약품의 새로운 평가·정비 방안이 제시되었다. 주요 내용은 기존의 “효능군별 경제성 평가”결과에 의한 정비는 제한점이 많아서 “성분별 평가”로 대체하여 조기에 정비한다는 것이다.본고에서는 “기등재 의약품 평가·정비”의 과정과 쟁점 그리고 대안을 검토해 보고자 한다.1.약제비 적정화 방안의 도입2006.5.3. 정부는 “건강보험 약제비 적정화 방안 시행”을 발표하였다. 건강보험 재정의 효율적 활용을 위하여 제시된 동 방안의 주요 내용은 좋은 의약품의 가격과 사용량을 적정화하는 것이었다. 이를 위하여 기존의 보험적용 의약품 관리방식(Negative List System)을 선별등재방식(Positive List System)으로 변경하였다.선별등재방식의 시행으로 일반의약품 중 복합제 742품목을 보험적용대상에서 제외하였고, 2년이상 생산되지 않았거나 요양기관으로부터 청구되지 않은 의약품 7300여 품목을 보험적용대상에서 제외하는 등 2007년까지 단기적인 목록정비를 시행하였다.중장기적인 방안으로는 약효군별 비용·효과분석을 실시하여 등재목록을 정비하기로 하였다. 구체적으로는 2007.4에 49개 약효군으로 분류하여 의약품을 평가·정비하는 계획을 발표하였다.이에 따라 2007년에 “편두통 치료제”와 “고지혈증치료제” 2개 약효군을 시범적으로 평가한 결과를 반영하여 급여목록에서 제외하거나 가격을 인하하는 조치를 시행하였다. 동시에 나머지 47개 약효군은 2008년부터 2011년까지 비용·효과평가 결과에 따라 정비하여 보험적용 의약품의 품목과 가격을 적정화하기로 하였다.2.기존 '기등재 의약품 평가' 과정과 쟁점약효군별 평가·정비 방안에 따라 2009.8에 고혈압치료제의 평가 용역이, 2009.12에는 소화성궤양용제 등 5개 효능군 평가 용역이 발주되었고, 2010.6에는 당뇨병약의 평가 용역이 공고되었다.즉, 1개 효능군(고혈압치료제)은 평가가 완료되었고, 5개 효능군은 평가가 진행 중이며, 1개 효능군은 평가 준비 중으로 46개 효능군 중 처방량과 재정부담이 많은 7개 효능군의 의약품이 평가 단계에 포함되어 있다. 그러나 이러한 진행속도는 당초에 제시된 2011년까지 완료하려는 목표를 달성하기는 어려울 것으로 판단된다.정부는 2010.3월에 고혈압치료제의 평가결과를 반영하기 위한 전단계로 용역결과에 대한 의견수렴을 실시하였다. 이 과정에서 연구대상 환자와 요법, 분석방법 등에 대하여 제약업계와 의료계로부터 이의가 제기되었다.이에 따라 정부는 이해관계자가 모두 수용할 수 있는 방법론의 도출이 곤란하다는 의견을 제시하면서, 효능군별 기등재 의약품 전체를 상호 비교하는 연구의 특성상 1년이라는 기간에 약품의 특성을 고려한 평가를 수행하기가 사실상 곤란하다는 의견을 제시하였다.동시에 연구방법과 이해관계가 복잡하여 결과 도출에 장시간이 소요되어 단기간 내에 사업을 완료하기는 어렵다는 의견도 제시하였다. 또한 평가의 지연으로 보험약품비의 절감도 지연된다는 것도 제시하였다.그러나 이에 대하여 시민단체 등은 정부가 2008년부터 지난 3년간 평가를 게을리 하다가 장시간이 소요되고 보험약품비의 절감이 지연된다고 하는 것은 이해할 수 없다는 반응이다.또한 고혈압치료제 평가에서 제기된 문제가 시정되어야 할 사항이라면 시간이 지연되더라도 반영하여 기본 틀을 잡아야 한다는 것이다. 동시에 이러한 이견과 지적은 현재 진행 중이거나 진행 예정인 평가에 반영하면 상대적으로 조기에 좋은 결과를 기대할 수 있다는 것이다.3.새로 제시된 '기등재 의약품 평가·정비 방안'의 검토정부가 새로이 제시한 기등재 의약품 평가·정비 방안의 기본 취지는 두 가지이다.첫째는 사업을 조기에 수행하여 보험약품비를 적정화함으로써 국민의 부담을 경감한다는 것이다. 사업의 목적이 약제비 절감이므로 논쟁이 없는 간단한 평가방법으로 단기간 내에 사업을 완료하여 사회적 갈등을 줄이고 비용도 줄인다는 것이다. 그러나 건강보험이 3년이나 5년간만 지속되는 제도가 아니라는 측면에서 사업의 조기 수행 보다는 효과가 기대되고 지속성있는 틀 내에서 사업을 수행하는 것이 더 중요할 것이다. 제시된 조치가 시행되고 나면 내재되어있는 근본적인 문제인 약효군별 평가가 언제 제기되고 시행될지 모르기 때문이다.둘째는 정책의 예측 가능성과 수용가능성을 제고한다는 것이다. 약효군별로 평가할 경우 결과의 예측이 어려워서 급여대상 의약품 품목이나 가격의 조정이 어려우므로, 기계적이고 일괄적인 평가방법이 필요하다는 것이다. 그러나 예측과 수용의 한계에 대하여 당사자인 제약사의 부정적인 주장과 견해는 당연하고 언제나 똑 같을 것이다.자신에게 불리한 사항에 대하여 문제를 제기하는 것은 당연하기 때문이다. 기등재 의약품은 국내에서만 사용되는 것은 아니다. 따라서 선별등재방식을 운영하는 국가의 사례를 보면 어떤 의약품이 문제가 있다는 것은 제약사가 더 잘 알고 있을 것이다. 즉, 비용·효과평가 결과가 어떻게 나올 지 예측이 가능하다는 것이다.정비기준으로는 두 가지를 제시하고 있다. 첫째는 관련 문헌과 전문가 자문결과 임상적 유용성이 부족한 의약품은 급여에서 제외한다는 것이다. 그러나 이는 선별등재방식이 시행된 2007년 이후에 조기에 시행되었어야 할 당연한 조치로 판단된다. 왜냐하면 이는 평가의 제한점으로 제시한 장시간의 연구나 당사자 간 갈등 등의 문제없이 조기에 시행할 수 있는 방안이기 때문이다.둘째는 가격이 동일 성분 최고가의 80% 이상인 경우 보험적용에서 제외함을 원칙으로 하되, 최고가의 80% 수준으로 인하하는 경우 보험적용 대상에 포함한다는 것이다. 그러나 이 또한 2007년 이후에 조기에 시행할 수 있었던 조치로 판단된다. 2007년부터 “약제비 적정화 방안”이 시행됨에 따라 의약품 가격의 조정기준이 변경되었다.즉, 특허가 만료된 신약의 복제약이 보험급여 대상으로 등재될 경우 기존 신약(오리지날)은 원가격의 80%로 조정되고, 첫 번째 복제약(제네릭)의 가격은 원가격의 68%(오리지날의 85%)로 정하는 기준이 시행되었다. 따라서 2006년 이전에 등재되고 복제약이 있는 성분의 원제품(오리지날)과 복제약은 정부의 조정이나 이해관계자의 조정신청에 의하여 80%와 68%로 조정될 수 있었고, 조정되었어야 할 것이다.효능군별 정비 일정으로는 고혈압치료제는 2010년 하반기 중 건정심에 상정하고, 나머지 46개 효능군의 경우 2011년 하반기까지 고시 시행을 추진한다는 것이다. 동시에 제약사가 급여기준선까지 가격을 인하하는 경우 3년에 나누어 가격을 인하한다는 것이다.그러나 고혈압치료제를 건정심에 상정하기 위해서는 평가과정과 결과에 대하여 제기된 이의를 어떻게 할 것인가에 대한 대안이 우선되어야 할 것이다. 그렇지 않으면 논란만 계속하다 폐기될 우려가 있기 때문이다. 나머지 46개 효능군을 2011년까지 고시하여 시행하다는 것은 약효군별 평가는 포기하고 성분별로 기계적인 가격 조정만 하겠다는 것으로 판단된다.4.기등재 의약품 평가·정비 방안은?“기등재 의약품의 평가·정비”는 보험적용 의약품에 선별등재방식을 적용한다는 원칙 하에서 시행되어야 할 것이다. 선별등재의 선별기준은 비용효과성이다. 비용효과성은 두 가지 측면에서 평가할 수 있을 것이다.하나는 성분별 평가로 동일 성분 의약품의 가격을 단순 평가하는 것이다. 동일 성분, 동일 제형 및 동일 함량 의약품(동일 의약품)은 가격의 비교로 보험적용 여부를 결정할 수 있다. 즉, 동일 의약품은 동일 가격이어야 한다. 복제약의 약효동등성이 입증되지 않은 과거에는 가격이 보험급여 목록에 등재되는 순서에 따라 차별적으로 적용되었다. 그러나 약효동등성이 입증된 현 상황에서는 과거의 관행을 인정하더라도 동일 의약품의 가격은 동일하거나 그 편차가 최소화되어야 한다.2006.3에 건강세상네트워크가 동일 의약품 중에서 상대적으로 고가인 혈압강하제의 급여제외를 요청한 것이 그 예이다. 당시 동일 의약품의 최저가와 최고가의 차이가 10배나 되었다. 그러나 “약제비 적정화 방안”과 동시에 조정하겠다고 하였으나 아직까지 조정되지 않은 상황이다.이는 금번에 정부가 성분별로 가격을 조정하겠다는 내용과 동일한 것이다. 따라서 이 조치는 원칙을 정하여 조기에 기계적으로 시행되어야 한다. 물론 제약업계의 충격을 완화하기 위하여 연차별로 점진적인 조정도 고려되어야 한다.다음으로는 “약제비 적정화 방안”에서 제시된 “약효군별” 비용·효과 평가결과를 반영하여 비용(가격) 대비 효과적이지 못한 의약품은 성분 전체 또는 개별 의약품을 선별등재목록에서 제외하는 것이다. 물론 가격의 조정으로 비용효과적일 수 있는 의약품은 제약사 스스로의 가격조정 요청에 따라 선별등재목록에 포함시킬 수도 있을 것이다.이러한 과정은 신약의 보험 적용여부 평가 시에 해당 신약을 동일 효능군과 비교·평가함은 물론 동일 효능군의 기존 의약품도 신약과 비교·평가하여 보험등재여부와 잔류 여부의 결정에도 적용되어야 할 것이다.이러한 원칙과 과정은 의약품 뿐 아니라 의료재료에도 동일하게 적용되어야 할 것이다. 즉, 의료재료에도 선별등재방식이 적용되어 보험등재 여부를 결정하기 위한 평가, 새로운 의료재료에 대한 가격 협상 그리고 동일 의료재료에 대한 가격조정 등이 의약품과 동일하게 적용될 필요가 있다.비용효과분석에 의한 보험적용 여부의 결정은 의약품에만 해당되지 않는다. 행위별수가제를 적용하는 상황에서는 의료행위에도 동일한 원칙이 적용되어야 한다. 즉, 보다 안전하고 효과적이고 경제적인 새로운 시술방법이 보험적용에 포함될 경우 새로운 시술방법이 대체할 수 있는 기존의 시술방법은 보험적용에서 제외되어야 한다.미국의 경우는 새로운 의료행위가 신청될 경우 기존 의료행위를 평가하여 필요할 경우 기존 의료행위를 삭제하는 조치를 매년 시행하고 있다. 그러나 우리나라는 새로운 의료행위가 추가되기만 하지 기존 의료행위가 삭제되는 경우는 없었다. 의료재료나 의약품도 마찬가지이다.이번에 제시된 성분별 평가에 따른 정비방법은 당연히 조기에 시행되어야 할 것이다. 그렇다고 약효군별 평가를 포기하거나 폐지해서도 안 될 것이다. 두 가지의 평가는 동일 의약품에 대한 가격 비교와 동일 효능군에 대한 비용 대비 효과 비교로 그 비교 대상과 기준이 다르기 때문이다.또한 성분별 평가는 가격수준의 평가로 재정적인 측면만 강조되나, 약효군별 평가는 의약품의 효능이라는 치료적인 측면을 포함하고 있고 재정적인 측면에서도 성분별 평가 보다 파급효과가 더 클 수 있기 때문이다.약효군별 평가에는 이미 제기된 바와 같이 방법, 시간 및 비용 등의 제한점이 있는 것은 사실이다. 따라서 선별등재방식을 활용하는 다른 나라의 사례와 그간 기존 평가에서 나타난 문제점을 보완하여 시행하는 방안을 모색할 필요가 있다.

건강보험공단과 보건의료단체들이 내년 한 해 농사를 짓기 위한 신호탄을 울렸다.이들은 지난 21일 실무자 상견례격 간담회를 갖고 협상의 단계적 윤곽을 그렸다.의료계의 처방절감이 핵심 쟁점으로 작용하는 첫 협상이니만큼 이번 협상은 그 어느 때보다 긴장되는 자리가 될 것이다.공단과 시민단체들이 건보재정 관리를 위한 총액계약제 등 지불제도개편을 강력하게 주장하고 있는 상황에서 약제비 절감 연동은 차후 상당한 파괴력을 지니게 될 것으로 예측되기 때문이다.의료계의 입장에서 보면 의협과 병협이 지난해 협상에서 약속했던 4000억원의 약품비 절감 시 이번 수가계약에서 패널티 없이 무난한 협상이 진행 되겠지만 목표 달성에 실패하면 반대로 수가가 인하되더라도 막을 명분이 없다.최악의 상황인 수가인하로 매듭지어지게 되면 결국 그 화살은 집행부로 돌아가게 될 것이기 때문에 이번 협상은 그만큼 의료계 내부에서도 중요한 의미를 갖고 있다.더우기 지난해 수가계약 시 의료계가 무난한 목표 달성을 호언했던 것과 달리 올 상반기, 쌍벌제 여파로 인한 오리지널 처방 확산은 이번 협상의 파열음을 감지케 한다.실제로 이번 상견례에서 의사단체는 "회원들의 의견이 일치되지 않아 수렴기간이 걸리는 만큼 어깨가 무겁다"는 의견을 공단 측에 피력했다.공단 측 입장도 의료계 입장과 별반 다를 게 없다. 수가계약 최종 완료일은 10월 17일이지만 재정위원들의 임기가 예정한 바와 같이 오는 10월 1일자로 만료된다면 계약 차질은 불 보듯 뻔하기 때문이다.따라서 재정운영위원회에서도 위원들을 교체할 지, 임시 연기할 지에 대한 고심을 거듭하고 있지만 이 또한 협상 기간 동안 이뤄진다는 점에서 '시간과의 싸움'은 오롯이 공단의 부담이 될 수 밖에 없다.재정절감을 위한 방책으로 약제비 절감을 연동키로 한 것에는 성공했지만 의약단체들의 DUR 수가 요구 또한 적용 여부와 시기를 차치하고서라도 공단에게는 또 다른 압박이 될 것이다.이번 간담회에서 양 측은 오는 8월 초까지 개별적으로 협상단을 꾸리고 추석 직후인 9월 말부터 본격적인 단체별 협상에 돌입하기로 했지만 한 해 농사를 짓기 위해 보험자-공급자 각각 넘어야 할 산은 많기만 하다.

기등재 의약품 일괄인하 방침이 확정된 이후 제약업계가 술렁이고 있다. 2006년 이전 등재품목에 대해 3년간 단계적으로 약가를 20% 인하 하겠다는 정부의 방침에 각 제약사들은 자사 품목에 대한 시뮬레이션을 진행하는 등 계산기를 두드리느라 정신이 없다.특히 이번 일괄인하 적용으로 중소제약사 보다는 국내 중상위 제약사들과 주요 다국적제약사들의 약가 손실이 엄청나다는 점에서 여러 가지 대책 마련을 강구 중인 것으로 파악된다.업계가 기등재 일괄인하를 바라보는 시각은 두가지다. 하나는 인하폭이 너무 가혹하다는 것.이미 2006년 이전 등재 품목 상당수는 약가재평가, 사후관리, 자진인하 등을 통해 수차례 약가인하가 이뤄졌다는 주장이다.이런 상황에서 또 다시 약가를 20% 깎겠다는 것은 품목을 유지하느냐 아니면 포기하냐의 중대한 기로에 설수 있다는 것이 업계의 중론이다.또 한가지 의견은 그래도 생각보다 약가인하 적용을 받는 품목들이 많지 않다는 점에서 표정관리를 어떻게 할까를 고민하고 있는 듯 하다.실제로 청구액 100대 품목 중 약가인하 대상이 되는 품목은 약 30%정도 밖에 되지 않는다.플라빅스, 딜라트렌, 니세틸, 안플라그 등 일부 약물들의 약가 타격이 예상되기 때문이다.업계 관계자는 “상위 청구액 100개중 30개 정도만이 일괄인하 대상에 포함 된다면 시민단체들의 반발이 더욱 확산될 것이 우려된다”고 털어놓았다.제약업계가 일괄인하 방침에 반대하면서도, 한편으로는 시민단체의 눈치를 보고 있는 양면성을 갖고 있는 것이다. 업체별로 상황은 다르겠지만 제약업계의 전반적인 분위기는 “그래도 감내하자”는 분위기다.이런 분위기가 형성됐다면 정부가 제약업계의 목소리를 충분히 듣고 제약산업에 직접적 타격을 주지 않는 범위 내에서 원만하게 제도 시행이 이뤄졌으면 한다. 지금 제약업계는 생존의 기로에 서있기 때문이다.

건강보험 하나로 운동이 보건의료계의 중요 이슈로 떠오르고 있다. 이러한 운동은 실손 보험이 월 만천원의 보험료만으로 본인부담을 모두 보상해주겠다고 광고하는 것으로부터 비롯됐다.건강보험의 보장성 강화를 주장하면서도 실손 보험이 의료·약제 자원의 편중 사용을 불러올 것이라 하여 반대해오던 진보 진영이 만천원의 비용이라면 차라리 그 부분을 보험료나 국가 및 사용자 보조로 메꾸면 무상의료·약제가 가능해진다는 점에 착안하여 무상의료·약제의 다른 이름인 건강보험 하나로 운동으로 방향을 선회한 것이다.무상의료·약제는 경제?Ю?이유로 아픈 곳을 치료하지 못하는 일이 없어야 한다는 철학의 실현을 의미하기 때문에 진보적 이상을 논하여온 많은 사람들에게는 오랜 숙원을 실현하는 의미를 지닌다.따라서 그 재원조달 방법을 가지고 행복한 논의가 진행되고 있다. 하지만 진정 월 11000원 비용으로 무상의료·약제는 가능한 것인가? 또한 그런 무상의료·약제는 국민의 건강을 문제없이 보장할 것인가? 이러한 문제는 무상의료·약제가 이루어진 이후에 고민하여도 된다고 하겠지만 목표가 가까이 있다면 그 이후의 현실적인 문제들도 가까이 있음을 알아야 한다.가장 먼저 나타나는 문제는 무상의료·약제가 의료·약제의 소비를 급격히 확대시킬거라는 사실이다. 지난 수년간 건강보험의 보장성이 크게 확대되면서 진료건수나 진료가 급격히 증대되었고 금년에는 하반기 건강보험 적자도 우려되고 있다. 그것은 보장성 강화가 본인부담의 축소를 가져오면서 보험제도의 남용을 억제하는 중요한 기전이 없어지거나 축소되었다는 사실 때문이다.이제 무상의료의 실현이라는 상징성 큰 제도의 변화가 왔을 때 국민의 의료· 약제의 사용이 크게 확대될 거라는 사실은 매우 자명하다. 따라서 일인당 1만1000원의 추가 부담은 실제에 있어서는 훨씬 더 커지게 될 것이다. 이런 맥락에서 현재와 같은 사보혐 방식의 실손 보험을 그대로 두는 것도 문제가 된다.보험을 든 사람만이 본인부담을 보상받는 현실에서는 자원의 편중사용 역시 문제가 되기 때문이다. 따라서 무상의료·약제의 슬로건은 유지할 필요가 있지만 필요한 재정은 훨씬 더 많아짐을 간과해서는 안된다. 현재에 있어 실손 보상형 사보험을 가진 사람이 그렇지 않은 사람과 비교하여 진료비의 사용이 늘어가는 추세를 비교하고 그 차이를 도출하는 분석이 면밀하게 이루어진다면 정확한 추계도 가능할 것이다.보다 중요하고 심각한 문제는 재정의 문제가 아니라 건강의 문제이다. 무상의료·약제는 과연 국민을 건강하고 행복하게 할 것인가 하는 점이다. 이러한 문제는 무상의료·약제가 언제나 이상적인 영역에 머물러 있었기 때문에 한 번도 진지하게 고민이 이루어지지 못하였다. 보험제도에는 언제나 보험의 남용을 억제하는 장치가 존재한다.우리나라에서 건강보험의 남수진(濫修珍)을 방지하는 장치는 본인부담금이었다. 실제로 오랫동안 무상의료를 실현하여 왔던 북구라파 NHS체제의 국가에서는 환자에게는 긴 시간을 기다려야하는 대기열이라는 방지장치가 있고 의사에게는 사용할 수 있는 의료·약제의 양을 제한하는 각종의 장치들이 작동되고 있다.하지만 봉급의사가 아닌 자영업 형태의 의료기관에서 진료의 양에 따라서 보수가 지불되는 행위별 수가제인 우리나라에서 대기열이란 있을 수 없으며 의사측면에서의 억제장치도 뚜렷하지 않다. 따라서 본인 부담의 제거는 우리나라에서 남수진의 억제장치는 전무해지게 됨을 의미한다. 그렇다고 건강보험 하나로 슬로건을 거부할 수도 없다.실손형 사보험이 이미 허가되어 판매되고 있기 때문이다. 재정이 문제가 되면 또 다른 의사 측 재정억제책이 황급히 도입되겠지만 그것을 미리 예측하고 합리적인 억제방안을 도출하는 것만 못할 것이다. 필자 약력 -서울약대 제약학과 졸업-서울대 보건대학원 보건학과 석사-서울대 보건대학원 박사-전 약제급여평가위원회 위원-참여연대 운영위원-맑은사회 만들기 운동본부 실행위원장-공익제보 지원단 위원-대한약사회 보험이사-상록수약국 대표 무상 약제에 의한 약제의 사용이 무분별하게 증가되었을 때 환자 건강은 매우 심각하게 위협받을 수 있다는 것이 필자의 생각이다. 한꺼번에 쉽게 10여종이 넘어가는 약제의 경우에 부작용이나 위해 반응이 나온다 해도 그 원인을 찾기가 매우 어렵게 된다.이렇게 많은 약을 투약하여 부정적인 반응이 나타날 때 가장 범하기 쉬운 잘못은 문제가 약제로부터 온다는 사실을 환자와 의사가 다 놓치고 나타난 증상만을 억제하는 또 다른 약제를 투여하는 경우이다. 수많은 다른 약과 섞여있는 아반디아에서 부종이 왔을 때 단순히 이뇨제를 추가하여 해결하려 하면 환자는 더욱 심각한 부작용이 심장이나 신장에 발생될 수 있다.고지혈증약이나 퀴놀론 항생제로부터 오는 통증을 진통제의 추가로 해결하려 하는 경우는 회복되지 않는 근육의 손상으로 이어질 수 있다.단순히 아픈 것이 낫지 않는다 하여 가는 곳마다 받아 오는 소염진통제는 위장과 신장이 망가지는 중요 이유가 될 수 있다.약제 사용에 있어서 안전관리 장치는 무상의료 시대에 무리한 남수진을 억제하는 중요한 기전으로 자리잡아야 한다는 것이 이 글을 통하여 필자가 주장하고픈 요지이다.새롭게 추가 처방된 약은 그 부작용이나 위해 반응이 의사와 약사에 의하여 꼼꼼히 확인되어야 한다. ACE억제제를 복용한 환자에게 필자는 의도적으로 두 번을 물어 본다 부작용이 없었는지? 이 물음에 없었다고 대답한 많은 환자들이 기침이 나지 않았냐고 물으면 그렀다고 대답하는 경우를 보게 된다.가능한 부작용은 이렇게 꼼꼼이 구체적으로 확인된 이후에만이 새로운 약이 추가될 수 있어야 하며 새롭게 추가되는 약은 잠재된 부작용이나 위해 반응이 분명히 확인될 수 있는 범위에서만 허용되어야 한다. 이러한 장치를 위하여 필수적으로 확인되어야 할 부작용 항목은 프로토콜로 정비되어야 한다.그리고 이러한 진행을 규정화하고 승인하는 진료의 진행을 보장하기 위한 약의 전문가를 중심으로 한 PBM제도의 도입도 적극적으로 검토하여야 한다.의료부문의 남수진을 억제하는 장치가 별도로 필요할 수 있겠지만 적어도 약제에 관한부분은 철저한 안전성의 보장기전이 가장 우선적으로 고려되어야 할 남수진 억제 장치이기 때문에 현재 진행되고 있는 DUR제도 역시 그러한 기전으로서의 유용성과 기능성을 검토하고 보강해 나가야 한다.

"이제 약국도 24시간 문을 연다던데..." 몇일전 약업계와는 무관한 친구가 심야응급약국 운영에 대해 언급하자 흠칫 놀랐던 기억이 있다.홍보가 부족하다고 느끼던 상황에서, 생각지도 못한 사람이 심야응급약국을 알고 있다는 사실이 의외였기 때문이다.말도 많고 탈도 많은 심야응급약국이 19일 시범운영에 들어갔다. 오는 12월까지 전국적으로 새벽 6시 운영 약국 51곳과 새벽 2시 운영 약국 30곳 등 총 81곳의 심야응급약국이 운영된다.심야응급약국의 운영이 어느정도는 일반약 슈퍼판매를 막기위한 선택임을 부인할 수는 없을 것이다.약사회는 시범사업을 통해 지역별, 시간대별 국민 수요도를 파악해 실질적으로 심야응급약국이 필요한지를 수치로 입증하겠다는 계획이다.그러나 약사회의 지원이 턱없이 부족한 상황에다 자발적인 참여가 부족한 탓에 다수의 약사들이 부정적인 견해를 가지고 있다는 것을 쉽게 파악할 수 있었다.첫 날 당번을 맡은 한 약사는 "솔직히 말해서는 홍보에 적극적으로 나서고 싶지 않다"며 "응급약국이나 의약품 취급소 이용객이 늘어나거나면 고민해야 할 문제가 더 많아진다"고 털어놨다.지금이야 시범운영으로 회원들이 순번근무를 하면 되지만 한시적으로 끝나지 않고 본격운영에 들어갔을 때 발생할 수 있는 근무약사 채용, 치안, 무자격자 의약품 판매에 따른 역풍 등의 문제가 눈앞에 보인다는 것이다.또다른 약사는 "정말 응급상황이면 병원 응급실을 가지, 약국을 찾는 환자가 얼마나 되겠냐"며 "매일 자정까지 약국을 한지 수년째인데, 11시가 지나가면 손님이 없다"고 말했다.그는 "회원들의 민심은 물론 심야응급약국 시범운영이 길어지지 않도록 약사회에서 빨리 판단해 방향을 정해야 할텐데, 두고보고 있다"고도 덧붙였다.이 같은 약사사회 안에서의 부정적인 시각에 의사들의 견제, 시민단체의 감시가 심야응급약국 운영에 있어 장애물로 버티고 있다.하지만 주사위는 던져졌다. 돌이킬 수 없다면 불만과 불편이 있더라도 약사들과 약사사회가 의도한 방향으로 나갈수 있도록 하는 것이 최선일 것이다.약사회는 회원약사들을 위한 지원을 고민하고, 회원들은 심야응급약국의 효율적이고 원활한 운영을 위해 함께 고민하고 실천할 때다.

기등재약 목록정비 사업이 지체되고 있는 가운데 정부가 특단의 대책을 내놨다.약효군별로 임상적 유용성 평가를 진행해 목록을 정비하되, 동일성분내 최고가의 20% 선에서 가격을 일괄인하하자는 방안이다.복지부의 정책선회 방침은 앞으로 건강보험정책심의위원회 논의과정에서 적지 않은 논란을 불러올 것으로 예상된다.핵심쟁점은 약제비 적정화 방안의 원칙과 취지에 어긋난다는 이유가 그 하나고, 정부의 정책방안에 합리적이고 과학적인 근거가 뒷받침돼 있느냐가 다른 하나다.여기서 유시민 전 복지부장관이 2006년 5월 약제비 적정화 방안을 발표했을 당시 상황을 짚어 볼 필요가 있다.우선 기등재의약품은 고평가 돼 있어서 약가거품이 존재한다는 일반적 평가가 있었다.따라서 기등재된 의약품의 가격을 20% 가량 일괄인하해야 한다는 방안이 적정화 방안의 과제 중 하나로 제기됐다.20%는 당시 정부기관이 제약산업 리베이트 규모로 추정한 약품비 대비 리베이트 비중을 약가거품으로 이전한 수치다.유 전 장관은 그러나 제약업계 반발 등 제반 이유로 경제성평가를 기반으로 한 기등재의약품 목록정비 사업으로 일괄인하 방안을 선회했다.따지고 보면 복지부의 이번 일괄인하 선회는 기등재의약품 목록정비 사업이 고안되기 이전으로 되돌아간 것이라 할 수 있다.일괄인하가 합리적이고 과학적인 근거와 명분이 뒷받침돼 있느냐는 의문과 비판은 그때나 지금이나 여전히 해결해야 할 쟁점이다.하지만 다른 논란들은 약제비 절감목표만 달성할 수 있다면 사실 부차적인 논박에 다름 아니다.우리는 지난 3년여 동안 기등재의약품 목록정비 시범사업과 고혈압치료제 본평가 사업이라는 지난한 과정을 겪으면서 적지않은 혼란과 갈등을 겪어왔다.남아있는 44개 약효군을 대상으로 진행될 평가에서도 이런 갈등은 매번 반복될 가능성이 높다.성숙되지 않은 방법론에 기대어 정부는 물론이고 제약업와 의료계 또한 너무 많은 사회적 비용과 갈등, 혼란의 짐을 질 수 있다는 얘기다.기등재의약품이 고평가 돼 있다는 진단은 일부 반발과 이견이 없지는 않지만 대체적으로 사회적 공감이 이미 이뤄졌다.정부는 약제비 절감효과를 보다 역동적으로 조기 달성시키기 위해, 제약업계는 수용하기 곤란한 수준의 높은 약가 인하율과 예측가능하지 못한 평가로부터 벗어나기 위해 '일괄인하'는 최선은 아니어도 차선의 접점은 될 수 있다.또 되집어 볼 대목은 정부의 분석대에 의하면 약제비 증가에 가장 큰 영향을 미치는 요인이 통제되지는 않는 보험의약품의 사용량 급증이었다는 점이다.기등재약 논란을 이번 참에 사회적 합의로 조기 매듭짓고 안전성과 유효성이 확립된 저가의약품의 사용확대와 전체적인 의약품 사용량 감소 방안을 찾아가는 것이 최선의 선택인 것이다.

건강보험 대개혁을 위한 논의에 시민사회가 불을 붙였다최근 시민사회에서는 건강보험의 보장성을 높이기 위한 전략이 무엇인가를 놓고 논의가 한창이다.“건강보험료를 1만 1천원 인상하면 건강보험 보장성을 90%까지 할 수 있다”는 주장이 제기되는가 하면, 다른 한 쪽에서는 “‘국민부담 의료비 상한제’를 도입하여 질병과 의료비로 인해 가계가 파탄나는 상황을 종식시키자”고 제안하고 있다.물론, 현재 건강보험의 상태에서 ‘보험료를 1인당 1만 1천원씩 인상하면 건강보험 보장수준이 90%로 올라갈 수 있는가’에 대한 주장은 다소간 현실적 가능성에 대한 비판을 받고 있다.여기에는 건강보험 지출구조가 개혁되어 낭비적 요인이 제거되어야 하고, 인상된 건강보험료가 전액 건강보험 보장성 개선에 사용되어야 하며, 신의료기술의 증가나 인구고령화, 만성질환자의 증가 등으로 인한 건강보험 재정 지출의 자연증가도 없어야 한다는 등 수많은 전제가 깔려있기 때문이다.더욱이 현재 건강보험이 안고 있는 문제를 지나치게 단순화한 것이라는 비판과 함께 자칫 시민사회의 무책임성으로 비추어질 것을 염려하는 목소리도 적지 않다.이런 판단과 관련하여 최근 “의료민영화 저지와 건강보험 보장성 강화를 위한 범국민운동본부”에는 ‘1만 1천원 보험료 인상’이라는 표현이 가진 문제를 인정하고 건강보험 보장성을 개선해야 할 목표를 “국민부담 의료비 상한제”로 두고 운동하자는 새로운 주장이 제기되었다.또한 이를 위하여 국민과 의료공급자, 정부와 보험자 모두가 참여하는 대규모적인 사회적 합의를 제안하고 있다.이와 같은 시민사회 내부의 논의 상황은 외부에서 볼 때 다소 갈등과 이견이 존재하는 것처럼 보일지 모른다. 그러나 이렇게만 본다면 정작 중요한 것을 못보고 지나치는 것이다.우리가 주목해야 할 점은 이미 시민사회는 ‘건강보험 대개혁’을 위한 불을 붙여가고 있다는 것이며, 2012년 총선과 대선을 겨냥하고 있다는 점이다.건강보험 수입과 지출 구조 모두 대수술이 필요하다이런 점에서 시민사회 내부의 논쟁이 어떻게 진행되는가는 별로 중요하지 않다. 시민사회 내부의 논의는 표현상 강조점의 차이일 뿐 내용과 방법론상에서 차이는 거의 없기 때문이다.오히려 시민사회에서의 논의는 상당히 넓은 범위에서 공통된 인식과 방법을 전제로 하고 있다.특히 접근방법에 있어서 무엇보다 먼저 건강보험 수입구조와 지출구조 양자에 대한 대개혁을 이루어야 한다는데 이견이 없다.수입구조 개혁의 목표는 “건강보험 재정을 빠른 시일내에 급속히 확충하는 것”과 “안정적인 확보”를 하는 것에 둔다. 이를 위해 정부부담 확대, 목적세 도입 검토, 건강보험료 부과 방식의 개혁 과제들이 제기되고 있다.건강보험 재정의 효율적 사용을 목표로 하는 ‘지출 구조의 개혁 과제’ 역시 한두개가 아니다.총액예산제와 입원서비스에 대한 포괄수가제 확대, 그리고 주치의제와 같은 제도를 통해 의료서비스의 질을 유지, 개선하면서도 건강보험 재정 지출의 증가율을 낮추어 제도의 효율성을 높여가야 한다.그렇지 않다면 우리 앞에 놓인 ‘의료비 폭탄’에 대한 대응을 하기 어렵기 때문이다.‘의료비 폭탄’을 맞을 것인가? 건강보험의 대개혁을 이룰 것인가?이처럼 건강보험의 개혁과제는 산적해 있다. 하지만 문제는 이런 과제를 천천히 풀어가도 괜찮은 그런 일상적인 시기가 아니라는 점이다.만일 지금 이대로 간다면, 건강보험 재정은 작년(2009년) 30조원에서 2014년 50조가 되고, 지금부터 10년뒤인 2020년에는 100조원에 육박할 것으로 예상된다. 그야말로 ‘의료비 폭탄’이다. ‘건강보험 제도의 지속가능성이 문제가 된다’고 얌전하게 말하기엔 문제가 너무나도 심각한 수준이다.결국 건강보험이 안고 있는 문제는 이제 시간을 다투는 문제로 보아야 한다. 지금 당장의 문제가 아니라고 눈감아 버릴 수 있는 그런 문제가 아닌 것이다.이런 점에서 ‘건강보험 대개혁’의 과제는 ‘무상의료를 추진하려는 좌파의 시도’ 쯤으로 간단히 여겨져서는 안된다. ‘무상급식’에 이은 ‘무상의료’의 대공세로 보는 것도 문제의 본질과 멀다.건강보험 재정은 기하급수적으로 증가하며 제도의 존재를 위협하고 있는데 아직도 의료비 때문에 자살하거나 집안이 파탄나 빈곤층으로 추락하는 상황이 공존하고 있는 현실의 문제를 풀어내야 한다. 이것이 시민사회가 던지고 있는 ‘건강보험 대개혁’의 핵심이다.지금의 상황은 흔히 말하는대로 ‘위기인 동시에 기회’이다. ‘의료비 폭탄’ 앞에 서 있는 위기인 동시에 ‘건강보험 대개혁’의 화두를 시민사회가 먼저 꺼내들고 제기하고 있어 새로운 전기를 마련할 수도 있는 기회이다.여기에 국민들은 의료비가 민간의료보험 필요없이 건강보험 하나만으로도 충분한 건강보험의 대개혁을 지지하는 흐름이 빠르게 확산되고 있다.이런 상황으로 볼 때 정부와 의료공급자, 정치인이 소극적인 태도를 보여서는 안된다. 시민사회가 만들어 놓은 지금의 상황과 여건을 사회적으로 받아 안기 위한 자세를 보여야 한다. 보다 전향적인 자세로 화답해야 할 차례인 것이다.