저가구매 인센티브제 무엇인 문제인가

• 홍성광 약사(동오약국 대표)

저가구매 인센티브제가 이달부터 전격 시행됨에 따라 제약업체, 도매업소, 요양기관의 눈과 귀가 쏠려 있다.

저가구매를 통한 수익을 요양기관에 인센티브형식으로 돌려줌으로써 저가구매를 유도하고 약가 거품을 걷어내 당초 목표인 약가인하를 관철시켜 증가하는 국민 비용부담을 줄여보자는 취지로 만들어진 것이 저가구매 인센티브제(시장형실거래가제)이다.

사실 저가구매 인센티브제도는 본래 입찰병원들을 타깃이라고 보여진다. 이는 ‘바잉파워’를 통한 입찰을 통해 실제 거래 되는 저가구매를 투명하게 함으로 약가인하를 현실화하는 주된 목적을 가지고 있는 것이다.

하지만 9월 들어 시작된 부산대병원 입찰과 경희대병원 입찰을 통해 시작된 결과물을 봤을 때 이 제도는 몇 가지 문제점들이 있다.

그 원인은 대략 몇 가지로 생각해 볼 수 있다.

첫 번째 저가로 의약품을 구매한 요양기관들의 가중평균가를 근거로 가격을 인하하는 제도에서 인하하는 상한선을 둔 점이다.

두 번째는 R&D 투자 비율에 따른 메리트 제공 폭의 문제점이다. R&D 투자금액 대비 30%에서 72%까지 차등을 두고 인하 폭을 조정 해준다는 것이다.

세 번째는 병원의 의약품 사용이 원내와 원외의 비중이 10대 90이라는 점을 간과 한 것이다.

네 번째는 전체 의약품 사용량의 60%에 해당하는 약국들이 저가로 구매할 수 있는 방법이 없다는 점이다.

먼저 국내 제약산업 육성이라는 측면에서 갑작스런 가격인하로 인한 피해가 예상된다고해서 가격을 인하 하는 상한선을 설정한 점은 어느 정도 이해가 간다.

그 폭을 10%로 고정해 상한가의 99% 인하된 가격에 사더라도 그 다음해에 인하하는 폭은 최대 10%인 것이다. 결국 나머지 금액은 정부가 할인해서 산 요양기관에 70%를 제공해야만 한다.

두 번째 문제로 인한 혜택까지 포함하면 최대 3% 정도의 인하만 가능하다는 점이다.

이 상태로는 결국 그 인하 폭으로 인한 의약품 비용 절감보다는 저가로 구매한 병원이 가져가는 인센티브 규모가 엄청날 가능성이 더 커질 것이다.

삼성의료원이나 중앙병원이 2000~4000억원 규모이면 현재 입찰이 시행된 병원들처럼 저가에 사는 경우 그 수익은 70%를 인센티브로 제공 한다 하더라도 몇 천 억원에 이를 전망이다.

이를 충당해야 하는 약가인하는 결국 10%에 해당되므로 정부는 결국 재원부족 사태를 맞을 가능성이 크다.

세 번째 문제는 1원 입찰 사태를 촉발한 점이다.

병원들의 원내 처방으로 사용되는 의약품 규모가 10%이며 원내코드를 입찰을 통해 확정지어야만 원외 처방이 나가는 점을 감안하고 10%에서 1원에 낙찰을 받더라도 수익적 측면에서 90% 원외 처방에서 수익을 충당하면 실제적으로 도매나 제약은 이익이기 때문이다.

게다가 약가인하가 가중평균치를 기준으로 한다는 점에서 앞서 지적했던 인하 폭에서 제약은 절대적으로 주판알을 튕겨 1원 입찰을 용인했을 가능성이 크다.

네 번째 문제는 결국 원외 처방을 수용하는 약국의 입장에서 보면 제약은 절대적인 수익의 근원이므로 저가구매에 응할 이유가 없으며 수익보전 차원에서도 불가를 천명 할 것이 자명하다는 점이다.

처방권은 여전히 의사나 병의원이 가지고 있으므로 구조적으로 약국이 바잉파워를 활용해서 공동구매 등을 이용해 저가구매를 할 가능성은 거의 없을 것이다.

여기서 추가적인 문제점은 같은 요양기관에 공급된 제품의 가격이 규모에 따른 현격한 차이로 나타난다는 점이다. 즉 1원에 공급되는 제품이 약국에는 상한가격으로 공급 되는 것은 분명한 불공정거래다.

이로 인해 발생할 수 있는 본인부담금 차이가 만들어 낼 혼란으로 의약품을 시장경쟁체제로 만들어 버리는 결과를 초래할 가능성이 농후하다.

또한 1원 낙찰을 통해 제공된 의약품의 변칙적인 -불법이라고는 볼 수 없지만- 유통을 통해 원외로 나오는 경우 이를 막을 방법이 없으며 이런 유통은 불 보듯 뻔하게 작동 될 것이다.

병원이 사용하는 적정량보다 많은 수량을 매입하고 미사용 의약품을 다른 도매를 통해 반품내지 교품을 하는 경우 그 의약품이 약국으로 유통되고 수익을 적정하게 분배 하거나 본인부담금 차이를 극명하게 드러내는 경우 10년 의약분업 토대를 일시에 무너뜨릴 수도 있다.

의약품 사용량의 60%에 해당하는 약국의 경우 위의 지적대로 제조사의 주판알에 의한 저가구매를 통한 인센티브는 전혀 받을 도리가 없다는 것은, 3년 한시적임에도 불구하고 초기 진입부터 복지부의 의도나 시뮬레이션과는 관계없이 시장이 움직이고 있다는 점에서 실패의 단초가 될 것을 암시한다.

보험제도가 갖는 의미가 상조에 있다면 전국민 의료보험을 강제화 한 것은 건강의 부익부 빈익빈 격차를 줄여보자는 차원이라 할 수 있을 것이다.

그런데 저가구매 인센티브제도는 국민에게도 실제적인 이익이 환수되지도 않고 대형병원과 도매, 제약이 수익을 적정하게 챙겨가는 제도로 변질되어 갈 것이라는 암울한 예측은 제도 시행 초입부터 원천적 개선 내지 폐지 논란이 일 수 밖에 없음을 부연해 준다.

결론적으로 말해 저가구매 인센티브제도는 애당초 근시안적 시각 설정에 문제가 있다.

처음의 취지가 두 마리 토끼를 동시에 잡을 수 있을 것이라는 확신에서 시작된 것이라면 시행 초기에 드러난 문제점들은 시뮬레이션이나 예측 되는 문제점들은 너무 단순하게 설정하고 진행 한 것이 아닌가 하는 점이다.

큰 영향력을 행사할 제도라면 더 멀리 보되 시장을 먼저 생각해보고 정교하게 설계했어야만 했다.

저가구매 인센티브제를 통한 보험재정의 절감의 목적은 결국 약가거품을 제거해 국민들의 부담을 줄이고 이익이 되는 명분으로 가져가야 할 것이다.

그럼에도 현재 진행 중 드러나고 있는 상황들은 국민들에게 전혀 이익이 되지 못한다. 따라서 저가구매 인센티브의 조속한 보완책이 나와야 할 것이다.