실거래가 상환제의 도입이후 지속적인 문제로 지적되어 온 저가 구매동기의 상실과 사실상의 100% 상한가 청구 문제가 이제는 저가 구매 인센티브제도라는 최후의 시험단계에 이르른 것 같다.필자는 주요 발언기회마다 실거래가 상환제의 액면대로의 적용에 집착하지 말고 그 이름자체에서 오는 소비자 이익을 고려하여 제도의 변경보다는 유연한 제도의 운영에 목표를 둘 것을 주장하여왔다.설사 요양기관들이 실거래가로 청구하지 않는다 해도 제도의 명칭 때문에 이미 외국의 고시가에 대비하여 20%정도 인하된 가격의 최초가격 책정이 이루어지고 있고 실거래가와 청구가격의 차이에 대한 국회와 감사기관, 소비자 단체의 끊임없는 관심을 촉구하기 때문에 그것이 단 한 줄의 제도 명칭을 사용하는 대가로서는 꽤 짭잘한 이익을 소비자에게 주고 있다는 점이었다.하지만 제도의 유연한 운용을 주장한 필자의 희망사항은 희망사항에 그치는 것이 아닌가 하는 생각이 든다. 거기에는 우리 사회 구성체간의 뿌리 깊은 불신과 공격성이 담기는 것 같아 씁쓸한 느낌마저 들게 한다. 실거래가상환제의 이상주의 실거래가 상환제는 우리나라 외에 전세계적으로 한 나라도 채택하지 않는 제도이고 어찌보면 현실을 벗어난 아이디얼한 제도라고 볼 수 있다. 그것은 경제주체의 이익에 기반한 거래동기를 부정하는, 자본주의의 기본원리인 합리적 선택을 기반하지 않는 제도이기 때문이다.경제주체인 요양 기관이 저가에 의약품을 구매하여 자신의 이익을 고려하지 않고 그 이익을 소비자 이익으로 반환하도록 하는 것은 이타적 행동을 요구하는 제도가 된다. 그런데 문제가 좀 더 심한 것은 저가 구매를 위한 거래흥정에도 유무형의 비용이 들어간다는 사실, 또 하나는 이것이 저가에 의약품을 공급한 거래 상대방에게 가격인하라는 불이익을 주는 근거가 된다는 사실이다.쉽게 표현하면 요양기관에서 비용을 들여 의약품을 저가에 구매한 후 그 이익을 모두 공단에 반납하고 저가에 공급한 공급자에게 가격인하라는 불이익을 주도록 하라는 제도인 것이다. 자본주의 기본원리에 기반하지 않는, 이타적이고 비합리적인 행동에 기반한 제도이기 때문에 자본주의 사회에서의 현실성이 없다는 것이다.푸줏간 주인의 자비심을 얻기 위하여그리하여 합리적 행동의 원리는 다시 한 번 아담 스미스의 설명을 빌어 확인할 필요가 있다. 오늘 저녁 내가 고기로 허기진 배를 채울 수 있는 것은 푸줏간 주인의 나에 대한 자비심 때문이 아니라 푸줏간 주인의 호주머니를 내가 채워줌으로써 그렇게 하게 할 수 있다는 설명이다.즉 핵심은 내가 푸줏간 주인의 이기심, 합리적 선택을 충족시키는 것이 내 배를 채우는 가장 좋은 방법이라는 것이 아담 스미스의 설명이며 이것은 자본주의라는 거대한 사회 시스템의 기초원리가 되었다. 필자가 실거래가 상환제를 유연하게 운용하도록 요구한 것인 이러한 문제점이 있기 때문이고 그 이상주의적 목표와 현실적 불합리성을 절충시킬 필요가 있다는 점이었다.필자가 염두에 두었던 유연한 제도의 운영은 요양기관의 처벌을 전제로 하지 말고 저가 구매를 이루지지도록 하여 실거래가격이 노출되도록 하고 정부기관은 그것을 조사하여 정기적인 가격 인하에 반영토록 하라는 점이었다. 그렇게 하였을 때 요양기관이 일시적인 차익을 얻게 되는 점이 있겠지만 일정시점에선 그 차익이 가격인하를 통한 소비자 이익으로의 환원이 가능해질 거라는 점이었다. 필자 약력 -서울약대 제약학과 졸업-서울대 보건대학원 보건학과 석사졸업-서울대 보건대학원 박사-전 약제급여평가위원회 위원-참여연대 운영위원-맑은사회 만들기 운동본부 실행위원장-공익제보 지원단 위원-대한약사회 보험이사-상록수약국 대표 하지만 현실에서의 제도 운영은 요양기관의 처벌을 강화하는 쪽으로만 운영되었고 특히나 의사의 처방 리베이트와 이것을 동일하게 다룸으로써 요양기관들이 거래내용을 숨기게 하고 사후적인 가격인하의 기전마저 사라져 버리고 만다. 자신의 이익 때문에 환자에게 불필요한 의약품을 복용하게 하거나 불필요하게 비싼 구매라는 피해를 주는 과잉처방과 리베이트수수는 변명의 여지가 없는 비도덕 행위이며 구매할인의 처리문제와는 전혀 동일시 할 수 없는 문제이다.저가 구매 인센티브 제도의 성공조건저가구매 인센티브라는 제도가 따지고 보면 필자가 주장했던 실거래가 제도의 유연한 운용에 매우 비슷한 성격을 담고 있다. 즉 저가 구매를 노출시키고 그 이익을 의약품 가격인하로 연결할 것을 주장하였지만 저가구매 인센티브제도는 그 차익을 요양기관에 인센티브로 제공하겠다는 것이다.이렇게 되었을 때 저가 구매의 이익은 소비자와 요양기관이 나누게 되는데 70%의 인센티브가 너무 많아 소비자 이익이 없는 듯하지만 30%의 소비자 이익이 있고 의료급여나 중증 등록 환자의 경우는 그 이익이 건강보험 재정의 이익으로 실현되며 또한 인센티브가 소득으로 노출되어 과세로서 환수되는 점을 고려하면 소비자의 간접적 이익은 더 커진다.여기에 저가구매 가중 평균가를 조사하여 청구시 반영하는 쉽지 않은 행정비용이 요양기관의 몫으로 더해진다. 이런 점 때문에 요양기관들이 이제도에 적극 호응하게 될지는 여전히 불투명하다. 특히 이러한 인센티브가 제약사의 약가 인하로 연결될 것이 뻔한 상황에서는 저가 청구 요양기관에 대한 의약품 공급을 기피하는 현상이 발생할 것이고 그 거래관계는 파탄으로 이어질 수 밖에 없다.정부가 파탄으로 이어질 거래관계에 기초하여 이런저런 전망을 한다는 것은 지나친 단견이다. 따라서 만일 정부가 진정 저가 구매 인센티브제도를 성공시키고자 한다면 신고된 저가거래 관계에 기초하여 약가를 인하하지 않을 것을 약속하여야 한다. 즉 저가 구매에 대한 이익을 소비자가 공유하던지 가격인하를 하던지 선택하여야 하며 두 가지 다를 소비자 이익으로 할 수는 없다는 점이다.저가 구매 인센티브 제도에 의협이 불만을 가진다는 기사는 자못 뜻밖이다. 이것이 병원이 아닌 개원 의사들이 관계된 사안은 전혀 아니라고 생각하지만 그들이 이 제도의 운영에 참가기회를 달라고 한다면 필자는 그것에 반대하지 않는다.오히려 저가 구매의 거래를 촉진하기 위하여 저가 구매로서 소비자 이익이 생길 수 있는 의약품의 사용에 의사가 협력한다면 그러한 종목을 처방한 의사들에게 일정부분의 인센티브가 돌아갈 수 있도록 하자는 것은 적극적으로 찬성하는 내용이다. 이렇게 될 경우에는 지역 소비자 단체의 참여도 같이 이루어 질 필요가 있고 그 이익이 지역 소비자 단체에 일정부분 환원시키는 것까지도 고려하여야 한다.소비자는 궁극적인 구매의 주체이기 때문에 그들이 사용하는 약의 선택에 발언할 권리가 있기 때문이다. 하지만 다시 한번 강조하거니와 저가구매의 인센티브를 소비자와 요양기관이 나누고자 한다면 가격인하의 이중 덫을 포기하여야 한다. 저가구매 이익의 공유와 가격인하는 결코 동시에 달성하고자 해서는 안 되는 상충되는 자기모순을 담고 있기 때문이다.