건강보험공단이 압류 요양기관의 급여 부당청구 가능성에 대비해 '건강보험 급여관리 시스템(NHI- BMS, 구 FDS)' 데이터마이닝 모형을 적용할 예정이다. 건보공단은 최근 이 같은 내용의 국정감사 서면 답변 자료를 국회에 제출했다. 요양기관 압류 유형은 대체적으로 개인 채무로 인한 제3자 압류가 주를 이루고 있으며, 행정처분 대상으로 과징금 체납, 경영 악화 등도 일부 포함돼 있다. 이와 관련 지난 국감에서 의원들은 요양기관 양극화 심화와 요양기관 부당청구 가능성에 따라 이들에 대한 특별감시가 필요하고, 이에 대한 공단의 관리 대책을 물었다. 공단은 2011년과 비교해 올해 의원·약국 압류액이 증가한 원인은 의원급 의료기관 중 압류액이 가장 많은 2개 기관이 대폭 증가하면서 전체 의원 압류 비율이 늘어난 데 따른 것이라고 해명했다. 다만 압류 요양기관들의 부당청구 가능성을 배제할 수 없어 향후 고액 압류 요양기관에 BMS 모형을 적용하기로 했다. 이들의 청구행태를 분석해 데이터마이닝에 포함시켜 상시 모니터링을 실시하겠다는 것이다. 이와 함께 공단은 경영상 어려움을 겪고 있는 요양기관을 대상으로 저금리로 금융대출을 받을 수 있도록 안내해주는 '금융대출지원사업'을 활성화시켜 압류액 증가를 방지하는 한편 대형병원 압류 실태에 대한 종합점검을 실시하기로 했다.

정부가 시럽제와 연고제 소량포장 공급 필요성에 대해 검토하기로 했다. 노인환자 외래 본인부담금 정액제에 대해서는 신중한 접근이 필요하다며 사실상 불가 입장을 표명했다. 복지부는 최근 국회에 제출한 서면답변 자료를 통해 이 같이 밝혔다. 19일 답변내용을 보면, 먼저 민주통합당 양승조 의원이 질의한 시럽제와 연고제 소량포장단위 공급 필요성에 대해서는 "소량포장 공급 필요성, 공급가능 여부를 종합적으로 고려해야 할 사항"이라고 답했다. 이어 "식약청으로 하여금 유통실태조사를 실시해 현황을 파악한 뒤 제약협회, 약사회 등 관련 단체간 협의를 거쳐 추진 방향을 결정하겠다"고 덧붙였다. 사용하지 않은 개봉 재고의약품에 따른 약국의 경제적 손실에 대해서는 "제약사의 소포장 제품 공급과 약국의 수요 불일치에서 발생한 문제일 것"이라면서 "제약사별 여건, 의약품의 특성, 개별 약국의 조제 판매 여건에 따라 상이하게 나타나고 있다"고 설명했다. 이어 "의약품 시장거래 당사자간 협의를 통해 논의해야 할 사안으로 불용 재고의약품 최소화를 위해 제약협회, 약사회 등 관련 단체가 협의를 유도하겠다"고 밝혔다. 노인 외래본인부담금 정액제 검토 필요성에 대해서는 신중한 접근이 필요하다며 사실상 불가하다고 회신했다. 복지부는 "본인부담제도는 의료 과소비를 막고 합리적인 이용을 유도하기 위해 필요하다"면서 "저소득층 노인의 의료부담 완화와 적절한 의료보장을 위해 필요성은 인정되지만 일률적으로 모든 노인에게 확대하는 것은 신중한 접근이 필요해 보인다"고 답했다. 한편 복지부는 같은 당 이언주 의원이 제기한 병원 내 무자격자 조제 실태조사에 대해서는 "병원급 이상 의료기관이 의료법에서 정한 약사인력 기준을 준수하고 있는 지 실태조사를 먼저 실시할 계획"이라고 회신했다. 또한 "현행 약사법상 입원환자 등에 대해서는 의사 또는 치과의사의 직접 조제가 가능하지만 의사가 아닌 무자격자 조제행위는 약사법 위반으로 점검 후 필요시 법령에 따라 조치할 계획"이라고 설명했다. 현행 법령은 의약품을 불법 조제한 무자격자에 대해 고발조치하고 해당 병원에도 벌금을 부과하도록 규정하고 있다.

보험자가 요양급여비 심사업무를 직접 수행하면 건강보험제도 운영상의 미비점을 상당부분 개선할 수 있을까? 건강보험공단(건보공단)은 보험자에게 진료비를 직접 청구하도록 시스템을 바꾸면 건강보험 무자격자 의료이용을 예방할 수 있고, 부당이득금 징수율도 높일 수 있다고 주장했다. 건보공단은 최근 이 같은 내용의 서면답변 자료를 국회에 제출했다. 18일 답변내용을 보면, 먼저 여야 국회의원들은 건강보험 무자격자의 의료이용을 예방할 수 있는 방안에 대해 질의했다. 이에 대해 건보공단은 "무자격자의 건강보험증 부정사용은 진료 시 요양기관에서 자격을 확인하는 시스템이 미흡하기 때문"이라면서 "건강보험정책심의위원회에서 논의 중인 요양기관의 수급자격 확인 의무화 조치가 반드시 필요하다"고 답혔다. 해외의 경우 전자보험증 등을 활용해 부정수급을 진료단계에서 원천차단하고 있다는 설명도 덧붙였다. 실제 독일과 프랑스, 대만은 개인별 사진을 부착한 IC카드로 건강보험증을 만들어 사용 중이다. 건보공단은 더 나아가 "현재의 급여비 심사 지급 체계하에서는 심사 후 건보공단이 그 내역을 인수받아 사후관리하므로 진료 뒤 수개월이 지나야 사후관리가 가능하다"고 지적했다. 따라서 "건강보험 자격관리를 수행하는 보험자에게 진료비를 직접 청구하도록 개선할 경우 무자격자 진료를 효과적으로 통제할 수 있다"고 덧붙였다. 또한 산재사고, 자동차사고, 폭행사고 등에 대해서도 신속한 사전관리로 재정누수 방지가 가능할 것으로 본다고 주장했다. 교통사고, 업무상 재해 등의 건강보험 부당수급은 2011년 기준 57만건, 1200억원에 달하는 데 이 조차 확인된 일부에 불과하다는 게 건보공단의 추정이다. 건보공단은 이와 함께 사무장병원 등에 대한 부당이득금 징수율 제고방안에 대해서도 "장기요양보험과 같이 진료비 청구를 건보공단이 직접받고 부당청구가 의심되는 기관에 대해서는 건보공단 직원이 현지출장해 사실관계를 확인할 수 있도록 법제화가 시급히 마련돼야 한다"고 주장했다.

내년도 요양기관 수가인상에 따른 건강보험재정 6364억원이 추가로 소요될 전망이다. 건강보험공단은 17일 병원협회와 약사회를 비롯한 5개 의약단체와 2013년도 유형별 수가계약을 체결하고 오늘(18일) 오전 10시30분 재정운영위원회의 심의·의결을 받았다고 밝혔다. 내년도 수가계약에 따른 요양기관별 환산지수를 살펴보면 병원은 2.2% 인상률을 얻어 추가재정 3138억원을 확보했다. 약국은 2.9% 인상률을 얻어 유형별 최고를 기록하고 추가재정 657억원을 얻었으며, 한방은 2.7%의 인상률에 합의해 413억원의 추가재정 확보에 성공했다. 의원과 치과는 각각 공단이 제시한 2.4%와 2.5% 인상률을 거부하고 건정심행을 택했다. 이번 협상에서 공단이 쟁점으로 부각시켰던 유형내 규모별 수가차등화와 성분명처방은 의약단체들의 반발로 부대조건에 채택되지 못했지만 타결된 단체들과의 각각의 부대조건은 마련됐다. 병협은 비급여를 포함한 진료비 실태조사 협조 및 만성질환자 등 노인의료비 절감 노력, 약사회와 한의협은 예측가능한 지불제도의 구체적 모형 공동연구와 지불제도 개편의 구체적 대안으로 진료비 포괄화 연구를 각각 수행하기로 합의봤다. 공단 관계자는 "지난해 4개 단체들과 공동연구를 진행했던 결실이 올해 협상에서 진일보한 성과물을 마련하기 위한 공감대 형성에 밑거름이 됐다"고 자평했다. 한편 2014년도 수가협상은 국고지원 기준을 명확히 하기 위해 현행 10월 17일 만료에서 5월말로 앞당겨진다.

[이슈분석] 내년도 유형별 수가협상 무엇을 남겼나 요양기관 급여수입을 결정짓는 유형별 수가협상이 18일 자정을 기점으로 최종 마무리됐다. 이번 수가협상은 건강보험공단이 내건 부대조건들이 협상 단체들의 희비를 엇갈랐다. 이는 조단위 흑자가 예상되는 공단이 재정운영위원회로부터 6000억원대 큰 폭의 조정금액을 승인받아 협상 재량권이 강화된 데서 비롯됐다. 공단은 수가인상에 앞서 재정절감을 대명제로 삼고, 가시적이고 실효성 있는 부대조건 수용을 전제한 수가인상을 추진했다. 키워드는 유형 내 규모별 수가차등화와 성분명처방. 공단은 실효성 있는 부대조건을 들고 선제적으로 나선 단체들의 의견을 상당부분 수용하면서 공단이 제시한 핵심 쟁점들의 수용여부에 따라 수가인상률을 조정해 나갔다. 이에 유형을 대표하는 각 의약단체들은 큰 폭의 추가재정을 놓고 부대조건을 저울질하면서 치열한 눈치싸움을 벌였다. ◆[의원] = 지난해 부대조건 없이 유형별 최고 인상률(조산원·보건기관 제외)을 획득했던 의원은 이번 협상에서 현실성 있는 수가인상과 1차의료 활성화를 화두로 삼았다. 공단은 의협이 꺼내든 1차의료 활성화에 공감했지만 가시적 성과를 낼 수 있는 부대조건으로는 부족했다. 의협이 당초 요구한 인상치는 가장 적게 받는 유형보다 4% 많은 인상률이었다. 이에 반해 공단이 협상 초반 의협에 제시한 인상안은 부대조건 없이 2.2%였다. 간극이 큰만큼 공단이 제시한 부대조건 수용여부가 쟁점으로 대두될 수 밖에 없는 상황이 됐다. 때문에 공단은 성분명처방과 입내원 환자 협상 이원화를 골자로 한 총액계약제 수용을 끈질기게 요구했고, 이를 수용하지 않으면 재량권을 감안하더라도 2.4% 이상 줄 수 없다고 못박았다. 파격적 수가인상을 전제로 성분명처방과 총액계약제 부대조건에 대해 유의미하게 검토를 이어갔던 의협은 협상 막후에 다다르면서 수용거부로 내부 의견을 가닥잡았다. 의협은 협상 막후에 다달아 마지노선 3%를 요구하고, 이를 거부한 공단과 힘겨운 샅바싸움을 벌였지만 반전은 없었다. 자율타결에 실패한 의원급 수가결정은 건정심으로 넘어가 복지부장관 직권으로 결정될 예정이다. 이번 수가협상은 올해 초 노환규 회장이 취임한 후 첫 성과로 평가된다는 점에서 의협 집행부의 부담은 컸다. 7월 시행된 7개 질병군 포괄수가제(DRG)로 촉발된 공단과의 갈등이 아직도 유효한 상황이고, 부대조건이 사실상 정례화된 수가협상 체제에서 지난해 경만호 집행부의 협상결과 이상으로 성과를 내기에는 걸림돌이 많았기 때문이다. 또한 의협이 DRG 문제로 건정심 탈퇴를 선언한 후 현재까지 불참하고 있는 상황도 집행부 내부 상황에 악재로 작용할 것으로 보여, 향후 의협 행보에 적지않은 영향을 미칠 것으로 전망된다. ◆[병원] = 약품비 절감 실패와 협상 결렬 등 수년 간 공단과의 수가협상이 순탄치 않았던 병협이 병원 수가 2.2%의 인상률을 확보하면서 협상에 성공했다. 지난해 공단이 제시한 1.9% 인상안을 거부하고 건정심으로 넘어간 병협은 1.7% 인상에 부대조건까지 떠안는 패널티를 감수해야 했다. 그만큼 병협으로서는 올해 성공적인 자율타결이 절실했다. 그러나 공단과의 협상은 순탄치 않았다. 병원 간 양극화 심화 해소방안으로 유형내 규모별 수가차등화와 성분명처방 공세를 굽히지 않은 공단에 초반부터 장벽에 가로막힌 것이다. 협상 중반에 다다르면서 병협이 꺼내든 카드는 노인 생애말 건강과 성인병 예방 캠페인, 관련 프로그램 개발이다. 이를 위해 병협은 협회 차원에서 수억원에 이르는 투자를 하겠다고 호언했고, 예방 사업에 관심을 갖고 있는 공단으로서는 크게 마다할 이유가 없었다. 수가차등화와 성분명처방으로 공방이 거듭되고 있는 협상 국면을 새롭게 전환할 수 있게 된 것이다. 결국 병협은 수가차등화와 성분명처방 외에도 비급여 수입자료 제출 등 어려운 난제를 부대조건에서 배제시키고, 선제적으로 내놓은 부대조건 방안으로만 2.2%의 인상률을 얻어내는 성과를 얻었다. 다만 비급여의 경우 진료비 실태조사 차원에서의 협조 선에서 부대조건을 마무리했다. 공단으로서는 의협 결렬과 병협 부대조건 수용으로, 공격적으로 추진했던 성분명처방과 수가차등화 부대조건 합의을 이끌어내지 못한 것이다. 차기 수가협상이 내년 5월로 앞당겨짐에 따라 이번 결과로 부대조건을 가시화 시키는 작업이 병협 내부에서 어떻게 전개될 지 지켜봐야할 대목이다. ◆[약국] = 의병협이 협상에 난항을 거듭하는 사이, 약사회는 대체조제 활성화 카드를 갖고 유형별 최고 인상률인 2.9%를 얻어내는 데 성공했다. 당초 공단과의 연구용역을 통해 제시됐던 유형내 규모별 수가차등화로 발목이 잡혔던 약사회는 공단이 부대조건을 내걸자마자 신속하게 대체조제 활성화 대안을 내놓고 강력하게 드라이브를 걸었다. 대체조제 활성화는 약사사회 숙원사업 중 하나이지만 의료기관 사후통보 문제와 의사들의 생동성 품목 불신 등 여러 요인으로, 인센티브 품목이 늘어나고 있어도 0.088%에 그치고 있어 문제점으로 지적돼 왔다. 때문에 약사회는 제도 활성화를 촉진하는 한편 약품비 절감에 즉각적인 효과가 있다는 점을 강조해 수가차등화 난국을 벗어났다. 대체조제로 줄이는 약품비를 현행 대비 20배 올리겠다는 명확한 수치 제시가 공단을 움직인 것으로 보인다. 이에 약사회는 3%에 근접한 유형별 최고 인상률로 협상을 성공적으로 마무리하고, 대체조제 활성화를 부대조건화 시킴으로서 정책적 지원까지 덤으로 받게 됐다. 이번 성과는 수가협상단장으로 나선 박인춘 보험부회장 등 연말 약사회장 선거에 나설 집행부 후보에 적잖은 영향을 미칠 것으로 보인다. 일반약 약국외 판매 등 약사사회를 둘러싼 여러 악재들로 인해 집행부 불신이 거듭됐던 점을 미뤄볼 때 집행부로서는 호기로 작용할 수 있기 때문이다. ◆[한방·치과] = 급여비중이 적은 한방과 치과는 수가협상 초반부터 의·병협과 약사회와 비교해 차별을 받아왔다는 협상 전략이 대체적으로 비슷했다. 상대적으로 보장성이 약해 급여수입이 적고 의병협과 약사회 인상률에 따라 최종 인상률이 좌우되는 등 그간의 전례를 벗어내고 보장성 강화에 공단이 적극 나서야 한다는 주장은 협상 내내 같았다. 한방은 선제적으로 총액계약제를 거론하면서 부대조건에 적극적인 입장을 피력했고 막판까지 순탄하게 협상을 이어갔다. 그러나 협상 막바지에 다다르자 한방을 둘러싼 여러 정황상 총액계약제 수용에 부담을 느낀 한의사협회가 부대계약을 취소하면서 한 때 파행 전조도 보였다. 그럼에도 한의협은 종반에 가서 부대조건을 배제한 채 2.6%의 무난한 인상률 합의를 도출했다. 치과의 경우 공단이 지난해 수준의 인상률을 제시하면서 협상이 무난하게 진행됐지만, 막후 협상과정에서 수치를 놓고 공단과의 신경전이 거론되면서 치과협회가 돌연 계약을 거부, 파행을 맞았다. 치협이 건정심행을 택한 이유는 노인틀니와 관련해 연령 하한선 조정 등 치협이 요구하는 보장성 확대 문제에 대해 정부 시민단체가 포함된 건정심에서 직접 논의하고 건의하기 위한 전략으로 풀이된다. 치협이 건정심행을 택한 것은 유형별 수가협상 이후 최초의 일이어서 치과에 대한 건정심 판단이 주목된다.

건강보험심사평가원(심평원)이 외래 당뇨환자를 잘 관리하는 전국 2541개 의원의 명단을 19일 공개했다. 지난해 1년간 진료실적을 평가해 양호기관을 선정한 것인데, 당뇨병 평가결과 공개는 이번이 처음이다. 심평원은 대표적인 만성질환인 고혈압 평가에 이어 당뇨병 평가 결과를 발표하고, 평가결과가 양호한 동네의원의 명단을 홈페이지에 공개한다고 18일 밝혔다. 2011년 진료비 청구자료를 근거로 치료지속성, 처방 및 검사 등 7개 지표를 활용해 평가한 결과다. 발표내용을 보면, 전체 평가대상 병의원은 1만5960곳이었으며, 이중 의원이 1만3361곳으로 83.7%를 차지했다. 공개대상은 의원급만 해당되는 데 해당 기관만 이용한 평가대상자(당뇨환자)가 30명 이상이어야 한다. 평가결과 명단 공표대상인 양호기관은 2541곳으로 공개대상 중 36.7% 수준이었다. 명단은 심평원 홈페이지 '병원평가정보'란에서 확인 가능한데, 양호기관을 나타내는 5개 막대그래프와 함께 소재지, 약도가 게재된다. 이에 대해 심평원은 동네의원의 치료지속성과 처방영역 평가결과는 전체적으로 양호했다고 설명했다. 반면 검사영역은 다른 영역에 비해 전체적으로 결과가 낮았다. 또 치료지속성을 비롯해 모든 영역의 평가결과가 기관별로 최소 0%에서 최대 100%인 기관까지 있을 정도로 편차가 컸다고 밝혔다 세부적으로는 치료지속성 영역에서는 전체적으로 평가결과가 85%를 넘어 지속 관리가 잘 이뤄지고 있는 것으로 나타났다. 처방영역도 1% 내외 수준으로 99%의 처방이 적절하게 이뤄진 것으로 평가됐다. 반면 심각한 합병증의 조기발견 등을 위해 실시하는 검사 시행비율은 당화혈색소 63.6%, 지질검사 40.5%, 안저검사 34%로 낮았다. 환자별로는 치료 지속성의 경우 40세 미만의 젊은 연령층에서 60~70%로 평균(85%)을 밑돌았다. 특히 안전검사는 30~50대 연령층에서 30%에 머물러 평균(40.1%)과 10% 이상 격차가 났다. 심평원은 "젊은 연령층은 당뇨병을 앓는 기간이 길어지기 때문에 합병증 가능성도 그만큼 커질 수 있다"면서 "질환관리를 위한 노력이 필요하다"고 지적했다. 심평원은 이어 "향후 당뇨병 평가를 지속적으로 추진하면서 치료 및 관리 효율성을 높이기 위해 생활습관관리, 혈당조절정도 등 평가지표를 단계적으로 확대해 나갈 계획"이라고 설명했다. 또한 "고혈압 당뇨에 이어 천식 및 호흡기만성질환 등에도 평가를 확대하는 등 만성질환 평가를 가속화 할 예정"이라고 덧붙였다. 한편 정부는 내년부터는 당뇨병 평가결과와 만성질환관리제를 연계, 1년 단위 평가를 실시해 양호기관으로 선정된 동네의원에 대해서는 연간 최대 630만원의 인센티브를 지급할 예정이다. 인센티브가 지급되는 첫 평가기간은 올해 7월진료분부터 내년 6월진료분까지다.