정부의 전방위적인 약가인하 정책이 끝내 물러설 수 없는 유통가의 마진전쟁으로 확전이 될 조짐이다. 도매마진을 축소할 수밖에 없다는 제약계측의 배수진이 결국 도매업계의 반사적인 행동으로 나왔기 때문이다. 공정거래질서 확립 자정결의가 그것이다. 마진축소에 따른 지나친 출혈경쟁은 도매업계 스스로 구렁텅이에 빠질 수 있다는 위기감의 발로다. 결국 정부발 약가인하 정책은 의료기관과 약국 등으로 확전이 됐다. 특히 도매업계는 약국 백마진 축소에 강력한 입장이다. 약국가에서는 백마진의 양성화론이 또한 강하게 대두되는 등 좌시하지 않을 태세다. 제약사들의 도매 유통마진 인하정책은 사실 갑작스러운 일은 아니다. 하지만 그 움직임이나 인하 폭이 예사롭지 않다. 도매협회의 자정결의에도 아랑곳하지 않고 5개 제약사가 마진 인하대열에 또 합류했다. 어쩔 수 없다는 식이지만 이제는 보란 듯한 태도다. 제약사들의 도매마진 축소가 급격히 확대될 제2의 신호탄이다. 도매업계가 아연 긴장하는 것은 당연하다. 그 긴장의 끝이 의료기관 보다는 약국 쪽에 쏠려 있다 보니 개국가에서 긴장감이 감돌고 있다. 백마진이 불법이 될 수 없다는 항변까지 나온다. 그래서 약국의 백마진에 대한 심도 있는 고민이 필요한 시점이 됐다. 개국가의 하소연을 경청하고 대안을 찾을 필요가 있다는 것이다. 개국가의 항변을 마냥 무시하지 말자는 얘기다. 개국가는 잦은 처방변경으로 인한 개봉재고의약품이나 유통과정의 보관비 및 인건비와 로스율 등이 마진에 감안돼야 한다는 주장이다. 현행 노마진 정책을 가지고는 실제 약국은 보험약에 관한한 적자다. 그러다보니 약국은 백마진이 없는 거래는 상상하기 어렵다. 이를 일거에 제거한다는 것이 불가능하다. 도매업계의 자정결의는 그래서 외견상으로 호응을 얻고는 있지만 구호만 요란한 잔치가 될 뿐만 아니라 오히려 부작용만 만들 소지가 있다. 크게 두가지 예상되는 문제를 살펴볼 수 있다. 하나는 유통부조리가 자정결의로 되레 심화될 것이라는 예상이다. 백마진을 없애고자 하는 자정운동이 동네약국이나 영세약국에 집중될 수밖에 없는 현실이다. 따라서 문전약국이나 대형약국들에게는 상대적으로 그 백마진 포션이 커지는 구조가 된다. 그것은 도매업계의 조마진(판관비 등 일체의 경비를 제외하기 전 유통마진)이 천차만별인 상황이 보여준다. 조마진은 업체별로 2~3%에 불과한 곳이 있는가 하면 많겠는 40%대까지 그야말로 다양하다. 조마진을 많이 받는 곳일수록 백마진 영업에 나서게 되고 그 경쟁은 치열하고 은밀하다. 그것은 다른 말로 자정운동이라는 보호막 속에 심화될 여지가 있다. 아울러 전체 평균 조마진율의 감소도 도매업계의 위기감을 심화시켜 이 같은 유통부조리 심화에 일조할 것으로 판단된다. 2000년께만 해도 10% 전후의 조마진율이 현재는 6.5%대로 급감했다. 이로 인해 도매업계의 평균 순이익률이 겨우 1%대를 맴돈다. 살아남기 위해서는 도매업체간에 조마진 확보를 위한 경쟁이 그만큼 더 치열해진다는 것이고, 이는 곧 도매업계의 양극화와 백마진 경쟁을 가속화시킨다. 또 하나 우려되는 것은 소위 말하는 회전프로의 문제다. 회전프로는 일종의 금융거래 행위이기에 그 자체로는 정당한 상거래다. 개국가도 대부분 이를 불법 백마진으로 인식하지 않는 것이 관행이고, 실제 이를 양성화해야 한다는 여론이 지배적이다. 정부당국도 말만 불법이라고 해놓고 실제로는 단속에서 손을 놓고 있지 않은가. 또한 회전프로가 법정 도매마진 폭 범위에서 이뤄지는 형식을 갖추면 실제 문제가 되지 않는다. 회전프로를 갖고 결제 대행업체까지 생겨난 마당이다. 이를 자정하겠다고 한다면 그 기준도 애매모호하거니와 은밀한 회전프로를 확대시킬 여지가 또한 많다. 우리는 도매업계의 공정경쟁 자율정화 의지에는 원칙적으로 공감하고 박수를 보낸다. 하지만 애초부터 되지도 않을 일을 되는 것처럼 포장하는 우를 범해서는 안 된다. 지금까지 그런 사례는 수도 없이 많았다. 그 성과가 있었는가. 되레 뒷거래를 심화시키고 업체 간 감정의 골만 패이게 했다. 결국 대안은 전향적으로 백마진의 양성화를 고민해야 하는 쪽으로 가닥을 잡아야 한다. 이미 약사회가 복지부에 건의했다가 묵살당하기는 했지만 도매협회와 약사회가 함께 고민하고 목소리를 내는 방안을 찾아야 한다. 정부의 반대명분인 실거래가 제도는 유명무실해졌기 때문이다. 도매업계는 당장 처한 현실이 어렵다고 해서 약국까지 덩달아 모두 범법자로 만드는 무리수를 두고 있다. 약국 백마진을 어느 정도의 수준에서 어떻게 볼 것인가에 대한 진지한 논의가 필요한 시점이다.

저가구매 인센티브 방안을 담은 국민건강보험법 개정안이 지난 14일 열린 국회 보건복지위원회 전체회의에서 심의가 무산됐다. 어느 정도 예상됐던 일이다. 관행적으로만 보면 지난달 29일 법사위를 통과했던 법안이었기에 보건복지위 전체회의에서는 무리 없이 심의·통과됐어야 할 법안이었다. 하지만 상당수 의원들이 법안에 문제가 있다고 제기하고 나섰다. 법리적인 검토까지 거친 법안이 이른바 통과의례에서 제지당했기에 매우 이례적이 사건이다. 그만큼 저가구매 인센티브제는 우리가 그토록 적시해 왔던 사안들이 내재된 문제 투성이의 제도다. RN 저가구매 인센티브제의 문제점을 더 이상 재론하지 않겠다. 그런데 심히 걱정스러운 것은 정부가 여전히 고집을 꺽지 않고 있다는데 있다. 국회에서마저 심의가 유보됐다면 여론검증이 이미 끝났다고 봐야 하는데도 이를 무시하는 태도다. 이날 전체회의에서 정부 고위 관계자는 강력히 열변을 토해냈다. 그 핵심은 두 가지다. 하나는 저가구매 인센티브제 반대의 가장 큰 이유가 제약사들의 약가인하를 우려하는 속내에 있다는 것이고, 또 하나는 약가거품을 없애는 기대효과가 분명한데 그 부분의 논점이 흐려지고 있다는 반론이다. 물론 맞는 얘기다. 정부의 입장을 더 정확하게 설명한다면 제약사들의 이권이 저가구매 인센티브를 가로막는 요인이다. 바로 약가다. 제약사의 ‘약가 이권’은 도매, 의료기관, 약국 등과도 직·간접적으로 맞물려 있다. 그런 속내를 거침없이 표현한 정부의 생각이 표면적으로는 틀리지 않는다. 하지만 이런 정부의 생각을 또한 모두가 충분히 안다는 것에 주목하자. 그 뻔 한 상황을 앵무새처럼 되뇌이는 정부는 그래서 차라리 순박한 것인가. 정부의 생각은 원론적으로는 맞지만 그 원론이 시장에서는 배척을 받고 통하지 않을 것임은 물론 부작용이 더 많이 나타날 것이 너무나 뻔하기에 결과론적으로는 맞지 않다는 것이다. 지나친 배수진을 치다보니 당초의 정책수립 진정성마저 의심을 받고 있기까지 하고 있어 역시 정부의 생각이 틀렸다. 저가구매 인센티브제는 ‘기대효과’ 자체가 잘못돼 있다는 시각에서 접근해야 한다는 점을 주문하고 싶다. 엄정히 말하자면 보험재정 절감효과가 별로 없다. 흔하게 거론돼온 얘기지만 이른바 분자/분모론을 다시 한 번 살펴볼 자료가 최근에 또 나왔다. 의협 의료정책연구소의 자료를 보면 2005년 기준으로 우리나라의 GDP 대비 국민의료비(분모)는 6%대로 OECD 회원국의 1970년대 중반수준이다. 이는 국민소득이 비슷한 포르투갈(10.2%), 체코(7.2%), 뉴질랜드(9.0%) 보다 훨씬 낮은 수치다. 전체 국민의료비가 개도국 수준이라면 약제비 또한 그 범주에 들어가 있음은 불문가지다. 그럼에도 우리의 약제비 비중이 전체 의료비중에 약 27%에 달해 여전히 꽤 많은 것 처럼 보인다. 포르투갈(21.9%)과 체코(25.2%)에 비해서 조차 현저히 높으니 무리가 아닐 것이다. 이런 상황인데도 약제비가 보험재정 절감에 절대적 효과를 주는 것으로 생각하면 안 된다. 개도국 수준의 전체 의료비 한도를 감안하면 얼마까지 깎을 수 있다고 보는지 궁금하다. 표가 나지 않는 일에 너무 매달리고 있다는 것이다. 그래도 약제비를 줄여야 한다고 강변한다면 따져 보자. 그 역시 일견 정부의 틀리지 않는 논리가 일관되기 때문이다. 의약품 뒷거래, 불법 마진 및 리베이트 등이 그것이다. 하지만 이들 음성거래는 안타깝게도 쉽게 없어질 요인들이 아니다. 소위 말해서 심지어 적자가 나고 회사가 망하기 직전까지 가도 없어지지 않을 불행한 관행이라는 것은 엄연한 현실적 요인이다. 덤핑한 만큼 약가를 다운시키면 거품이 사라질 것이고, 아울러 음성거래가 투명하게 될 것이라는 논리는 작금의 현실과 맞지 않는다. 그런 의도가 온전히 맞는다면 시장에서 거래되는 가격은 극단적으로 약가 0원짜리도 나돌 수 있는 현실인데, 이래도 약가를 인하시키는 정책이 전가의 보도인가. 음성거래는 약가인하라는 시장적 접근 보다는 관리나 감시감독에 보다 초점이 맞춰져야 한다. 분자/분모론을 또 보자. 정부는 지난 2006년 5·3 약제비 적정화 방안을 통해 오는 2010년까지 약제비 비중을 24%까지 내리겠다는 목표치를 제시했다. 그 근거의 배경에는 약제비 비중의 높은 증가에 있었고 그 비교수치에는 OECD 자료가 있었다. 하지만 약제비 비중의 증가가 약값에만 있었다고 단정하는 것 자체가 애초 무리였다. 의료이용 인구의 절대적 증가와 그 수혜범위의 확대를 정확히 따져봤어야 맞다. 또한 오리지널 의약품의 약진도 한 몫 크게 기여했다. 전반적으로 보면 의약분업이 그 요인이다. 전체 약제비라는 분모 자체의 크기가 작은 것도 그렇지만 분자에 대한 분석 전반이 잘못됐다는 것이다. 약값, 그것도 제네릭 약값만을 제물로 해서 약제비 비중을 줄이는 것은 보기만 좋은 떡을 만드는 순간의 착각일 수 있다는 것이다. 저가구매 인센티브는 5·3 약제비 방안의 하나다. 그래서인지 2010년까지 매년 1%씩의 약제비 비중을 절감하겠다는 정부의 목표치를 달성하기 위해 반드시 추진할 숙명의 과제처럼 보인다. 그러나 약제비 비중은 국민건강 척도와 효율을 가늠하는 절대적 가치를 표현하는 것이 아닌 분자의 구성이나 분모의 크기에 따라 변하는 하나의 고물줄 수치이기도 하다. 그래서 비율이 아니라 약제비 절대액이 보다 중요하다. 절대액을 어느 정도 설정해야 할지 합리적 가이드라인이 필요하다. 저가구매 인센티브제는 그런 의미로 보면 시답지 않은 정책일 뿐이다.

의약품 유통의 투명거래를 앞당길 것으로 기대가 되는 이른바 ‘ 지정기탁제’가 빠르면 이달 안에 시행에 들어간다고 하니 자못 주목거리다. 이 제도의 기대효과는 개별 제약사들이 의료계의 각종 행사나 학회 등에 후원금이나 발전기금 및 기부금 등을 독자적으로 하지 못하도록 원천 금지하는데 있다. 이른바 사전에 정해진 공개적 루트를 통해 제3자 지정방식으로 기탁하는 방식만이 가능하다. 지원받는 쪽도 이 자금을 쓰기 위해서는 공개적이고 투명한 절차를 거쳐야 하니 의약품 거래와 관련된 불공정행위를 줄이는데 일조할 것으로 기대가 되기는 한다. 사실 혁신적 방안이다. 빠르면 이달 26일께 제약협회가 사인을 한다. 얼마 남지 않았다. 그 이후 협회 소속 제약사들은 양해각서를 체결한 ‘한국의학원’과 ‘한국의학학술지원재단’만을 경유해 후원금이나 기부금을 전달해야 한다. 개별지원을 할 필요가 없게 됐으니 회원 제약사들은 비용절약과 부담경감의 혜택을 누릴 수는 있다고 본다. 물론 대부분 국내사들이다. 하지만 시행이후 지정기탁 수준이 정말 ‘푼돈’ 수준일 가능성을 염두에 둔다면 오히려 걱정이다. 외자사들과 참 대비가 될 것이다. 나아가 있으나 마나한 제도로 전락해 버리면 심히 더 걱정이다. 국내제약사들의 위상만 곤두박질친다. 그래서 순서가 바뀌었다는 것이다. 바로 다국적의약산업협회(KRPIA)의 반응을 두고 하는 말이다. 지정기탁제는 KRPIA와 사전에 충분한 교감을 갖고 반드시 양 단체 합의를 전제로 추진했어야 할 사안이다. 그만큼 지정기탁제의 성공여부는 외자제약사들의 적극적인 참여여부가 성공의 관건이다. 제약협회는 이를 간과하거나 그 중요성에 대해 별 무게를 두고 있지 않는 듯 해 보인다. 물론 출발이 중요하고 발걸음을 떼는 것에 의미가 있다는 것을 모르지 않는다. 그러나 지정기탁제는 깃발만 들어서는 안되는 이유가 분명하다. 국내제약사들만 영업환경을 악화시킬 여지가 크기 때문이다. 또한 특별한 성과도 없이 괜한 발목만 잡힐 쪽은 국내 제약사들이 될 여지도 많기에 그런 뒷감당을 생각지 않고 출발에만 의미를 둬서는 안 된다. 이를 반영하듯 KRPIA 고위 관계자는 지정기탁제와 관련해 제약협회와 논의한 적이 없다고 잘라 말했다. 최근 열린 ‘한국제약산업과 윤리경영 세미나’에서 이 관계자는 제약협회 의약품유통위원회의 합의발언에 대해 사실이 아니다고 반색하면서 노골적으로 불편한 심기를 드러냈다. 이 관계자는 전문지를 통해 들은 내용이 다라고까지 덧붙였다. 도대체 어찌된 영문인가. 어느 쪽이 거짓말을 하든지 아니면 말을 바꿨든지 사실 우리는 관심이 없다. 분명한 것은 합의가 안됐다는 것이다. 어렵더라도 선 합의를 통해 가야하는데 시행 로드맵이 먼저 터져 나온 것은 잘못이다. 취지가 좋고 공정위의 협조도 받아냈으니 시행하면 따라올 것이라는 생각은 그야말로 철부지 같은 생각이다. 따라오지 않을 수 없다는 식의 생각도 마찬가지다. 외자제약사들의 다양한 의료계 지원활동과 그 노하우가 정말 대단하다는 것은 공지의 사실이다. 그것이 상당부분 합법적 테두리 안에서 이뤄지고 있는 것은 국내 제약사들에게는 선망과 시기의 대상이기까지 하다. 그것을 포기하면서까지 지정기탁제에 동참할 것이라고 생각할 수 있다는 용기가 참 가상하다. 그렇지 않아도 외자제약사들은 국내업체들의 음성적 뒷거래에 대해 대단히 심드렁하다. 이 부분을 놓고 정부에 늘 공격적이다. 박차고 나가 독립 단체를 만들고 별도의 공정경쟁규약까지 운영하고 있는 마당을 애써 간과하려는 것인가. 제약협회가 KRPIA에 소리를 칠 처지가 아니라는 것이다. 사정을 하고 협상을 해야 한다. 다른 대안은 없다. 지정기탁제가 기대되는 아이디어라는 것에는 공감하기에 이를 성공시키기 위해서는 어렵더라도 반드시 외자사들과 함께 가야 한다. 제약협회는 협상과정에서 필요하다면 KRPIA에 내줄 것을 찾아봐야 한다.

보편적 복지, 예방적 복지, 맞춤형 복지에 이어 최근에는 5대 국정지표의 하나로 ‘능동적 복지’라는 말이 또 화두다. 언뜻 듣기만 좋은 용어들이 아닌가 싶기도 하지만 일면 실천을 위한 강한 의지의 발로라고 보고 싶기에 새 정부의 복지정책에 일단 기대를 걸고자 한다. 능동적이라는 말의 의미가 역시 모호하기는 하지만 다른 국정지표와 비교해 보면 매우 도전적이고 미래지향적 의지가 함축돼 있는 것만은 분명하다. 이명박 정부가 복지에 관한한 중점적으로 챙기려고 하는 것이기에 주목이 가지 않을 수 없다. 능동적 복지의 과제로 인수위는 총 42개를 제시했다. 그 중 우리가 관심이 가는 것은 8개의 핵심과제이고 그 안에서 건강복지와 관련된 것 하나가 주목된다. ‘지속가능한 의료보장체제 구축과 건강보험 재정 안정화’가 바로 그것이다. 문구로만 봐서는 사실 의료보장을 도대체 어디까지 하겠다는 것인지 이해하기 힘들다. 늘 위기를 겪어 온 건강보험재정 때문이다. 그러나 정말 잡기 힘든 두 마리 토끼를 모두 잡겠다는 심중을 강하게 내비쳤다. 의료보장의 확충과 건보재정의 안정화는 동시에 충족시키기 어려운 과제이기 때문이다. 그렇다면 지속가능한 의료보장 확충의 기반이 될 현재의 건보재정을 보자. 한마디로 불안하기 짝이 없다. 지난해 건보재정은 총 25조2697억원의 수입이 있었지만 지출은 총 25조5544억원(급여비 24조5614억원, 관리운영비 9734억원, 기타 196억원)으로 당기 누적적자 2847억원을 보였다. 적자 규모가 전년의 747억원 대비 4배 가까운 증가 규모다. 당기 수지도 전년의 1조1798억원에서 8951억원으로 주저앉았다. 이런 상태로는 누적수지가 얼마 못간다는 얘기다. 그러나 이는 건보재정의 표면적인 지표다. 건보재정 수입중 건보료 이외에 국민의 세금인 국고지원금(2조7042억원)과 국민들의 담배부담금(9676억원)이 3조6718억원에 달한다. 이를 빼고 나면 적자규모는 천문학적 숫자다. 이를 감안한 듯 인수위는 하루에 13억원 가량 적자가 발생하고 잠재부채만 5조6000억원에 이른다고 했다. 현 정부가 부당하게 새 정부에 떠넘긴다는 불만까지 거침없이 털어놨다. 실제로 이런 부실한 재정을 갖고 과연 능동적 복지의 핵심과제인 지속가능한 의료보장이 가능하겠는가. 건보재정 안정화 없이는 지속가능한 의료보장을 절대로 약속할 수 없다는 것이다. 그래서 건보재정 안정화를 위한 특단의 대책이 필요하다. 우리는 그 하나의 방안으로 최근 보건사회연구원의 보건복지포럼(새 정부의 보건복지정책 추진방향)중 ‘국민건강 위험의 보장’을 통해 제시된 대안에 관심이 가지 않을 수 없다. 핵심은 보험자를 보험공단이 아닌 정부(복지부)로 바꾸자는 주장이다. 이렇게 되면 건보재정은 국민연금 등과 같이 기금의 성격을 띠게 된다는 것이고, 이는 국회의 심의와 의결을 거친다는 의미다. 또한 보험료 이외에 담배부담금과 같이 더 다양한 재원수입 창구를 만들 장점이 있다. 결국 보험재정의 안정적 수입원 확보 및 보다 철저한 관리·감독이라는 두 가지 목표를 동시에 실현할 방안이다. 건보재정은 그 성격상 순수하게 가입자의 보험료만으로 운영되는 것이 원칙이다. 그것이 상호부조의 보험 원칙이다. 그러나 그 원칙이 깨진지 이미 오래다. 국고보조와 담배부담금이 없이는 천문학적 재정적자를 메우기 어렵고 아예 끌고가는 것 자체가 불가능한 판국이기 때문이다. 그렇다고 가입자에게 큰 부담이 되는 보험료를 매년 올려봐도 별 효과가 없다. 최근 몇 년간의 보험료 인상요율만 보면 그렇다. 인상률이 2005년 2.38%, 2006년 3.9%, 2007년 6.5% 등으로 꾸준히 증가했고 올해도 6.4% 오른다. 그래서 보험자를 정부로 함과 동시에 업무 위탁기관으로 공단과 심평원의 심사기능을 통합한 건강보험관리원을 비롯한 의료평가원(심평원), 건강정보원 등으로 하는 대체 조직체계 방안은 검토될 수 있다고 본다. 또 하나 제시된 건강보험관리운영시스템의 개편방안이 아울러 주목이 간다. 16개 시·도 단위로 성과에 기반을 둔 경쟁 시스템의 도입이 바로 그것이다. 보험재정 징수 및 관리, 서비스의 질, 심사 효율성 등의 향상을 위해서다. 재론하지만 능동적 복지의 실현을 위해서는 보장성 범위가 반드시 확대돼야 한다. 특히 만성질환이나 취약계층 및 노인 등에 대한 건강복지가 매우 중요하다. 이를 위해서는 재정의 안정성 그리고 나아가 재정운영의 건전성이 반드시 확보되지 않으면 안 된다. 보험재정을 기금 성격화 하는 것이 국회에서 또 다른 갈등을 유발할 여지가 없지는 않지만 현재의 건보재정을 중장기적으로 안정화하기 위해서는 그 이상의 뾰족하고 뚜렷한 대안이 없다.