서울대병원 임상 교수들이 나서 과잉진료와 과소진료의 문제를 지적하고 적정 진료의 필요성과 대안을 제시했다. 서울대병원은 18일 '한국의 의료, 과연 적정한가?'를 주제로 병원의료정책 추계심포지엄을 개최했다. '실제 임상 현장에서 본 적정진료: 이상과 현실'로 진행된 심포지엄은 박규주(대장항문외과)·이활(영상의학과)·김남중(내과)·김용진(내과)·강형진(소아청소년과)·윤영호(암예방관리학) 등 6명의 서울대병원 교수들이 나와 의료현장에서 접할 수 있는 과잉·과소 진료를 언급했다. 외과 분야에서의 적정진료 문제는 수술수가와 전문인력 공급 사이의 불균형에서 바탕을 두고 있다. 대장항문외과 수술 분야의 적정진료를 언급한 박규주 교수는 "국내 입원진료 1~2위를 다툴 정도로 치핵수술이 흔하게 이뤄지고 있지만, 반드시 수술이 필요한 환자에게 이뤄지고 있는지는 의문"이라고 밝혔다. 특히 수술수가가 포괄수가제(DRG)의 적용을 받기 때문에 필요한 검사를 제외하는 등의 과소 진료가 발생할 수 있다는 점을 문제 삼았다. 박 교수는 "치핵 수술 입원 환자에게 대장 내시경을 하면 DRG 인정을 안해준다"며 "비용을 어떻게 맞출지 고민이 많고, 일선 개원가에서는 이득이 없기 때문에 내시경을 하지 않고 넘어가는 경우가 생긴다"고 지적했다. 이활 교수는 영상의학 검사 분야에 있어 타 병원에서 의사에게 제공하는 인센티브를 지적했다. 이 교수는 "서울대병원은 검사비의 일부를 인센티브로 제공하지 않고 있지만, 다른 병원이 하고 있는 것으로 안다"며 "인센티브 때문에 검사를 많이 하려는 욕구를 불러올 수 있다"고 설명했다. 특히 늘어나는 검사 건수 만큼 검사의 적정성이 확보할 수 있는지에 대해서는 의문점을 제기했다. 각종 심장영상검사의 임상적 유용성에 대한 문제점도 지적됐다. 김용진 교수는 "심장검사는 대다수 고가"라며 "검사의 진단 정확도나 임상적 유용성을 제대로 평가한 다기관 연구결과가 없다"고 꼬집었다. 김 교수는 "영상검사로 인한 방사선 노출의 위험 뿐 아니라 불필요한 비용 부담도 생긴다"며 "심장영상검사의 임상적 유용성에 대한 근거 창출을 위한 임상연구가 필요하다"고 평가했다. 심각한 과잉진료 문제를 일으키는 분야 중 하나로 항생제 사용이 손꼽혔다. 김남중 교수는 "항생제 과잉사용은 환자의 의료비 부담을 늘릴 뿐 아니라 항생제 내성 문제를 야기한다"며 "전 국민의 건강을 위협하고 있다"고 강조했다. 하지만 건강보험 급여 범위 제한으로 반드시 필요한 항생제 치료가 비보험으로 분류돼 임상현장에서 제대로 사용되지 못하는 등의 과소진료 문제 또한 발생할 수 있다고 지적했다. 강형진 교수는 소아 치료에 사용되는 허가초과 의약품에 대한 문제점을 언급했다. 강 교수는 "소아 중증 질환은 대부분 발병률이 낮다"며 "경제성을 이유로 소아용 임상시험을 별도로 하지 않는 경우가 많다"고 지적했다. 이에 강 교수는 신약 개발시 소아임상시험을 포함하면 특허를 6개월 연장해주는 미국이나 소아에 대한 임상시험이 있어서 신규 사용 승인이 가능한 유럽 등을 사례로 들며 제도적 보완을 강조했다. 그는 "소아암 등 빈도가 낮은 소아질환에서 허가 범주를 희귀 질환에 준하게 낮추고 신약 허가 임상시험시 소아를 포함해야 허가를 주는 등의 제도적 장치마련이 시급하다"고 주장했다. 이를 위해 식약청, 보건연, 심평원 및 관련 의료진으로 구성된 소아 허가초과의약품위원회를 구성, 제도를 마련하자고 제안했다. 완화의료와 적정진료 발제를 맡은 윤영호 교수는 "각 병원들이 완화의료 병상을 확보하기 위해 노력하는 것도 중요하지만 정부가 사망 직전 불필요한 연명치료로 인한 과도한 의료비를 완화의료에 활용할 수 있는 정책을 시급히 개발해야 한다"고 강조했다.

서울 마포구약사회(회장 양덕숙) 18일 마포노인종합복지관을 방문, 노인을 대상으로 복약전문상담을 실시했다. 여약사위원회 장재임 위원장이 상담에나선 이날 복약전문상담은 오후 2시에 시작, 2시간여동안 진행됐다. 한편 같은날 구약사회는 보건소와 합동으로 가정내 불용의약품 수거사업을 펼쳤다.

"로봇 수술 대가도 기존 내시경 보다 로봇 수술이 낫다는 것을 입증하지 못했다." 서울대병원 박규주(외과) 교수는 오늘(18일) 열린 '한국의 의료, 과연 적정한가' 심포지엄을 통해 대장항문외과 분야의 적정 진료를 설명했다. 박 교수는 "최근 복강경 수술이나 로봇수술이 암 수술 측면에서 기존의 개복수술에 비해 치료결과가 더 낫다는 근거가 없음에도 불구하고 기존 치료비의 6배나 비싼 로봇 수술을 남용하고 있다"고 지적했다. 국내에서 연간 6000건에 이르는 로봇 수술이 이뤄지고 있지만 경제적 논리에 왜곡, 로봇수술의 효과가 실제보다 과대포장 돼 있다는게 박 교수의 주장이다. 박 교수는 "(내가 받는 수술) 특진료 가운데 가장 비싼것이 100만원 수준"이라며 "로봇 수술은 비급여로 10배 이상의 비용을 지불해야 한다. 환자들은 많은 고민과 생각을 해봐야 한다"고 지적했다. 또한 "로봇 수술은 수술하는 의사들에게는 편하지만, 환자들에게 이득이 되는지 논란이 분분하다"는 박 교수는 "답은 없다"고 잘라 말했다. 그는 "비싼 로봇으로 더 이상 무엇을 할 수 있을지가 문제"라면서 "환자들이 양심적인 의사들을 만나는 것도 좋지만, 의사가 환자 맞춤형으로 양심적인 의사돼야 한다"고 밝혔다.

정부가 내년 시행을 목표로 내놓은 ' 선택의원제'에 대한 의료계의 입장은 '결사반대'다. 회원들의 반대로 입장을 선회한 대한의사협회를 비롯, 대한병원협회, 대한개원의협회, 시도의사회 등은 저마다 처한 상황이 다름에도 성명서, 보도자료 등을 통해 '선택의원제의 수용불가'를 부르짖고 있다. 의료계의 극심한 반발에 복지부는 최근 제도의 방향을 틀었다. 환자의 의료기관 지정과 환자관리표 작성에 대한 항목을 시행안에서 제외시키는 방안을 검토중이다. 그러나 복지부의 이같은 회유책도 의료계의 맘을 돌리는데는 역부족인 듯하다. 의료계가 생각하는 선택의원제 시행이 미칠 '파급효과'는 결국 그들의 발목을 옭아매는 '족쇄'로 판단되기 때문이다. 반면 의원 처방전 수요가 약국경영에 절대적인 영향을 주는 상황에서 약국가도 새 제도 도입이 미칠 영향에 대한 실익분석이 한창이다. ◆개원가 "파급효과?, 결과는 ' 총액계약제'=선택의원제 도입을 가장 반대하는 것은 제도의 직접 대상이되는 개원가다. 당장 예상되는 진료과목간 양극화, 인센티브 여부가 중요한 것이 아니다. 개원의들은 선택의원제가 '총액계약제'로 넘어가는 발판을 마련하기 위한 복지부의 작전이라고 보고 있다. 이를 의식해 최근 복지부는 보도자료를 통해 선택의원제와 주치의제가 다름을 설명했고 부임한 임채민 복지부 장관이 총액계약제에 도입이 시기상조임을 언급한바 있지만 민초 의사들의 입장은 한결같다. 개원가의 이같은 태도불변은 최근 시행된 약값 본인부담률 차등제 등 복지부가 추진하는 제도가 결국 '만성질환 진료비 절감'을 목표로 하고 있다는 판단에서 비롯된다. '선택'과 '등록'을 제외하건, 제도의 명칭이 무엇이 됐건 일단 만성질환자와 의원을 관리하는 제도가 도입되게 되면 당장은 아니라도 몇년 후에는 총액계약제 도입의 명분을 복지부에 제공하게 된다는 것이다. 한 이비인후과 개원의는 "고령 사회로 인한 만성질환자 증가로 진료할 때마다 급여가 책정되는 현행 행위별수가제도가 건보재정면에서 보면 눈에 가시 같은 지출"이라며 "정부는 계속 이를 한번에 묶어 제한할 방책 마련에 혈안이고, 이것이 '선택의원제'라는 이름으로 포장된 것 뿐"이라고 주장했다. 만약 복지부의 설명처럼 1차의료활성화가 제도 도입의 목표라면 얼마든지 대안은 있다는 설명이다. 노원구의사회 관계자는 "OECD 국가 수준의 수가 현실화, 병원급 진료시 진료의뢰서 발급 의무화, 병원 외래환자에 대한 차등수가 도입 등 의료전달체계 확립을 위한 방법은 얼마든지 있다"고 강조했다. ◆"따져보면 실제 '득'도 없다"=선택의원제가 총액계약제라는 대의를 이루기 위한 복지부의 '음모(?)'라는 판단을 떠나 제도 자체가 개원가의 수입 하락을 가져올 것이라는 분석도 적지 않다. 복지부는 본래 1만4210개 전국 의원 중 70%의 제도 참여를 전제로 환자관리표 작성시 회당 1000원(연 10회) 지급으로 약 320억원의 인센티브 제공을 약속했었다. 최근 복지부가 제도의 방향을 선회하면서 인센티브 지급 항목에 변경이 생겼지만 개원가에 돌아가는 인센티브 규모가 이전 계획보다 커질리는 없다는 것이 의료계의 판단이다. 개원가에 따르면 이같은 상황에서 선택의원제 도입후 의원급 의료기관의 수입 증대는 사실상 어렵다. 겉으로 보기엔 없던 수가가 생겨 수익이 상승할 듯 하지만 만성질환관리료 삭감, 환자관리지표 확보에 의한 정부 실사가 강화돼 사실상 이득을 기대하기 어려울 것이라는 입장이다. 아직까지 만성질환관리료의 이후 집행에 대한 사항이 확정되지 않았지만 당뇨, 고혈압 2개 질환의 선시행 후 이것이 결국 52개 만성질환으로 확대되면 결국 '이중 인센티브'가 되므로 항목이 삭제될 것이라고 점치고 있는 것이다. 정부는 현재 고혈압, 당뇨 등 만성질환관리료로 연 12회 1610원을 지급하고 있다. 결국 만약 1년에 100명의 만성질환 환자를 진료하던 의원은 약 195만원을 받던 것이 나중에느 100만원을 지급 받게 되는 꼴이 될 수밖에 없다는 예측이다. 전공의협회 관계자는 "만약 제도 도입으로 내원 환자가 늘어 총진료비가 증가한다면 환자의 선택의원 방문 횟수를 제한하고, 복지부는 뒤 이어 선택의원 진료 환자 수에 차등을 두어 진료비를 통제할 것"이라고 예상했다. 환자의 적정투약률과 필수검사 실시율 등 성과 인센티브에 따른 약 100억원의 추가 인센티브에 대한 시각 역시 곱지 않다. 한 이비인후과 개원의는 "각종 검사의 제한, 전면 노출로 인한 실사 강화 등 때문에 결국 예전에 벌어드리던 수입보다 감소할 것"이라며 "그간 만성질환관리료를 장부미비 등의 이유로 환수조치하는 전례를 봐도 이를 확신할 수 있다"고 주장했다. ◆병원계 "본인부담 차등제가 맞물려…"=사실상 병원계는 선택의원제 도입에 큰 반발은 없어왔다. 동네의원 이용시 본인부담금 할인이라는 인센티브가 적용된다 하더라도 일부 환자를 제외하고는 큰 이동은 기대하기 어렵다는 판단이 있었기 때문이다. K대학병원 관계자는 "환자들이 긴 대기시간, 거리와 같은 불편함을 감수하면서도 상급병원을 찾는데는 이유가 있다"며 "어느 정도의 환자유출은 있겠으나 한계가 있을 것"이라고 분석했다. 그러나 경증질환으로 분류돼 본인부담률 차등제의 적용을 받게 된 당뇨환자의 유출은 얘기가 다르다. 당뇨병학회에 따르면 제도 시행시 당뇨환자의 본인부담률은 상급종합병원이 50%, 의원은 20%로 상당한 격차를 갖게 되므로 약 30% 이상의 기존 외래환자의 유출이 이뤄질 전망이다. A대학병원의 한 내분비내과 교수는 "당뇨 환자의 대부분은 합병증 관리가 필요하다"며 "약값에 대한 경제적 부담을 갖게 되는 저소득층 환자들을 더 큰 합병증 위험으로 내모는 결과를 초래할 것"이라고 설명했다. 그는 또 "의료전달체계를 확립하는 것이 값싼 진료비로 환자 진료의 질을 낮추는 것은 아니지 않느냐"며 "단순히 1차의료 집중이 아닌 종별에 맞는 체계 확립이 되야 한다"고 덧붙였다. 또한 중소병원들 역시 부정적인 결과를 예상하고 있다. 의원급 의료기관들의 환자관리 능력에 대한 평가 등이 선행된 후 제도가 시행되야 한다는 주장이다. D병원 관계자는 "복지부가 병원급 의료기관의 외래환자 분산에만 신경써서 전체를 보지 못하고 있다"며 "의료기관 표준업무에 걸 맞는 장비 보유 및 설치 기준을 적용토록 하지 않는다면 역할 분담에 혼란만 부추기게 될 것"이라고 비판했다. ◆동네약국, 선택의원제 반사이익 보나 = 의료계는 선택의원제가 실효성이 없을 것이라는 게 대세지만 약사들의 생각을 달랐다. 복지부 추산대로 27만명의 대형병원 고혈압, 당뇨환자가 분산되면 동네약국이나 로컬주변 약국의 조제건수가 상승할 가능성이 높다. 처방분산이 이뤄진다는 이야기다. 특히 내과나 가정의학과가 선택의원제의 주 대상이 될 것으로 보여 주변약국들도 혜택을 볼 수 있을 것이라는 전망이 나오고 있다. 선택의원제를 시작한 내과나 가정의학과 주변약국들이 대형병원 고혈압, 당뇨환자를 흡수하면 그만큼 주변약국들의 처방 수요도 늘어나기 때문이다. 반면 이비인후과 등은 사실상 혜택이 없다. 의료계가 선택의원제에 반대하는 주된 이유도 과별 이해관계가 다르기 때문이다. 이렇게 되면 이비인후과 감기환자들이 선택의원제로 인해 반사적으로 내과나 가정의학과로 이탈할 수 있다. 선택의원제 참여 환자가 감기가 걸리면 진료비 할인이 없지만 자연스럽게 자신이 지정한 내과나 가정의학과로 갈 수 있다. 즉 단골의원제의 개념이 형성된다는 이야기다. 이는 이비인후과 주변약국들의 처방 이탈로 이어질 수 있다. 약사회 관계자는 "문전약국에 몰리던 처방환자가 동네약국으로 분산될 가능성이 높다"며 "어차피 일차의료활성화 차원에서 시행된 제도이기 때문에 약사회가 반대할 이유는 없다"고 말했다. 약사들도 손익계산에 분주하다. 특히 문전약국 아성이 무너질 것이라는 약사들의 예상도 주목할 만하다. 서울 서초의 P약사는 "대형병원 본인부담금 인상, 의약품관리료 인하, 선택의원제 등 일련의 정부 정책이 문전약국에 불리하게 작용할 것"이라며 "일정 부분 처방분산도 기대해볼 수 있다"고 전했다.