[ OECD 보건의료 질 지표(Health Care Quality Indicators) 국제비교] 우리나라는 1차의료 단계에서 만성질환자 관리수준이 여전히 OECD 회원국들보다 떨어지는 것으로 나타났다. 약제 처방 수준은 또한 1차의료 단계에서 관리가 더 요구되는 것으로 분석됐다. 반면 대장암이나 자궁암, 뇌졸중의 진료 수준은 최고에 달했고 급성기와 암 진료 성과는 계속 개선되고 있었다. OECD는 5일 이 같은 내용의 우리나라 진료성과를 포함한 '2013년 기준 OECD 보건의료 질 지표(Health Care Quality Indicators)'를 발표했다. OECD는 이번 질 지표를 도출하기 위해 건강보험심사평가원의 진료비 청구자료와 국립암센터의 중앙암 등록자료를 근거로 삼았다. ◆급성기·암 질환 영역 = 급성심근경색증과 뇌졸중 30일 치명률은 급성기 진료(acute care) 영역의 질을 반영하는 대표적인 지표다. 2013년 당시 우리나라 45세 이상 허혈성 뇌졸중 입원환자 30일 치명률은 3.2%로, OECD 회원국 중 가장 우수한 수준을 보였다. 급성심근경색증 30일 치명률의 경우 2011년(2009년 진료분 10.4%) 당시 비교에서 OECD 회원국 중 최하 수준을 기록했었다. 30일 치명률은 입원한 시점을 기준으로 30일 내에 사망(모든 원인으로)한 환자의 비율을 의미한다. OECD는 이번 비교(2013년 진료분)에서 우리나라가 8.3%로 낮아지는 등 지속적으로 향상되고 있다고 분석했다. 5년 상대생존율로 본 암 진료 성과에서 우리나라 대장암은 70.9%, 자궁경부암은 77.8%로 OECD 회원국 중 가장 높은 성과를 기록했다. 유방암은 85.9%로 OECD 평균(84.9%) 수준이었지만, 2011년 82.2%보다는 생존율이 지속적으로 향상되고 있다. 한편 이번 분석에서 암 진단과 추적자료는 2012년까지 사용됐는데 최근 생존율은 2005년부터 2012년까지 진단된 암 환자 자료를 사용·계산된 표준화 상대생존율이다. 5년 상대생존율은 같은 연령대 일반인의 5년 생존율과 비교한 해당 암 환자 5년 생존율이다. 즉, 암 상대생존율이 100%라면 일반인의 생존율과 동일한 것을 의미한다. ◆만성질환 관리 영역 = 만성질환 관리 영역에서 천식과 만성폐쇄성폐질환으로 인한 입원율은 인구 10만 명당 310.6명으로 OECD회원국 평균(242.2명)에 비해 높아, 수준이 다소 떨어지는 것으로 나타났다. 당뇨 입원율 또한 인구 10만 명당 310.7명으로 OECD회원국 평균(149.8명)에 비해 크게 높아, 1차의료 질이 후진적이라는 점을 수치로 방증했다. 천식과 만성폐쇄성폐질환, 당뇨와 같은 만성질환은 1차의료 영역에서 관리를 잘 하면 입원이 예방되는 질환이다. 즉, 이들 질환으로 인한 병원 입원율이 높다는 것은 1차의료 환경에서 관리가 제대로 되지 않아, 질병이 악화됐나 입원 병상이 비효율적으로 활용된다는 것을 의미한다. ◆1차의료 약제처방 지표 = 이번에 처음 수집·비교된 '1차의료 약제처방 지표(의원·보건기관·외래)' 영역의 경우 일부 지표에서 개선이 필요한 것이 수치로 드러났다. 으로 나타났다. 우리나라 항생제 사용량은 16.2(DDD/1000명/일)로, OECD 회원국 평균 수준(20.7 DDD/1000명/일)보다는 낮았지만, 광범위 항생제에 해당하는 퀴놀론과 2세대 세파로스포린 항생제 사용량은 6.1(DDD/1,000명/일)로 높은 것으로 나타났다. OECD 평균은 3.3 DDD/1000명/일이다. DDD(Defined daily dose, 일일상용량)는 약물사용량의 기본단위다. 주관 기관은 WHO로, ATC(Anatomical therapeutic chemical classification, 해부학적 치료분류군)별 DDD를 매년 업데이트 제공하고 있다. 당뇨 환자는 심혈관계 질환 예방을 위하여 지질저하제 처방을 진료지침에서 권고하고 있다. 우리나라 당뇨 환자 지질저하제 처방률은 2012년도 기준 42.7%로 OECD 평균(65.5%)보다 낮았지만. 지난해 3월, 당뇨 환자 고지혈증 치료제 처방을 인정하도록 약제급여 기준이 변경돼 처방률이 점차 증가할 것으로 예상된다. 고혈압이 동반되는 당뇨 환자의 일차선택 항고혈압제 처방률은 77.2%로, OECD평균(77.8%)과 비슷했다. 안지오텐신 전환효소 억제제(angiotensin converting enzyme inhibitor, ACE inhibitor), 안지오텐신 수용체 차단제(angiotensin receptor blocker, ARB)와 같은 당뇨 환자의 1차 선택 항고혈압제는 당뇨병성 신증의 위험을 낮추고, 다량 알부민뇨증의 진행을 늦추는데 효과적이다. ◆노인 약제 처방 = 65세 이상 일반 인구집단 중에서 최면진정제 종류인 벤조다이아제핀계 약물 장기 처방 환자(연간 365DDD 초과 처방)는 인구 1000명당 6.3명으로 OECD평균(28.9명)보다 낮았다. 그러나 벤조다이아제핀계 중 장기작용 약물을 처방받은 환자는 인구 1000명당 205.4명으로 OECD평균(62명)보다 높아, 주의가 필요한 것으로 나타났다. 정부와 심평원은 65세 이상 환자가 벤조다이아제핀 약물을 장기 복용할 경우 인지 장애, 낙상과 대퇴부 골절 발생 위험이 있어 가급적 처방하지 않을 것을 권고하고 있다. 장기작용(long-acting) 벤조다이아제핀 약물은 노인에서 반감기가 더욱 길어져 과도한 진정효과에 따른 부정적인 결과가 예상되기 때문이다. 심평원은 노인 주의약제인 장기작용 벤조다이아제핀 13개 성분 등을 지난 10월부터 DUR(Drug Utilization Review)로 점검하고 있어 앞으로 점차 감소될 것으로 내다보고 있다. ◆기타 항목 = 복부수술 후 패혈증 발생률은 퇴원 10만건 당 434.2건으로 OECD 회원국 중에서 낮은 수준이었다. 조현병 초과사망비(4.4)와 양극성정동장애 환자 초과사망비(3.9)의 경우 OECD회원국 평균(조현병 초과사망비 4.2, 양극성정동장애 초과사망비 3.2)보다 약간 높은 것으로 나타났다. 여기서 초과사망비는 일반인구집단의 사망률 대비 정신질환자의 사망률의 비를 의미한다.

의약품 일련번호 보고 의무화가 예정대로 내년 1월1일부터 시행된다. 단, 제품 출하시점에서 시행하는 실시간 보고는 제약사 6개월, 도매업체 1년 6개월 각각 유예된다. 또 약사와 한약사 면허증 갱신 처리기간은 10일로 단축된다. 5일 관련 업계에 따르면 법제처는 이 같은 내용의 약사법시행규칙 개정안에 대한 심사를 마무리했다. 복지부 관계자는 "이르면 이번 주말, 늦어도 다음 주 중에는 개정된 법령을 공포할 것"이라고 말했다. 개정내용을 보면, 먼저 제약사와 의약품 도매업체는 내년 1월1일부터 의료기관, 약국, 도매업체, 안전상비의약품 판매자에게 공급한 완제의약품을 현황을 일련번호가 포함된 새로운 서식(별지 제24호의2)으로 의약품관리종합정보센터장에게 보고해야 한다. 보고시점은 '제품을 출하할 때'이다. 다시 말해 의약품을 공급하는 시점에 매번 일련번호가 포함된 공급내역 정보를 의약품정보센터에 보고해야 한다는 의미다. 개정법령은 다만, 일반의약품은 현행대로 별지 제24호 서식, 복지부장관이 고시로 정해 일련번호를 부착하지 않아도 되는 전문의약품은 별지 24호의2 서식으로 매월 다음 달 말일까지 보고할 수 있도록 했다. 복지부 관계자는 "일반의약품은 현행 서식, 전문의약품은 변경된 서식으로 공급하도록 구분한 것"이라고 했다. 개정법령은 도매업체 등의 준비상황을 고려해 일정기간 '실시간(출하시점) 보고의무'는 유예하는 경과규정도 부칙에 명시했다. 구체적으로 제약사는 2016년 6월30일까지 6개월간, 도매업체는 2017년 6월30일까지 1년 6개월 간이다. 따라서 일련번호 보고 의무가 내년 1월1일부터 시행되더라도 제약사와 도매업체는 이 유예기간 동안은 각각의 공급내역을 실시간이 아닌 매월 다음달 말일까지 보고할 수 있게 됐다. 복지부 관계자는 "일련번호 보고는 제품 출하 때 원칙적으로 보고하도록 의무화되지만, 현재 일련번호 부착 의무화가 완전히 이뤄지지 않은 상황에서 공급되는 제품에 일련번호가 없는 경우도 있을 수 있는 점 등을 고려해 실시간 보고는 유예기간을 두기로 했다"고 설명했다. 개정법령은 또 약사(한약사) 면허증 등을 갱신 신청하는 경우 처리기간을 현 14일에서 10일로 단축시켰다.

공적보험 관리 선진국인 프랑스와 독일은 외래 진찰비용에 성과와 지불 총액을 연동해 의료의 질을 관리하고 있는 것으로 나타났다. 단일보험에 행위별수가체계인 우리나라 의료서비스 환경을 고려해 장기적 관점의 관리방안과 상담서비스 강화에 대한 검토가 필요하다는 게 보험자 제언이다. 건보공단은 최근 프랑스와 독일 의료체계 현장조사를 통해 이 같은 시사점을 찾았다. ◆프랑스 = 다보험자 사회보험제도로 전국민 건강보험을 실시하고 있다. 외래 진찰료를 보험자연합과 의료조합 간 협상으로 결정한다. 여기서 외래 진찰료의 경우 분야별 진료비 지출목표(ONDAM)가 고려된다. 의사는 보험자와 계약관계에 따라 섹터 1~3으로 분류해 진료비 청구 수위를 가린다. 진찰료 산정에는 전문의 여부, 진료과목, 진료시각(야간), 환자 연령, 만성질환 여부, 의뢰 환자 및 중증질환 퇴원 여부, 지역 등이 영향을 미친다. 기본 진찰수가는 일반의 기준 €23이다. 또 전문의는 이보다 많은 €25, 정신과/신경정신과/신경과전문의 각각 €37, 심장내과 전문의 €45.73 수준이다. 소아가산의 경우 일반의는 €3~5, 소아과전문의 €5~8 수준으로 가산되고, 비정규시간에 진료할 때에는 전문과목 구분 없이 진료시각(€35~40)과 일요일, 공휴일(€10.06) 여부 등으로 구분해 지불한다. 이 외에도 노인가산, 만성질환, 만성질환자 종합상담수가, 심부전/중증질환 퇴원 환자 진찰 가산 등이 있다. 질관리를 위해 프랑스는 일반적인 심사제도를 적용하고 있는데, 보험자가 의원 현장에 나가 조사할 수 있는 기전이 갖춰져 있다. 외래 진료비 총액은 진료비 지출목표제가 적용되고, 의사의 자발적 참여에 의한 성과기반지불제도(ROSP)를 운영하면서 29개 지표에 따라 평가가 이뤄지고 있다. ◆독일 = 다보험자 사회보험제도로 공보험 선험국가로 꼽히는 나라다. 대부분 의료서비스에 우리나라처럼 상대가치점수를 부여해 보험자-공급자가 협상한 환산지수를 곱해 가격을 결정하고 있다. 의료행위수가표(EBM)은 연방보험의사협회(KBV)가 분기별로 인터넷을 통해 발표한는데, 특정 의원의 진료비 총액은 해당 기관의 전년도 동일분기 진료량과 분기 내 가용 예산에 의해 사전에 결정되는 시스템이다. 이에 따라 일정 진료량 기준 이상의 의료서비스를 할 경우 차등수가를 적용하고 있다. 또 행위분류와 수가가 과목별로 정해져 있다. 공급자 진료과목과 다른 과목으로 청구할 수 없고, 수가를 결정 배분할 때 과목별 총수입이 고려된다. 진찰료를 책정할 때에는 진료과목과 연령 그룹, 만성질환자, 노인, 발달장애 소아환자, 진찰시간, 기준 진료량 대비 진료량, 비정규시간 진료 등에 영향을 받는다. 기본 진찰료는 기본정액수가와 시설유지수가로 구분되는데, 분기당 각 1회씩 청구할 수 있다. 문제기반 의학적 상담수가(10분 진찰료)를 2013년 10월부터 도입해 진찰시간 수가도 보상한다. 아울러 소아과 전문의는 소아환자 사회적보호 진료수가를 청구할 수 있으며, 만성질환 진료 수가는 차등으로 적용하고 있다. 다만 노인 진료는 차등수가 예외 부문이다. 또 진료비 총액제를 적용하되 진찰비용 질 관리를 위해 만성질환 관리사업을 운영하고, 의사 외래 진료 연수 평점을 필수로 이수하도록 해 외래 질을 높이고 있다. 이에 대해 건보공단은 "국내 의료서비스 환경을 고려 장기적 관점에서 의료의 질 담보와 비용 관리가 가능하도록 진찰, 상담서비스를 강화할 수 있는 방안이 폭넓게 검토돼야 할 것"이라고 시사점을 제시했다.

내년부터 전체 약국 약 80% 정도가 카드수수료 인하 혜택을 볼 것으로 전망된다. 매약매출을 포함하면 총 매출액은 달라지지만 2014년 청구액 기준 10억원 미만 약국이 1만9042곳(전체약국의 88%)곳 달하기 때문이다 . 그러나 청구액 규모가 큰 문전약국의 카드수수료 역진현상은 계속될 것으로 보인다. 연 10억원 이상을 청구하는 약국은 2595곳이다. 금융위원회는 최근 연매출 10억원~3억원 구간의 카드수수료를 0.3%P 인하하기로 방침을 정했다. 약국의 평균 카드수수료율은 2.5% 수준이다. 새로운 수수료 체계가 도입되면 2.2% 수준까지 낮아질 수 있다는 이야기다. 이 구간에 포함되는 약국은 청구액 기준 9541곳이다. 영세사업자로 분류되는 연매출 2~3억원 구간의 약국은 0.7%P 인하된 1.3%, 연매출 2억원 이하 약국도 0.8%로 0.7%p 수수료가 낮아진다. 카드수수료 1.3% 구간 약국은 3324곳으로 추정되며 카드수수료 0.8% 구간약국은 6177곳으로 예상된다. 이는 약제비 청구액을 근거로 한 데이터이기 때문에 매약 매출이 포함되면 매출액은 더 높아질 수 있어 카드수수료 적용 구간도 달라진다. 이에 대해 팜택스 임현수 회계사는 "동네약국이 혜택을 많이 본다"면서 "특히 약값 대비 조제료 비중이 높은 편인 소아과 문전약국은 아주 유리할 것으로 보인다"고 전망했다. 임 회계사는 반면 "문전약국의 경우 카드수수료 역진현상은 계속될 것"이라고 예상했다. 결국 약사회 입장에서도 만족할 수 있는 상황이 아니다. 마진이 없는 조제약값이 매출에 포함돼 있고 고가약 장기처방이 나오면 카드수수료의 조제료 잠식현상은 계속될 수 있기 때문이다. 조찬휘 회장은 지난 2일 소상공인 카드 수수료 인하에 따른 입장표명 기자회견에 참석해 "건강보험법에 의해 마진이 인정되지 않고 있음에도 불구하고 총매출의 75%를 차지하는 약값에 까지 카드수수료가 부과되고 있다"며 "이로 인해 약국당 185만 원, 전체 약국으로 환산시 연간 386억 원이 카드수수료로 부당하게 지급되고 있다"고 강조했다. 조 회장은 "대형가맹점과의 차별을 시정하고 중소가맹점의 부담을 완화하기 위해서는 매출액 규모에 상관없이 카드수수료를 1.5% 수준으로 인하돼야 한다"고 촉구했다.

건국대학교 내 동물생명과학대학 건물에서 시작된 원인미상 호흡기 질환자 발생에 따라 건보공단이 의료기관에 수진자조회 서비스를 접목, 활용할 수 있도록 했다. 건보공단은 의료인이 진료 전 외래 환자 중 의심환자 접촉 여부 등을 확인할 수 있도록 3일부터 '의삼환자 접촉자 여부 관련 정보'를 제공한다고 밝혔다. 관련 정보는 수진자조회 시스템을 통해 확인할 수 있는데, 격리대상자(건국대), 일상접촉자(건국대), 접촉자(건국대) 3가지 유형으로 표기된다. 격리대상자는 자택과 병원, 시설관리에 해당하며, 일상접촉자는 능동감시, 접촉자는 기타 또는 공란으로 표기를 확인할 수 있다.

이른바 '다빈치'로 대표되는 값비싼 로봇수술에 대한 사회적 요구도가 높아지고 있지만 비용이 대체 수술법보다 2~3배 더 비싸 비용효과성이 떨어지는 상황에서 급여화의 방법론이 화두에 올랐다. 정부는 비용효과성과 급여 우선순위가 떨어지더라도 사회적으로 보장이 필요하다는 판단이 있다면 통상 급여에 대한 유의미한 검토를 하기 마련인데, 로봇수술의 경우 급여화로 인해 줄줄이 발생할 부작용이 예측가능해, 특정하고 엄격하게 선별급여 해야 할 필요성이 크다. 보건복지부 보험급여과 김한숙 사무관은 오늘(3일) 낮 심사평가원에서 열린 '로봇수술 급여화 방향 설정 공개토론회'에서 이 같은 정부의 고민과 검토 상황을 설명했다. 우리나라는 4대 중증질환 보장성강화 계획에 따라 2013년 로봇수술의 건강보험 적용 검토가 시작됐다. 로봇수술은 비급여 발생 규모가 높은 대표적 수술인데, 5개 병원 비급여 조사결과 비급여 점유율 17.1%, 연 1300억원 규모로 행위 항목 2위를 차지하고 있다. 이는 비급여 시장에서 로봇수술이 빠르게 성장하고 있다는 것을 방증하는 것인데, 그만큼 의료 이용량 통제와 관리가 급여권 안에서 필요하다는 것을 의미하기도 한다. 문제는 가격이다. 비급여로 책정된 비용(관행수가)은 현재 적게는 700만원, 많게는 1500만원으로 형성돼, 개복수술이나 복강경수술보다 2~3배 이상 비싼 것이다. 환자 부담이 큰 이유다. 일단 심평원과 한국보건의료연구원(네카)은 다른 수술에 비해 비용효과적이지 못하다는 판단이다. 실제로 전립선암을 예로 들면, 임계값 3050만원을 기준으로, 개복수술 대비 1억3250여만원/QALY, 복강경수술 대비 2억5214여만원/QALY로 경제성이 매우 떨어진다. 안전성과 유효성에서도 수술시간과 성기능회복률 빼고는 모두 복강경과 개복에 비해 비효율적으로 나타났다. 그러나 환자와 사회적 요구도가 높다는 점은 그만큼 국민 부가편익이 있다는 의미인데, 김 사무관은 암환자 보장성 강화와 환자 가계 부담 능력에 따라 로봇수술을 할 수 있는 불형평성 완화, 의료이용량 관리 용이를 장점으로 꼽았다. 이를 종합해 검토한 급여평가위원회는 지난 9월 회의에서 만약 급여화를 한다면, 매우 보수적으로 특정 행위에 선별적으로 허용해야 한다는 전제를 달았다. 사회적 파급력이 큰 항목으로 의료전달체계, 의료자원에 미치는 영향을 검토해 선별급여 여부를 평가하고, 특정 전문과목 피해 등 여파를 고려해야 한다는 것이다. 다만, 급여화가 되면 병원들이 앞다퉈 해당 장비 구매(대당 약 30억원)를 서두르고 급여 이득이 업체에 집중될 가능성이 크기 때문에 장비 국산 개발이 가시화될 시점에 급여하는 것이 타당하다는 관점도 급평위는 덧붙였다. 풍선효과도 배제할 수 없는 부작용이다. 정부가 최근 예측한 바에 따르면 암수술 건수가 충분한 의료기관 중 대형기관은 현재 2~5대씩 구비하고 있는데, 급여가 진행되면 총 26개 기관에서 29~80대까지 추가구매가 예측되고 있다. 즉 암종별 효과성과 점유율 차이, 급여대상 전문과목만 손해를 보는 측면과 치료 효과성이 입증되지 않은 비급여수술은 여전히 이득을 볼 가능성, 이 같은 문제들로 인한 의료이용량 통제 가능성 여부 등 문제가 예측가능한 것이다. 김 사무관은 "장비 과잉공급과 환자 쏠림, 로봇수술 실시건수 급증과 전문과목 불균형, 전공기피 가능성, 유망기술 발전 등에 파급이 예상된다"며 "국내 기술개발 수준을 볼 때 2017년 이후 개발이 본격화될 것이기 때문에 현재 급여화에 딜레마를 안고 있다"고 밝혔다.