한국베링거인겔하임 프라닥사캡슐(다비가트란에텍실레이트메실산염)과 일양약품 슈펙트캡슐(라도티닙염산염), 한국노바티스 엑셀론패취(리바스티그민) 등 보험약제들이 사용량-약가연동 협상 기준에 해당되는 지 내달까지 감시받는다. 건보공단은 최근 1분기 사용량-약가 연동협상 '유형 가'와 '유형 나' 모니터링 대상 약제 총 47개군 93개 약제를 선정했다. 동일한 제품군은 약제급여목록표상의 업체명·투여경로·성분과 제형이 모두 동일한 약제들을 말한다. 15일 품목을 살펴보면 한국아스트라제네카 온글라이자정(삭사글립틴수화물), 젠자임코리아 오바지오필름코팅정14밀리그램(테리플루노마이드), GSK 하이캄틴경질캡슐(토포테칸염산염)과 볼리브리스정(암브리센탄), 사노피-아벤티스코리아 릭수미아펜주(릭시세나티드) 등이 사용량 감시 목록에 올랐다. 한국베링거인겔하임 지오트립정(아파티닙이말레산염)과 프라닥사캡슐(다비가트란에텍실레이트메실산염), 한국릴리 스트라테라캡슐(아토목세틴염산염), 한국메나리니 조페닐정(조페노프릴칼슘), 젠자임코리아 젠자임타이로젠주(티로트로핀알파), 한국팜비오 네오카프액(카페인시트르산염), 한국피엠지제약 레일라정 등도 모니터링 대상에 포함됐다. 코오롱제약 토피솔밀크로션(메틸프레드니솔론아세폰산염), 브라코이미징코리아 프로핸스주(가도테리돌), 한국노바티스 엑셀론패취(리바스티그민), 길리어드사이언스코리아 트루바다정, 한국엘러간 보톡스주(클로스트리디움보툴리눔독소A형), 한국MSD 녹사필현탁액(미분화포사코나졸) 등도 내달까지 사용량을 감시받는다. 또한 녹십자 하이퍼테트주(항파상풍사람면역글로불린), 대웅제약 아리셉트에비스정(도네페질염산염), SK플라즈마 테타불린에스앤주(항파상풍사람면역글로불린)도 대상이다. JW중외제약 트루패스정(실로도신), 대원제약 펠루비정(펠루비프로펜), 일양약품 슈펙트캡슐(라도티닙염산염), 삼오제약 페데아주(이부프로펜), 부광약품 로나센정(블로난세린), 씨제이헬스케어 씨제이하트만-디액 1000밀리리터 등도 포함됐다. 이들 제품 군은 추후 모니터링 결과 '가' 또는 '나' 유형에 포함되면, 건보공단과 협상을 통해 보험약가가 인하된다. 한편 이번 모니터링은 사용량-약가연동 협상 대상이 될 가능성이 있는 약제들을 미리 안내한 것으로 실제 협상 대상 약제는 바뀔 수 있다.

뇌출혈로 건강보험 진료를 받은 환자 10명 중 8명이 50대로 나타났다. 한 해 진료비는 4754억원에 달한다. 건강보험공단(이사장 성상철)이 2010년부터 2014년까지 뇌출혈로 진료받은 건강보험 환자 진료비 지급자료를 분석한 결과 이 같은 경향이 포착됐다. 14일 분석에 따르면 이 질환 건강보험 진료비는 2010년 3800억9000만원에서 연평균 5.8% 증가해 2014년 4753억9000만원이 소요됐다. 뇌출혈 진료비를 진료형태별로 살펴보면 2014년을 기준으로 입원 진료비가 전체 진료비의 90.2%를 차지했고 약국(6.5%), 외래(3.4%)순으로 비중을 차지했다. 뇌출혈 진료인원은 2010년 7만7027명에서 연평균 2%씩 증가해 2014년 8만3511명으로 집계됐다. 2014년 뇌출혈 진료인원을 연령별로 살펴보면 50대 이상의 연령층이 전체 진료인원의 약 82.4%를 차지했다. 성별로 살펴보면 50대에 집중된 경향이 두드러졌다. 남성은 50대 이상이 전체 진료인원의 78.4%를 차지했고, 여성의 경우 50대 이상이 전체 진료인원의 86.4%를 차지했다. 뇌출혈의 인구 10만명당 발생빈도는 연령이 증가할수록 증가하는 모습을 보이고 있다. 70대 이상 연령층의 뇌출혈 발생 빈도는 30대 이하 연령층 보다 34.4배 높은 것으로 나타났다. 뇌출혈은 뇌실 또는 뇌실질 안에 발생하는 출혈을 의미하며 원인과 위치에 따라 다양한 증상이 일어난다. 일반적인 고혈압성 뇌출혈은 의식저하, 마비 또는 언어장애등으로 나타나고, 뇌동맥류 파열에 의한 뇌출혈인 경우는 극심한 두통으로 나타난다. 그 외에 여러 원인들에 의한 뇌출혈은 두통, 간질의 형태로 나타나기도 한다. 건강보험 일산병원 신경외과 양국희 교수는 "뇌출혈은 한번 발생하면 많은 경우에서 후유증을 남기므로 예방이 중요하다"며 "원인이 될 수 있는 고혈압, 당뇨, 흡연, 고지혈증, 음주, 심혈관질환 등 위험인자에 대한 관리가 무엇보다도 필요하다"고 설명했다. 이어 양 교수는 "평소 고혈압, 당뇨 등이 있었다면 꾸준히 약을 복용하고 운동으로 조절을 함은 물론 과도한 음주 등을 삼가고, 금연을 실천하면 많은 부분에서 예방이 가능하다"고 덧붙였다. 한편 이번 분석에서 의료급여와 비급여, 한방기관은 제외됐다. 수진기준에서 진료인원은 약국 진료 건을 뺐고, 진료비와 급여비에는 포함시켰다.

자동차보험 심사 위탁을 수행하고 있는 심사평가원이 올해 예상 수수료 수입을 176억원으로 잡았다. 올해는 특히 심사 효율화과 내실을 꾀하기 위해 실제 진료비용 심사를 위한 기반과 한방 진료비 심사관리체계를 각각 마련하는 한편 기관 단위별로 관리하는 데 초점을 맞춰 사업을 추진할 계획이다. 심평원은 자보 심사수탁 안정화를 위해 민간 보험회사와 공제조합 협상을 통해 2016년도 자보 심사 특별회계 예산을 총 175억8094만원, 전년대비 28.6% 상향시키기로 합의했다. 12일 심평원에 따르면 올해 자보 심사에 소요되는 사업비는 총 51억6871만원으로, 여기에는 차세대 심사 시스템 구축에 31억6362만원(올해 분)이 포함됐다. 심사 인력 등 인건비 99억3820만원, 운영경비 21억1522만원, 예비비(재무 등) 3억5880만원이 각각 투입된다. 심평원은 올해를 자보 심사체계 안정화 시기로 설정하고 심사 기준 내실화, 건보 기준 비급여 행위에 대한 표준수가 비용산출 근거 마련, 심사 수수료 산정방식 개선 등 안정적인 심사 운영과 진료행태 개선 유도에 초점을 맞추기로 했다. 특히 심평원은 올해 의료기관 비급여 가격통제 불만이 많았던 '비용산정 목록표'의 실제비용 심사방안을 관련 단체와 협의해 강구할 계획이다. 건강보험 기준 비급여 행위는 자보에서 진료 수가 인정 범위에 해당되기 때문에 실제 비용에 대한 심사가 가능한데, 여기서 심평원은 실제비용 산출 근거에 대한 구체적인 기준을 마련할 계획이다. 장기적으로 심평원은 내년부터 2018년까지를 심사 발전기로 설정하고 심사업무 과학·효율화, 자보 질서 확립 지원에 사업 초점을 맞추는 한편, 2019년 이후를 사업 고도화기로 잡고 '스마트 전산심사 체계 구현'을 목표로 한 시스템 고도화와 자보 질서 확립에 힘쓰기로 했다. 아울러 한방 자보 진료비 급증을 감안해 관리의 고삐를 죄기로 했다. 실제로 한방 총진료비는 2014년 2698억원에서 지난해 3507억원으로 1년 새 30% 증가하고, 청구건수 또한 2014년 446만4000건에서 지난해 542만건으로 21.4% 늘어나 관리 강화 필요성이 제기됐었다. 한방물리요법 또한 기관별로 가격차가 최고 20배 차이나는 등 천차만별이고, 비급여가 45%를 차지하는 등 문제가 드러나기도 했다. 이에 심평원은 한방물리요법과 첩약, 약침술 등 비급여 다빈도 청구기관의 의무기록 심사를 강화하고, 비급여 항목 심사자문위원회 심사 확대와 심사사례 공개, 청구관리 강화, 양한방 협진율 상위기관을 중점관리하는 등 보다 적극적인 심사를 벌이기로 했다. 또 현행 항목 중심 심사에서 기관 단위 심사로 확대시키고 문제 기관을 중점관리 대상으로 선정해 집중 심사를 하는 한편, 선별·집중 항목을 발굴해 적용하고 기왕증 심사 정확도를 높이기 위해 건강보험 자료를 연계하는 등 심사 품질을 보다 높일 계획이다.

건강보험 급여청구 의료기관 10곳 중 3곳 이상이 심사평가원에 자동차보험 진료비를 청구한 것으로 집계됐다. 지난해 청구건수는 약 1421만건, 청구액은 1조5365억원에 달했다. 이중 278만건, 580억원은 삭감됐다. 심사평가원이 최근 2년 간(2014~2015년) 자보 심사 처리 실적을 집계한 결과 이 같은 경향이 나타났다. 12일 집계에 따르면 2015년 심평원에 접수된 청구 의료기관은 총 2만2929곳으로 건보 급여 청구기관의 36.2%가 자보를 청구하는 것으로 분석됐다. 상급종병과 종병, 한방병원은 기관 특성상 전부 자보 환자를 진료하고 있었다. 한의원 93.7%, 병원 81.9%, 요양병원 72.1% 등 한방과 병원급 의료기관의 자보 진료건수가 상대적으로 많았다. 진료받은 환자 수는 181만9288명으로, 이 중 입원 환자가 35.3%를 차지해 사고당한 환자 10명 중 3~4명 꼴로 입원을 하는 경향을 보였다. 입원율은 심평원이 자보를 맡은 이후 뚜렷하게 감소세를 보이고 있어 효율성을 수치로 방증했다. 위탁 전 47.9%였던 입원률은 심평원 자보 위탁 당해년인 2013년 38.2%, 이듬해인 2014년 37.6%, 지난해 35.3%로 확연히 줄어들었다. 지난 한 해 심사실적을 살펴보면 약 1421만1000건이 심사 완료된 것으로 집계됐다. 금액은 1조5365억원 규모. 이 중 19.6%에 달하는 278만건, 금액으로는 3.6% 수준인 580억원이 삭감 조정됐다. 종별 심사결정 현황을 보면 의원과 한의원 단위에서 전체 자동차 진료의 64% 가까운 물량을 커버한 것으로 나타났다. 병원은 15.5%, 종합병원 10% 수준으로 뒤를 이었다. 금액 면에서는 종병이 26.6% 규모인 3745억2900만원 수준으로 심사결정 돼 가장 컸고, 의원 2235억3800만원(15.9%), 한의원 2229억3800만원(15.8%) 순으로 컸다. 의료기관의 심사결과 불복은 심평원이 자보를 수주받을 당시와 이후로 뚜렷하게 갈린다. 2013년 심사결과에 이의를 제기한 의료기관은 건수 기준으로 3.7%였는데, 이듬해인 2014년 2.5%, 지난해엔 1%로 줄어 수용성이 갈수록 호전되고 있다. 전체 청구액 중 이의신청 대상 금액율 또한 2013년 3.1%에서 2014년 1.3%, 지난해 1.2%로 확연히 줄었다.

3월부터 의심기관 대상 일제조사 착수 정부가 다나의원에 이어 일회용 주사기 재사용으로 인한 집단감염사례가 또 확인되자 특단의 대책을 마련하기로 했다. 이달부터 일회용 주사기 재사용 의료기관 공익신고를 시행하고, 다음달부터는 재사용 의심기관을 대상으로 일제조사에 나선다는 계획이다. 또 의료법상 일회용품 재사용으로 중대한 위해가 발생한 경우 의료기관 개설자를 형사처벌하는 등 의료법상 벌칙 규정을 강화하는 입법을 추진하기로 했다. 보건복지부는 비윤리적 의료행위에 대해 단호히 대처하겠다며, 12일 이 같은 계획을 발표했다. ◆공익신고 접수=먼저 이달부터 '1회용 주사기 등' 재사용 의심 의료기관에 대한 공익신고를 접수해 즉각대응에 나설 계획이다. 의료기관 내 '1회용 주사기 등' 재사용 여부는 실시간 모니터링이 어렵다. 이런 한계를 감안해 의료기관 내 종사자 또는 환자 등을 대상으로 '1회용 주사기 등 재사용 의심 의료기관'에 대한 공익신고를 접수할 예정이다. 공익신고는 복지부·보건소 및 국민건강보험공단(본부·지사) 홈페이지를 통해 이달부터 접수받는다. 신고 접수된 의심기관에 대해서는 복지부·보건소, 건강보험공단 및 지역 의사회 등과 함께 즉각적인 현장점검을 실시할 계획이다. 복지부는 특히 '공익신고자 보호법' 상의 포상금 지급제도(국민권익위원회 소관)를 활용해 공익신고를 활성화 해 점검의 실효성을 더할 계획이라고 했다. 국민권익위원회 내 공익신고 접수도 가능한데, '공익신고자 보호법'에 근거한 공익침해 행위를 신고해 피신고자가 형사처벌 또는 행정처분을 받게 될 경우, 국민권익위에서 신고자에게 포상금(또는 보상금)을 지급하게 된다. 복지부는 1회용 주사기 등 재사용 의심기관을 대상으로 현장조사도 실시할 계획이다. 구체적으로 건강보험공단과 심평원 내 빅데이터를 활용해 재사용 의심기관을 선정하며, 별도의 조사반을 구성해 3월부터 5월까지 의료기관(한방 의료기관 포함)에 대한 일제 현장조사를 실시하기로 했다. 복지부는 이어 앞으로 정부 3.0에 기초 건강보험공단과 심평원 내 빅데이터를 통합해 1회용 주사기 등 재사용 의심기관을 추출하는데 활용할 계획이라고 했다. 또 이번 조사를 통해 재사용이 확인된 의료기관에 대해서는 의료법상 행정처분 이외에 해당 의료기관에서 진료한 수진자에 대한 역학조사를 의뢰(질병관리본부)하는 등 유기적 대응으로 환자 안전에 만전을 기할 예정이라고 했다. 의료법상 1회용품 재사용 의료기관은 시정명령(법 제63조) 및 비도덕적 진료행위로 인한 면허정지 1개월(법 제66조)의 행정처분 대상이다. 복지부는 이와 병행해 일회용 주사기 불법 시술로 인한 불법행위에 대해서는 수사기관 즉각 수사 의뢰할 예정이라고 했다. ◆의료법상 처벌규정 강화=복지부는 일회용 주사기 등 재사용 근절을 위해 의료법상 벌칙 규정도 손질하기로 했다. 우선 의료기관 개설자 준수사항(법 제36조) 중 '감염관리에 관한 사항'을 추가해 개설자에 대한 의무사항을 추가하며, 의료법상 일회용품 재사용으로 인해 중대한 위해가 발생한 경우, 의료기관 개설자에 대한 형사처벌 규정을 신설한다는 계획이다. 또 의료인 면허취소처분 근거도 마련하기로 했다. 이와 관련 1회용품 재사용과 관련한 의료법 개정안이 현재 상임위에 계류 중인데, 개정안이 조속히 국회를 통과하도록 적극 추진할 계획이라고 했다. ◆의료인 면허관리 강화=복지부는 이미 발표한 것 처럼 의료인 면허제도 개선 협의체를 통해 의료인 면허관리 강화와 보수교육 운영 개선방안도 3월까지 도출할 계획이라고 했다. 개선방안을 보면, 먼저 정신질환, 알콜·약물중독 등 신체적, 정신적으로 의료행위 수행능력을 판단할 수 있는 면허신고 요건을 강화한다. 또 일회용 주사기 재사용 등 비도덕적 의료행위 의심 시 신고하도록 하고, 중앙회 윤리위원회를 활성화해 처분을 요청하는 방안을 검토할 계획이다. 이와 함께 불법 의료행위로 인한 중대한 위해가 발생한 경우 의료인 면허취소 방안도 검토하기로 했다. 또 일회용 주사기 등 재사용으로 인한 환자감염사례 등을 의료윤리, 의료법령에 포함해 의료인 필수이수를 의무화 하는 등 의료인 보수교육을 강화한다. ◆의료기기 통합관리 추진=복지부는 의료기기 안전사고에 적극 대응하기 위해서는 의료기기 유통정보와 환자에게 사용된 의료기기 정보의 통합적 관리가 필요하다고 보고, 의료기기 정보 통합관리체계 구축을 위한 의료기기법 개정을 추진할 예정이라고 했다. 또 적극적 감염관리& 8228;예방을 위한 의료기기 개발지원 등 사후관리도 강화하기로 했다. 의료기관 내 감염관리& 8228;예방에 효과적인 의료기기 개발 촉진을 위한 R&D를 지원하고, 개발된 의료기기 사용을 단계적으로 의무화하는 방안을 검토한다는 것. 아울러 복지부는 중장기적으로 1회용 주사기 등을 포함한 고위험 감염군 의료기기 사용 등에 관한 사후관리 대책을 수립해 실효적 감염관리 대책을 추진할 계획이라고 했다.

한국다이이찌산쿄 릭시아나정(에독사반토실산염수화물)과 한미약품 실도신캡슐(실로도신), LG생명과학 넥사브이정(에스오메프라졸마그네슘이수화물) 등이 배수처방·조제 대상에 포함돼 이달부터 요양기관에서 DUR 시스템으로 자동점검 받는다. 반면 SK케미칼 클래로정(클래리트로마이신)은 고함량 제품이 급여목록에서 삭제되면서 점검 대상에서도 빠졌다. 심사평가원은 이달 기준 저함량 배수처방·조제 심사 확정 대상인 경구제 1789개와 주사제 959개 등 총 2748개 품목 조합을 공개했다. 해당 약제들은 자동 전산심사 대상으로 DUR 시스템으로 요양기관에 정보 제공된다. 11일 경구제 추가 품목을 보면 한국다이이찌산쿄 릭시아나정15mg(에독사반토실산염수화물)과 30mg, 60mg 함량, 한미약품 실도신캡슐4mg(실로도신)과 8mg 함량, LG생명과학 넥사브이정20mg(에스오메프라졸마그네슘이수화물)과 40mg 함량이 각각 저·고함량 약제 신설로 점검 대상에 추가됐다. 유유제약 유리가트정40mg(페북소스타트)과 80mg, 한국콜마 페북트정40mg(페북소스타트)과 80mg, 씨티씨바이오 로바이드정5mg(로수바스타틴칼슘)과 10mg, 한국파마 쿠에티서방정50mg(쿠에티아핀푸마르산염)과 150mg도 새롭게 점검 목록에 포함됐다. 경동제약 에소프라졸정20mg(에스오메프라졸마그네슘이수화물)과 40mg 함량, 삼진제약 페소린정40mg(페북소스타트)과 80mg 함량, 조아제약 가바인캡슐100mg(가바펜틴)과 300mg 함량도 각각 저·고함량이 신설돼 점검망에 들었다. 테라젠이텍스 하이도네정5mg(도네페질염산염)과 10mg, 알보젠코리아 렉사젠정10mg(에스시탈로프람옥살산염)과 20mg 함량은 저함량 신설로 추가됐고, 알보젠코리아 에포틴프리필드주10000IU/mL(재조합인에리스로포이에틴) 3KI.U/0.3mL와 6KI.U/0.6mL 함량은 각각 고함량이 신설되면서 점검 대상이 됐다. 반면 SK케미칼 클래로정250mg(클래리트로마이신)과 500mg은 고함량 제품이 급여목록에서 삭제되고, 재고가 없어 점검 대상에서 빠졌다. 주사제의 경우 CJ헬스케어 씨제이레보플록사신주50ml와 100ml, 대웅제약 씨프러스주200mg(시프로플록사신)과 400mg, JW중외제약 중외아미카신황산염프리믹스주250mg과 500mg 함량이 각각 약제급여목록 정비로 저·고함량 코드가 추가됐다. 이 밖에 종근당 벨록사주5mg/mL(옥살리플라틴) 50mg/10mL 함량과 0.1g/20mL, JW중외제약 중외후리아민10%주 25g과 50g 함량은 각각 저·고함량 약제가 신설돼 배수처방·조제 DUR 점검 대상에 올랐다.