지난해 현지조사를 거부했거나 업무정지 처분기간 중 요양급여를 실시하다가 적발된 요양기관 75곳이 형사고발된 것으로 나타났다. 복지부는 이 같은 내용의 '현지조사 관련 2011년 주요추진 실적'을 27일 공개했다. 공개내용을 보면 복지부는 지난해 842개 요양기관을 대상으로 현지조사를 진행했다. 감사원 등 외부의뢰기관, 내부공익신고, 민원제보기관, 공단이나 심평원 의뢰기관 등 부당청구 개연성이 높은 기관 위주로 선정됐는데, 의원이 441곳(52.4%)으로 가장 많았고 병원 200곳(23.7%), 약국 201곳(23.9%) 등으로 분포했다. 복지부는 이중 689개 기관에서 부당청구 내역을 확인해 187억원을 환수했다. 이 가운데 행정처분이 확정된 요양기관은 347곳이며, 342곳은 현재 처분절차가 진행 중이다. 또 올해 4월말 기준 처분이 확정된 기관 중 124곳은 부당이득금만 환수했고, 129곳에는 업무정지 처분, 94곳에는 과징금이 부과됐다. 복지부는 특히 허위청구금액이 과다한 요양기관, 조사거부.자료제출 거부 요양기관, 업무정지처분 미이행 요양기관 75곳을 형사고발했다. 고발대상은 허위청구금액이 750만원 이상이거나 허위청구비율이 10% 이상인 기관이며, 형법상의 사기죄가 적용된다. 또 조사거부, 서류제출명령위반, 허위보고 등은 업무정지 1년(또는 180일)과 형사고발이 동시에 진행된다.

건강보험 급여비를 거짓청구한 요양기관 23곳의 명단이 28일부터 6개월간 복지부와 시군구, 건보공단, 심평원 등의 홈페이지에 공개된다. 이들 요양기관의 거짓청구금액은 12억4100만원 규모로 기관당 약 5400만원을 부당 착복한 것으로 드러났다. 복지부는 지난해 9월부터 올해 2월까지 행정처분을 받은 258개 요양기관 중 23개 기관의 명단을 내일(28일)부터 공개한다고 27일 밝혔다. 복지부는 그동안 거짓청구 금액이 1500만원 이상이거나 거짓청구 금액 비율이 100분의 20 이상인 51개 요양기관 명단을 세 번에 걸쳐 공표해왔다. 이번 공개대상은 병원 1곳, 의원 15곳, 치과의원 1곳, 한의원 3곳, 약국 3곳 등으로, 이들 기관은 조사대상 기간동안 급여비 12억4100만원(기관당 5395만원)을 부당 착복한 것으로 드러났다. 금액별로는 1500만~3000만원 미만과 3000만~5000만원 미만 각 7곳, 5000만~1억원 미만 4곳, 1억원 이상 5곳으로 분포했다. 거짓청구 비율은 10% 미만 11곳, 20~40% 6곳, 10~20% 4곳 순으로 나타났다. 50%가 넘는 기관도 2곳이나 됐다. 이중 T기관이 1억3856만원(24.17%)을 거짓 청구해 부당금액이 가장 컸다. 이 기관은 내원일수를 증원하거나 행위료를 거짓청구하는 수법으로 급여비를 부당 착복한 사실이 드러나 부당금액을 환수당하고 121일의 업무정지 처분을 받았다. 복지부는 "앞으로 거짓.부당청구 의심기관에 대한 현지조사를 더욱 강화하고, 행정처분과 명단 공표를 강력 시행해 나갈 예정"이라고 밝혔다. 명단공표는 매년 상하반기 2회로 정례화하기로 했다. 한편 급여비 허위부당 청구기관은 업무정지, 과징금, 부당이득금 환수 등의 행정처분을 받는다. 업무정지는 월평균 부당청구금액과 부당비율에 의거해 1년 이내에서 이뤄진다. 과징금은 100일 이하 업무정지에 갈음해 선택 가능하다. 부과액은 부당금액의 2~5배 이내에서 결정된다. 허위청구행위에 대한 제재는 여기서 그치지 않는다. 의료관계 행정처분 규칙에 의거해 10개월 이내 면허자격정지 처분이 뒤따르고 허위청구금액이 750만원 이상이거나 허위청구비율이 10% 이상일 경우 사기죄로 형사 고발한다. 조사거부나 서류제출명령 위반, 허위보고의 경우엔 업무정지 1년(또는 180일)에 형사고발 조치가 동시에 이뤄진다. 또 거짓청구금액이 1500만원 이상이거나 거짓청구비율이 20% 이상일 경우 복지부, 공단, 심평원, 해당 지자체 홈페이지에 명단이 공표된다. 공개내용은 요양기관명칭, 주소, 대표자성명(법인인 경우 의료기관의 장), 위반행위 등이다.

건강보험심사평가원(원장 강윤구)은 26일 저녁 7시 서울팔래스호텔 로얄볼륨에서 건강보험심사평가 최고위자과정(H.E.L.P) 제9기 수료식 'H.E.L.P(HIRA Executive Leader Program)와 함께하는 새로운 도약' 행사를 열었다. 이날 수료식에는 제9기 수료생과 1기부터 8기까지의 수료생 대표, H.E.L.P 총동문회 회장, 심평원 임원 및 각 실장단 등 110여명이 참석했다. 강윤구 원장은 축사를 통해 "제9기 H.E.L.P 수료생들의 열정과 노력을 치하하고 앞으로도 더욱 발전적이고 유익한 관계가 지속되길 바란다"고 밝혔다. 올해로 9기째 수료생을 배출한 최고위자과정은 지난 3월 13일 입학식을 시작으로 15주 간 매주 화요일 저녁 7시부터 심평원에서에서 보건복지 정책 과제와 전망, 심사·평가·의약품 관리제도, 외부 인사 초청강의 등 다양한 강좌와 자유토론으로 진행됐다. 심평원은 이번 최고위자과정을 마무리하고, 내년에 더욱 알찬 내용의 제10기 H.E.L.P를 개설할 예정이라고 밝혔다.

건강보험심사평가원이 약국 보험약 청구-구입 불일치 내역을 토대로 환수액 정산에 한창이다. 대체청구 정산대상이 사상 최대 규모인데다가 생동성인정 약제 여부에 따라 환수액 산정기준이 달라 상당수 시일이 소요될 것으로 전망된다. 26일 심평원에 따르면 현재 청구-구입내역이 일치하지 않은 1만8000여곳의 약국에 대한 환수액 정산 작업이 진행되고 있다. 대체청구 환수는 생동성시험을 통과한 약제와 통과하지 못한 약제에 따라 금액 산정이 달라진다. 생동성시험을 통과한 약으로 조제한 뒤 대체청구한 경우 원래 의료기관에서 처방됐던 약제와 비교해 그 차액을 환수하게 된다. 이와 달리 생동성시험을 통과하지 못한 약으로 조제할 경우 청구금액 전액이 환수된다. 대체조제 기준에 어긋나기 때문이다. 심평원 관계자는 "생동성시험을 거치지 않은 약은 약사법상 대체조제 금지이므로 전액 환수된다"며 "실제 조제한 약의 생동성시험 통과 여부에 따라 액수가 크게 차이날 것"이라고 밝혔다. 방대한 약국 수, 대체청구 규모도 정산 작업에 영향을 미치고 있다. 심평원 관계자는 "환수 대상 약국 수와 품목이 워낙 많아 그만큼 시간이 필요한데, 이런 규모는 처음이라 소요시일 예측은 어렵다"고 밝혔다. 심평원은 대체청구 정산 작업을 마무리하면 약국별 행정처분과 환수액을 복지부에 보고하고 해당 약국에 개별 통보할 예정이다. 이어 약국 이의신청을 거치면 건강보험공단의 급여비 환수가 본격적으로 시작된다.

지난해 말라리아를 비롯한 쯔쯔가무시증, 렙토스피라증 등 매개체 전파 감염병은 감소한 반면, 수두, 유행성이하선염, 성홍열 등 예방접종대상 감염병은 증가한 것으로 나타났다. 감염병 환자는 결핵, 수두, 유행성이하선염, A형간염, 쯔쯔가무시증 순으로 많았는 데, 이들 5개 감염병이 전체 발생건수의 93% 가량을 차지했다. 26일 복지부에 따르면 지난해 전수감시 감염병 신고환자수는 9만8717명으로 2010년 13만3559명과 비교해 26.1% 감소했다. 인구 10만명당 신고환자수도 266명에서 195명으로 줄었다. 이는 2009~2010년 발생한 인플루엔자A(H1N1)pdm09 유행 종결에 의한 것으로 분석됐다고 복지부는 설명했다. 환자발생규모별로는 결핵과 수두가 각각 3만9557명(40.1%), 3만6249명(36.7%)으로 압도적으로 많았다. 이어 유행성이하선염 6137명(6.2%), A형간염 5521명(5.6%), 쯔쯔가무시증 5151명(5.2%) 순으로 뒤를 이었다. 이들 다발순위 1~5위 감염병은 전체 발생건수의 93.8%를 점유했다. 질병분류별 감시결과에서는 전수감시 대상 급성 간염병은 전년 9만6475명에서 지난해 5만8265명으로 39.6% 감소했다. 증가한 감염병은 수두, 성홍열, 백일해, 유행성이하선염 등 10종으로 나타났다. 복지부는 수두와 유행성이하선염 신고 증가는 지속적인 교육과 홍보로 신고율이 높아진 영향으로 분석했다. 또 성홍열, 백일해의 경우 진단기술 발전이 영향을 미친 것으로 풀이했다. 감소한 감염병은 인플루엔자A, 말라리아, 쯔쯔가시무증, 홍역, 세균성이질, 일본뇌염, 비브리오패혈증, 렙토스피라증 등 16종이었다. 말라리아 등 매개체전파 감염병은 폭우와 같은 기후변화 등으로 인해 매개체가 감소한 영향으로 보인다고 복지부는 분석했다. 만성감염병은 같은 기간 3만7084명에서 4만452명으로 9.1% 증가했다. 신고대상인 결핵(9%), 후천성면역결핍증(14.9%), 한센병(16.7%) 모두 늘어났다. 이와 함께 지난해 표본감시에서 전수감시로 감시방법이 변경된 감염병 5종 중 A형간염은 5521명, B형간염은 1675명, 매독은 965명, 크로이츠펠트야콥병(CJD)은 29명이 신고됐다. 반면 웨스트나일열은 단 한 건도 없었다. 신규 추가된 감염병은 4군 감염병 5종이 있는 데 이 가운데 라임병 2명, 유비저 1명이 신고됐다. 환자 사망신고도 기존 1군 감염병 및 일본뇌염에서 1~4군 감염병으로 확대돼 536명이 신고됐다. 3군인 결핵이 340명(63.4%)으로 가장 많았고, 후천성면역결핍증 148명(27.6%), 비브리오패혈증 26명(4.9%) 순으로 나타났다. 국외유입 감염병은 2009년 200명 내외로 보고됐다가 2010년에는 335명, 2011년 349명으로 증가했다. 주요 감염병은 세균성이질, 뎅기열, 말라리아, 파라티푸스, 장티푸스, A형간염 등이며, 주로 인도, 캄보디아, 필리핀, 중국, 인도네시아, 베트남 등 아시아지역과 가나, 카메룬, 케냐 등 아프리가 국가에서 유입됐다. 표본감시 대상 24종에 대한 감시결과에서는 총 5만9389건이 신고돼 전년 2만7605건 대비 115.1% 증가했다. 이는 의료관련 감염병(2만2928건, 38.6%), 급성호흡기감염증(1만5558건, 26.2%), 기생충감염증(6종, 2730건. 4.6%)이 감시대상에 새로 포함된 영향이라고 복지부는 설명했다. 한편 복지부와 질병관리본부는 국가 감염병감시시스템(NNDSS)을 통해 신고 보고된 법정감염병 발생현황을 분석 정리한 이 같은 내용의 '2011년도 감염병 감시연보'를 오는 28일 발간하기로 했다.