"약제, 등재부터 심사·현지확인 공단이"

• 공단 쇄신위 연구결과…"심평원, 전문심사 위탁기관화" 제안

의약품과 치료재료에 대한 건강보험 급여등재부터 청구심사와 현지확인까지 총체적 관리기전을 건강보험공단이 심사평가원으로부터 가져와야 한다는 연구 결과가 도출됐다.

이는 공단이 올해 초 발족한 쇄신위원회가 '급여결정 구조 및 진료비 청구·심사·지급체계 합리화 방안'을 주제로 연구한 결과로, 심평원 본연의 업무 상당수를 공단이 맡아야 한다는 주장이어서 추후 논란이 예상된다.

쇄신위는 보험자 입장에서 효과적 급여관리 중요성이 증가하고 있는 상황에서 ▲공단 역할이 취약하고 ▲심평원과 이원화된 구조로, 분절적 형태로 운영되고 있으며 ▲재정책임 주체가 모호하고 ▲급여 결정 이후 사후관리가 부실하다고 진단했다.

때문에 급여가 시작되는 결정과 요양기관 청구분 심사, 현지확인이 지급되는 사후관리 단계의 유기적인 관리가 필요하며 이 주체를 보험자인 공단이 전적으로 맡아야 한다는 것이다.

급여 결정 단계의 경우 보험자 역할이 충실하게 작동될 수 있도록 급여등재와 가격결정 관련 전문평가위원회를 공단이 운영하고, 위원회도 전문가 중심으로 운영해야 한다고 전제했다.

의료행위와 한방, 질병군에 대한 급여등재 항목 사후관리체계를 도입하되 유효성 재평가가 필요한 항목을 발굴, 보건의료연구원과 연계해 안전성과 유효성을 검토, 근거부족 행위 등은 급여에서 퇴출시킬 수 있도록 업무체계를 구축해야 한다는 의견도 제시됐다.

치료재료와 인체조직의 경우 신약처럼 공단이 협상으로 가격을 결정 또는 산정할 수 있도록 하고 전국 공단 인력망을 활용해 실구입가와 원가조사 등도 실시해 사후관리 효율성을 꾀해야 한다고 제안했다.

특히 약제의 경우 경제성평가 등 등재단계에서 협상 전까지 심평원이 수행하는 업무 전부를 공단으로 귀속시켜야 한다는 주장이다.

여기에는 신약 외에도 제네릭 가격결정과 의약품 유통, 가격청구와 관련한 현장방문, 서류조사 등도 포함된다.

아울러 요양기관 진료비 청구 또한 공단에 직접 청구하는 방식으로 바꿔 사전 자격확인과 연계해 무자격자 등을 확인, 조치한 후 심사하는 체계로 바꾸고 현지확인 등 사후관리체계도 공단이 할 수 있도록 해야 한다"고 쇄신위는 주장했다.

사실상 심평원이 수행하고 있는 핵심업무를 모두 공단이 가져와 전담해야 한다는 의미다.

이를 위해 쇄신위는 관련 건보법을 개정해 절차를 개선하고, 심평원은 청구건 중 입원 수술 등 전문심사가 필요한 건만 위탁 수행하는 형식으로 전환하는 방안을 강구해야 한다고 제안했다.

이렇게 되면 전문심사가 필요없는 비교적 단순한 약국과 보건기관 의원급 청구-지급 일정이 통상 22일에서 14일까지 단축됨에 따라 요양기관 만족도가 높아진다는 것이다.

쇄신위는 "심평원은 소수 정밀심사에 집중하면서 전문성을 제고하고 요양급여 적정성평가 업무에 주력해 중립적 전문기관 역할을 할 수 있다"며 "보험자-심사기관 간 역할이 정리돼 행정 효율성이 제고될 것"이라고 기대했다.