차감지급 기관 발생 예상…항목 선택 시 세분화 유의해야 병의원급을 중심으로 7개 질병군 포괄수가제( DRG)가 이달부터 시작된 가운데, 내주부터는 주단위 청구기관에 대한 심사결정 통보가 진행된다. 선지급 후차감 지급방식의 제도 특성상 청구 시 중증도를 과대 설정하거나 착오청구할 경우 최대 100만원대 차감지급이 불가피 한 데다가 개별 모니터링에도 반영되기 때문에 해당 기관들의 주의가 요구된다. 12일 건강보험심사평가원에 따르면 이번주부터 일부 DRG 적용 의료기관의 주단위 청구가 시작돼 심사가 진행되고 있다. 7개 질병군 DRG는 논의 단계에서 의료계가 요구해 온 항목 세분화가 반영돼 있어 기존의 청구보다 코딩 수가 대폭 늘어났다는 것이 심평원의 설명이다. 예를 들어 충수절제술(맹장)의 경우 중증도와 수술 유형에 따라 12개의 가격이 설정돼 있는데, 종별로 모두 다르고 휴일과 야간가산이 모두 다르기 때문에 총 96가지의 가격으로 구분돼 있다. 그만큼의 코딩이 개개별로 설정돼 있다는 의미다. 이 수술이 주요 수술인 경우 재료대와 수술비, 처방 약제 등 진료내역은 묶음생성을 통해 단축키로 청구할 수 있지만, 중중도 부문에서 과장하거나 잘못 설정하면 최대 100만원 이상의 오청구가 발생할 수 있다. 심평원 관계자는 "의원급 기준으로 합병증 없는 충수절제술이 120만원 가량인데, 복강경을 이용하면 약 194만원이고 합병증 등 심각한 상병과 겹쳐 있다면 277만5000원 수준까지 올라간다"며 코딩 오설정으로 인한 급여지급 격차의 예를 설명했다. 다음주부터 심평원에서 주단위 청구 기관별로 전자전송될 심사결정통보서에는 이 같은 착오청구와 중증도 오설정에 대한 차감지급분도 포함될 예정이다. 차감지급에 대해 이의를 신청하는 의료기관들이 발생할 경우 소명을 충분히 받기 위해 90일의 기간이 주어질 예정인데, 지급이 빠른 안과 등 일부 과목에서 잘못된 청구로 차감지급이 많아지면 추후 자금 회전에 문제가 발생할 수 있어 특히 주의가 요구된다. 심평원 관계자는 "현재까지 이상 징후는 발견되지 않았지만, 다음주 후반까지는 지켜봐야한다"면서도 "잘못된 청구가 반복될 경우, 기록이 남아 차금지급뿐만 아니라 DRG 급여적정성평가 등 의료의 질 관리에 사용될 예정이므로 각별히 유의해야 한다"고 당부했다.

지난해 본인부담상한액인 200~400만원을 초과한 진료비는 5386억원, 환자 수는 28만명에 달하는 것으로 집계됐다. 전년대비 2만3000명, 854억원이 늘어난 수치로, 65세 이상 노인인구 증가와 300만원 이상 고액 진료 환자 증가 등이 요인으로 분석된다. 약국의 경우 초과비용 발생금액은 미미한 수준이었지만 발생 건(환자)수가 많은 것으로 나타났다. 보건복지부와 건강보험공단은 지난해 건강보험료 정산을 4월 완료하고 개인별 본인부담상한제 상한액을 확정해 초과 대상자와 환급액을 산출, 확정지었다고 11일 밝혔다. 정산 자료를 살펴보면 본인부담상한제 적용 금액 이상으로 진료비를 내 환급받거나 받게 된 대상자는 지난해 28만2221명으로 2010년 25만9114명보다 8.9% 늘었고 지급 금액 또한 이에 비례했다. 2011년 발생한 초과금액은 5386억원으로 2010년 4631억원에 비해 무려 16.3% 늘었다. 이 같은 증가세는 적용 노인인구 증가와 무관치 않다. 실제로 연령별로 본인부담상한액 초과금액 발생 현황을 보면 65세 이상이 3243억100만원으로, 전체 지급액 가운데 무려 65.6% 비중을 차지하고 있다. 40세 미만은 386억8100만원으로 전체 지급액의 7.18%였으며, 40세 이상 65세 미만은 1463억7400만원으로 27.2% 수준으로 대조를 보였다. 요양기관 종별 금액을 살펴보면 요양병원이 2038억5700만원의 상한액 초과가 발생, 전체 37.8%의 가장 많은 비중을 차지했다. 상급종합병원은 1,104억9800만원, 종합병원 856억8700만원, 병원 783억400만원, 의원 313억2800만원, 약국 239억1200만원, 기타 한방·치과·보건기관 등이 50억3800만원을 기록했다. 이 중 약국의 경우 20만8564명으로, 적은 지급액에 비해 환자 수, 즉 발생 건수가 가장 많았다. 복지부는 본인부담상한제를 사전적용 받거나 건보료 정산 이전에 적용받았던 13만7000명에게는 이미 환급액 3173억원을 지급한 상태며, 이번 정산 완료로 새롭게 산출된 대상자 23만명의 초과액 2213억원은 오는 13일부터 환급할 예정이다. 건보공단은 이들에게 11일부터 안내문을 발송해 환급 신청을 받고 있다.

만성질환관리료 포함시 같은 환자진료에 세번 보상 정부가 시행중인 만성질환 예방관리 사업에 참여하는 의원급 의료기관이 인센티브를 이중으로 받고 있는 것으로 드러났다. 같은 환자를 두고 치료와 등록관리를 잘 하면 만성질환관리제(복지부)와 고혈압·당뇨병 등록관리사업(질병관리본부)으로 각각 인센티브가 지급되기 때문이다. 먼저 질병관리본부는 심뇌혈관질환 고위험군(고혈압·당뇨) 등록관리사업을 2007년 대구 시범사업을 시작으로 2009년 광명, 2010년 남양주·하남·안산, 2011년 서울성동·동해·연기·목포·포항 등으로 확대했다가 이번달에는 15개 지역으로 대상지역을 더 넓혔다. 이 사업은 심뇌혈관질환 예방을 위해 고위험군인 65세 이상 고혈압·당뇨환자가 특정 의원에 등록해 관리를 받으면 진료비를 할인해주는 내용이 주요 골자다. 지원금은 진료비 1500원, 약제비 3000원을 포함해 월 4500원, 합병증 검사비는 연 9500원 정액제로 운영되고 있다. 30세 이상 65세 미만 환자도 희망하는 경우 참여할 수 있다. 이들 환자를 관리하는 의원급 의료기관에게도 실비 수준의 인센티브가 지급된다. 65세 이상은 환자당 연 1000원, 30세 이상 65세 미만은 5000원이다. 질병관리본부 관계자는 "시범사업 결과 의료기관의 80~90% 이상, 약국은 100%가 참여할 정도로 호응이 높다"고 말했다. 인센티브는 환자의 신상과 혈압, 혈당 등을 입력하는 대가로 지급되는 데 많지 않은 금액이지만 의원 입장에서는 부가 수입을 마다할 이유가 없는 게 사실이다. 약국은 보상할만한 수준의 행위가 없다는 평가에 따라 이런 인센티브조차 제공되지 않고 있다. 질병관리본부 관계자도 "현 예산상황이나 추가 행위투입 여부 등을 감안할 때 앞으로도 약국에는 인센티브를 고려하지 않고 있다"고 귀띔했다. 이런 가운데 의원급 의료기관은 만성질환관리제가 도입되면서 또다른 인센티브를 받게 됐다. 이 제도는 만성질환자에 대한 체계적 관리와 1차 의료활성화를 촉진한다는 목표로 지난 4월부터 시행됐는데, '양호기관'에게는 기본금액(고혈압·당뇨 각각 연 10만원)과 '관리환자 수 구간별 금액'을 합산해 연간 최대 1260만원의 인센티브가 지급된다. 흥미로운 대목은 만성질환제가 선택의원제로 불리던 지난해 9월 도입계획안에 인센티브 패턴이 질병관리본부의 관리등록사업을 인용한 흔적이 있었다는 점이다. 복지부는 당시 선택의원제 참여 의원에게 별도보상과 성과인센티브를 보상할 계획이었다. 이중 별도보상에서 복지부는 환자 진료시 마다 대상 만성질환자에 대한 환자관리표를 작성하는 의원에게 회당 1000원, 환자당 연간 10회(1만원) 이내를 사후지급하는 방안을 내놨었다. 선택의원제가 만성질환관리제로 변경되고 보상체계도 바뀌었지만, 결과적으로 의원은 동일환자를 잘하면 만성질환관리제와 등록관리사업으로 각각 이중혜택을 받게된 것이다. 이에 대해 질병관리본부 관계자는 "제도의 취지와 목적이 다르고 보상기전에도 차별성이 있기 때문에 충분히 양립 가능한 제도"라고 설명했다. 한편 의원급 의료기관은 고혈압 당뇨 등 법률이 정한 11개 만성질환자를 진료하고 진료기록비에 관리내역을 기록 보관한 경우 연간 12회 이내에서 만성질환관리료를 지급받는다. 금액은 건당 1600원인데, 이 수가를 포함하면 같은 환자에게 3가지 인센티브가 중복 지급되는 셈이다. 보건의료분야 한 전문가는 "제도의 취지나 내용을 보면 각각 필요한 제도일 수 있지만 앞으로 만성질환 예방관리라는 측면에서 보다 체계적인 시스템으로 통합 조정될 필요가 있다"고 지적했다.

한국릴리 동맹경화용제 에피언트정이 함량별로 배수처방·조제 삭감 목록에 포함됐다. 반면 한독약품 혈압강하제 아프로벨정은 목록에서 제외됐다. 건강보험심사평가원(원장 강윤구)은 7월 기준 저함량 배수처방·조제 심사적용 대상인 경구제 961개, 주사제 356개 등 총 1317개 조합을 10일 공개했다. 이번에 추가된 의약품들은 저·고함량 약제 신설과 일부 약가변동, 양도양수 등의 사유로 변동이 있었다. 이번에 추가된 품목에는 동맥경화용제가 대부분 포함됐다. 한국릴리 에피언트5mg과 10mg는 저고함량 약제 신설로 추가됐으며 광동제약 광동아토르바스타틴정10mg은 20mg 함량 약제 신설로 새롭게 목록에 들었다. 동국제약 아토반정20mg은 10mg 함량 신설로 추가됐으며 하나제약 심혈관계질환제 아리토정10mg과 20mg도 함께 포함됐다. 한국릴리 동맥경화용제 안국약품 혈당강하제 글리베타정2mg과 4mg, 일동제약 천식치료제 몬테루칸속붕해정5mg과 10mg도 각각 대상에 추가됐다. 반면 한독약품 혈압강하제 아프로벨정은 저함량인 150mg 약가변동으로 삭감 대상에서 제외됐다. 명인제약 정신분열증 치료제 부롬정은 급여가 삭제되면서 목록에서 빠졌다. 주사제의 경우 삼신무역상사 수술전후 혈압 조절제 니트로링구알주사가 양도양수 과정에서 급여가 삭제돼 삭감 대상에서 제외됐다.