사용량 약가인하 연동제에 대한 개선 요구는 제약업계에서도 꾸준히 제기해온 논점이다. 특히 기등재의약품을 대상으로 한 '유형4'를 폐지하고 재정절감에 기여한 약제를 배제시켜야 한다는 목소리가 높았다. 건강보험공단도 복지부와 협의 하에 개선방안 마련에 골몰하고 있다. 서울대보건대학원 연구결과는 제도 리모델링을 위한 중요한 참고자료다. 건강보험공단 김광수 사용량약가협상팀장은 "다양한 요소들을 감안해 시뮬레이션을 진행하고 있다"면서 "이르면 다음 달 중 전체적인 윤곽이 나올 것"이라고 말했다. 이에 앞서 건보공단은 지난 6월 사용량 연동협상 개선 추진방향으로 4단계 로드맵을 제시한 바 있다. 약가인하율 상한선을 높이고 재정위험분담과 반환기전을 혼용한 협상기법 다각화, 협상유형 통합조정, 다함량 품목 통합관리, 동일 효능군이나 특정질병 약제 일괄협상과 재정영향력 위주 평가 등이 순차적으로 고려되고 있다. 세부골격은 이렇다. 협상의 절대적 기준이 됐던 사용량은 사용금액으로 변경된다. 품목별 협상도 동일성분 동일제형이 한꺼번에 고려되고 가격도 품목별 기준에서 동일성분 동일제형의 가중평균으로 전환된다. 유형은 사용범위확대를 기반으로 한 '유형2'을 폐지하고 2~3개로 조정한다. 약가인하 폭도 최대 10%에서 30% 이상으로 고려되고 있는데, 사용금액 증가폭에 따라 인하율을 예측할 수 있도록 구간별 산식을 따로 만드는 것도 검토하고 있다. 협상 제외 대상도 청구금액 3억원 이하에서 5억원 이하 수준으로 변경하는 것을 고려 중이다. 이와 함께 사용금액 연동 첫 협상 시기를 1년으로 계속 유지할 지 여부, 협상대상 증가폭 기준선을 첫 해 30%, 재협상시 60%가 타당한 지 여부 등도 검토된다. 김 팀장은 "그동안 협상이 진행된 약제들을 대상으로 재정중립 상태에서 최적의 개선안을 모색하고 있다"면서 "고려되고 있는 요소들을 다 꺼내놓고 들여다보고 있지만 정해진 것은 아무 것도 없다"고 말했다. 시뮬레이션 고려요소는 제약업계의 건의를 수용한 측면이 적지 않다. 사용량을 사용금액 기준으로 전환하고 협상 기법을 다각화하자는 주장이나 제외대상 기준금액 상향 조정 등이 대표적이다. 하지만 갈증은 남아 있다. 제약계 한 관계자는 "약가인하 상한선을 10% 이상에서 합리적으로 조정하는 방안에 대해서는 이견이 없다"고 말했다. 그는 그러나 "그동안 제도를 운영하면서 나타난 문제점들은 이 참에 모두 손질돼야 한다"고 지적했다. 우선 적용대상을 협상을 통해 가격과 사용량이 결정된 신약이나 사용범위가 확대된 약제로 국한해야 한다고 주장했다. '유형4'에 해당하는 기등재의약품은 제외시켜야 한다는 얘기인데, 서울대보건대학원 연구에서도 고가 오리지널을 대체하는 제네릭에 사용량 협상을 진행하는 것은 명분이 없다고 지적됐다. 특히 4월 일괄인하로 인하 동일제제 동일가격이 산정된 상황에서 '유형4'을 적용하는 것은 이중 규제라고 비판도 거셌다. 복지부와 건강보험공단도 이 요구를 수용해 당분간 '유형4' 협상은 진행하지 않기로 했다. 하지만 건보공단는 '유형4'를 협상 대상으로 앞으로도 고수할 예정이어서 제약업계의 불만은 해소되지 않을 것으로 보인다. 제약업계는 제네릭 등재로 약값이 인하된 오리지널이나 재정절감 효과가 명백한 약제도 협상대상에서 제외시켜야 한다고 지적하고 있다. 이 부분은 중장기적으로 고려되고 있는 재정영향 평가를 통해 해소될 수 있을 것으로 보인다. 다국적 제약사들은 여기에다 청구금액이 20억원 미만인 약제, 희귀의약품, 정책적인 이유나 질병 창궐 등 불가피한 사유 등으로 제외대상으로 확대시켜야 한다고 지적하고 있다. 이 밖에 법정 협상기한을 제약사 공지 후 60일로 변경하고, 협상통보 시 청구량 등 일반적인 자료를 제공하는 등 자료 공개대상과 범위도 확대해 달라는 요구도 두드러졌다. 다국적 제약사 한 관계자는 "가격협상에서 가장 큰 문제는 예측 가능성 부분"이라면서 "약가조정 시기는 연 1회로 제한하고 협상 기준도 명확히 설정할 필요가 있다"고 제안했다.

정부가 피임약 재분류를 유보하면서 내놓은 보완대책은 사전피임약이 위험할 수 있다는 성급한 발표를 무마하려는 실효성 없는 '말잔치'라는 비판이 제기됐다. 긴급피임약 보완대책 중 하나인 보건소 처방 조제 허용방안의 경우 인근 의료기관과 약국의 반발이 적지 않을 것으로 보인다. 복지부는 29일 피임약 재분류는 3년 후에 재검토하기로 하고, 이 기간동안 여성 건강보호와 접근성을 고려한 보완대책을 내놨다. 사전피임약의 경우 약국에서 복약설명서를 제공하도록 협조를 구하고, 의료기관에서 처방을 받아 보건소에 가면 피임약을 무료로 제공하거나 실비를 지원하는 방안이 보완대책의 주요 골자다. 사후피임약은 야간과 공휴일 시간대 약국이 폐문하는 점을 고려해 저녁 10시부터 다음날 오전 6시까지는 당일분에 한해 원내조제를 허용하기로 했다. 또 보건소에서는 낮 시간에도 처방과 조제가 가능하도록 했다. 의약계 관계자들은 그러나 보건소에서 사전피임약을 공짜로 받기 위해 불편을 감수하면서 의료기관을 방문하는 사람은 거의 없을 것이라며 실효성에 의문을 제기했다. 더구나 사전피임약 가격은 5000원 내외인 반면, 의료기관에서 처방전을 받으려면 1만3000원 가량의 진료비를 내야하기 때문에 여성들에게 보완대책을 따르도록 기대하는 것은 어불성설이라는 지적이다. 야간시간대 응급실 등을 방문해 긴급피임약의 원내조제를 허용하는 방안도 수요가 거의 없는 '말잔치'라는 비판이 나왔다. 복지부 의약품정책과 정경실 과장도 이런 지적을 부인하지 않았다. 정 과장은 그러나 "여성건강을 위해 피임약 복용시 산부인과 전문진료를 받도록 하는 문화가 정착되도록 유도하기 위한 정부의 정책 의지로 이해해 달라"고 말했다. 야간시간대와 공휴일 긴급피임약 원내조제에 대해서는 "모니터링 결과 사후피임약을 72시간 이내 복용하면 되는 데 원치않는 임신이 두려워 심야시간에도 의료기관을 찾는 사람이 있는 것으로 파악됐다"고 설명했다. 낮 시간대 보건소를 이용하면 긴급피임약을 진료 후 곧바로 제공하는 대책의 경우 실수요와 상관없이 인근 의료기관과 약국의 반발이 불가피해 보인다. 이에 대해 정 과장은 "보건소의 접근성이 그다지 높지 않기 때문에 의약계에 미치는 영향은 크지 않을 것으로 본다"면서도 "여성들에게 활용 가능한 채널을 다각화하자는 차원으로 보면 된다"고 말했다. 정부의 보완대책은 결과적으로 오남용 우려가 큰 긴급피임약은 현 상태를 유지하고, 국민의 인식을 바꿔 사전피임약만을 전문약으로 전환하려는 '3년짜리 로드맵'이라는 주장도 제기됐다. 정 과장은 그러나 "국민들의 의식과 문화가 3년이라는 기간동안 쉽게 바뀌겠느냐"면서 "전혀 고려되거나 의도되지 않은 우려"라고 일축했다. 정 과장은 이어 3년의 기간이 갖는 의미를 설명했다. 그는 "피임약 재분류 논란을 거치면서 정부나 관련단체들도 답답한 게 많았다"고 털어놨다. 국민들이 피임약을 어떤 목적을 위해 얼마나 사용하는 지 모니터링이 돼 있지 않았고, 부작용 보고도 체계적으로 이뤄지지 않았다는 것이다. 따라서 이 기간동안 피임약 사용실태를 추적하고 부작용을 면밀히 파악하는 데 주력하겠다는 게 정부의 목표라고 정 과장은 설명했다. 그는 "향후 재검토를 위해서는 전사회적 차원의 연구가 필요한 사안"이라면서 "복지부와 식약청은 물론 의약계와 앞으로 협의해야 할 과제"라고 밝혔다. 한편 긴급피임약 일반약 전환을 요구해온 경실련은 피임약 유보결정에 유감을 나타냈다. 경실련 관계자는 "긴급피임약을 전문약으로 묶어둬 국민의 접근성을 제약한 데 대한 헌법소원을 검토할 것"이라고 말했다.

사무장이 의사를 고용해 병원을 개설·운영하면서 건강보험급여비용을 20억원 가까이 부당청구 하다가 건강보험공단에 덜미를 잡혔다. 일부 병의원은 건강검진 과정에서 방사선사가 상담과 검사 처방을 모두하면서 의사가 한 것처럼 꾸미거나, 식대를 거짓으로 청구했다가 탄로나기도 했다. 건보공단은 29일 '2012년도 제2차 중앙포상심의위원회'를 열고 의료기관 내부 종사자나 일반 신고자들의 공익신고 내용을 심의하고 총 20명에게 포상금 총 2억6740만원을 지급하기로 결정했다. 이번에 적발된 요양기관은 진료비 총 34억5151만원을 환자와 공단에 허위·부당 청구한 것으로 드러났다. 공단은 복지부 현지조사 또는 공단 자체 확인 등을 통해 환자 본인부담금을 제외한 나머지 급여비를 전액 환수하고 있다. 진료비를 허위·부당 청구한 요양기관 중 규모가 가장 큰 종별로는 병원이 단연 압도적이었다. 병원급 이상 의료기관 총 10곳이 20억3492만6320원으로 부당금액이 가장 많았으며, 요양병원 4곳이 12억8168만8970원으로 뒤를 이었다. 의원도 만만찮았다. 의원 4곳이 총 7483만9700원의 허위·부당청구로 적발됐으며, 치과의원은 3곳이 779만2090원을 부당으로 편취하다 덜미를 잡혔다. 약국은 2곳이 3695만9240원, 한의원은 1곳이 1530만4510원의 허위·부당 청구가 각각 들통났다. 이 중 1인당 포상금 최고액은 1억원으로, 사무장이 의사를 고용해 일반 병원과 요양병원을 개설하고 진료비 총 34억5151만원을 환자와 공단에 허위·부당 청구한 전형적인 '사무장병원' 유형이었다. 포상심의위는 이 기관이 개설 전 기간에 걸쳐 청구해 온 요양급여비용 17억4698만원 전액을 환수조치하고, 내부 공익신고자에게 1억원의 포상금을 지급하기로 결정했다. 일명 '나이롱 환자'와 짜고 민간보험 사기를 벌인 허위·부당 청구 유형도 적발됐다. E요양병원은 민간보험금을 부당하게 받아내기 위해 환자와 짜고 실제 입원하지 않고 귀가해도 입원한 것처럼 꾸미거나, 근무하지 않은 의사가 상근한 것처럼 조작해 차등수가를 챙기는 등 총 1657만원을 허위·부당 청구했다. 포상심의위는 이를 고발한 공익신고자에게 포상금 195만원을 지급하기로 결정했다. 원내 식당을 위탁받은 업체와 짜고 식대가산료를 부당하게 챙기다 탄로난 병원도 있었다. G병원은 영양사 등 근무인력에 대한 임금도 위탁운영자가 직접 지급해 가산청구할 수 없음에도, 직영처럼 조작해 총 1억5121만원의 급여비를 챙겼다가 적발됐다. 이 기관을 고발한 공익신고자에게는 포상금 1432만원이 지급될 예정이다. 이 밖에도 건강검진 과정에서 방사선사가 상담과 검사처방을 모두 해놓고 의사가 한 것처럼 허위로 조작해 3729만원의 급여비를 챙긴 T의원도 덜미를 잡혔다. 해당 공익신고자에게는 846만원의 포상금이 주어진다. 공단은 "허위·부당 청구를 근절하기 위해 양심있는 내부 종사자들과 일반 국민들의 공익신고가 절실하다"며 "신고제도 활성화를 위한 홍보 및 제보자 신분보장에 더욱 노력하겠다"고 밝혔다. 한편 2005년 7월 시행된 내부 공익신고제도로 현재까지 지급된 포상금은 총 20억97444만원에 이른다.

의사협회와 약사회가 정부가 확정한 피임약 재분류 유보에 대해 유감의 뜻을 표명했다. 29일 의사협회 이재호 의무이사는 "의사단체가 다양한 근거를 제시하며 사전피임약의 전환을 주장했으나, 전환이 3년 뒤로 유예된 것은 아쉬운 일"이라고 밝혔다. 하지만 의사협회는 이번 재분류안 발표를 계기로 의약품 상시분류 등을 적극적으로 활용하겠다는 의지를 피력했다. 그 일환으로 전문약 전환의 근거 자료가 되는 의약품 부작용 보고를 활성화하겠다는 것이다. 그는 "이번 재분류안에 지역약물감시센터에 보고된 자료가 활용된 것이 의미가 있다"며 "그동안 일부 의료기관에만 국한돼 있었으나 앞으로 전국 의료기관에 부작용 신고를 위해 강력하게 독려할 것"이라고 강조했다. 약사회도 피임약 재분류에 대해 불편한 심기를 드러냈다. 약사회는 "의약품 재분류 결과에 국민적 요구와 약의 전문가인 약사의 의견이 충분히 반영되지 않은 것에 실망감을 감출 수 없다"고 밝혔다. 이어 "의약품 안전성과 유효성이 확인된 긴급피임제 등 일부품목에 대해 최종 분류를 재검토하기로 한 것은 소비자의 입장을 고려하지 않은 것"이라고 설명했다. 다만 약사회는 이번 재분류를 계기로 향후 전문약을 일반약으로 전환하기 위한 노력을 지속하겠다는 계획을 피력했다. 약사회는 "국민의 의약품의 안전한 사용을 위해 국민을 대상으로 한 의약품 사용교육을 더욱 강화하고 의약품 전문가인 약사로서의 역할과 기능을 충실히 수행할 것"이라고 강조했다.

건강보험공단이 건강검진기관 평가결과를 제대로 사후관리하지 않아 기관경고를 받았다. 또 부당검진기관 행정처분의 실효성을 확보하라는 시정요구도 내려졌다. 복지부는 최근 이 같은 내용의 종합감사결과를 건강보험공단에 통보했다. 복지부는 통보서에서 "검진기관 평가결과 미흡기관 개선사항에 대한 사후관리 강화와 부당비율 및 부당내역 등을 고려한 행정처분 기준을 마련하라"고 건강보험공단에 개선 요구했다. 또 "의료법 등 타법률 위반자 조치 등 검진기관 질 관리 향상을 위한 제도상 미비점을 보완하라"고 지시했다. 복지부는 이와 함께 "각 지사가 자의적인 판단으로 행정처분을 의뢰하지 않은 부당검진기관 및 의료법 등 위반자에 대해서는 보건기관 등에 통보해 적절히 조치하라"고 시정요구했다. 아울러 "검진기관 개선조치에 대한 이행실태 점검을 강화하고 자의적인 판단으로 행정처분 의뢰가 누락되는 사례가 없도록 부당검진기관 행정처분 실효성을 확보하라"고 기관경고했다. 한편 복지부는 특수의료장비 공동활용제도와 관련해서도 "당초 목적인 보험재정 절감을 도모할 수 있도록 특수의료장비 설치기관 및 공동활용 동의기관 등에 대한 관리방안을 마련하라"고 개선 통보했다.

건강보험심사평가원과 의료계가 공조해 환자분류체계(PCS) 전면 개정에 나선다. 2003년 3.0버전이 나온 이후 10년만의 일로, 오는 2014년 말 상용화를 목표로 하고 있으며 그간 필요성을 제기해 왔던 의료계 주도로 진행될 예정이다. 28일 심평원에 따르면 의료계와 공조로 우리나라 상황을 고려한 맞춤형 환자분류체계(4.0버전)가 2년 내 새롭게 구축된다. 환자분류체계는 요양급여 지급과 상급종합병원 지정, 고가도지표, 환자구성, 평가지표 등 기본단위에 포괄적으로 사용되고 있다. 하지만 지난 10년 간 일부 보완만 했을 뿐 개정되지 않아 그간 임상 현실 변화를 반영하지 못하고 있다는 의료계와 학계 지적이 끊임없이 제기돼 왔다. 게다가 지난 7월부터 시행되고 있는 7개 질병군 DRG에도 현재 버전이 기본 지불단위로 활용되고 있어 의료계 반발이 심한 상황이다. 보건의료미래위원회에서도 전면 개정 권고를 한 바 있다. 이를 위해 심평원은 검토위원회를 꾸리고 26개 의료계 학회를 모두 참여한 가운데 공동연구를 진행할 예정이다. 연구는 오는 9월부터 착수해 타당성 검토를 거친 후 1년 간 중증도연구 결과를 도출한 뒤 곧바로 상용화될 전망이다. 심평원 관계자는 "연구진은 과별 세분화 계획을 검토하고 제반 자료는 심평원이 제공하는 방식으로 타당성이 검토된다"며 "통계적으로 유의미한 결과물을 바탕으로 중증도 연구가 이어질 것"이라고 설명했다. 특히 이번 개정은 각 과별 의료계의 의견을 최대한 반영하기 위해 의료계 주도로 추진된다는 것이 심평원 측 설명이다. 이 관계자는 "환자분류체계는 요양급여와 관련해 하나의 모판 역할을 한다"며 "우리나라만의 독자적이고 새로운 환자분류체계를 만드는 중요한 사안"이라고 덧붙였다.

[2011년도 요양급여 적정성평가 상급종합병원 분석] 의료기관 입원과 외래 진료 서비스 질을 5개 등급별로 평가한 결과 전체 항목 모두 최고 등급을 받은 기관이 서울대학교병원과 삼성서울병원, 분당서울대병원 단 세 곳에 불과한 것으로 나타났다. 반면 상급종합병원 상당수가 입원부문 중 수술 항목에서 최하위 등급을 받는 등 대형병원 간에도 의료서비스 질 격차가 적지 않은 것으로 드러났다. 건강보험심사평가원(원장 강윤구)이 최근 발간한 '2011 요양급여 적정성평가 종합보고서'를 바탕으로 데일리팜이 44개 상급종합병원 종합 평가결과를 분석한 결과 이 같은 나타났다. 진료 평가 부문은 입원과 장기, 외래로 나뉘는 데 입원 항목의 경우 관상동맥우회술, 급성심근경색증, 수술의 예방적 항생제, 제왕절개 분만, 식도암, 최장암, 조혈모세포이식술, 고관절치환술 등으로 구성돼 있다. 장기진료부문은 혈액투석, 그 외 급성상기도염 항생제 처방률과 주사제 처방률, 처방건당 약품목수는 외래 약제급여 부문 항목에 해당된다. 평가결과 입원과 장기, 외래 진료 전 항목에 걸쳐 최고 등급을 받은 기관은 소위 '빅 5' 중 서울대학교병원과 삼성서울병원 두 곳이었다. 분당서울대병원도 전 항목 최고 등급이었다. 가톨릭대성모병원은 처방건당 약품목수, 서울아산병원은 급성심근경색증, 연대세브란스병원은 제왕절개분만에서 각각 한 등급 낮게 평가됐다. 특히 상급종합병원 간 입원진료 부문 중 수술 항목에서 최하 평가를 받은 기관들이 많아 기관별 의료서비스 질 편차가 큰 것으로 나타났다. 식도암수술을 최하로 받은 기관은 순천향서울병원과 상계백병원을 비롯해 무려 28곳에 달했으며 췌장암수술 16곳, 조혈모세포이식술 10곳, 고관절치환술 3곳이 각각 최하위 등급으로 평가됐다. 이 중 고관절치환술을 제외한 식도암수술, 췌장암수술, 조혈모세포이식술 3개 항목 모두 최하위를 받은 기관은 연세원주기독병원을 비롯해 원광대부속병원, 길병원, 조선대병원, 중앙대병원 총 5곳에 달했다. 심평원은 "평가항목별로 질적 변이가 여전히 존재해 이를 감소시키기 위한 노력이 요구된다"며 "영역별 통합평가체계 구축과 기관별 지원사업을 추진하는 한편, 의료 이용자 관점에서도 필요한 다양한 정보를 확대 제공할 것"이라고 밝혔다.