첩약급여화 등 한방 보장성 강화 논의가 박근혜 정부가 추진하고 있는 4대 중증질환 보장성 강화와 함께 탄력 받을 전망이다. 대한한의사협회(회장 김필건)는 최근 보건복지부 중증질환보장팀을 찾아 '암, 심장, 뇌혈관, 희귀난치성 질환 등 4대 중증질환 한방 보장성 강화' 방안을 제시한 것으로 알려졌다. 한의협이 제출한 한방 보장성 강화 방안에 따르면 4대 중증질환 치료방안으로 한약(첩약, 한약제제), 약침술, 전인요법, 파스 스프레이 등 한방 치료행위를 이용할 경우 건강보험을 적용한다. 이 방안은 한의사의 진단이 전제조건으로 작용하기 때문에 지난해 건정심에서 논의하다가 한약사, 한약조제약사 포함으로 무산된 치료용 초제 건강보험적용과 다른 시각으로 접근할 수 있을 것이라는게 한의협의 생각이다. 지난해 건정심은 2000억원의 재정을 100처방 이내 여성, 노인질환 치료용 첩약 급여화에 투입하기로 논의한 바 있다. 이와 관련 한의협 전은영 보험이사는 "건정심에서 논의된 치료용 첩약급여화는 진단을 전제하지 않고 치료 행위 하나에 처방되는 모든 첩약을 급여화하기로 하면서 한약사, 한약조제약사 포함이 논란이 된 것"이라며 "우리가 제시한 방안은 질환에 대해 치료의 개념으로 첩약이 포함됐기 때문에 논란의 여지가 없다"고 설명했다. 한방보장성 강화 세부 방안을 살펴보면 한의협은 한약, 약침술, 전인요법, 파스 등 한방의료행위가 급여화 될 수 있는 4대 중증질환 범위를 세분화 했다. 각 질병별 유형에 따라 급여화가 필요한 한방의료행위를 유럽, 중국, 일본, 미국, 한국 등 다양한 국가의 150여개의 논문을 들어 제시했다. 전 이사는 "급여 범위내에서 어떤 한약제제와 약침 등의 한방의료행위가 어떤 질병에 도움을 주는지 특정한 논문을 객관적인 데이터로 제시했다"고 밝혔다. 4대 중증질환 한방 보장성 강화 방안이 추진될 경우 투입해야 하는 예산 규모와 관련, 전 이사는 " 4대 중증질환은 1차(동네 한의원)에서 담당하는 경우가 드물다"며 "지난해 건정심에서 논의됐던 특정 질환명에 효과 있는 첩약급여화 보다 오히려 경제성 측면에서 나을 것"이라고 주장했다. 9일 대한의사협회 한방대책특별위원회가 한의협이 만든 것으로 추정되는 4대 중증질환 첩약급여화가 공단 보장성 강화 실무추진팀에서 논의되고 있다는 의혹을 제기한 부분에 대해서도 한의협은 "모른다"는 입장이다. 전 이사는 "복지부와 논의했을 때 2000억원 규모의 첩약급여화를 대신해서 4대 중증질환에 대한 한방 보장성 강화를 해주겠다는 이야기를 듣지 못했다"며 "재정을 투입해준다면 고맙지만, 트랙이 다른 내용"이라고 잘라말했다. 이어 전 이사는 "4대 중증질환 한방 보장성 강화 방안 제시는 한의협 신임 집행부가 임명되자마자 정부가 먼저 불러서 논의된 것"이라며 "대통령이 굉장히 중점적으로 하는 사업이기 때문에 급하게 자료를 모았고, 우리는 강화 방안을 제시했을 뿐"이라고 밝혔다.

4대 중증질환 보장성 강화 방안에 한약 급여화 항목이 포함되면서 논란이 될 전망이다. 최근 공단 보장성 강화 실무추진팀은 국민 부담 완화 및 한방 보장성 강화를 위해 암, 심장, 뇌혈관, 희귀난치성 질환 등 4대 중증질환에 대해 한방치료행위가 발생할 때 건강보험을 적용하도록 하는 방안을 추진하고 있다. 대한의사협회 한방대책특별위원회는 9일 "한약 급여화 사업은 지난해 약사 포함 등을 이유로 한의협이 반발하면서 잠정 중단 됐다"며 "4대 중증질환 보장성 강화 방안을 추진하면서 느닷없이 한약 급여화 항목이 들어갔다"고 지적했다. 한특위는 "특히 첩약 보험급여는 한약사, 한약조제약사를 배제하고 한의사 단독으로 실시한다는 내용이 포함됐다"며 "한의협이 만든 것으로 추정되는 보장성 강화 방안 저지를 위해 노력할 것"이라고 밝혔다. 한편 한의협 전은영 보험이사는 9일 기자회견에서 한방의료기관의 건강보험조장율이 미흡하다는 점을 지적하면서, 4대 중증질환 한방 보장성 강화를 주장했다. 전 이사는 "4월 중순 보건복지부 중증질환보장성팀을 만나 4대 중증질환 한방 보장성 강화 방안을 제출했다"며 "질병 치료효과가 높은 한약(첩약, 한약제제), 약침술, 전인요법, 파스 스프레이 등에 대해 급여를 적용해야 한다는 내용을 포함하고 있다"고 밝혔다. 이어 전 이사는 "공단 실무팀과는 전혀 논의한 바 없다"며 "유럽, 미국, 일본, 중국 등에서도 객관적인 데이터로 한방 급여화가 이뤄지고 있는데 국내의 경우 한방의료행위가 비급여를 적용하면서 한의계 억누르고 있다"고 지적했다.

건강보험 보장성을 높이기 위해 현재 존재하는 비급여 항목을 단 30%만 급여화시켜도 올해 기준으로 2017년까지 44조6000억원의 재정이 소요된다는 예측이 나왔다. ' 비급여 항목 전면 급여화'의 허구성을 보여주는 수치다. 연세대 정형선 보건행정학과 교수는 9일 오후 건보공단에서 열릴 '필수의료서비스, 어디까지인가' 공개토론회 발제문을 통해 이 같이 밝혔다. 정 교수는 필수의료서비스와 관련, '필요의료' 중 일부 또는 대부분을 보험 재정 여건에 따라 '필수급여' 항목으로 정하는 것으로 규정했다. 이 과정에서 필요한 것이 급여 우선순위에 대한 판단인데, 비용효과성과 대체가능성, 문제의 크기와 환자 자기책임성을 고려해 판단해야 한다고 강조했다. 다만 정 교수는 "비용효과성 측정을 위한 과학성 확보와 증거제시가 쉽지 않기 때문에 추계를 위한 많은 가정이 정치적인 결정을 정당화시키기 위한 수단으로 동원될 가능성도 크다"고 전제했다. 그는 이 같은 현 상황을 종합해 보장성 강화에 필요한 소요 재정을 시나리오별로 추산했다. 먼저 현재 수준과 유사한 63%를 유지시키고 진료비가 지난 수년 간의 증가율을 계속 유지한다고 가정할 때 올해 기준으로 4년 후인 2017년까지 추가 소요액은 총 45조8000억원으로 집계됐다. 같은 기준으로 보장률을 더 높이면 추가재정은 훨씬 더 많이 소요된다. 2017년 보장률 70% 달성을 가정하고 점진적으로 향상된다고 가정할 때 추가로 필요한 재정은 60조9000억원이다. 문제는 비급여 부분이다. 비급여 중 필요의료를 필수급여 항목으로 포함시키면 늘어나는 재정은 말 그대로 천문학적이다. 정 교수는 비급여를 급여화 하되, 보험자 부담분을 10~30%로만 하더라도 투입될 재정은 수십조원에 달한다고 전망했다. 그의 추산대로라면 보험자 부담분을 10%로 할 때 올해 기준으로 2017년까지 들어갈 재정은 총 14조8000억원이다. 20%로 높이면 같은 시기까지 총 29조7000억원, 30% 때는 무려 44억조6000억원이 투입돼야 한다. 그는 "대선 당시 '비급여 항목의 전면 급여화' 공약이 허구적이라는 것을 단적으로 보여주는 대목"이라면서 "비급여 항목의 급여화를 위해 보험자부담 수준을 다양화해야 한다"고 제안했다. 본인부담 그룹을 50%, 30%, 10% 등으로 세분화, 정교화 활 필요가 있다는 얘기다.

수가협상이 정책과 연계된 것은 2007년 당시로 거슬러 올라간다. 단일계약은 유형별로 요양급여비를 지급받는 규모의 편차가 극심한 상황과 간극이 심해, 협상이 만료되면 타결여부와 무관하게 큰 잡음이 뒤따를 수 밖에 없었다. 이에 건강보험공단과 공급자 단체들은 2008년도 협상부터 유형별로 구분해 개별 협상으로 진행하는 내용을 부대조건으로 합의했고, 현재의 협상 모습을 갖추게 된다. 수용여부와 관계없이 협상 부대조건이 정책과 연계시킬 최적의 매개체로 활용돼 온 것에 대해 보험자-공급자 간 이견은 없는 것이다. 양 측은 재정영향 예측을 통해 전체 규모를 정해 합의하는 것을 수가협상의 기본 틀로 잡고 있다. 비급여 문제뿐만 아니라 인구변화, 만성질환자 증가 등 행위 외적 요소가 상존하는 상황에서 원가를 기반으로 수가를 산출하는 것에 양 측 모두 사실상 백기를 든 셈이다. 이 과정에서 건보공단은 유형별로 부대합의 조건을 내걸어 협조 여부에 따라 가점을 부여하는 방식을 채택, 정책 추진에 징검다리로 활용해 왔다. 유형별 수가협상 합의와 약품비 절감 부대조건의 실효성을 경험한 재정운영위원회와 가입자단체들은 정책과 연계된 강력하고 정교한 부대조건을 내걸지 못하는 보험자 측에 강하게 불만을 제기하고 있다. 가입자 단체의 한 관계자는 "6년 간 정책과 연계된 부대조건으로 제시된 여러 안 중에서 제대로 구현된 것은 유형별 수가협상과 약품비 절감이 고작"이라며 "그나마 정교하게 짜여진 약품비 절감 조건은 건정심에서 합의된 것었다"고 지적했다. 수가가 건강보험 재정의 핵심이기 때문에 부대조건을 활용해 정책과 맞물려 협상하는 방향은 옳지만, 보험자 협상이 미진해 실효적 성과를 내지 못했다는 것이다. 연세대 정형선 교수도 "환산지수 인상과 실제 수가 인상의 경험을 살려, 계약을 해야 하기 때문에 정책과 맞물려 가는 것은 당연하다. 그러나 그동안 이를 제대로 반영해 실질적인 인상-인하율을 결정지은 사례가 단 한 번도 없었다"고 말했다. 때문에 가입자 단체들은 부대조건을 더욱 정교하게 설계하고, 달성 시키기 위해 패널티와 연계해야 한다고 꾸준히 주장한다. 부대조건을 단서로 인상치에 '+α'를 더한 만큼 미이행에 따른 대가도 뒤따라야 한다는 것이다. 그런데 건보공단은 올해 수가협상만큼은 핵심 기전으로 활용해 왔던 부대조건을 '수동적'으로 활용하겠다는 입장을 밝혔다. 최선의 합의를 위해 그간 열을 올렸던 부대합의 추진에 일정 부분 거리를 두겠다는 것이 이유다. 문제는 협상기간 동안 부대조건 없이 정책과 얽히게 되면 자칫 모든 협상이 정치적 협상으로 귀결돼 본질이 흐려질 수 있다는 것이다. 결렬이 될 경우도 마찬가지다. 복지부 주관의 건정심에서 수가가 결정되면 시기적으로 협상 왜곡이 더욱 심화될 것은 충분히 예측가능하다는 우려다. 재정운영위의 한 관계자는 "정책과 협상, 부대조건이 어떻게 결합될 지 우려되는 부분이 많다"며 "부대조건 없이 정치적으로만 타결되거나, 결렬건에 대해 결국 정부가 부대조건까지 직접 조정하면서 본질이 흐려질 것"이라고 비판했다. 조기에 시행되는 일정으로 인한 자료부족, 수동적인 부대조건으로 수많은 정책이 정치적으로 변질될 우려가 있는 협상 난제에 해법은 과연 없는 걸까. 이에 대해 연세대 정형선 교수는 연 1회로 규정된 협상을 2년 1회로 개정해 호흡을 늘려야 한다고 주장한다. 자료 확보에 여유를 두고 당면한 재정 건전화 문제와 수가를 실질적으로 연동할 수 있는 데다가, 소모성 논쟁이 줄어 그만큼 협상 변질이나 왜곡을 막을 수 있다는 의미로 해석된다. 부대조건이 정교화될 수 없다면 물가 등 객관적인 거시경제지표를 자동 연동시키는 방안도 필요하다는 의견도 있다. 서울대 김진현 교수는 "계약대로 이행되지 못하고 선언에 불과했던 수가협상에 패널티가 추가되지 않는 한 '퍼주기 수단'이라는 가입자 비판만 계속될 것"이라며 "차라리 부대조건 없는 순수 계약이 더 낫다"고 밝혔다. 부대조건 없는 협상이 자칫 정치적 왜곡으로 엇나가는 것을 막기 위해 객관적으로 거시적 경제지표에 따른 협상이 필요하다는 것이다. 그는 "국민은 부담능력을, 공급자는 경영수지를, 공단은 적정성을 고려해 가장 객관적인 협상을 하기 위해 필요한 요소"라고 강조했다.

의료기관이 처방전 2매 발행을 이행하지 않을 때 과태료를 부과하고, 약국 조제내역서 제공을 의무화하는 방안을 놓고 의-약 단체 간 공전이 거듭됐다. 결론적으로 두 단체는 수용할 수 없다는 입장만 재확인했다. 복지부는 오늘(9일) 열리는 보건의료직능발전위원회( 직능발전위) 회의에 앞서 의사협회와 약사회를 불러 지난 8일 사전회의를 진행했다. 양 측의 의견을 조율하고 직능발전위 상정안을 수용할 수 있는 지 타진해 보기위한 자리였다. 약사회 측은 처방전 2매 발행만 법대로 이행되면 환자 알권리 문제는 자연히 해소되기 때문에 조제내역서 제공을 강제할 필요가 없다면서 수용 불가입장을 분명히 밝혔다. 의사협회 측은 환자 알권리 근본 목적이라면 처방전이 아니라 조제내역서를 발급해 주는 게 더 중요하다면서 마찬가지로 동의하기 어렵다는 입장을 재확인 했다. 앞서 진행된 직능발전위 회의에서 위원들은 환자 알권리 제고차원에서 환자용처방전 발급과 서면조제내역서가 필요하고, 위반시 과태료를 부과할 필요가 있다는 방안에 대해 공감했다고 복지부는 설명했었다. 민주통합당 남윤인순 의원은 처방전 2매발행과 서면복약지도서 제공을 의무화하고 위반시 200만원의 벌금형을 부과하는 입법안을 국회에 제출해 놓은 상태다. 복지부는 사전 이견조율에는 실패했지만 일단 오늘 오전에 열리는 직능발전위에 안건을 상정하기로 했다. 한편 직능발전위에서는 처방전과 서면복약지도서 이외에 보톡스·필러 등 치과관련 갈등안건이 다뤄질 예정이다.

이른바 ' 고당사업'으로 불린 만성질환 관리 프로그램에서 약국 약제비 지원금이 1000원 축소된 것으로 뒤늦게 확인됐다. 의원은 종전과 그대로다. 질병관리본부는 지난해 7월부터 전국 19개 시군구로 지역을 확대해 만성질환 관리프로그램을 운영 중이다. 지역사회 중심의 포괄적인 예방관리 서비스를 제공해 심뇌혈관질환의 선행질환인 고혈압 당뇨병의 지속치료율을 높이고, 환자의 건강행태를 개선한다는 게 이 사업의 목표다. 사업은 1차 예방 '보건교육 활성화', 2차 예방 '고혈압·당뇨병 환자 관리'로 구성돼 있다. 65세 이상 고혈압 당뇨환자가 프로그램에 참여하는 의원과 약국을 이용하면 진찰료와 약제비 중 일부를 지원하는 방식으로 진행된다. 지원형태는 먼저 65세 이상 등록환자에게 연간 4만2000원이 지원된다. 한달에 1회 의원과 약국을 각각 이용하는 것을 전제로 진찰료 1500원과 약국 약제비 2000원을 인센티브로 제공하는 것이다. 지난해까지는 약국 약제비가 3000원이었지만 관련 예산이 20% 가량 삭감돼 올해 2월중순부터 2000원으로 1000원을 줄였다. 약국에는 없지만 병의원에도 65세 이상 환자 등록비로 1000원을 제공한다. 보건교육 지원만 받는 30세 이상 64세 이하 고혈압 당뇨 환자 등록비는 연 5000원으로 더 많다. 한편 이 사업은 올해부터 의원급 만성질환관리제와 통합시행되는 방안이 검토되면서 지난해 7월부터 신규 참여한 15개 지역의 사업추진이 원활치 못했다. 또 대한의사협회가 불참의사를 공식 표명해 일부 지역에서 의료기관의 참여가 저조하기도 했다. 실제 지난해 12월31일 기준 의료기관 참여율은 58.9%인데, 서울 성동 3.5%, 강원 동해 3.3%, 경북 포항 9.3%, 경북 경주 16.3%, 세종시 21.1% 등 5개 지역은 평균을 훨씬 밑돌았다. 약국의 경우 대부분이 참여하고 있는 것으로 알려졌다.