미국은 과잉투약과 불필요한 의료자원 사용으로 인한 진료비 증가를 억제하기 위해 메디케어와 메디케이드 부문에 총액계약제를 도입, 진료비를 통제하고 있는 것으로 나타났다. 건강보험의 지속가능성과 1차의료 활성화, 보장성 강화의 총체적인 해법을 모색하고 있는 우리나라에 참고가 될 수 있을 것으로 보인다. 보건사회연구원은 2일 낮 '한국과 미국의 보건의료정책 동향 및 개혁방안에 관한 국제 워크숍'을 열고 양국이 당면한 보건의료계 현실을 짚고 공통점을 교환했다. 미국 오레곤주립대학교 제프 럭 교수는 '미국의 진료비 지불방식 개혁-비용 증가의 통제방식'을 주제로 한 발제에서 메디케어 비용이 관리 가능 수준을 넘어섰다고 배경을 설명했다. 현재 우리나라가 고민하고 있는 인구 고령화와 만성질환자 증가, 고가 의료장비 사용 증가 등이 미국에서도 마찬가지 원인으로 지목되고 있는 것이다. 특히 의료의 양에 중점을 둔 행위별 수가 지불 정책도 의료비 증가에 크게 영향을 미쳤다고 분석했다. 민간 의료보험을 근간으로 하고 있는 미국은 65세 이상 노인과 장애인을 위한 의료보장제도인 '메디케어'를 운영하고 있다. 또 국내 의료급여제도와 유사한 '메디케이드'를 통해 빈곤층을 지원하고 있다. 제프 럭 교수는 이 같은 메디케어 비용이 한계상황에 다다랐다고 진단하고 미국 정부가 진행한 비용통제 방식에 대해 설명했다. 그는 비용통제 핵심으로 메디케어의 경우 크게 입원 치료에 대한 효율성 향상과 1차의료 활성화, 특정 환자군에 대한 총액계약제와 유사한 지불 방식 도입을 들었다. 럭 교수에 따르면 최근 미국은 환자의 만족도와 의료의 질에 근거한 보너스를 지불하되, 높은 재입원율에 대해서는 패널티를 적용해 입원 치료의 효율성을 제고하고 있다. 또 입원 치료에 대해서는 DRG 지불방식을 적용해 궁극적으로 병원 입원일수를 줄이고 있다. 1차 의료기관 활성화를 위한 복안도 마련했다. 다양한 전문 의료과목으로 구성된 PCMH(The Patinent Centered Medical Home)을 설치, 전화상담으로 만성질환자의 자가관리를 높이고 있는 방식을 채택하고 있다. 그 결과 전문의 수와 응급의료, 입원의료는 줄었지만 대폭적인 비용절감 효과는 아직 나타나지 않았다는 것이 럭 교수의 설명이다. 이에 따라 미국은 보험자와 공급자 모두에게 적용되는 지불체계 개편을 통한 절감책도 함께 진행하고 있다. ACO(Accoutable Care Organization)를 특정 환자 집단에 적용해 병원과 의사가 발생시킨 비용이 예상(목표) 의료비보다 적으면, 그만큼 절감된 금액을 나눠 가질 수 있는 제도와 가입자별 총액을보험자에게 지급하는 MA(Medicare Advantage)가 그것이다. 이를 통해 보험자는 외래 및 입원이용을 줄일 수 있고, 절감된 총금액을 보유할 수 있게 된다는 설명이다. 메이케어 뿐만 아니라 메디케이드 수혜자에 대해서도 총액을 지불하고 있다고 럭 교수는 설명했다. 이 같은 지불 방식은 일부 주에서 메디케이드 부문에도 적용하고 있다. 오레곤주의 경우 메디케이드 부문에 총액계약제를 채택, 적용하고 있다. 이 지역은 병원-의사-보험자의 통합체 CCO를 운영하면서 메디케이드 범주 내 의료 항목과 정신과를 관리하고 있으며, 1차의료 활성화를 위해 PCMH 등록을 의무화하고 있다. 럭 교수는 "오레곤 주는 이런 기전을 활용해 해마다 진료비 총액 증가율을 연 3% 이내로 억제하고 있다"며 "내년부터는 구강보건 서비스를 커버할 수 있을 것"으로 전망했다.

리베이트 쌍벌제 관련 의산정협의체(의산정협의체)가 다음주부터 본격적으로 가동된다. 불법 리베이트 개념을 정립하는 것부터 허용되는 경제적 이익 범위까지 모두 점검대상이다. 리베이트 쌍벌제 시행 2년 6개월이 지난 시점에서 사실상 대대적인 법령손질을 예고하고 있어 주목된다. 복지부와 의약단체, 산업계로 구성된 의산정협의체는 최근 실무소위원회를 구성해 그룹별 세부논의를 진행하기로 결정했다. 실무소위는 의약품, 의료기기, 공통 등 3개 카테고리 5개 위원회로 구성됐다. 의약품의 경우 견본품제공과 시판후 조사, 제품설명회는 의사협회와 제약협회가 실무소위 대표단체다. 또 대금결제 조건에 따른 비용할인과 신용카드 적립점수는 약사회와 도매협회가 참여한 가운데 논의가 이뤄진다. 공통항목은 ▲학회지원 부분은 의학회와 제약협회 ▲개념정립 관련 법률개정사항, 강연료·자문료·시장조사 등은 의협과 제약협회가 각각 대표단체로 개선안을 논의한다. 복지부 관계자는 "다음주부터 실무소위가 본격 가동된다"면서 "리베이트 쌍벌제 관련 법령 전반을 놓고 개선방안을 검토하게 될 것"이라고 말했다. 이에 대해 관련 단체 한 관계자는 "의산정협의체를 통해 불합리한 부분을 개선할 토대가 마련됐다는 점에서 의미가 크다"고 기대했다. 다른 관계자는 "의산정협의체가 용두사미로 끝나지 않도록 정부와 관련 단체 모두 자신의 이해관계만 대변할 게 아니라 진정성을 갖고 협의에 나서길 바란다"고 말했다.

건강보험공단이 우리나라에 적합한 공공제약사를 운영하기 위해 보험자 직영운영과 위탁생산, 지분보유 안을 검토 중이라고 밝혔다. 관련 연구의 일환으로, 필요 시 전문가와 국민 여론 등을 종합 수렴해 정부에 정책건의를 추진할 예정이다. 건보공단은 최근 국회에 제출한 업무보고 서면답변자료를 통해 이 같이 답했다. 2일 답변내용에 따르면 먼저 사용량-약가협상 개편의 경우 최대 낙폭 20%와 유형 통폐합 등 단순화에 대한 안을 정부에 건의한 상태다. 정부에는 대상 약품 선정에 있어 청구금액을 연 50억원 이상을 대상에 추가하는 방안과, 실질적인 효과를 위해 대형품목 위주 협상을 건의했다. 또 유형 1과 2의 통폐합으로 협상 단순화가 필요하다는 점도 제안했다. 다국적제약사의 반발로 개편안이 좌초될 우려가 있는 것 아니냐는 지적에 대해서는 "현재 복지부에서 개선방안을 신중히 검토 중"이라는 답변으로 직접적인 언급을 회피했다. 공공제약사 설립과 관련해서는 현재 보험자 직영과 위탁생산, 지분 보유 등을 검토 중이라고 밝혔다. 공단은 일부 제약사의 희귀필수약 공급거부와 유통 비효율성 등으로 인한 환자 의약품 접근성, 공급 문제를 해결하기 위해 공공제약사 설립이 필요하다고 강조했다. 공단은 "이 문제를 해결하기 위해 제약 공공성 강화 방안을 신중히 검토할 것"이라며 "지난해 10월 연구용역 결과에서 실행 가능성을 면밀히 검토해 필요 시 전문가와 국민 여론을 종합수렴해 정부에 정책을 건의할 계획"이라고 덧붙였다.

의료기관마다 천차만별 기준으로, 비교·확인이 힘들었던 비급여 고지 기준이 표준화 된다. 오는 9월 시행으로, 특히 행위료에 대부분 포함돼 있는 약제비와 치료재료비, 비싼 상급병실료 차액과 검사장비료 등이 세분화돼 비교가 쉽도록 할 예정이다. 보건복지부는 비급여 비용 고지방법을 구체적으로 제시해 이해하기 쉽도록 하기 위해 이 같은 내용의 '비급여 진료비용 고지지침'을 개정한다고 2일 밝혔다. 내용을 보면 건강보험법 고시의 비급여 항목 용어와 분류체계를 따르도록 표준화시켰으며 구체적인 양식으로 기관별로 쉽게 고지할 수 있고, 국민들이 찾아보기 쉽게 했다. 항목은 행위료(시술·검사료 등), 치료재료대, 약제비, 제증명수수료, 선택진료료 총 5분야로 분류됐다. 이 중 행위료에는 약제비와 치료재료대가 상당수 포함됐지만 병원마다 제각각이고 세부적으로 확인하기 어려워, 약제비와 치료재료대 포함여부를 기재하도록 기준을 별도로 설정했다. 이 중 약제의 경우 가나다 순 한글 상품명으로 게재하도록 해 찾기 쉽도록 했으며, 비용 또한 1회 실시 총비용으로 기재하도록 권장해 전체 비용 파악을 쉽게 만들었다. 비급여 중 환자들이 비용부담을 가장 크게 느끼는 상급병실료 차액과 초음파영상료, 자기공명영상(MRI)진단료, 양전자단층(PET)촬영료도 별도 분류됐다. 기관별로 비급여정보 노출도 정교화되고 범위도 확대된다. 예를 들어 상급병실료차액이 구관과 신관 등 건물별로 다르고, 정신과 등 병동별로 다르다면 이 또한 항목별로 세분화된다. 비치 장소는 안내데스크나 접수창구로 지정해 안나판을 설치해 공개되도록 하고, 온라인의 경우 홈페이지 첫 화면에 배치하고 검색기능을 추가시켜 활용도를 높일 계획이다. 만약 이번 지침을 제대로 이행하지 못하면 업무정지 15일 또는 과징금 처분을 받게 된다. 복지부는 오는 9월부터 시행하기로 하고 올해 말까지 전체 병원과 의원급까지 확대하기로 했다.

건강보험공단(건보공단)이 급여비를 보험자에게 직접 청구하면 무자격자에 의한 건강보험증 부정사용을 차단할 수 있다고 주장하고 나섰다. 또 요양기관이 진료접수 단계에서부터 자격이나 본인여부를 확인하도록 의무화하는 입법도 필요하다고 제안했다. 건보공단은 최근 국회에 제출한 업무보고 서면답변자료를 통해 이 같이 주장했다. 1일 답변내용을 보면, 건보공단은 지난해 사후관리를 통해 건강보험증을 부정사용한 13만4554명을 적발했다. 급여비 결정건수는 52만4851건, 환수결정 금액만 112억8900만원에 달한다. 그러나 이중 48억600만원(42.7%)만이 실제 환수됐다. 건보공단은 "심평원은 건강보험 무자격자의 부정수급 적정여부를 심사하지 않고, 급여 적정여부만 심사해 통보한다"면서 "건보공단은 이 진료비를 우선 지급한 후 사후관리하기 때문에 사전점검을 통한 재정누수 방지를 하지못하고 있다"고 밝혔다. 따라서 요양기관 자격관리를 담당하는 건보공단에 진료비를 직접 청구하도록 하면 심사전 자격확인이 가능해 무자격자 진료비 지급을 사전에 제한할 수 있고, 재정절감에도 효율을 기할 수 있다고 주장했다. 건보공단은 또 "진료접수 단계에서부터 자격과 본인확인을 철저히 하면 건보증 대여·도용으로 인한 부정사용을 사전 방지할 수 있다"며 "수급자격과 본인확인 법제화가 반드시 필요하다"고 제안했다. 이어 "악의적 부정사용자에 대한 처벌규정이 강화된 만큼 사법기관에 고소하고 언론홍보를 강화해 부정사용을 예방하도록 할 계획"이라고 덧붙였다.