목표관리제는 모두 거부…'제3의 부대조건' 가능성도 건보공단과 의약단체 간 수가협상이 절정을 향해 치닫고 있다. 지난 한주 간 치열한 눈치싸움을 경험한 공단과 의약단체는 오늘(29일) 오후 병원협회와 의사협회를 기점으로 시작된 3차 본협상에서 본격적으로 인상률에 대해 논의했다. 오늘 있었던 3차 협상의 핵심은 유형별 배분 가능한 수가인상률이다. 2라운드 국면으로 접어든 것이다. 협상 테이블에서 건보공단과 의·병협은 그간 각자 연구한 표면적인 연구 수치를 맞교환 하는 선에서 서로의 의중을 살폈지만, 각자의 셈은 빠르게 움직였다. 먼저 협상장에 나선 팀은 병협이다. 병협은 올해 초부터 진행한 자체 환산지수 연구(연세대 김태현 교수팀)를 통해 최저 5.91%의 수가가 인상돼야 경영이 보존된다고 주장한 것으로 확인됐다. 2012~2013년 증가한 실제와 적정 환산지수 간 증감을 바탕으로, 지난해부터 올해까지의 기간을 같은 기준선 상에 놓고 단순증감법으로 추정한 결과다. 그러나 이 수치는 협상 테이블에서 오롯이 수용될 리 없었다. 전체 소요되는 추가재정에서 절반에 달하는 비중을 차지하는 병원급에 2% 인상조차 난색을 보여온 건보공단에게는 불가한 셈법인 것이다. 건보공단은 자체 연구에서 병원급을 오히려 -7.8% 수가를 인하해야 한다는 결과를 얻은 만큼, 효과적인 부대조건을 체결하더라도 병협이 요구하는 수치와 최소 4% 이상의 간극을 계속 벌여나갈 것으로 점쳐진다. 이어 나선 팀은 병협의 절대 경쟁자인 의협으로, 그간 건보공단 측이 보인 친밀감과 의원급 경영악재 등을 내세워 충분한 인상률을 기대하고 있다. 의협이 자체 분석한 의원의 적정수가는 8.47%. 협상 테이블에서 의협 측은 이 부분을 언급하면서도, 다 요구하기 보다는 비교적 높은 인상률을 강조하는 전략을 구사한 것으로 확인됐다. 특히 의협 협상단은 건보공단 자체 연구결과에서도 4% 이상 인상요인이 있는 것으로 분석된만큼 다른 유형 협상단에 비해 기대감이 충만했다. 그러나 역대 유형급 수가협상 결과와 변수를 감안하더라도 의협이 제시한 수치와는 5.5~6%까지 간극이 벌어지기 때문에 접점을 찾는 과정은 앞으로도 계속 될 것으로 보인다. 의·병 "목표관리제 절대불가"…또 다른 부대안 논의될 듯 3차 협상에서 중요하게 다룬 또 하나의 의제는 바로 부대합의조건 수용여부다. 공단은 2차협상 직전 이메일을 통해 목표관리제에 대한 의사를 표시해 달라고 알려왔다. 병협의 경우 이에 더해 통상 제기되는 병원 규모별로 협상을 쪼개는 '유형 내 수가협상'을 제안 받은 것으로 확인됐다. 과거 약품비 절감 부대조건으로 홍역을 치른 바 있는 병협은 이보다 더 '진폭'이 큰 두 부대조건에 대해 공단에 유감을 표했다. 총액계약제의 완화된 형태의 목표관리제를 도입한다는 것은 병원 전체 급여매출을 좌우할, 즉 경영에 악재가 될 수 있는 가능성을 열어두는 것이기 때문에 병협으로서는 위기가 아닐 수 없다. 유형 내 협상 또한 공급자 협상력을 악화시키고 협회 내부분열을 조장할 수 있는 문제로, 집행부로서는 용납할 수 없다는 것이 병협의 시각이다. 의협도 마찬가지로 목표관리제에 대해서는 "어린 아이에게 양복 맞추자는 격"이라며 언급조차 회피했다. 제도 자체를 연구해볼 가치는 있지만 의원급 적용만큼은 절대로 안된다는 것이다. 그러나 부대조건 합의의 가능성이 희박한 것은 결코 아니다. 공급자 입장에서 부대조건은 인상률을 최대로 끌어올리면서 농익게 하는 윤활유 역할을 하는 명분이 되기 때문이다. 실제로 이 같은 기자의 질문에 이 부회장은 "추후 논의가 배재돼 있는 것은 아니다"라며 '제 3의 부대조건' 합의 가능성을 에둘러 피력했다. 의협 이철호 부회장도 "동네의원 활성화 캠페인과 같은 (가벼운) 조건이라면 (우리 측에서도) 제안할 순 있다"며 부대조건에 대한 거부감은 나타내지 않았다. 수치싸움이 전개되면서 이들이 타 유형, 특히 의원-병원 쌍방 간 '제로섬 게임'이 절정에 달할 시점에 꺼내들 마지막 '패'가 부대조건이라는 것을 암시하는 대목이다.

"급여기준 가운데 밖으로 공개되지 않은 유권해석이나 심평원 사례심사가 있다. 이 같은 기준을 투명하고 객관적으로 개선하기 위해 노력할 계획이다." 보건복지부 손영래 보험급여과장은 29일 열린 '보건의료계의 소통 발전을 위한 건강보험심사평가원 규제개혁 대토론회'에서 급여기준을 개선할 필요가 있다는데 공감대를 표명했다. 손 과장은 "급여기준은 복지부가 가지고 있는 상대가치고시와 세부사항고시 이외 행정적 문서가 아니고 복지부에서 시시때때로 내리고 있는 유권해석과 심평원 내에서 사례 심사로 불리고 있는 심사기준이 있다"며 "다양한 급여기준이 투명한가에 대한 고민도 필요하다"고 밝혔다. 손 과장은 "규제개혁에서 논쟁이 생기는 급여기준을 예로 들어보면, 1, 2회까지 보험급여를 하겠다고 한 경우 3회 이상은 어떻게 돼야 하는지 논란이 된다"며 "3회부터 불인정해야 하는데, 비급여로 100대 100을 인정할 수 있는지 아직까지 대원칙이 미시적으로 발달되지 않았다"고 설명했다. 따라서 어떤 것은 불인정하고, 어떤 것은 비급여로 인정하고 있는지에 대한 원칙과 과정을 투명하게 공개해야 한다는 얘기다. 손 과장은 "세부적인 원칙을 잡아서 명시화해야, 발전할 수 있다"고 강조했다. 이에 대해 심평원 김재선 의료행위관리실장은 "심사사례, 심사지침 공개하라고 하는데, 심사지침은 모두 공개하고 있다"며 "심사사례의 경우 워낙 많아서 모두 공개할 수 없지만, 위원회에서 논의하는 사례는 공개를 하고 있다. 심사현장에서 처리하는 사례는 공개하려고 준비하고 있다"고 밝혔다. 급여기준이 만들어지는 모든 과정을 공개하라는 페널 지적에 대해 김 실장은 "하나부터 열까지 모든 과정을 공개하면 바람직 하지만 주어진 기간 내 주어진 인력으로 일을 하기 때문에 제대로 진행되지 않는 것 같다"며 "지적대로 이뤄져야 한다는 점은 인정한다"고 답했다.

의료행위 급여기준, 의료자원 규제완화 개선방향을 논의하기 위한 자리가 마련됐다. 건강보험심사평가원이 주최하고 보건복지부가 후원한 '보건의료계의 소통·발전을 위한 건강보험심사평가원 규제개혁 대토론회'가 29일 오후 2시 코엑스 그랜드블룸홀에서 개최됐다. 이날 '의료행위·자원관리 급여기준 현황과 과제'로 열린 세션에서 심평원 의료행위관리실 김재선 실장이 '의료행위 급여기준 현황'을 주제로, 자원평가실 정동극 실장이 '의료자원 규제 현황과 개선'을 주제로 발제를 진행하면서 규제완화에 한목소리를 모았다. 김재선 실장은 "의료행위 급여기준에 대한 고시는 772개에 달한다"며 "고시 대다수가 적응증, 기간, 횟수를 제한하는 것이기 때문에, 이 부분에 대한 규제 완화 의견이 많을 것으로 본다"고 밝혔다. 김 실장은 "급여기준은 한 번 정해졌다고 해서 절대 불변은 아니다"라며 "상황에 따라 개선돼야 할 부분이 있다"는 점을 인정했다. 따라서 지난해 12월 구성된 홈페이지 건의 시스템을 이용, 의료현장에서 발생하는 의료행위에 대한 급여기준 규제를 건의해달라고 언급했다. 김 실장은 "홈페이지 내 급여기준 사이버 참여 시스템을 만들었다"며 "외부 전문가가 급여기준 중에 개선이 필요한 부분 언제가 건의할 수 있고, 검토하고 있는 안건을 보거나 회의 참여를 신청할 수 있다"고 설명했다. 정동극 실장은 의료법과 건강보험법상 지위 및 준수의무가 중복·충돌되고 있다는 점을 인정했다. 정 실장은 "예를 들어 의료법에서 의료기관이나 약국이 준수해야 의무로 개설신고, 시설 및 정원 기준이 있고, 특수의료장비 설치인정기준 등 관리기준이 있다"며 "건강보험법에서도 요양기관이 지켜야 할 준수의무와 관리기준이 있는데 상충되고 중복되는 경우가 많다"고 밝혔다. 의료법과 건강보험법상 동일 현황 중복신고에 대한 문제점도 발견됐다. 정 실장은 "의료법과 약사법에 따른 신고항목은 73개고, 건강보험법 신고항목은 280개인데, 47항목인 64.4%가 중복신고 되고 있다"며 "이 때문에 지난 3월 16일 발표된 의정합의문에서 주요 신고서식을 일원화 시켜달라고 했다. 행정 간소화가 이뤄져야 한다"고 말했다. 정 실장은 "의료법과 건강보험법 중복 규제, 의료법과 건강보험법과 충돌, 입원료 차등제 등급적용기준 등이 의료계가 생각하는 불합리한 규제"라며 "불합리한 규제를 없애는 것도 중요하지만 의료 자원의 경우 중복, 불합리, 불명확 한 부분은 발굴해서 단순화, 효율화 시키고 합리적으로 고치는 것이 필요하다고 본다"고 강조했다.

건강보험심사평가원(원장 손명세) 의약품관리종합정보센터(센터장 송재동)이 의약품 유통업체를 대상으로 전국 8개 권역별로 '찾아가는 교육'에 나선다. 교육은 오는 6월 9일부터 전국 8개 지역(원주·서울·수원·대구·창원·광주·전주·대전)을 순회하면서 2300여 의약품공급업체(제조·수입사·도매상 등) 공급내역 현황 신고 담당자를 대상으로 정확도 향상을 위한 집합교육을 실시 할 예정이다. 심평원은 지난해부터 매월 셋째 주 목요일 오후 2시부터 2시간 동안 공급내역 신고 초보 실무자들을 위한 교육과정을 실시해오고 있다. 정보센터는 참여율을 높이고 교육 효과를 높이기 위해 전국 순회 방문 형식으로 기획했다. 내용은 공급내역 현황신고와 관련한 방법, 절차 등에 대해 실무자 위주로 짜여졌으며, 초보자도 쉽게 알 수 있도록 교육 교재를 새롭게 제작해 배포할 예정이라는 것이 정보센터의 설명이다. 송재동 센터장은 "수집된 의약품 공급정보는 우리나라 의약산업발전의 초석을 이루는 중요한 정보로 정부 정책수립은 물론, 산업 발전을 위한 의사결정, 학계 연구 등 다양하고 긴요하게 활용된다"며 "자료 정확성 확보에 최선을 다할 것"이라고 말했다.

내달부터 암 환자들이 약제 치료를 받기 전 필수적으로 거치는 유전자검사 8종 등 중증질환 일부 항목이 급여로 진입하거나 확대된다. 이를 위해 4대 중증질환 보장성강화 계획에 따라 연간 건겅보험 재정 540억원이 투입된다. 그만큼 암·뇌신경질환 등 중증질환자 20만명 가량의 가계부담이 줄어든다. 보건복지부는 이 같은 내용의 중증질환 보장성강화 계획을 29일 밝히고 세부 추진 계획을 공개했다. 먼저 대장암·직장암·폐암·만성골수성백혈병 등 암 환자가 표적 항암제를 선택하고 치료경과를 확인하기 위해 필수적인 유전자검사 8종이 급여 적용된다. 유전자검사는 환자의 유전자 타입이 특정 표적항암제 치료에 효과가 있을 지 미리 판정해 불필요한 항암제 투약을 막고 치료과정 중 항암제 내성이 생겼는 지 여부를 확인할 수 있게 해준다. 이번 급여 전환으로 환자 부담금은 14만원~34만원에서 1만6000원~6만원 수준으로 줄어들며, 연간 2만5000명의 암 환자가 이 혜택을 받을 것으로 전망된다. '삼차원 영상을 이용한(삼차원 빈맥지도화, 3D-Mapping) 부정맥 고주파절제술'도 급여로 전환된다. 이 기술은 병변이 복잡한 환자에서 시술 성공률을 높일 뿐만 아니라 시술시간을 줄이고 시술자의 방사선 노출을 최소화할 수 있는 장점이 있다. 정부는 이로 인해 연 2000여명의 환자가 혜택을 받을 것으로 전망했다. 환자 부담금(심방세동 기준)은 249만원에서 27만7000원으로 대폭 줄어든다. 이와 함께 정부는 고주파절제술의 보험적용 대상이 아니었던 특이적인 부정맥 환자도 보험급여 대상에 포함시키고, 시술횟수 제한(심방세동 2회)도 폐지하기로 했다. 전신·부분 발작 환자와 난치성 통증환자 치료에 필요한 미주신경자극기설치술, 척수신경자극기설치술의 급여인정 기준도 의학적 기준에 맞게 확대된다. 미주신경자극기설치술의 경우, 필요한 환자가 조기에 시술을 받을 수 있도록 했고(3년 약물치료 불응 → 2년 약물치료 불응), 전신발작의 일종인 레녹스-가스토 증후군 환자(Lennox-Gastaut Syndrome)도 급여대상에 포함시켰다. 레녹스-가스토 증후군 환자의 환자 부담금은 1648만원에서 210만원으로 대폭 줄어든다. 난치성 복합부위통증증후군 환자(Complex Regional Pain Syndrome; CRPS)의 경우, 척수신경자극기설치술을 조기시행 할 수 있도록 했다. 복지부에 따르면 종전에는 기존치료로 6개월 이상 적용한 후 효과가 없는 경우에 동 시술을 적용했지만, 앞으로는 3개월 적용 후 효과가 없으면 시술할 수 있게 됐다. 또한 수술시간을 줄이고 수술편의성과 성공률을 높이기 위해 사용되는 자동봉합기와 복강경하 의료용 개창기구에 대해서도 보험인정 기준이 확대된다. 자동봉합기는 수술 부위를 빠르고 편리하게 봉합(꿰매는)하는 기구로서 사용대상 수술범위에 방광·담낭·전립선 등의 수술이 추가됐고, 소모성 재료(특수침) 인정갯수는 의료현실에 맞게 최대 6개(기존 2~3개 인정)까지 확대됐다. 이와 함께 복지부는 복강경하 의료용 개창기구는 복강경시술시 한쪽 손을 직접 환부 내로 넣을 수 있도록 수술 절개 부위에 거치하는 치료재료로서 급여인정 대상에 간절제술, 신장암과 방광암 등 수술을 추가했다. 복지부는 이번 급여 확대로 연간 약 540억원의 보험재정이 추가 소요될 것으로 추산했다.

내일(30일)부터 4대 사회보험료를 은행 영업이 끝난 시간에도 납부할 수 있게 됐다. 건강보험공단은 오는 30일부터 편의점에서 현금으로 4대 사회보험료를 납부할 수 있다고 밝혔다. 4대 사회보험은 건강보험을 비롯해 국민연금·고용보험·산재보험이다. 현금 납부가 가능한 편의점은 우리나라 5대 편의점(GS25, CU, 세븐일레븐, 미니스톱, 바이더웨이)이 운영하는 전국 2만2000여개 점포다. 은행 영업시간이나 공단 근무시간이 지난 이후에도 납부가 가능해 납부 마감일을 넘겨 연체금을 부담하는 일을 막을 수 있다는 것이 공단 측 설명이다. 편의점을 이용할 때에는 반드시 고지서를 지참하고 현금으로 납부해야 하며, 300만원 이하로 제한된다. 다만 공공요금과 같이 납부한 후에는 취소처리가 되지 않기 때문에 이 점에 유의해야 한다.

87만명이 넘는 희귀난치성질환자들의 일괄 산정특례 적용기간을 등급별로 개편해 절반 가까이 줄이는 방안이 검토된다. 검사 실시와 건강보험법시행령 개정 등 시기를 고려해 개편된 재등록은 6개월 늦춰 올해 12월까지 유예하는 방안이 동시에 강구된다. 건강보험공단 양효숙 급여보장실 산정특례 파트장은 오늘(29일) 오전 건보공단 대강당에서 열린 '희귀난치성질환 산정특례 재등록 방안' 토론회 발제를 통해 이 같은 개편안과 쟁점을 소개했다. 지난해 말 기준 우리나라 산정특례 제도 적용을 받는 희귀난치성질환자는 총 87만4000만명. 이 중 파킨슨질환 7만2000명, 인공신장투석실시당일 6만1000명, 노년황반변성 3만8000명, 정신분열증 3만6000명, 류마티스관절염 2만3000명 순으로 상위 10위권에 드는 질환 등록자 수만 31만9000명에 달한다. 산전특례 환자 대부분이 의사의 임상소견으로 등록되는 경우가 대부분인데, 환자 수는 연평균 3%씩 늘어나는 반면 총진료비는 15%씩 증가하고 있다. 지난해 기준 소요된 총진료비는 3조1723억원. 건보공단은 질병별 특성을 감안한 특례적용 기간이 설정되지 않아 단기치료로도 충분한 환자들도 일괄적으로 5년동안 특례를 받아 건보재정이 소요되고 있다는 점을 문제로 인식하고 있다. 또 산정특례 신청을 할 ?? 등록기준의 검사항목이 권고사항으로 돼 있어 확진을 받을 때는 임상소견만으로 등록되면서 불확실성이 잔존한다는 점도 문제점으로 꼽았다. 이에 따라 정부와 건보공단은 재등록 기준을 명확히 하고 세분화시키는 것으로 방향성을 설정했다. 먼저 재등록 방안은 환자 수 2만명을 기준으로 희귀와 비희귀 질환으로 구분하고, 여기서 또 다시 확진 가능과 재진단 필요 질환으로 분류하는 것이다. 다만 결핵은 단기치료가 중요한 질환 특성을 감안해 산정특례에서 제외하되, 별도 특례질환으로 전환시킨다. 즉, 현행 5년마다 재등록해야 하는 특례적용 기간은 ▲확진가능 ▲재진단 필요 ▲결핵질환 3단계로 차등화되면서 재등록 기간과 적용이 세분화되는 것이다. 이렇게 되면 지난해 말 환자수 기준으로 희귀질환자에 속하는 환자는 47만3260명으로 40만명 이상 줄게 될 것으로 건보공단은 예측했다. 쟁점도 존재하는데, 특례적용 최초 등록을 위해 기간과 재등록을 설정하는 문제, 기존 대상자 재등록 시 검사를 의무화시키는 문제 두 가지로 구분된다. 특례 최초 등록 시 예고되는 쟁점은 ▲재등록 기간을 희귀질환 5년 결핵 2년으로 단순 구분 ▲확진가능·재진단 필요 질환, 결핵으로 구분하는 방안이다. 기존 환자 재등록의 경우 ▲모든 기등록 환자 질환은 검사 ▲기존 환자 중 확진 가능질환자 무검사 및 재진단 필요하거나 결핵인 환자는 검사하는 방안이다. 양효숙 파트장은 이 같은 여러 방안을 무리없이 시행하기 위해 일정부분 재등록 유예기간을 설정하는 것이 필요하다고 제안했다. 현재 재등록은 6월부터 시작되는데, 검사를 진행하고 건보법 시행령 개정 등을 감안하면 6개월이 더 필요하다는 것이다. 기존 특례 적용기간도 이에 맞춰 같은 시기까지 연장된다. 정부와 공단은 이번 토론회를 기점으로 올해 말까지 관련 법령과 고시개정을 추진할 예정이다.

건강보험심사평가원 광주지원(지원장 김덕호)은 전남 곡성군 기차마을 1004 장미공원에서 관람객을 대상으로 지난 26~27일 양일간 건강정보 서비스 현장홍보 활동을 펼쳤다. 의약품안전서비스(DUR) 등 국민들이 꼭 알아야 할 건강정보서비스 등 심평원 대국민서비스가 홍보대상이 됐다. 광주지원은 "국민들이 편리하고 쉽게 다양한 건강보험서비스 혜택을 현장에서 직접 알 수 있는 기회를 제공했다는 데 의미가 있었다"면서 "1004 장미공원을 찾아온 관람객도 많은 관심을 보였다"고 밝혔다. 실제 한 관람객은 병원비나 건강보험 적용혜택 등이 궁금해도 어떻게 알아봐야 하는지 잘 몰랐는데 이번 현장상담으로 궁금증이 해소됐다고 반기기도 했다. 현장홍보에 직접 참여한 김덕호 지원장은 "아직도 국민들은 정부에서 시행하고 있는 다양한 건강보험서비스에 대해 모르는 부분이 많은 것을 알게 됐다"면서 "앞으로도 국민들이 다양한 건강보험 혜택을 누릴 수 있도록 현장홍보 활동을 보다 강화해 나갈 것"이라고 말했다.

충치치료(치아우식, K02, Dental caries)로 치과 의료기관을 찾는 환자들은 점차 줄어가지만, 총진료비는 꾸준히 늘고 있다. 지난해에만 2700억원이 건강보험 재정에서 소요됐다. 심사평가원은 오는 6월 9일 '치아의 날'을 앞두고 2009년부터 지난해까지 5년 간 건강보험과 의료급여 심사결정자료를 이용해 이 질환 경향을 분석한 결과 진료인원은 2009년 약 576만명에서 지난해 543만명으로 5년 간 약 33만명(-5.8%) 감소했다. 연평균 1.5%씩 줄어는 셈이다. 반면 총진료비는 계속해서 늘고 있다. 2009년 2538억원이었던 총진료비는 지난해 들어 2716억원으로 5년동안 7% 규모인 약 178억원 늘었으며, 연평균 증가율은 1.7%로 나타났다. 같은 기간동안 이 질환 진료인원을 성별로 보면 성별 점유율은 남성이 약 46.6%~47.2%, 여성은 52.8%~53.4%로 여성이 약 1.1배 정도 많았다. 연령별(10세 구간) 점유율은 지난해를 기준으로 10대 미만 구간이 20.5%로 가장 높았고, 10대 14.5%, 20대 13.5% 순으로 나타났다. 20대 미만 구간의 점유율이 35%로 3명 중 1명 이상이 소아·청소년이었다. 소아·청소년은 2009년 219만명에서 2013년 190만명으로 연평균 3.5%씩 줄고 있었다. 70세 이상 노인 구간은 연평균 7.8%씩 증가했는데 이는 저출산·고령화로 인해 변한 인구구조도 어느정도 영향을 끼친 것으로 보인다. 진료인원을 0~19세, 20~49세, 50세 이상으로 구분해 월별로 분석한 결과 0~19세는 겨울, 여름방학 기간인 1월과 8월에 진료인원이 높은 것으로 나타났다. 그 외 연령구간은 비교적 고른 분포를 보였다. 2009년 12월부터 건강보험급여가 적용된 '치아우식‘의 예방치료인 '치아홈메우기(치면열구전색술)'의 수혜 인원(6~14세)이 2010~2013년 사이 연평균 약 50만명 정도로 나타났다. 한편 치아우식은 입 안에 서식하는 박테리아에 의해 설탕, 전분 등이 분해되면서 생기는 '산(Acid)'으로 인해 치아가 손상되는 질환으로, 우식증의 진행 범위에 따라 치아 통증의 정도는 심해진다. 질환을 예방하기 위해서는 치아관리에 신경을 써야하며, 특히 올바른 양치질 습관을 가지는 것이 좋다. 이번 분석에서 비급여와 한방, 약국 실적은 제외됐다.