고혈압치료제 목록정비를 위한 본평가가 시범평가 논란의 전철을 밟고 있다.반론을 시도하는 회사들의 규합에 관련 의학회들이 가세하는 판박이 구도가 시범사업의 선행학습 효과를 무색케 할 지경이다.분석 방법론과 행정 절차상의 미비점을 문제 삼았지만, 소모적 논란을 답습하는 대결구도 또한 연구결과를 뒤집을만한 논리적 반박 근거를 피력하지 못하고 있다.그 전면에 나선 의료계의 대응은 더욱이 아쉬움을 남긴다.현행 기등재약 목록정비 시스템에 반발하는 제약업계는 의사집단의 사회적 지위와 관련 분야의 전문성에 마지막 기대를 걸고 있지만,의료계의 반론이 판도 변화를 야기하기는 어려워 보인다.대안 없이 협회 의견서를 되풀이한 의학회의 반론을 이미 예견된 수순이나 감정적 액션 쯤으로 치부하는 일각의 인식대로라면 고혈압약 목록정비는 무수한 잡음의 잔재를 밟고 속행될 가능성이 크다는 말이다.실제 의료계의 반박내용은 제약업계 공동 의견서의 테두리를 벗어나지 못했다. 때문에 외곽에서는 의료계의 반응을 의약품 정책에 대한 대정부 항의의 일환으로 귀결시킨 해석도 등장했다.수가보전을 미끼로 한 저가약 활성화 정책이나 리베이트 정책노선이 일관적으로 의료계를 압박하는 데 대한 일종의 분풀이로 본 것이다.순환기계, 소화기계 등 5개 효능군의 본평가가 동시다발적으로 예정된 상황에서 경제성평가 자체를 둘러싼 갈등 국면은 무한반복을 면할 수 없는 것일까.한편에서는 약제비 적정화 방안이라는 일대의 사건이 법률적 약가분쟁을 양산한 것처럼, 기등재약 목록정비의 직접적 이해 당사자 기업들도 집단 소송에서 대안을 찾을 수 밖에 없을 것이라는 비관적 전망을 내놓는다.고혈압약 평가에 대한 의료계의 본심이 왜곡됐을 수도 있다. 그러나 이해관계의 시류에 휘둘리지 않고 평가방법의 과학적 재정립이나 임상근거 축적, 제도의 정착에 영향력을 행사하는 의료인 본연의 권위는 분명 아쉬운 대목이다.

지난 주 발표된 제외국 제네릭 약가비교 연구는 건강보험 재정에서 약제비 비중을 줄이고자하는 정부에 갈길을 보여줬다.바로 저가 제네릭 사용을 확대하는 것이 가장 중요한 정책 목표가 돼야 한다는 점이다.권순만 서울대 교수는 이 연구에서 절대가격만 놓고 보면 국내 제네릭 약가가 해외보다 결코 비싸지 않으며 오리지널 대비 제네릭 약가수준도 비교국가 중 중간에 위치한다고 분석했다.반면 사용량과 가중평균가 등을 보정한 종합적인 가격지수를 대비하면 한국의 제네릭 가격수준은 3~4순위로 높았다.권 교수는 제네릭 중에서도 상대적으로 비싼 고가(퍼스트제네릭) 사용이 많기 때문에 이 같이 가격지수가 높게 나타난다면서, 저가 제네릭 사용이 확대될 수 있는 제도적 접근이 필요하다고 제안했다.정부 또한 권 교수의 정책제언에 공감하는 분위기다.이미 의원급을 대상으로 한 저가약 처방 인센티브제는 10월 전면 시행을 목표로 준비 중이며, 미진하기는 하지만 저가약 대체조제 인센티브는 운영 중인 제도다.정부는 이 두 가지 제도적 장치를 기반으로 저가약 사용을 확대할 수 있는 장치 마련에 한발짝 더 나아간다는 전략이다.그렇다면 이런 인센티브가 의약사들의 자율적인 참여를 독려할 수 있을까. 잘 알려진 것처럼 리베이트 쌍벌죄가 오는 11월 말 시행될 것이 확실시된다.제네릭을 많이 쓰거나 처방을 자주 바꾸는 의사들은 리베이트를 받는다는 의심을 받아왔고, 쌍벌죄 하에서 또한 이런 분위기는 달라지지 않을 전망이다.의료계 일각에서 안전성과 유효성이 확보된 의약품 위주로 처방하겠다며 사실상 복제약 처방 자체 의지를 천명한 이유이기도 하다.이에 대해 정부는 병원급에서는 저가구매 인센티브와 결제기간 단축에 따른 이자보상으로, 의원급에서는 저가약 처방 인센티브제로 돌파해 나갈 수 있다는 낙관론에 무게를 두고 있는 것 또한 사실이다.하지만 제네릭 사용과 잠재적 범죄자라는 인식이 연동되는 일각의 시선이 상존하고 의료계가 저가 제네릭 의약품의 품질에 신뢰를 보내지 않는 상황에서 제도 시행의 순기능만을 기대하는 것은 어불성설일 수밖에 없다.쌍벌죄 하에서 약제비 절감을 위한 저가 제네릭의 활로를 찾는 방안은 바로 이 두 가지 쟁점을 해소하는 데서부터 출발해야 한다.쌍벌죄가 선량한 의사들을 잠재적 범죄자로 내모는 부정적 여론에서 구출하고, 아울러 저가 제네릭 활성화는 건강보험 재정 안정화에 기여해 결과적으로 적정수가 보상으로 이어질 수 있는 단초가 될 것이라는 것을 설득하고 이해시키는 것은 전적으로 정부의 몫이다.

정부의 올해 제약산업 육성책의 초점은 '수출'에 맞춰져 있다.국내의 어려운 영업환경을 내다보고, 이제는 밖으로 나가라는 일환이다.내수시장은 당국의 각종 규제로 한참 위축된지라 '살려면 나가라'는 정부의 처방이 방향성에 있어서는 맞는 듯 보인다. 정부는 특히 거대시장 '미국'을 타깃으로 잡고 있다.지난 17일 제약산업발전협의체에서 나온 의제도 우리 제네릭의 미국 수출 지원이었다. 미국 수출을 위해 정부는 펀드를 통한 생산지원 및 RFID 부착 확대 등을 목표로 잡았다.하지만, 목표는 목표로만 끝날 수도 있다. 현실적이고 구체적인 방안이 부족하면 더더욱 그렇다.제네릭 지원을 위한 재원은 지난해 지식경제부가 마련한 바이오메디컬 펀드를 지목하고 있다. 하지만, 이 펀드는 민간자본이 참여하는 순수한 민간펀드로, 이때문에 투자를 받아내기가 무척 어렵다.대부분, 민간 펀드들은 단기간 수익보장을 위해 주식상장(IPO) 등을 노리는 기업들에 주로 투자한다.더구나 수익성이 불분명한 상태에서 미국 수출하나만으로 투자를 이끌어내기는 더더욱 어렵다. 작년에 결성된 이 펀드는 아직 국내 투자대상도 발표하지 않고 있는 실정이다.RFID도 마찬가지다. 미국 의약품 유통가가 RFID 부착 의무화를 추진한다는 이유로 우리도 그렇게 하자는 건 현실과는 한참 떨어진 발상 같다.물론 RFID 부착으로 기대할 수 있는 부분도 많지만, 막대한 투자비는 국내 제약사 사정으로는 감당해내기 어렵다.이에 대부분 제약사들이 정부눈치를 보면서 RFID로 가야하는지 망설이고 있다. 정부가 강행한다면 '울며겨자먹기'로 따라간다지만, 이게 과연 제약산업을 위한 지원책인지 따지지 않을 수 없다.먼 미래를 위해서는 정부의 방향이 맞을 수 있다. 하지만, 현실과는 동떨어진 방안이라면 배보다 배꼽이 더 클 공산이 크다.기업 지원책 구상하는데 힘쓰기에 앞서 먼저 현장의 귀를 귀울이라고 말하고 싶다.

고양-일산의 6개월에 걸친 DUR시범사업에 대한 보고서는 매우 놀랍고 의미 있는 내용들이 담겨있다. 이것은 단순한 의약품 사용에 대한 내용 뿐 아니라 약사용과 관련된 문화로서 사회심리의 현재를 보여주고 반성의 과제를 일깨우는 것이다.DUR제도, 국민은 이론의 여지없는 의사표시를 했다그간에 DUR 제도에 대한 태도는 약사회의 일관된 지지태도와 달리 의사단체의 태도는 엇갈렸는데 이것이 필요성이 별로 없고 의사의 처방권 침해일 수도 있고 또 국민의 프라이버시 침해라는 논리였다.그러다가도 또 갑자기 DUR을 의사가 주도가 되어 하겠다고 나서는 등 표변하는 태도를 보여주기 때문에 항상 의사단체의 태도는 제도 사회에 믿음을 주지 못하였고 DUR을 하겠다고 해도 그게 방해를 하기 위한 것인지 진정 하겠다는 것인지 의심받아왔다.DUR위원회에 참석한 한 의대 교수는 명백히 의사진행을 방해하기 위한 동일 반복 발언으로 회의를 방해하기까지 하였다. 이 보고서의 다음 내용은 이러한 논란에- 대한 국민의 명백한 의사표시이다. 일반환자와 경험환자의 DUR 서비스의 필요성 및 태도 일찌기 새로운 제도를 시행하며 전 국민이 만장일치로 찬성하는 제도가 있었다는 말을 들어보지 못하였다. 하지만 DUR제도에 대해서 그것도 경험하기 전보다 경험한 이후에 이러한 절대적 찬성응답이 나타난 것은 경이롭거니와 분명한 메시지를 전하고 있다.DUR누가 해야 하는가?DUR시범사업을 보이콧하려다 약사들이 참여하자 뒤늦게 일부 지역 의사회의 태도 변화로 참여하게 된 의사회는 그나마 3개의 구중 하나의 구만이 참여 하였고 처음에는 형식적인 참여를 하다가 시범사업 마지막 9-10월에서야 79%의 참여율에 이르게 된다.따라서 의미 있는 비교는 의사회의 참여가 이루어진 일산 동구의 마지막 기간에 대한 비교만이 가능한데 필자가 보는 가장 중요한 지표는 누가 가장 많은 팝업창을 발생시켰는가 하는 점이다. 2단계 사업의 핵심은 한 기관의 처방과 타기관의 처방 간에 점검하는 처방간 점검이다.의료기관의 처방 간 점검 건수 10월분의 경우에 727건인 반면에 일산 동구에서 10월분에 대한 약국에서의 첫 점검인 약국 1차 건수는 6,596건이었고 병의원에 점검한 이후에 하는 2차 점검 건수는 13,251건으로 그 합은 19,847건에 이른다. 필자 약력 -서울약대 제약학과 졸업-서울대 보건대학원 보건학과 석사-서울대 보건대학원 박사-전 약제급여평가위원회 위원-참여연대 운영위원-맑은사회 만들기 운동본부 실행위원장-공익제보 지원단 위원-대한약사회 보험이사-상록수약국 대표 일산 동구지역의 진정한 DUR 업무 기여도는 약사의 그것이 의사의 대략 27배에 해당한다고 판단되는 사실이며 병의원에서 하고 있는 대부분의 점검 건수인 처방 내 점검을 모두 의미 있는 것으로 인정해도 그 총 건수는 3,968건에 불과하며 약사 업무의 1/5에 불과한 것으로 드러났다.향후 의사들의 태도변화가 더 나타난다 해도 이러한 비율은 크게 달라지지 않을 것으로 보이며 이 결과로서 DUR사업의 주체가 누구인제는 더 이상의 논란이 필요 없다고 생각된다. DUR의 가치는 얼마인가?이 연구보고서는 또한 DUR의가치를 평가할 수 있는 중요한 자료를 보여주고 있다. 국민들은 DUR업무처리를 위하여 중간 값 기준으로 대략 7분정도를 더 기다리겠다고 응답하였다. 복용할 약의 안전점검을 위하여 7분의 자기시간을 할애하겠다고 한 것은 그대로 그 업무의 가치 평가에 응용될 수 있다.법적인 해석은 여러 가지 기준이 가능하겠지만 대체로 시간 당 임금기준을 응용할 수 있을 것이다. 우리나라 최저 임금이 시간당 4000원 정도인 점을 감안하면 국민의 평균적 시간 가치는 그 2-3배의 영역에 있을 것을 예측할 수 있고 그렇게 보면 7분의 시간은 1,000원-1,500원의 가치가 부여되고 연간 5억 건의 처방조제를 가정하면 5,000억-7,500억 원의 가치평가가 가능해진다.이러한 반면에 비용이랄 수 있는 약사의 시간 비용과 통신비 등은 전체 처방의 2.3%에서 조제 1건의 1/2정도의 시간 비용이 들기 때문에 조제건당 100원 남짓의 비용이 계산되어 비용 효과비는 10-15배가 대략 예측된다. 비용/효과비가 10배가 넘는 새로운 제도 역시 필자가 일찍이 들어보지 못한 수치이다.DUR제도의 사회적 의미DUR제도에 대한 이렇게 뜨거운 국민의 호응은 국민의 안전 감수성의 수준을 의미하며 그것이 매우 높아져 있음을 의미한다. 이렇게 높은 안전 감수성이 생긴 것은 역시 사회적 과정이라고 볼 수 있다.수없는 안전 불안요소들과 공존하며 살아야 하는 현대사회의 성격과 또한 의료와 건강자체가 상업적 목표로서 국민의의식이 조작되어 이용되어 온 수많은 에피소드들이 국민들을 불안하고 안전 감수성을 높일 수밖에 없게 하여왔다. 그러나 또한 이러한 안전 감수성은 국민의 의식 속에 분명히 존재하고 있고 또한 이유 있는 것이기도 하다.의약품 사용 체계로서 의료가 국민에게 약을 먹이기 위한 체계로서 정도에 대한, 부작용에 대한 진지한 반성의 기회가 한 번도 제대로 없었던 그 점을 누구든 공감하기 때문이다.

제주도 일반약 DUR 시범사업이 한창 진행되고 있지만 이 지역 일선 약국가는 성분코드 입력에서부터 재고전산관리, 환자저항까지 혼란스러운 것이 한 두가지가 아닌 모양이다.제주도 약국가에 따르면 4가지 성분 중 일부 비급여 제품에 주성분 코드가 없어 전산입력이 안되는 데다가 '해열·진통제' 모두 DUR 적용이 되는 것으로 알고 있었던 환자들의 저항까지 발생하고 있다.약국가는 4개 성분이 포함된 제품 코드 부여가 모두 완료된 이후 시행됐어야 한다고 하소연 하는데 반해 심평원 측은 당초 코드 부여 제품만 실시키로 홍보했던 것으로, 문제될 것 없다는 반응이다.문제될 게 없다는 심평원 측 답변도 그렇지만, 약국가도 "알고보니 코드부여가 다 안된 상태더라"하는 반응에서, 시작부터 진행이 매끄럽지 않음을 짐작할 수 있다.사상 유례 없는 사업 특성상 이렇다 할 사례도 없어 본보기 삼을 수도 없었던 데다가 단지 4개 성분이라 해도 품목 수가 많아 소비자뿐만 아니라 일선 약국에서 조차 몇차례 홍보와 교육으로는 돌발사태에 대응하지 못하는 풍경이다.당초, 4개 성분 중 사업시행 직전까지 잡아놓은 성분코드 의약품만을 대상으로 정해놨지만 실상 필드에서는 받아들이기 힘겨운 전제였던 것이다.150개를 웃도는 제품들 가운데 한 약국에서 취급하는 가짓수가 얼마나 되겠냐는 당초 예측은 환자저항과 업무 혼선을 보건데, 시범사업에 대한 약국과 기관 간 온도차가 작지 않음을 반증한다고 할 수 있겠다.일반약 DUR 시범사업은 이제 갓 2주를 넘겼다. 어떤 제도를 막론하고 시범사업은 애초에 문제점을 잡아 본사업에 가서는 완벽하게 작동될 수 있게 하는 것이 그 취지다.하지만 간과해서는 안 될 것은, 이번 일반약 DUR 시범사업 장소가 상거래와 개인정보가 오가는 실제 현장인 데다가 그 대상이 의약품이라는 점이다.온도차에 대해 심평원-약사회-현장 모두 이 점을 쉬이 넘겨서는 안 될 이유가 여기에 있다.