의료전달체계와 본인부담금 인상

• 김진현(서울대학교 간호대 교수)

인간이 겪는 질병중 80% 정도는 1차의료로 해결가능하고, 10%는 고급의 의학적 기술을 필요로 하며, 나머지 10%는 현대의학으로써 해결이 불가능하다고 한다.

이 말이 실제와 크게 다르지 않다면 의료서비스의 80%~90%는 동네의원이 담당하고, 10%~20%를 종합병원이 담당하는 것이 합리적인 의료서비스 공급구조일 것이다. 의료전달체계가 확립되어 있는 선진국의 사례를 보면 이와 유사한 구조를 가지고 있다.

그런데 우리나라는 정반대이다. 전국민의료보험이 도입될 당시만해도 전체의료의 70% 정도를 동네의원이 담당했으나 지금이 상황이 역전되어 동네의원의 비중이 35%, 병원급 의료기관이 75% 정도를 차지하고 있으며 병원급의 비중이 점차 커지고 있다.

의료공급구조가 이처럼 심각하게 비효율적으로 급변하게 된 데에는 몇가지 원인이 있다. 환자의 대형병원 선호, 동네의원보다 병원에 유리한 건강보험제도, 의료인력의 대형병원 집중, 민간의료기관의 압도적인 비중 등이 거론되고 있다.

환자가 수도권 대형병원으로 집중되는 데는 나름대로 이유가 있다. 그 중 의료수준의 격차에 대한 소비자 불만이 가장 큰 이유이다.

즉, 단순한 쏠림 현상이 아니라 의료의 질적인 차이 때문에 발생하는 문제이므로 이는 임상진료지침이나 의학교육방법의 개혁, 의료시설의 개선이 이루어지지 않고서는 해결이 불가능하다. 고속철도와 같은 교통수단의 혁신은 앞으로도 이러한 집중을 가속화시킬 것이다.

한편, 지난 십수년간 건강보험제도의 변화과정을 보면 대체로 병원급에 유리하고 동네의원에는 상대적으로 불리한 정책결정이 많았다.

정책결정과정에서 의료전달체계나 의료자원배분의 효율성이나 형평성은 검토조차 되지 않았고, 이익단체의 압력과 로비에 밀려 개별 사안별로 그때마다 즉흥적으로 정책이 결정되다보니 오늘날과 같은 비정상적인 구조가 되어버렸다.

그런데 최근 복지부가 내놓은 개선안을 보면, 모든 원인이 소비자에게 있다고 판단하는 것 같다. 환자의 의료비 부담이 낮아서 비합리적으로 이용하고 있으니 본인부담금만 올리면 해결된다는 식이다.

의료이용의 도덕적 해이를 차단하기 위해 필요한 본인부담금의 수준은 그리 높지 않다. 천원만 설정해도 단순한 남용을 막는 데는 충분하며, 오히려 이것이 저소득 계층의 필수적인 의료이용을 저해하는 것이 문제가 될 정도이다.

이 단계를 넘어서게 되면, 의학적 필요에 의해 종합병원을 방문하는 소비자의 의료이용을 억제할 수 있는 본인부담금의 수준은 몇만원으로도 부족하다. 남용을 막고자 설정한 본인부담금이 진짜 필요로 하는 환자의 치료시기를 놓치게 할 수도 있다.

건강보험의 보장성이 OECD 국가중 최하위에 머물고 있는 나라에서 내놓은 대책이라는 것이 기껏 본인부담금 인상이라니, 도대체 고민의 흔적이 없다. 의료급여환자에서조차 의료이용을 억제하는데 효과적이었던 정책은 본인부담금 인상보다는 선택병의원제였던 점을 상기할 필요가 있다. 복지부안은 지난 수십년간 의료전달체계가 쟁점이 될 때마다 앵무새처럼 반복했던 레퍼토리에 불과하고, 실현 가능성이나 효과성은 거의 제로에 가까운 내용이다. 의료기관종별 표준업무라든가 1차의료는 질병의 예방과 관리기능을 강화하고, 2차의료는 전문분야별 재편, 3차의료는 중증의료와 연구교육기능을 강화하겠다는 내용은 이제는 지겹기까지 하다.

사회적 입원이 만연되어 있고, 전문의가 동네의원에서 1차의료를 담당하며, 인구의 90%가 도시에 집중되어 있어 대다수 국민이 1시간 이내에 대학병원에 접근가능한 나라에서 작동가능한 대안이 구체적으로 제시되어야 한다. 그리고 정책결정과정에서 직접적 이해당사자인 의협과 병협을 배제하는 것이 일의 핵심 순서이다. 이들의 의견은 참고로 듣되 의사결정에는 참여시키지 말아야 정상적인 대안 제시가 가능하다. 예컨대, 동네의원의 병상 폐지를 요구하면서 종합병원 외래는 그대로 유지시켜야 된다고 주장하는 병협과 무슨 생산적인 논의가 가능하겠는가?

복지부가 과연 이익집단의 압력과 반대를 극복하고 실효성 있는 정책대안을 내놓을 수 있을 것인지, 아니면 지금까지 반복된 정부실패의 과정을 이번에도 답습할 것인지 지켜보기로 하자.