의사의 질병 진단의 결과에 과실이 없다고 인정되는 이상 그 요법으로서 어떠한 조치를 취하여야 할 것인가는 의사 스스로 환자의 상황 기타 이에 터잡은 자기의 전문적 지식 및 경험에 따라 결정하여야 할 것이고, 생각할 수 있는 몇 가지의 조치 중 어떤 것을 선택할 것이냐는 당해 의사의 재량의 범위 내에 속하고 반드시 그 중 어느 하나만이 정당하고 이와 다른 조치를 취한 것은 모두 과실이 있는 것이라고 할 수는 없습니다(대법원 1999. 3. 26. 선고. 989다45379판결 참조).그러나 이러한 의사의 진료의 재량성은 무한정 인정되는 것은 아니고 일정한 한계가 있을 수 밖에 없는데, 판례는 다음과 같이 두 가지 측면으로 나누어 의사의 진료재량의 한계에 대하여 판시한 바 있습니다.먼저, 진료 자체의 합리성이라는 내적 측면에서, 의사의 진료방법이나 약제의 선택 및 사후의 처치과정에서 명백히 합리성을 결여한 경우에는 진료의 재량을 일탈한 것으로 보아야 하는 것은 너무나 당연하다 할 것입니다(대법원 1986. 10. 28. 선고 84다카 1881 판결 참조).다음으로, 공공복리의 증진이라는 외적 측면의 한계가 있을 수 있는데, 이에 대하여 법원은, “한정된 자원으로 운영되고 있는 국민건강보험제도에 있어 재정의 건전성을 확보하여 국민의 세부담을 경감시키기 위해서는 가장 경제적이고 비용효과적인 적정한 진료방법이 선택되어야 한다.”고 했습니다.그러면서 “①건강보험은 국민의 질, 부상에 대한 예방･진단･치료･재활과 출산･사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민보건을 향상시키고 사회보장을 증진함을 목적으로 하는 제도인 점, ②요양급여비용의 지급은 가입자들의 보험료를 기초로 이루어지는 것이므로 부적정한 요양급여에 대한 요양급여비용의 지급으로 인하여 발생하는 피해 혹은 손해는 당해 환자 뿐만 아니라 궁극적으로 보험료를 납입한 일반 국민들의 부담으로 귀착될 수 없는 점, ③국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙이나 그 세부사항이 상위법인 국민건강보험법의 구체적 위임에 따라 제정된 것이라는 점 등의 여러 사정을 종합하면, 요양급여 인정에 있어서 재정적 요인을 고려한 정책적 판단은 피할 수 없는 것이므로, 이러한 사정을 고려하여 보건복지부 장관이 국민건강보험법의 위임을 받아 제정한 같은 법 시행규칙, ‘국민건강보험요양급여의 기준에 관한 규칙’, ‘요양급여비용 심사･지급업무처리기준’, ‘요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항’에서 인정하는 요양급여만이 그 비용을 지급받을 수 있다고 할 것”이라고 보았습니다(서울고등법원 2007. 11. 8. 선고 2006누16382 판결 등 다수).즉 국민건강보험제도를 택하고 있는 현행 법체제 하에서 의사의 재량으로 선택한 진료가 무한정 인정될 수는 없고, 재정의 한계를 고려한 비용효과적인 진료, 국민건강보험법령 등의 요양급여기준(심사기준)이 인정하는 진료만이 요양급여비용을 지급받을 수 있다는 것입니다.같은 취지에서 법원은 요양기관이 일정한 진료를 하였다고 하여 언제나 요양급여비용지급청구권을 갖는다고 볼 수는 없고, 요양급여비용의 지급청구권은 국민건강보험법령 등 심사기준 및 이를 해석･적용하는 건강보험심사평가원의 처분에 의해 비로소 그 구체적인 내용이 형성되는 것이라고 보았습니다(서울행정법원 2014. 4. 4. 선고 2013구합51145판결 참조).불필요한 과다진료 등으로 인한 부당한 비용지출을 방지하고 국민의료의 질향상과 비용의 적정성을 도모하여야 한다는 정책적 판단을 고려한 것으로, 의사의 진료재량의 한계를 제시한 위 판결과 일맥상통하는 태도입니다.특히 요양급여비용지급청구권에 대한 이 판결은 건강보험심사평가원이 일정한 진료에 대하여 요양급여대상이 아니라고 결정한다 하더라도 요양기관의 성립되어 있지도 않은 요양급여비용 지급청구권이 침해되는 것이 아니므로, 그와 같은 심사(조정)처분이 침익적 행정행위가 아니라고 보았다는 점에서 의미가 있다 하겠습니다.

카오스(chaos)는 그리스의 우주 개벽설에서, 우주가 발생하기 이전의 원시적인 상태를 말한다. '캄캄한 텅빈 공간'을 의미하는 말이나 보편적으로 혼돈이나 무질서 상황을 일컫는다. 그리스 신화에서는 카오스 이후 가이아(Gaia 땅, 대지)와 타르타로스(Tartaros 지하세계), 에로스(Eros 사랑, 욕구)가 순서대로 나타났다.이후 가이아(땅)로부터 우라노스(하늘)가 태어나고, 가이아와 우라노스의 결합. 즉, 땅과 하늘의 사랑의 결합에 의해 그리스 신화에서 신들의 시대가 본격적으로 시작된다. 우주의 모든 물리적 공간적 요소들이 갖추어져 가는 과정 이전에 카오스가 있었다.많은 이들이 제약업계가 혼돈의 시대를 겪고 있다고 말한다. 불공정행위와 윤리경영이 충돌하는 과도기로 인식하고 있다. 불행한 건 그 '과도기'가 정말 오랫동안 이어진다는 것이다. 2006~2007년 공정거래위원회 대대적인 불공정행위 조사로 제약업계에 CP(공정경쟁자율준수프로그램)가 본격 도입됐고, 이후 지금까지 수없이 외쳤던 단어가 바로 '윤리경영'이다.CP를 적극 도입하고 있다고 주장하는 제약사들은 아쉬움을 토로한다. 엄밀히 말하면 '나만 손해보고 있다'는 피해의식이다. 공정거래 정착을 위해 발벗고 나서니 매출액과 수익성이 악화되고, 오너들은 영업과 마케팅을 규제하는 CP운영에 대해 오히려 부담스럽게 생각하기도 한다.그들의 질투대상이 되고 있는 소위 잘나가는 제약기업들은 항변한다. 좋은 전략을 세워서 시장을 공략하는 것이지, 리베이트와 무관하다는 입장을 강하게 피력한다. 어쨌든 최근 제약업계가 위기인 것 만은 분명하다. CSO와 관련된 검찰의 기획조사와 모 대학병원 리베이트 파장이 여전하다.큰 기업을 비롯한 제약사들의 잇단 리베이트 적발 소식은 암울하기 까지 하다. 제약기업과 제약협회는 수없이 공정경쟁을 외쳤지만 정작 영업현장은 나아진게 없다는 인식이 팽배하다. 오히려 과거보다 더 심해졌다는 이야기가 들릴 정도다.고육지책이라는 비난속에서 제약협회가 리베이트 의심기업 무기명 투표를 강행하겠다는 방침은 서글픈 국내 제약산업 현실을 그대로 투영한다. 중소제약사들은 상위사들이 실적이 떨어지니 마녀사냥을 하겠다는 의도 아니냐며 강하게 반발한다. 결국 이 같은 갈등의 단초는 불신이다. 제약사들도 서로 믿지 못하는 것이다.불신의 원인은 '보여주기'에서 비롯된다. 실제로 현재 CP전담팀을 운영하고 있는 제약사는 몇 곳이나 될까? 제약협회는 50여곳 정도가 CP팀을 가동하고 있다고 발표했지만, 관계자들은 약 10여 곳 정도만이 제대로 된 CP부서를 운영중이라고 말한다.이런 의미에서 리베이트에 연루된 제약사와 의사 등에 대한 강력한 조사와 처벌도 있어야 겠지만, 이제는 정말로 '리베이트와의 단절'을 선포하는 행동과 의지가 필요할 때이다.오는 4월 14일 진행하는 제약협회의 리베이트 의심기업 무기명투표가 여러 부작용을 노출시킬 수 있는 리스크를 안고 있는 것은 분명하다. 하지만 공정경쟁 정착을 위해 조금이나마 도움이 될 수 있다면 제약기업들은 이를 감내해야 한다.협회도 투표를 통해 야기될 수 있는 부작용을 최소화 하기 위한 방안을 제시해야 한다. 신뢰를 기반으로 한 제약사 설득작업이 필요하다. 이와 함께 보여주기식 CP전담팀 운영이 아닌, 실질적인 공정거래 자율준수 전담 조직을 가동해 업계에 고착화 된 불신의 벽을 깨야한다.그리스 신화에서 우주의 모든 물리적 공간적 요소들이 갖춰지기 전에 카오스가 있었다는 것은, 제약산업에도 희망이 있다는 이야기다. 제약사들이여! '품목 세일즈'도 중요하지만 '희망세일즈'에 적극 나서자.

" ... 한 지상파 방송에서는 약사 없이 기계가 처방약을 조제하는 미국 캘리포니아 대학병원 모습이 등장했다. 이 프로그램은 KBS가 신년기획으로 준비한 시사기획 창 '로봇혁명, 미래를 바꾸다'편으로, 여기에는 로봇과 기계가 발달하면서 많은 직업이 사라져가는 모습을 조명했다."(정혜진, 2015. 데일리팜)나홀로 약국이 하나뿐인 직원마저 해고한 이유는? 자동조제기 도입 후 업무 효율화."전국 약 30%의 약국이 직원 1명만을 두고 운영되는 나홀로 약국이다. 불가피하게 1명뿐인 직원이 상당 부분 역할을 해줘야만 한다. 그런데 이 직원마저 해고하고도 오히려 약국 업무가 효율화 되는 경우가 늘어나고 있다고 한다. 바로 약국의 전산화가 이뤄지고 있기 때문이다... 약 10평 남짓한 여약사 1인과 보조인력 1명이 함께 근무하던 전형적인 동네약국에 자동조제기 도입 얼마 지나지 않아 약국 근무인력을 해고했다. 자동조제기가 들어오면서 조제시간이 크게 줄어 직원이 없이도 청구업무와 약국관리가 가능해졌기 때문이다."(한상인 외. 2014. 약사공론)위의 두 기사는 약업계의 조제업무를 둘러싼 새로운 흐름을 반영한 기사다. 약국입장에서 인건비를 줄일 수 있으니 좋기만 할까? 약국입장에서 직원을 줄여 인건비를 줄일 수 있다고 생각하고 있을 때 총자본의 입장에서는 이제 약사를 아예 기계로 대체하려 한다. 바로 처방약 조제 기계의 등장이다. 약사 자체의 필요성을 부정하는 자본의 도전적 자세다.여기에 약국전산화 자동화의 또 다른 측면을 보면서 피케티를 떠올리게 된다. 피케티의 지난 200년간의 이윤 분석에 따르면 자본이 일시적으로 붕괴된 2차 대전 직후를 제외하고는 총자본이 총노동보다 항상 많은 부분의 이익을 가져갔다는 것이다. 최근에 그 폭은 더 늘어나고 있다. 자본은 끝없이 자기 동력에 따라 멈추지 않고 앞으로 간다.약계에서의 전산화 자동화도 단기적으로는 인건비를 절약하여 약국의 수익이 늘어날 수도 있으나 결국은 대학병원의 자동 처방시스템이나 미국의 우편배달약국이 우리나라에서도 약국의 법인화, 1약사 다약국 개설 등이 원격의료 등과 결합 현실화된다면 많은 이윤이 총자본으로 넘어가는 것은 시간문제일 뿐이다.약국가에 자동포장기계 도입의 열풍이나 병원에 기계가 처방하는 시스템의 도입은 결국 약국에서 근무하는 또 병원에서 근무하는 약사나 노동자를 내몰고 그 부분만큼이 기계도입비나 사용료의 명목으로 산업자본으로 넘어갈 수밖에 없기 때문이다.아래 표와 같이 약국에 일시적인 이윤창출이 생기지만 장기적으로는 이 모든 것이 기계를 생산하는 그리고 이를 대량으로 시스템화할 수 있는, 즉 총노동의 몫이 총자본으로 약국이나 병원의 조제시스템을 통해 넘어가게 되는 것이다.기계가 조제하는 미국병원 모습에 이러다가는 약사라는 직능 자체가 없어질 것이라는 우려 섞인 걱정 속에 하지만 약사의 필요성이 사라지지 않으리라는 뉴스도 있다. 워싱턴포스트는 '10년 후에도 살아남는 직업 고르기 노하우'라는 기사에서 과학기술의 발달로 세상이 급변하면서 현재 존재하는 수많은 직업이 사라지고, 또 새로운 직업이 생겨날 것이라고 보도했다.미국 노동부에 따르면 10년 후에 있을 직업 중 약 65%는 지금껏 한 번도 생각하지 못했던 것들이라고 예상한다. 또 호주 정부는 현존 직업 중 50만 개가량이 인공지능으로 작동하는 로봇이나 기계로 대치될 것이라는 보고서를 내놨다 한다.워싱턴포스트는 하버드대 하워드 가드너 교수의 저서 '미래를 위한 다섯 가지 생각' 등을 인용하면서 가장 먼저 고려해야 할 점으로 '로봇이 당신의 직업을 대신할 수 있을까'에 대한 고민을 들었다. 로봇이 대신 하기에는 실용적이지 않거나 사교적이며, 형이상학적인 직업이라면 미래에도 살아남을 가능성이 크다.'생각하는 기술'도 자신의 직업을 오래 살아남게 하는 요인이다. 뭔가 재미있고 유용한 것을 만들어내기 위해 새로운 방식으로 여러 가지 아이디어를 조합하는 종합적·창조적 사고방식을 가져야 한다. 뉴미디어를 마음대로 다룰 수 있는 능력도 필요하다. 미래는 콘텐츠를 생산하고 주고받기 위한 새로운 기술들로 가득 찰 것이기 때문이다.이 같은 특성에 어울리는 직업이라면 주로 IT 분야인 정보보안 전문가, 빅데이터 분석가, 인공지능·로봇 전문가, 모바일 애플리케이션 개발자 등이 있지만 워싱턴포스트는 회계사와 법률가·의사·변호사·약사·교사·목수·벽돌공 등도 미래에 여전히 수요가 있는 직업들로 꼽았다.(최준호, 2015. 중앙일보)그러나 약사가 미래에도 살아남는 직업이 되려면 먼저 대전제를 충족시켜야 한다. 우리 사회로부터 약사라는 직능의 필요성을 먼저 인정받아야만 한다는 것이다. 그러면 우리 사회는 지금 약사들에게 무엇을 바랄까? 예전에 약사의 역할은 수요에 비해 턱없이 부족한 의약품의 공급을 해결하는데 즉 의약품의 절대적 공급에 초점이 맞추어져 있었다.그러나 이제 90년대를 넘어서면서 수요보다 의약품 공급이 더 많은 시대에 들어서 약사의 역할은 '적확한 의약품 사용'으로 시민들의 건강과 생명을 지켜내는 '안전의 보호자' 역할로 변해가고 있다. 우리 주위에서 벌써 그런 흐름들이 감지되고 있다. 사회적으로 의약품부작용보고시스템 구축, DUR제도, 의약품부작용피해구제제도의 도입 그리고 이를 강제하는 의약품안전관리원의 설립 등이다.현재 우리 사회가 약사에게 원하고 약사라는 직역이 사회적으로 인정받기 위해서 우리가 해야 할 일들이 무엇인지 보여주는 흐름이다. 예로 약물부작용으로 인한 피해를 예방하기 위한 약사의 역할을 사회는 기대하고 있다. 약사의 노력으로 심각한 약물부작용과 그로 인한 죽음의 절반 이상을 피할 수 있게 할 수 있다. 부작용으로부터 환자들을-우리 이웃들을 보호하고자 하는 열정이 사실 우리에게는 아직 부족하다. 아직 그런 심각성을 잘 못 느끼고 있는 것이다.이제 우리가 진짜 해야 할 일은 약의 부작용으로부터 환자를 우리 이웃을 지키는 일이 아닐까? 이런 사회적 요구를 우리가 실천하고 우선 복약지도나 부작용을 방지하기 위한 노력 등을 기울일 때 우리 사회도 약사직능을 인정해 줄 것이다.영국에서 약사들이 사회로부터 인정을 받았던 계기가 런던에서 내전과 페스트 광풍 등에도 약사(Apothecary)들이 런던을 떠나 피난길에 오르지 않고 목숨을 걸고 런던시민들과 함께 했고, 의사들이 떠난 런던의 의료공백을 커버해 런던 시민들의 생명을 지켜냈기 때문이라는 사실을 우리는 타산지석으로 삼아야 할 것이다.

허가특허연계제도가 지난 15일 본격 시행됐다. 예상대로 15일을 전후해 업체들의 치열한 눈치싸움이 벌어졌다.특허심판이나 우선판매품목허가를 얻기 위한 신청접수만 봐도 이는 여실히 드러난다.15일을 기준으로 5일전까지 특허심판 청구는 220건 이상이 몰렸다. 특히 13일에만 100건이 넘는 심판청구가 있었던 것으로 알려졌다. 제품 수로 보면 약 40개에 달한다. 우선판매품목허가를 위한 신청 건수도 80건이나 됐다.사실상 이 제도가 시행되기 이전부터 제약사들의 개발 경쟁은 이미 시작된 것이나 다름 없었다. 제도시행 이전 재심사가 만료된 품목은 제네릭 품목허가가 가능했기 때문이다.실제로 올해 특허만료되는 시알리스나 알림타, 쎄레브렉스, 바라크루드 등 대형 품목에 대한 제네릭은 각각 수 십개씩 이상이 허가를 받았다.우선품목허가를 굳이 받지 않아도 기허가 품목의 경우 특허가 침해되지 않는 한 발매에는 영향이 없었던 탓에 이미 개발시장이 달아오르고 있었던 것이다.특허 전략도 마찬가지다. 제도 시행 이전에 특허소송을 진행할 경우 우선품목허가를 받을 수 있는 조건에 해당되기 때문에 시행 며칠 전에 특허소송이 몰렸다.제도 시행 5일전까지 특허심판에 참여한 업체수는 약 40개 가량이다. 이 중 6개 업체는 10개 이상의 심판청구를 진행했다.이 중 일부 업체는 특허회피가 비교적 어렵다고 판단되는 물질특허 심판을 진행한 곳도 있다. 무리수일 수는 있지만 나름의 전략인 셈이다.제도가 시행되기 전에 특허심판을 통한 우선판매품목허가는 상위사만의 전유물이 될 것이라는 시각도 있었다. 하지만 뚜겅을 열어보니 특허심판 절반 가량은 중소사 몫이었다.한미FTA 체결 당시부터 의약품산업에 피해를 입힐 것이라고 전망됐지만, 테바는 치밀한 특허전략을 통해 세계적인 제네릭 전문업체로 성장할 수 있었다.꼼꼼한 특허전략을 세운다면 어떤 업체에는 큰 이익을 줄 수도 있는 제도라는 소리다. 준비한 자만이 기회를 얻을 수 있다는 말이 있다. 이미 시행된 제도에 대해 푸념을 늘어놓기보다는 많은 업체들이 기회를 얻기 위해 더 많은 준비를 해야 할 때다.

의사가 진료 또는 처치를 하는데 예를 들어 기구나 약 등 재료비가 3만원 들고 수고비는 2만원 들었다고 하면, 치료를 위해 소요된 의료비총액은 5만원이 됩니다. 통상 의료비 총액 중 건강보험공단이 70%, 환자가 30%를 부담합니다. 이 경우 환자는 1만 5천원을 부담하는 셈인데, 이 금액을 본인부담금이라 합니다. 진료 후 병원은 환자에게 1만 5천원을 직접 받고 나머지 3만 5천원은 건강보험공단에 청구해서 받게 됩니다. 의료비가 의료기관에 지불되는 이 과정을 지불제도라 합니다.의료비 중 일부를 환자가 직접 부담하게 하는 이유는 일명 '의료쇼핑'을 막기 위함입니다. 만일 환자에게 어떠한 비용도 부과하지 않는다면 대수롭지 않은 질환에도 병원을 찾아 의료서비스를 남용하는 사람들이 많아질 것이고, 이것은 의료보험 재정낭비로 이어져 치료가 꼭 필요한 사람에게 사용될 재원은 줄어들 것입니다. 따라서 본인부담금 제도는 의료의 오남용을 막는 장치로 작동합니다.실손의료보험의 특징과 폐해이 본인부담금을 대신 내주겠다는 상품이 실손의료보험입니다. 일반적인 손해보험상품은 보험금을 지급받기 위해 일부러 사고를 감수하는 경우가 흔치 않습니다. 하지만 실손의료보험은 보험금을 받기 위해 의료서비스를 남용하게 만들 소지가 다분합니다. 소비자 입장에서야 어차피 이미 보험료는 납입하고 있으니 한번이라도 더 보험금을 받는 것이 이득이고, 이를 위해 꼭 필요하지 않은 경우에도 진료나 시술을 받도록 부추기는 기능을 하는 것이지요. 실손의료보험은 비보험 진료인 미용이나 성형 시술뿐 아니라 보험이 되는 진료도 조장하는 측면이 있으며, 후자의 경우 의료비 총액의 일부를 병원이 국가에 청구하므로 건강보험재정의 지출을 늘리는 결과를 가져옵니다. 환자 본인부담금은 의료쇼핑을 억제하는 기능이있다고 앞에서 말씀 드렸는데, 실손의료보험은 이 기능을 마비시키는 것이지요.본인부담금, 병원이 실손의료보험사에 직접 청구하라고?이제까지는 환자가 병원에 낸 본인부담금에 대해 영수증을 끊어 보험사에 청구하여 지급 받아왔습니다. 그런데 최근 언론들은 이 청구행위를 환자가 하지 않고 병원에서 보험사에 직접 하도록 제도를 바꾸자고 일제히 기사를 쏟아내고 있습니다. 금융당국이 이러한 제도 변경을 검토하고 있다는 말도 함께 나오고 있습니다. 이에 반발하는 의료계가 문제이며 국민편의를 위해서는 승복해야 한다고 점잖게 타이르기도 합니다.그러나 병원이 보험사에 본인부담금을 직접 청구하라는 이러한 주장이 국민건강보험을 대체하는 민간의료보험의 본격도입과 전면적 의료민영화로 이어지는 중간단계가 될 수 있음을 지적하는 언론은 없는 것 같습니다.다시 되짚어보는 의료민영화의 의미민영화란 국가가 상당부분 통제하고 있던 경제부분을 민간기업의 지배에 넘김으로써 영리를 최우선으로 추구하게 만드는 과정을 말합니다. 내가 돈이 없어서 특급호텔을 이용하지 못하는 것은 대체로 받아들일 수 있습니다. 하지만 교육, 의료, 위생 등은 다릅니다. 돈을 많이 안 낸다고 내 아이가 형편 없는 교육 밖에 받을 수 없다면? 비싼 수도요금을 못 내서 더러운 물을 마실 수 밖에 없다면? 비싼 병원비를 감당하지 못해서 고칠 수 있는 병인데도 죽어야 한다면? 우리가 의료민영화를 반대하는 이유는 기업이 적어도 사람 목숨 갖고 장사하는 것을 수익모델로 삼아서는 안 된다고 생각하기 때문입니다.영리를 최우선시하는 기업이 의료서비스를 장악한다면, 의료인이 소신껏 필요한 치료를 하기 어려워질 뿐 아니라 불필요한 치료를 권하는 것도 지금보다 훨씬 심해질 가능성이 높습니다. 환자에게 꼭 필요해도 가격이 높은 약은 보험사 눈치를 보아야 하니 쓰기 어렵고, 환자에게 별로 필요치 않더라도 돈이 된다면 불필요한 치료를 보험사가 시키는 대로 권할 수 밖에 없겠지요. 더욱 두려운 것은, 건강과 생명을 담보로 의료서비스의 가격을 보험사가 마음껏 높게 매길 수 있다는 점입니다. 기호품은 비싸면 안 쓰면 그만이지만, 몸이 아픈 것은 비싸더라도 울며 겨자 먹기로 돈을 낼 수 밖에 없다는 점을 기업은 십분 활용할 것입니다. 그 뿐이 아닙니다. 누구나 차별 없이 가입할 수 있는 국민건강보험과 달리, 이미 병이 있거나 병을 앓은 적이 있는 사람은 보험사 입장에서는 반가운 손님이 아니므로 의료보험가입을 거절당하거나 남들보다 불리한 조건으로 가입해야 할 공산이 큽니다. 이 모든 것이 의료민영화의 천국인 미국에서 이미 일어나고 있는 일이지요.지불제도, 의료민영화의 핵심막강한 자본력을 지닌 대기업이 의료를 수익모델로 삼기 위해 반드시 달성해야 하는 과정이 있습니다. 바로 지불제도를 장악하는 일입니다.의료비 지불을 국민건강보험만이 유일하게 담당하고 있었을 때는 의료비를 국가가 온전히 통제할 수 있었습니다. 보험진료의 경우 국가가 의료비를 지불하기 때문에 의료인이 마음대로 진료비를 높게 받을 수가 없습니다. 국가가 의료비를 지불하지 않고 환자 본인이 전액 부담하는 비보험진료의 경우에는 그렇지 않습니다. 국가는 의료의 비용뿐만 아니라 질 또한 지불제도를 통해 통제할 수 있습니다.적절하지 않거나 나쁜 의료를 행했을 경우 지불되는 돈을 삭감할 수 있으니까요. 즉, 지불제도를 통제하는 자가 의료를 통제합니다.의료비의 본인부담금 부분에 실손의료보험이 영향력을 행사하기 시작하면서, 국민건강보험을 통해 보호되던 의료의 공공성은 이미 침해 받기 시작했는지도 모릅니다. 지금은 본인부담금만 지불하지만, 나머지 의료비 부분도 지불하겠다고 하면 어떻게 될까요? 지금은 비보험진료의 본인부담금을 지불하는 비중이 높지만, 보험진료의 본인부담금까지 대폭 지불하게 된다면 어찌 될까요? 실손의료보험은 의료를 통제하고 환자의 목숨을 좌지우지할 힘을 지닌 막강한 권력이 될 것입니다.실손의료보험이 의료기관에 대한 영향력을 확보해가는 지금 모습은, 신용카드 도입 당시 카드사가 가맹점에 대한 우위를 확보해가던 모습과 묘하게 닮아있습니다. 당시 카드사들은 수수료를 가맹점에게 부과하기 시작했고 가맹점들은 이에 반발했습니다. 카드사들은 소비자에게 각종 혜택을 내세워 엄청난 수의 카드사용자를 확보한 후, 소비자와 가맹점 사이의 갈등상황을 활용해 가맹점이 어쩔 수 없이 카드사용 소비자를 받아들이도록 만들었습니다. 지금도 보험사들은 국민편의를 내세워 의료기관과 국민 사이의 갈등을 증폭시키고 있습니다. 신용카드 수수료는 가맹점들에게 부담이 전가되는 정도의 문제였지만, 실손의료보험 직접청구는 국민 모두에게 불행을 안겨줄 의료민영화의 서막일 수 있습니다.실손의료보험의 비밀, 삼성생명 내부문건가입자 입장에서 본다면, 실손의료보험은 납부한 보험료보다 더 많은 보험금을 타는 것이 모든 가입자에게 가능한 이상한 보험상품입니다. 사망 또는 상해처럼 언제 얼마만큼의손해가 발생할 지 예측이 어려운 상황을 보장하기 위한 일반적인 보험상품과 달리, 보장이 필요한 상황을 가입자가 얼마든지 만들어낼 수 있는 특이한 보험상품이기 때문입니다. 실제로 보험사들은 납입 받은 보험료보다 더 많은 보험금을 지급하느라 손실을 보고 있고 이를 개선하기 위해 앞으로는 본인부담금의 80% 까지만 보험금이 지불된다고 합니다. 그럼 이렇게 손해 보는 상품을 막대한 광고를 해가며 이제까지 왜 이리도 열심히 팔았던 것일까요?뉴스타파가 입수하여 2014년 4월에 폭로한 한 문건에 그 답이 있을 지도 모릅니다. 삼성생명이 2005년에 작성한 내부문건에 따르면, 민영의료보험의 발전과정이 당시 실손의료보험 단계에 와 있고 병원과 연계된 부분경쟁형 보험을 거쳐 최종적으로는 공공보험을 대체하는 포괄적 보험, 즉 미국식 민영의료보험이 될 것이라 전망하고 있습니다.이 내부문건의 내용을 보면, 손실에도 불구하고 적극적인 판매로 실손의료보험 가입자를 늘려온 이유가 혹시 민영의료보험 시장의 파이를 키우기 위한 선제작업은 아니었는지 의심해볼 여지가 있습니다.실손의료보험의 다음 단계로 지목된 “병원과 연계된 보험”이라는 문구에도 주목할 필요가 있어 보입니다. 병원이 보험사에 직접 청구하는 것, 이것을 '병원과 연계된 보험'이라고 보는 것은 지나친 무리일까요?실손의료보험, 미국식 의료민영화의 시작?이제까지 말씀 드린 것으로, 실손의료보험이 대기업의 의료민영화 시도에서 지니는 위치가 어떠한지, 이번 직접청구 주장이 갖는 의미는 무엇인지 어느 정도 감을 잡으실 수 있으리라 믿습니다.실손의료보험은 본인부담금을 대신 내주어 의료비 걱정을 덜어주겠다는 약속을 내세워 2600만 명에 달하는 가입자를 모았습니다. 실손의료보험을 국민건강보험과 나란히 의료보장 체계의 한 축으로 인정해야 한다는 주장마저 나옵니다. 하지만 다시 생각해 보건대, 국민의 의료비 부담을 제대로 더는 길은 무상의료를 통해 국가가 의료비를 온전히 책임지는 것이지 국민들이 자기 돈으로 민간보험사의 보험상품에 가입하게 하는 것은 아닐 것입니다.살펴본 바와 같이 실손의료보험은 완전한 의료민영화를 달성하는 중간단계로 활용될 가능성이 다분합니다. 직접청구뿐 아니라 실손의료보험의 의료기관에 대한 영향력을 확대시킬 모든 시도는 폐기되어야만 합니다. 실손의료보험의 역할 확대는 민간주도형 의료보장체계를 공고히 하고, 이것은 결국 의료민영화로 연결될 것이기 때문입니다.

15년이 지났다. 건강보험 통합과 함께 건보공단에서 심사·평가 업무가 분리된 세월은 강산을 한 번 넘게 변화시켰다.건보공단과 심사평가원, 기관별 업무가 확장되고 세분화될수록 시각 차는 더 뚜렷하고 달라졌다.혹자는 대립과 '틀림'에 무게 추를 놓기도 하지만, 사실 그 정도의 관점은 이제 넘어선 것으로 보인다.중요 사안이 있을 때, 혹은 건강보험과 연관된 문제로 해석의 여지가 생길 때 양 기관은 상반된 입장을 보일 때가 간혹 있다. 시간이 지나면서 각 기관 입장에 각이 생기는 현상이니, 부자연스럽다고 할 순 없다.그런데 올해 들어서는 조금 다른 기류가 포착된다. 심평원 '구매자(혹은 구매관리자)론'이 그것이다.건보공단 노동조합이 18일 늦은 오후, 성명을 내고 '구매자'론에 한껏 날 선 비판을 쏟아냈다.심평원이 오는 8월 '보건의료 구매기관장' 40명 등 350여명의 국내외 인사들을 초청하는 관련 국제 행사를 기획했기 때문이다. 행사 성격상 우리나라 구매기관장은 심평원장이 될 것이다."심평원이 매년 2000억원이 넘는 돈(보험료)을 공단으로부터 지급받으면서, 그 돈으로 보험자(공단)를 흉내내는 일에 탕진한다"는 공단 노조의 비판은 양 기관 교집합의 크기가 얼마나 다른 지 대변해준다.심평원은 자동차보험 심사와 각종 평가 심의로 업무를 확장하면서 고유 '색깔'을 더 크고 또렷하게 만들었다고 생각하는 반면, 공단은 심평원을 일종의 공단 하위기관 수준으로 보는 대목에서 양 측의 교집합이 얼마나 이질적인 지 가늠할 수 있다.사실 '구매자론'은 지금 갑작스럽게 나온 화두는 아니다. 지난해 초, 심평원 기관장이 바뀌면서 아이덴티티를 굳건하게 정립하기 위해 스스로를 구매자로 칭한 것인데, 지난해 말 공단 기관장이 바뀌면서 관점 차가 더욱 뚜렷해지고 있다.거슬러 올라가면 공단은 과거, 스스로의 아이덴티티를 '보험자'로 규정하면서 심평원을 향해 '제 2보험자(공단 제 1보험자)'로서 급여 삭감하는 업무를 게을리한다는 비판의 목소리를 낸 바 있다. 보험자 위상을 높이고 내부 단결이라는 보이지 않는 효과를 봤다는 평가도 나왔다.이를 두고 당시 심평원 내부에서는 "단일보험 시스템에서 '제 1' '제 2'가 어디서 규정됐냐"며 공단의 비판에 가치를 두지 않았다.징수·지급과 심사·평가 시스템 분리로 날이 갈수록 기관별 전문성이 강화되면서 심평원은 과거 공단처럼 아이덴티티에 대한 고민에 빠졌을 것이다. 지금은 이 '구매자'가 국제적으로도 생경한 단어라는 비판에 직면했다. 조금은 다를 수 있지만 논박의 입장이 뒤바뀐 셈이다.아직 정답은 보이지 않는다.공단이 심평원에 지급하는 2000억원도 따지고 보면 순수하게 공단이 벌어들인 돈이 아니라 국민이 낸 것이고, 기관이 분리된 이상 지급여부를 공단 마음대로 결정할 수도 없다. 심평원 또한 대내외 논란을 등지고 구매자론을 내세운다한들 정부와 학계, 시민사회·환자단체, 국민들이 오롯이 수용할 지는 미지수다.다만 건강보험제도를 책임지는 양대 큰 축의 간극이 건강보험을 발전시키는 방향이 아닌, 서로를 소진하는 방향으로 전개돼선 결코 안될 일이다.난산 끝 통합 건강보험을 이뤄냈고, 재정파탄의 굴곡을 거쳐 세계가 주목하는 제도를 운영한다는 양 기관의 교집합은 분명하고 또렷한 성과이자 지속과제이기 때문이다.