비급여로 예방접종을 실시한 뒤 건강보험공단에 진료비를 부당청구한 의료기관이 전체 예방접종 실시기관 중 3분의 2에 달한다는 지적이 제기됐다. 2일 국회 보건복지위원회 소속 새누리당 송석준 의원(경기 이천시)에 건보공단으로부터 제출받은 자료에 따르면, 최근 4년간(2011년~2014년) 비급여 예방접종 실시 후 이중으로 진료비를 부당청구 한 기관은 전체 대상기관 9622개 기관 중 6406개 기관(67%)이나 됐다. 부당청구 건수는 15만5094건, 금액은 14억2500만원에 달했다. 앞서 건보공단은 비급여 예방접종 후 진료비 부당청구 현황을 제대로 관리하지 못하고 있다는 감사원의 지적에 따라 지난해 부당청구 현황을 조사했었다. 송 의원은 "진료비 부당청구는 현재 '비급여 진료 후 진료비 이중청구' 항목으로 일괄 관리돼 예방접종 후 진료비 부당청구 현황을 색출하기 쉽지 않다"고 지적했다. 이어 "요양기관의 예방접종 진료비 이중청구행위가 심각한 만큼 앞으로도 비급여로 환자에게 비용을 받아 놓고도 건강보험으로 또 다시 청구해 건강보험재정이 누수 되는 일이 없도록 조사와 환수를 철저히 할 필요가 있다"고 강조했다.

병의원 등 포함 시 총 909곳 1조2221억 규모 건강보험공단이 지난 4년 6개월간 적발한 사무장병원과 사무장(면대) 약국은 총 909곳이었다. 이들 기관에 환수결정한 건강보험 급여비는 1조2221억원에 달한다. 하지만 징수율(수납기준)은 7.37%에 그쳤다. 징수율 제고를 요구하는 목소리가 커지는 이유인데, 사무장병원 특성상 뾰족한 대책이 없어 정부와 보험자도 골머리를 앓고 있다. 30일 건보공단에 따르면 2012년 1월부터 올해 6월까지 4년 6개월간 적발된 사무장병원과 사무장약국은 중복을 제외하면 총 909곳이다. 종별로는 병원 55곳, 요양병원 163곳, 의원 384곳, 치과병의원 61곳, 한방병의원 172곳, 약국 74곳 등으로 분포한다. 기관수로 보면 의원, 한방병의원, 요양병원, 약국, 치과병의원, 병원 순인데, 환수결정금액는 다르다. 건보공단은 이들 기관에 1조2221억7700만원을 환수결정 통지했다. 환수결정금액은 요양병원이 6483억2600만원으로 가장 많고, 의원 1959억6800만원, 병원 1827억300만원, 약국 1453억3900만원, 한방병의원 416억8400만원, 치과병의원 81억5700만원 순으로 뒤를 이었다. 환수결정금액은 이렇게 천문학적으로 많지만 실제 징수율은 저조했다. 지난 6월 30일 수납기준 징수금액은 900억7700만원으로 징수율은 7.37%에 그쳤다. 종별로는 병원 9.22%, 요양병원 5.61%, 의원 10.05%, 치과병의원 52.91%, 한방병의원 15.75%, 약국 4.31% 등으로 분포했다. 한편 건보공단은 사무장병원 적발 등 사후관리를 강화하기 위해 2014년부터 복지부와 합동 단속을 실시하고 있고, 올해 2월부터는 사무장병원 관리전담 조직인 의료기관관리지원단을 설치해 정기·기획조사를 진행하고 있다. 또 지난해 국회에서는 사무장병원 개설을 사전에 막기위해 의료인 면허대여 금지, 사무장병원 직권폐쇄, 법인 의료기관 개설요건 강화 등을 골자로 하는 의료법개정안을 의결했다. 건보공단은 더 나아가 사무장병원 개설자에 대한 형사처벌을 강화하고, 범죄행위 공표, 인지(적발) 시점부터 진료비 지급보류 조치 등이 가능하도록 하는 법률개정을 정부와 논의 중이다. 또 정부와 지자체 등과 협의해 '의료기관 불법개설 의심기관 신고센터' 설치 등 사전예방에도 힘쓰기로 했다.

올해 상반기 중 단 한 건이라고 같은 성분함량의 처방약보다 더 싼 약으로 바꿔서 조제한 경험이 있는 약국은 전체 약국 중 절반을 훌쩍 넘는 것으로 나타났다. 그러나 전체 처방조제 건수 중 저가약으로 대체 조제한 비율은 0.1%도 되지 않았다. 30일 건강보험심사평가원에 따르면 올해 상반기 건강보험 급여비를 청구한 약국 2만1364곳 중 1만3186곳(61.7%)이 적어도 한 건 이상 처방약을 저가약으로 조제한 경험이 있었다. 연도별 대체조제 약국 비율은 2012년 49.9%, 2013년 59.7%, 2014년 54.2%, 2015년 65.1% 수준이었다. 같은 기간 총조제건수는 2억5965만3000건, 대체조제건수(저가약 장려금 지급이 발생한 건수)는 22만8000건이었다. 대체조제율은 소폭 상승세를 이어가다가 올해 상반기엔 0.088%로 감소세로 돌아섰다. 연도별로는 2012년 0.083%에서 2013년 0.100%, 2014년 0.019%, 2015년 0.124%로 미미한 수준이지만 매년 상승했었다. 또 같은 기간 대체조제약국들은 대체조제 장려금으로 1억4276만8000원을 지급받았다. 재정절감액은 2억3321만2000원에 그쳤다.

한약진흥재단, 국립한방병원 설립 타당성 연구 보건복지부가 올해 외부에 의뢰해 진행 중이거나 종료된 연구용역은 총 148건인 것으로 나타났다. 안전상비약 확대 등 보건의료분야 제도변화에 영향을 미칠 수 있는 조사연구도 다수 포함돼 눈길을 끌었다. 30일 복지부에 따르면 보건의료분야 주요 과제는 약제 및 치료재료 독립적 검토절차, 전공의 수련환경법률 하위법령 연구, 일차의료기관 만성질환관리 지원 발전방안, 한약제제 산업활성화 제도개선 연구, 희귀질환 전문기관 관리 및 전문인력 양성방안 연구, 안전상비의약품 판매제도 시행 실태조사 연구, 국립한방병원 설립 타당성 조사, 보건의료체계 정책방향 마련을 위한 연구(의사인력관리체계 개편 중심) 등을 꼽을 수 있다. 매년 갱신되는 약제 및 치료재료에 대한 독립적 검토절차 연구는 연세대 원주산학협력단이 12월19일 만료로 진행 중이다. 이 연구는 한미 FTA 협정에 따른 독립적 검토절차 제도를 운영하는 연구사업으로 연세대 원주산학협력단이 수년 때 계속 수행하고 있다. 연구비는 2억200만원이다. 전공의 수련환경 법률 하위법령 연구는 대한의학회가 맡았는데 계약기간은 지난 7월15일 이미 종료됐다. 안전상비의약품 판매제도 시행실태 조사연구는 고려대 산학협력단이 수주해 오는 11월28일까지 수행한다. 연구비는 2980만원이다. 정부가 발표한 안전상비의약품 20개 내외 재조정을 위한 검토연구 성격인데, 복지부는 연구수행기관을 비밀에 붙이는 등 보안에 안간힘을 쓰고 있다. 국립한방병원 설립 타당성 조사는 한국보건산업진흥원 한약진흥재단이 11월30일까지 수행한다. 연구비는 1억9300만원이다.

우리나라 비급여 진료비 부담률은 17% 수준으로, 이 중 정부 주력 보장성강화 사업이기도 한 4대 중증질환의 경우 14%대 인것으로 나타났다. 의료기관마다 천차만별인 비급여 진료비 거품을 가라앉히기 위해 운영 중인 '비급여 진료비용 공개 사업'의 경우 올 하반기 총 100개 의료 항목이 표준화된다. 심사평가원이 최근 국회 보건복지위원회에 제출한 연도별 건강보험 보장률과 비급여 진료비 관리 계획에 따르면 우리나라 비급여 부담률은 2014년 기준 17.1%다. 건강보험 보장률은 63.2%로 여전히 낮고 이에 따른 환자 법정본인부담금도 19.7% 수준인 것으로 분석됐다. 이 중 정부 주력사업인 4대 중증질환 보장성강화에 따라 이 질환들의 보장성은 비교적 높다. 같은 해를 기준으로 4대 중증질환 건강보험 보장률은 77.7%로 전년대비 0.2%p 향상됐으며, 이에 따른 법정본인 부담률은 7.6%로 전년대비 0.4%p 향상됐다. 비급여 부담률은 14.7%로 그 전 해인 15.3%보다 0.6% 줄어들어 가계 부담이 적게나마 줄었다는 평가다. 심사평가원은 올해 150병상을 초과하는 병원급을 대상으로 비급여 진료비 공개사업을 추진 중이다. 내년에는 이를 전체 병원급으로 확대할 계획이라고 보고했다. 또한 현명한 비급여 의료 소비를 돕기 위해 환자 안전 등 사회적 관심 항목을 중심으로 표준화 항목을 검토하고 올 하반기 안에 총 100항목을 표준화할 방침이다. 아울러 현재 병원급 수준으로 공개를 제한한 데 대해서는 문턱 낮은 의원급까지 단계적으로 확대할 계획이라고 밝혔다. 심평원은 이를 위해서는 먼저 제도를 안정적으로 추진하고 실효성을 확보하는 것이 중요하다고 판단했다. 따라서 심평원은 향후 의료기관 표본조사를 시행한 후 결과를 바탕으로 단계적으로 의원급 비급여 진료비 공개를 확대할 계획이다.

고 백남기 농민 사망사건이 국회 보건복지위원회 이슈로 급부상했다. 국회는 서창석 서울대병원장 등을 증인으로 채택해 사인논란 등에 대한 의견을 듣기로 했다. 보건복지위는 30일 오전 국정감사 도중 전체회의를 열고 이 같이 의결했다. 고 백남기 농민 사망사건 관련 증인은 서 병원장과 신경외과 백선하 교수 2명이다. 또 이윤성 대학의학회장과 이보라 녹색병원 호흡기내과과장은 참고인으로 출석한다. 한편 보건복지위는 이날 당초 식약처 오송청사에서 내달 7일 열기로 했던 국정감사 장소를 국회로 변경했다.

연소득 3000만원이 넘는 8만8817명이 직장가입자의 피부양자로 등록돼 건강보험료를 한 푼도 내지 않고 있는 것으로 나타났다. 주택을 3채 이상 보유한 사람도 183만869명이나 됐다. 이 중에는 주택을 173채나 소유(주택 공동명의 포함)한 사람도 포함됐다. 건강보험 '무임승차' 논란으로 건강보험료 부과체계 개편이 시급하다는 지적이 나오는 이유다. 30일 건강보험공단이 국민의당 김광수 의원(전북 전주시갑)에게 제출한 '건강보험 피부양자 중 주택 소유 상위 100명 현황' 자료에 따르면, 주택을 100채 이상 소유한 사람은 3명, 50채 이상 소유자는 47명이나 됐다. 100순위 피부양자도 주택 40채를 보유하고 있었다. 이들 상위 100명이 갖고 있는 주택은 총 5303채, 1인당 평균 53채 꼴이었다. 현행 건강보험료 부과체계는 직장가입자의 피부양자의 경우 재산에 대한 기준이 형제자매는 과표기준 3억원, 부모와 자녀는 9억원이 넘지 않으면 피부양자로 등재돼 보험료를 면제받을 수 있다. 과표기준 금액이기 때문에 부모와 자녀는 실제 재산이 약 15억원을 넘지 않으면 피부양자로 등재될 수 있다. 그러나 지분율 쪼개기 등을 통해 자녀와 형제자매가 많은 주택을 소유하고도 피부양자 혜택을 받는 게 가능한 것으로 나타나 현행 건강보험료 체계의 맹점으로 지적되고 있다. 피부양자 제도의 문제점이 적나라하게 드러난 것이다. 김 의원은 "연소득 7926만원인 사람, 주택을 173채 소유한 사람이 보험료를 한 푼도 내지 않고 피부양자로 혜택을 누릴 수 있는 현행제도는 극히 비정상적"이라고 지적했다. 이어 "비정상의 정상화가 가장 시급한 정책이 바로 건보료 부과체계 개편이다. 정부는 이번 국정감사 기간에 분명한 입장을 정리해서 밝혀야 한다"고 촉구했다.

의료기관이 급여기준 범위를 초과해 의약품을 처방하거나 약국이 청구한 약제비 중 처방내역이 확인되지 않는 등의 이유로 삭감된 급여비가 최근 2년 6개월간 2000억원이 넘는 것으로 나타났다. 이 같은 사실은 건강보험심사평가원이 국회에 제출한 '최근 3년간(2014~2016.6) 보험등재약 조정현황' 자료를 통해 확인됐다. 해당연도별 심사 결정된 건강보험 명세서를 대상으로 요양급여기준 범위초과, 처방내역 미확인 조제 등으로 조정된 내역을 산출한 결과다. 29일 조정현황을 보면, 이 기간동안 전체 조정금액은 2109억300만원이었다. 연도별로는 2014년 807억4700만원에서 2015년 865억9500만원으로 늘었고, 올해 상반기에는 435억6100만원이 발생했다. 종별로는 의과 의원이 727억7600만원으로 가장 많았다. 이어 상급종합병원 554억8000만원, 종합병원 400억2100만원 병원 321억2900만원, 요양병원 62억9400만원 등의 순으로 뒤를 이었다. 또 보건기관 27억8200만원, 치과의원 8억6800만원, 약국 2억5800만원, 한방병원 1억9300만원, 치과병원 1억500만원 등으로 집계됐다. 특히 의원의 경우 2014년 278억6700만원에서 2015년 296억4200만원으로 늘었고, 올해 상반기에도 152억6700만원이나 삭감돼 연말이 되면 300억원을 넘어설 것으로 보인다. 이처럼 의원의 약제처방 삭감액이 높은 건 대부분 1~2명의 의사가 근무하는 동네의원 실정상 복잡한 약제급여 기준을 제대로 숙지하기 어려운 탓으로 풀이된다.