[2]프로바이오틱스와 약물 지난 2007년 중국, 애완용 동물과 어린 아이들이 각각 멜라민이 들어간 사료 와 우유를 먹고 급성 신독성으로 사망하는 사건이 발생했다. 이 동물들의 사체를 부검해보니 신세뇨관에서 결정체들이 발견되었고 이를 분석한 결과 멜라민과 시아누르산(cyanuric acid)의 공결정체 (cocrystal) 로 드러났다. 이 불용성 결정체들이 신세뇨관을 막아 신장조직을 괴사시킨 것이다. 한편 2013년 발표된 멜라민을 정상 쥐와 항생제로 장내 세균총을 억제한 쥐에게 투여한 실험연구를 살펴보자. 그 결과 항생제 처리된 쥐에서 멜라민의 신독성은 감소했고, 배설은 증가된 반면 정상 쥐의 변에서는 멜라민이 시아누르산으로 생체내 변환이 일어난 것을 확인할 수 있었다. 이어 멜라민을 시아누르산으로 전환시킨 것이 Klebsiella terrigena 로 밝혀지고 이를 투여한 쥐는 멜라민 신독성이 매우 강력하게 나타났다. 이 균은 장내에 아주 적은 분포로 존재하는 상재균중 하나이며 결국 멜라민 신독성은 각 개인의 장내 세균총의 구성 및 대사능력에 의해 결정된다는 것을 알 수 있었다. 포스파티딜콜린(또는 레시친)은 생체막의 주요 구성성분이며 달걀, 우유, 닭, 조개, 물고기, 붉은 육류, 간, 콩등에 많이 들어 있다. 포스파티딜콜린의 대사체중 하나인 TMAO(trimethlamine N-oxide)가 들어간 음식을 쥐에게 먹였더니 죽상동맥경화증과 관련된 muitiple machrophage scavenger 수용체의 증가 및 혈관벽에 machrophage와 지질의 축적이 관찰됐다. 그러나 항생제 처리 또는 무균쥐의 경우에는 TMAO가 죽상동맥경화증을 초래하지 않았다. 또한 사람의 경우도 항생제를 복용한 뒤에는 혈중 TMAO수치가 크게 감소하지만 항생제를 중단한 경우 다시 증가했다. Sulfate환원성 박테리아에 의한 콜린의 TMA(trimrthylamine)으로 전환은 choline utilization cluster의 유전자로부터 발현된 효소인 glycyl radical enzyme즉 choilne TMAlyase에 의한 glycyl radical 반응을 통해 이뤄진다. TMA는 휘발성 물질로 암모니아와 유사한 냄새가 난다. 장내 세균총이 TMA형성에 관여하고, 간의 FMOs(flavin mono-oxygenase)는 N-oxidation에 의한TMA의 TMAO로의 전환을 맡는다. 콜린과 유사한 카르니틴도 역시 장내 세균에 의해 TMA로 전환후 간에서 FMO에 의해 TMAO로 산화된다. 그래서 카르니틴을 먹인 정상 쥐는 TMA,TMAO숫자가 급증하고 죽상동맥경화가 발견됐으나 항생제 처리를 한 쥐는 그렇지 않았다. 사람 역시 카르니틴을 TMAO로 전환시킬 수 있으며 육식을 하는 사람들이 채식을 하는 사람들에 비해 TMAO 수치가 높게 나타난다. 1993년 일본에서는 항암제5-FU(5-fluorouracil) 의 prodrug인 tegafur(또는 capacitabine)을 복용중이던 18명의 암환자들이 헤르페스 바이러스에 의한 대상포진을 치료하기 위해 새로 개발된 소리부딘이라는 항바이러스제를 복용후 사망하는 사건이 발생했다. 이 항바이러스제가 세상에 나온지 불과 40일만의 일이었다. 5-FU와 그 prodrug은 장점막이나 골수와 같은, 세포의 증식이 빠른 조직에 독성이 있어, 고용량시 설사, 백혈구 및 혈소판의 감소가 발생할 수 있으나, 내인성 pyrimidine들인 uracil, thymine의 대사에 관여하는 효소인 dihydropyrimidine dehydrogenase에 의해 무독화될 수 있다. 이후 동일한 병용투여를 실시한 동물실험에서도 역시 10일만에 모두 폐사하는 결과를 가져왔다. 한편 소리부딘은 in vitro에서 동물이나 사람의 이 효소를 저해하지 않는 것으로 나타났으나 환자들에게서는 소리부딘이 이 효소의 활성을 감소시키고 정상으로 돌아오기 까지 4주가 걸리는 것을 알아냈다. 당시 bromovinyluracil이 이 효소를 강력하게 저해하여 5-FU의 반감기를 5배나 늘리는 것으로 알려졌었는데 쥐의 간, 신장, 장관에서 소리부딘을 bromovinyluracil 대사체로 전환시키는 효소 활성은 거의 없었지만 장 내용물에서는 높게 나타났다. 또한 항생제 처리한 쥐에서는 소리부딘을 투여한 경우에도 bromovinyluracil이 거의 발견되지 않았다. 이후 Dihydropyrimidine dehydrogenase에 의한 bromovinyluracil의 대사는 반응성이 있는 중간대사체를 생성하는데, 이 대사체가 비가역적으로 효소를 저해하는 소위 suicide inhibition (mechanism-based enzyme inactivation)이 나타나는 것이 밝혀졌다. 결론적으로 장내 균총에 의해 소리부딘으로부터 생성된 bromovinyluracil이 dihyropyrimidine dehydrogenase를 불활성화시켜, 5-FU가 무독화되지 못했던 것이다. 그래서 일본 암환자들이 소리부딘과5-FU prodrug을 병용투여받고 사망한 사건은 소리부딘의 장내균총에 의한 대사때문이었다 TCDD(2,3,7,8-tetrachlorodibenzo-p-dioxin)은 다이옥신 중에서도 가장 유독한 물질로서 AhR(aryl-hydrocarbon receptor)의 강력한 agonist인 면역독성물질이다. 그러나 최근 연구결과에 의하면 덜 활성화된 수용체가 면역 체계에 중요한 역할을 한다고 하며, 트립토판이 결핍된 식이를 하면 장관 면역체계가 손상되는 것으로 보아, 장관내에서의 트립토판의 대사체가 이 수용체를 활성화시키는 것으로 보고 있었다. 그리고 트립토판 대사와 장내 균총의 metagenome 구성을 비교분석한 결과 indole-3-aldehyde가AhR 리간드로서 장관면역에 중요한 역할을 하는 것으로 나타났다. 이렇게 림프구의 이 수용체가 활성화되면 IL-22를 분비하고 이는 lipocalin-2와 calprotectin의 체내 생성을 유도한다. 이 두 단백질들은 박테리아로부터 아연, 철, 망간을 격리시켜 이들의 성장을 막아, 질병 등으로 사람의 면역 체계가 약화된 경우 해로운 기회감염의 리스크를 감소시킬 수 있게 된다. 장내 정상 균총 유지를 위한 수호병역할을 하는 것이다. 근래 건강보조제로서 식물 제제들의 사용이 급증했고 기존 생약제제들과 더불어 이들은 장내 균총의 대사에 가장 민감한 성분인 phytochemical(특히 페놀류나 플라보노이드)들을 포함하고 있기에 더욱 관심을 가져야 할 필요가 있다. 지금까지 알려진 장내 세균에 의한 phytochemical 들의 대사는 esterase, glycosidase 연관 전환 프로세스, demethylation, dehydroxylation, decarboxylation이다. 그 중 커큐민(Curcumin)은 항염, 항산화 작용에 의한 약리학적 효과로, 가장 많이 연구되고 있는 페놀류이다. 커큐민의 약리학적 활성은 그 대사체인 tetrahydrocurcumin에 의한 것으로 알려져 있다. 그런데 2011년 연구에서, 대장균(Escherichia coli )이 가장 높은 커큐민 대사활성을 가진 것으로 나타났다. 커큐민을 tetrahydrocurcumin으로 전환시키는 대사효소는 CurA 즉 NADPH-dependent curcumin/dihydrocurcumin reductase로, medium-chain dehydrogenase/reductase superfamily에 속하며, 다른 페놀류, 레스베라트롤도 대사하는데 관여한다. 플라보노이드는 소장 및 대장에서 glycosides로서 흡수되는데 장점막세포에서 sulfates, glucuronides, methylated metabolites들로 전환된다. 이후 간으로 유입돼 phase 1대사를 거쳐 수많은 대사체들이 소변으로 배출된다. 즉 플라보노이드의 생물학적 이용율은 매우 낮은 편으로 대략2.5-18.5%정도인데, 이는 대부분 숙주나 균총에 의해 발현된 효소들에 의한 대사정도에 의해 좌우되지만 플라보노이드가 장내 균총에 의해 대사된 후 혈중을 순환하다가 소변으로 배출되는 정도 및 플라보노이드 subclass와 화학적인 구조적 특징에 따라 조직으로 분포되는 비율에 의해서도 역시 결정된다. 플라보노이드는 특히 전통 생약제제들의 가장 강력한 활성 성분으로, 주요 약리 효과에 있어서 높은 기여도를 갖는 중요한 성분이다. 예를 들어 한방생약제제의 한 예로 음양곽(Epimedii)은 삼지구엽초의 말린 잎으로서, 약 141가지의 다양한 플라보노이드들이 포함된 것으로 알려져 있고 골다공증 치료에 응용된다. 그 중 음양곽의 대표적 약리 활성을 가지는 것이 이칼린(icariin)인데 골다공증의 개인별 상태가 이 성분의 생물학적 이용율과 약효에 미치는 영향 및 조절 정도가 연구되고 있다. 이는 장내 균총이 플라보노이드 대사에 중요한 역할을 하며, 질병의 개인별 상태는 장내 균총에 영향을 미치므로 당연한 이유이기도 하다. 또한 황기(Astragali radix)역시 플라보노이드들이 항염 및 항산화 약리효과를 내는 생약이다. 황기의 가장 풍부한 플라보노이드로서, 화학적 지표성분인 calycosin-7-O-β-D-glucoside (C7G)을 쥐에게 경구투여시, 혈중 존재하는 주요 물질이C7G가 아닌, calycosin-3'-O-glucuronide (G2)이며, 소량의 calycosin도 관찰됐다. 그런데 쥐의 장내 균총이 in vitro에서는 C7G를 빠르게 가수분해하여 aglycone인 calycosin을 생성하며, calycosin은 C7G보다 더 높은 장점막 투과율을 보이기 때문에 더욱 강력한 glucuronidation을 거쳐 주요 대사체로서 3-glucuronide을 생성했다. 한편 생물학적 활성도 측정에서는 사람의 in vitro 제대정맥 내피세포에서 그리고 제브라피쉬의 혈관 내피세포 성장인자 수용체 tyrosine kinase inhibitor 2에 의해 유도된 혈관 결핍 모델에서 모두 calycosin보다 G2가 더욱 강력한 혈관 신생 촉진 효과를 보여줬다. 또한 C7G를 정상 및 대장염을 상태 쥐 모델의 장내 균총과 배양시 마치 프로바이오틱스 같은 효과로 유익한 균들인 Lactobacillus와 Bifidobacterium의 성장을 촉진시키는 것을 확인할 수 있었다. 결론적으로 황기의 화학적 지표인 C7G는 경구투여시 장내 균총과 상호작용을 해 혈관 생성 전구체를 조절하는 동시에 장내 균총을 조정하는 역할을 한다. 즉 장내 균총이 C7G의glucuronidation 및 약리활성을 조절하고 반대로 C7G이 장내 균총 구성을 조정하기 때문이다. 지금까지 지난 글에 이어 장내 균총이 숙주의 세포와 상호작용하면서 약물, 생리학적 약리활성 또는 영양목적을 가지는 성분들 그리고 생체이물질들의 대사에 관여하며 약물 대사 효소의 발현을 조절하거나 핵내 수용체의 활성 및 발현 조절등 여러 기능을 하여 여러 가지 가능성의 근거로 제시됨을 알수 있었다. 그러나 더욱 중요한 것은 이러한 상호작용이 결국 개인별 다양성이 특정 약물의 약동학적 성격 및 객체의 약물에 대한 반응을 결정하는 상당히 중요한 암시가 된다는 것이다. 다음 글에서는 이러한 작용들을 총정리해보고 그 의의를 제시해 보고자 한다.

[처방]용담사간탕 용담사간탕은 약사라면 당연히 누구나 취급할 수 있는 다수의 제약회사에서 출하 되고 있는 한약과립제입니다. 일단 용담사간탕이란 처방 이름부터 살펴보아야 합니다. 용담이 들어 있는 사간탕이라는 뜻입니다. 사간이라는 말은 사간열(瀉肝熱)이라는 말의 줄임말입니다. 따라서 처방이름으로만 해석하면 간의 열을 차갑게 식혀주는, 즉 사하여 주는 처방인데 특별히 용담이 들어 있다 라는 의미입니다. 옛 사람들은 어떤 환자의 어떤 호소를 듣고 간의 열로 인한 병을 앓고 있다고 생각했을까요. 그래서 그 간의 열기를 차갑게 해주면 즉 사하여 주면 환자의 어떤 병이 낫게 될 것이라고 생각하였을까요. 이런 옛 사람들의 생각을 현대인들이 이해하는 것은 다소 쉽지 않아 보입니다. 먼저 간에 열이 있다는 말은 간이 뜨거워졌다는 말입니다 간이 정말 뜨거워질 수 있을까요. 사람들은 매우 무서운 일을 당하였을 때 간담(肝膽)이 서늘해지더라 라는 말을 많이 합니다. 간담이 차가워졌다는 것이지요. 그렇다면 간담이 이렇게 차가워질 수도 있다면 간담이 뜨거워질 수 도 있지 않을까요. 여름 내내 찬 물을 많이 마셨더니 위(胃)가 냉(冷)하여 졌다고들 말하면 이의를 제기하지 않습니다. 그 반대로 입에서 냄새가 나거나 용가리처럼 입에서 뜨거운 김이 나오니 위가 뜨거워졌다고 하면 즉 위에 열이 생겼다고 하면 마치 매우 비과학적이고 주술적인 미신적인 진단이라고 무시해버립니다. 사람의 오장육부는 상황에 따라서 뜨거워질 수도 있고 차가워질 수도 있는 데 특별히 간이 뜨거워지면 그 상태를 간열(肝熱)이라고 부르는 것입니다. 옛 사람들은 사람의 오장육부는 밖에 있는 피부나 눈, 코, 입, 귀 등의 다양한 조직과도 연결되어 있다고 생각했습니다. 이 사실 역시 현대인들이 이해하기 어려운 대목입니다. 예를 들면 코는 폐와 연결돼 있다 이런식 입니다. 감기로 고열을 보이는 어린아이의 코에서 뜨거운 바람이 나오는 수가 당연히 많은데 이 때 이 증상을 폐가 뜨거워져서 그 열이 코로 나오고 있다고 생각하고 옛 사람들은 바로 폐열(肺熱)이라고 진단하였던 것입니다. 인체 속에 들어있는 간은 밖에 있는 생식기와 연결이 돼 있습니다. 공포는 간을 서늘하게 차갑게 하지만 스트레스나 성적인 흥분은 간을 뜨겁게 합니다. 여성이 성적으로 흥분하였을 때 간이 뜨거워지고 그 열기가 연결된 질(膣)로 나오면 질에서의 삼출물이 크게 증가하게 되는데 바로 애액(愛液)이라는 것입니다. 성적으로 전혀 흥분되지 않으면 그래서 간이 뜨거워지지 않으면 아무리 외부적인 자극을 주어도 애액은 전혀 나오지 않습니다. 그런데 여자가 스트레스를 받아도 간이 뜨거워지고 그 열이 연결된 질로 나오기 때문에 이 때에도 삼출물이 크게 증가하게 됩니다. 서양의학은 이것을 대하(帶下)라 부르면서 질염(膣炎)으로 발생하였다고 진단합니다. 어린아이 또는 성행위를 하지 않는 여성의 질염은 대변에 있는 균이 질로 전파돼 발병한다고 말합니다. 대변을 보고 뒤처리를 할 때 뒤에서 앞으로 하기 때문에 대변에 있는 균이 질로 전파되어 발생한다고 합니다. 과연 그럴까요. 대변을 본 어린 여자아이의 기저귀를 즉시 갈아주어도 대변이 앞과 뒤로 다 퍼져 있습니다. 기저귀 차는 어린 아이들은 모두 질염에 걸려야 마땅 합니다. 대변에 있는 균 때문에 질염이 발생한다는 이론은 믿을 수 없습니다. 성행위를 하는 성인의 질염은 성행위로 인해 남자로부터 전염돼 질염이 발생한다고 주장합니다. 여자가 결혼만 하면 애인만 생기면 일제히 대변을 본 후 뒤처리를 앞에서 뒤로 한다는 말입니까. 부부 사이가 좋지 않아서 따로 방을 사용하는 여성들도 연세가 많아서 성행위를 전혀 하지 않는 여성들도 질염으로 고생하는 경우를 많이 볼 수 있습니다. 애액과 대하는 차이가 없는 것입니다 애액은 성적으로 흥분해 간이 뜨거워져 성행위를 하는 동안 한시적으로 나오는 것이고 대하는 분노로 스트레스로 간이 뜨거워져서 일정기간 계속 나오는 것입니다. 그런데 성적인 흥분보다 분노가 스트레스가 간을 더욱 많이 뜨겁게 하므로 대하의 경우 냄새가 나거나 그 양이 많거나 색이 노랗고 녹색이거나 심하면 피가 섞이거나 하는 특징을 보이는 것입니다. 한 두 살짜리 어린아이를 데리고 와서 이렇게 어린아이에게도 대하가 있을 수 있나하는 상담을 받기도 하였을 것입니다. 당연히 아주 어린아이도 스트레스를 받으면 간이 뜨거워지고 그 열기가 생식기로 나와 대하가 나오고 질염이라는 진단을 받게 됩니다. 평소에도 간의 열기는 질구(膣口)로 어느 정도 나오고 있습니다. 따라서 생리대를 하거나 특히 삽입식 생리대를 하거나 꼭 끼는 속옷을 입거나 청바지를 입거나 스타킹을 신거나 하면 간의 열기가 질구로 잘 나오지 못 하게 됩니다. 그런데 생리가 끝나서 생리대를 하지 않거나 조이는 옷을 편한 옷으로 갈아 입으면 그 동안 막혀서 나오지 못하고 있었던 간의 열기가 질로 나오면서 일시적으로 대하가 발생하기도 하므로 서양의학은 꼭 끼는 속옷 입지마라 스타킹 신지마라 심지어는 다리도 꼬고 앉아 있지마라 라는 등의 이야기를 질염의 예방수칙으로 권하고 있습니다. 그러면서도 삽입식 질정(膣錠)을 질염에 사용하라고 권하는 것은 앞 뒤가 맞지 않는 이론입니다. 용담사간탕은 스트레스로 발생한 여성들의 질염에 사용하는 처방입니다.질에서 혹은 대하에서 냄새가 나고 매우 가렵고 녹색 노란색 또는 치즈 같은 대하가 비교적 많이 나오는 질염에 사용하는 처방입니다. 간열로 질이 뜨거워지면 어린아이의 경우 속옷을 벗고 자거나 자주 생식기를 만지거나 침대 모서리 등에 생식기를 부벼대기도 합니다. 대변은 바로 대체로 스물 네 시간 전에 우리가 맛있게 먹었던 음식이 침과 위산 담즙 등으로 인체에 해로운 균은 멸균되고 소화되어 발효되어 나온 것이니 만큼 더러운 것이고 질염을 일으키는 균 덩어리라는 판단에 동의하지 않습니다. 간열이 질로 나와서 질이 뜨거워지고 그래서 삼출물이 증가하여 질에 적당한 습기와 온기가 열이 존재하게 되므로 이 때 다양한 세균과 칸디다 트리코모나스 등이 자연스럽게 증식한 것입니다. 여름이 되어 날이 더워지면 파리 모기가 번성하는 것처럼 말입니다. 세균이 킨디다가 트리코모나스가 질염을 일으킨 것이 절대로 아닙니다.

대한민국의 B형간염 관리정책은 '성공적'이었다. 1995년 모든 영유아 대상으로 예방접종을 시작한 데 이어 주산기 감염 예방사업까지 실시하면서 신생아 환자 발생 자체가 감소됐다. 한때 10%에 육박하던 B형간염 표면항원 양성률이 2011년 2.9%로 떨어질 만큼, 만성 감염자수도 눈에 띄게 줄고 있다. 지난 10년간 B형간염 주산기감염 예방사업으로 절감된 비용이 3751억원이라니 이만하면 경제적 효과도 어마어마하다 하겠다. 이제 B형간염도 '퇴치'를 바라볼 날이 머지 않았단다. 그런데 B형간염을 정복하려면 넘어야 할 산이 있다. 현재 B형간염 조절프로그램이 놓치고 있는 '사각지대'를 돌이켜봐야 한다. 지난 6개월간 우리나라의 B형간염 관리대책을 평가하는 정책연구용역사업과제에 참여해 온 김윤준 교수(서울대병원 소화기내과)는 '국가 바이러스 감염 통합관리 시스템'에서 그 답을 찾았다. 2020년까지 통합관리 시스템을 구축한 뒤 2025년 B형간염 유병률 1%, 치료율 95%와 C형간염 유병률 0.3%, 치료율 90%에 도달하고 2030년 B형과 C형간염을 퇴치한다는 플랜이다. 대한간학회 추계학술대회 현장에서 만난 김윤준 교수와 자세한 얘기를 나눠봤다. - B형간염 환자가 많이 줄었다는데, 현황은 어느 정도인가. 전반적으로 B형간염 환자수는 줄어드는 추세다. 급성 B형간염은 2011년 462건이 신고된 후 점차 감소하고 있다. 2015년에는 155명이 신고됐는데, 20대 이상이 94.8%를 차지했다. 40대 비율이 가장 높은 것은 만성 환자군이 반영된 영향으로 보이는데, 20대가 다음 순위를 차지해 따라잡기 접종(catch-up vaccination)의 필요성을 시사한다. 산모의 B형간염과 주산기 B형간염도 하향세다. 문제는 새터민, 외국인 근로자 같은 특수상황에 놓인 그룹이다. 2007년 통일부 하나원 보고를 보면 2004~2007년 건강검진을 시행한 북한이탈주민 6087명 중 B형간염 환자가 669명으로 이상소견자 중 가장 높은 비율을 차지했다. 비슷한 시기 한국인의 B형간염 표면항원 양성률이 4% 전후인 점을 미뤄볼 때 북한에서는 백신접종 등 B형간염 관리가 제대로 이뤄지지 않을 가능성이 높아 보인다. 대한간학회가 2008년부터 외국인 근로자를 대상으로 시행하고 있는 무료 간 건강검진 결과에서는 중국과 몽골 근로자에서 높은 양성률이 보고된다. - 정책연구 목표가 현재 B형간염 관리대책을 평가하는 것으로 안다. 그렇다. 일단 B형간염 주산기 예방사업이 비용효과적이었음에는 이견이 없을 것이라 생각된다. 평가 결과 백신 3회 접종과 재접종을 완료하고 검사 결과를 등록한 대상자 중 약 9만명(97%)이 표면항체 양성으로 면역을 획득했다. 지난 10년간 B형간염 주산기감염 예방사업에 투입된 예산이 174억원인데, 예방조치를 실시하지 않았을 경우에 소요되는 총 의료비용과 비교하면 3751억원의 직접 의료비용이 절감된 셈이다. 2014년부터 국가예방접종사업의 접종완료율을 95% 이상으로 높이기 위해 12세 이하 연령층 대상으로 모든 예방접종을 무료로 전환했다. 그 결과 B형간염 백신 예방접종률은 전국이 96.3%, 지역별로는 94.2%~98.2%로 보고된다. 국가예방접종 사업의 성과로 성인의 B형간염 표면항원 양성률은 4.6->3%로, 영유아는 0.2% 수준으로 줄었으니 그만큼 성공적이었다고 평가할 만 하다. - 모든 정책에는 아쉬움이 있지 않나. B형간염 고위험군에 대해서는 국가적 대책과 관리기준이 마련돼 있지 않다는 점이 아쉬웠다. 가령 B형간염 바이러스 보유자의 가족이라던지 혈액제제를 자주 수혈받아야 하는 환자, 혈액투석을 받는 환자, 주사용 약물 중독자, 의료기관 종사자, 수용시설의 수용자나 근로자, 성매개질환에 노출될 위험이 높은 그룹을 B형간염 노출 고위험군으로 분류할 수 있다. 그 밖에 만성 B형간염에 대한 감시체계가 부재한다는 사실도 개선돼야 한다. 미국에서는 만성 B형간염이 모두 신고대상인 데 반해 우리나라는 만성 감염자수가 많음에도 불구하고 국가에서 별도의 감시나 변화를 추적하고 있지 않다. 앞서 언급했듯이 이주 외국인에 의한 B형간염 유행 가능성도 염두에 둬야 한다. 이주 외국인들에게도 적절한 의료제공이나 교육이 필요하다는 얘기다. 마지막으로 수직감염 위주의 정책을 수평적 감염경로로 확장하려는 노력도 수반돼야 할 것이다. 20대에서 급성 감염률이 높지 않았나. 국가적 예방접종 이후에도 10세 미만의 소아를 대상으로 B형간염 표면항원 양성률에 대한 평가가 정확히 이뤄져야 함을 시사하는 부분이다. 표면항체 음성인 환자들이 추후 성관계 등을 통해 수평감염을 유발할 수 있으므로 이에 대한 대책과 더불에 예방조치 실패자에 대한 관리강화가 필요하다. 수직감염에 대해서는 어느 정도 대책이 마련돼 있는 반면, 수평적 감염경로에 대해서는 유병률 자료 자체가 거의 전무하고, 이에 대한 대책이나 국민의식이 부족한 실정이다. - 수평감염 경로를 차단하자 함은 catch-up vaccination과 연계되는 내용인가. 그렇다. 가령 미국은 주산기감염 예방정책과 더불어 정기예방접종을 시행하는 한편, 고위험 소아집단에 대해 catch-up 예방접종을 시행한다. 예방접종을 하지 않은 11~12세 모든 아동에 대해 예방접종 기회를 제공하는 것이다. 청소년과 성인의 고위험집단도 포함된다. - 다른 나라에서도 catch-up 백신접종이 시행되고 있나. 대만의 간염 관리체계는 전 세계적으로 가장 선도적인 B형간염 예방접종 모델이라 평가된다. 현재 모든 신생아와 의료종사자에게 예방접종이 시행되고 있으며, 신생아 때 예방접종 시기를 놓친 학동기 어린이를 대상으로 catch-up 예방접종이 시행된다. 일본 후생노동성은 산모의 기본검사로 B형간염 항원검사를 표준검사로 시행하고, 모든 B형간염 표면항원과 B형간염 e항원 양성 산모에게서 태어난 신생아에게 0, 2개월차에 B형간염면역글로불린(HBIG)을 투여함으로써 수직감염을 방지하는 데 힘써왔다. 1995년부터는 B형간염 e항원 음성 산모에게서 태어난 신생아에게도 HBIG와 백신을 함께 접종한다. - B형간염 관리정책의 궁극적인 목표는 무엇인가. 완치도 가능한건가. 현재 항바이러스치료제로는 완치가 불가능하다는 한계가 있다. C형간염이 완치(cure)를 목표로 한다면 B형간염은 안정적인 조절이 목표다. 간염의 만성화에 따른 장기 대책과 함께 보다 거시적 안목에서 전염경로를 차단해야 할 것이다. 물론 향후 통일시대에 대비한 프로토콜로 준비돼야 한다. 신규감염을 예방하고 만성질환을 관리하는 국가 바이러스 간염 통합관리시스템을 제안드리고 싶다. 세계보건기구(WHO)의 비전을 본따 2030년까지 B형간염과 C형간염을 퇴치한다는 목표 아래 역학팀과 관리팀, 평가 및 감시팀을 도입하는 방안을 고려해 볼 수 있다. 학회 차원에서는 2020년까지 통합관리시스템을 구축하고 B형간염 유병률 2%와 치료율 90%, C형간염 유병률 0.5%와 치료율 70%로 시작해 2025년까지 B형간염 유병률 1%, 치료율 95%와 C형간염 유병률 0.3%, 치료율 90%, 2030년에는 B형, C형간염을 퇴치한다는 국가 바이러스 간염 통합관리 5개년 계획을 제안드리는 바다.

"의료일원화, 교육일원화부터 단계 추진해야" 의료정책을 잘 아는 한의약 정책담당 국장은 의-한, 한-약 갈등을 어떻게 풀어갈까. 의료통인 이형훈(50, 행시38) 한의약정책관은 23일 전문기자협의회 소속 기자들과 만나 환담을 나눴다. 이 정책관은 말을 아끼면서도 의료일원화, 양방과 한방 용어문제, 한약사 업무논란 등에 대해 속내를 내비치기도 했다. 의료일원화의 경우 교육일원화부터 단계적으로 추진할 필요가 있다고 했고, 양방과 한방이라는 표현보다는 의과-한의과로 쓰는 게 갈등을 줄일 수 있을 것 같다고 했다. 또 한약사 문제도 신중히 검토해 보겠다고 했다. 다음은 이 정책관과 일문일답 -보건의료정책과장 때 의료일원화가 잠깐 이슈가 됐다. 정책관이 된 지금도 벗어날 수 없는 의제인데 =교육과 면허, 임상 등을 한꺼번에 추상적으로 논의하다보니까 갈등이 지속돼 왔다. 최근 의학계에서 교육을 먼저 선행해야 한다는 등의 아이디어를 제공했었다. 긍정적으로 평가한다. 의료일원화를 하려면 교육부터 시작해 단계적으로 접근해야 한다고 본다. 다만 교육시켜서 인력을 배출하려면 적어도 6년의 시간이 필요하다. 기존 면허자를 어떻게 해야할 지도 고민이 필요한 문제다. 특히 기존 면허자에 대한 부분은 사회적 합의가 전제돼야 한다. 고민할 게 많다. -의료계에서 양반이라는 용어에 거부감이 있다. 용어부분은 어떻게 보나 =(원격의료 시범사업 토론회에서 나온) 홍성의료원장 발언에 울림이 있었다. (의료원장 지적대로) 국민의 건강이 최우선이라는 생각이다. 갈등 상황을 해소하는데 있어서 이를 최우선에 놓고 토론하고 협의해 나가겠다. 정답은 현장의 목소리에 있다고 생각한다. 최대한 현장의 목소리를 많이 듣도록 하겠다. 양방과 한방 표현은 갈등의 요소가 되기도 한다. 의과, 한의과 명칭이 양쪽 모두 받아들이는데 부담이 없는 듯하다. -한약사 문제는 어떤가 =충분히 검토해야 할 과제다. -한의약 발전 계획은 =이미 5개년 계획이 수립됐다. 전임자가 충실한 방향으로 잘 짜놓았다. 이를 충실히 이행해 나가도록 하겠다.

# # # # # # # # # # # # 22일 하남시복지문화회관에서는 하남시약사회가 주최한 '2016 건강한 하남시 만들기' 행사가 열렸습니다. 행사를 맞아 관내 20여 개 학교 학생들이 금연과 안전한 의약품 사용에 대한 포스터와 시, 산문, 웹툰을 공모했는데요, 이 중 의약품 사용과 관련된 포스터를 모아 소개합니다. 학생들이 바라보는 의약품과 오남용의 위험성, 약국과 약사를 바라보는 시선을 함께 관찰하시죠. *카드뉴스는 학생들의 수상작 저작권을 가진 하남시약사회 동의를 얻어 제작했습니다.

[46] 경기도 안양 메디칼온누리약국 "조제가 많다보니 대기 시간이 발생하죠. 그동안 환자가 판매대에 관심을 갖고 자연스럽게 약사에게 말을 걸어오도록 만들었어요. 그랬더니 예상못한 결과가 나오더라고요." 경기도 안양에서 8년째 안양 메디칼온누리약국을 운영 중인 정원석 약사(중앙대 약대·43)는 최근 약국의 일부분에 인테리어를 새롭게 고쳤다. 2~3년에 한번 크든 작든 인테리어에 변화를 주고 있다는 정 약사. 그는 약사 자신의 마음가짐, 나아가 환자가 느끼는 약국에 대한 이미지를 위해서라도 정기적인 약국의 변신은 필수라고 말한다. 1박 2일 주말을 활용해 진행한 이번 변화의 특징은 투약대 밖 공간의 활용. 약국 위치와 환경 상 판매약 고객이 많지 않은 상황에서 투약을 기다리는 환자가 약국 안에서 지루한 시간을 보내지 않도록 하자는 의도였다. 고객이 스스로 움직이며 약사에게 말을 걸게 한 이번 부분 인테리어 진행 후 약국 매출은 15~20% 정도 상승했다. "카테고리를 살려라"…셀프매대의 변신 정 약사는 최근 부분 인테리어 변경으로 특히 투약대 밖 셀프매대와 환자 동선에 신경을 썼다. 카테고리 분류부터 진열 제품까지 정 약사의 손이 거치지 않은 게 없을 정도다. 가장 먼저 생각한 게 진열장을 각각의 섹터로 분할. 고객이 약국을 출입하는 문, 대기 의자와 가장 가까운 골든존은 상담용 주력 일반약, 건기식 제품을 진열했다. 진열장은 ▲눈 건강·혈액순환 ▲피로회복 ▲관절건강 ▲퍼스널케어로 나누고, 각 진열장에는 관련 상품들을 배치했다. 기존에는 투약대 안에 진열했던 일반약도 과감히 밖으로 빼 진열했다. 다른쪽 진열장은 ▲비타민 ▲뷰티 ▲구강케어 ▲헤어케어로 나누고 관련 제품을 다양하게 배치했다. 예를 들어 구강케어 코너에는 일반 칫솔부터 틀니용 칫솔, 치실, 치간, 치약, 가그린, 입냄새 제거제까지 유사한 카테고리 제품을 진열하면 제품 간 연결구매가 가능하다는 게 정 약사의 설명이다. 하지만 철저히 고객의 동선을 확보하려고 노력했다. 동선이 확보돼야 이동하고자 하는 의지도 생기는 것이다. "최대한 다양한 제품을 진열하고, 관련 제품을 한번에 모았어요. 그러다보니 연결구매가 가능하고 그 속에서 시너지가 발생하더라고요. 비타민 코너의 경우 각종 비타민 제품과 식품을 배치하니 여러 제품을 구매해 가는 경우가 있고요. 단, 다양한 제품을 배치하되 환자의 동선은 최대한 확보했어요. 너무 빽빽하게 진열장을 배치하면 고객의 동선을 방해하거든요. 적당한 동선이 확보된 상태에서 효율적으로 제품을 진열하다보니 고객이 자연스럽게 약국 안에서 움직이기 시작한 것 같아요." 유명제품, 역매품 같이 진열…“고객이 먼저 말 걸게 하자” 처방 조제가 전체 매출의 80%를 넘는 상황에서 약사가 물리적, 심리적으로 상담에 집중하기 쉽지 않다. 이럴 때 자연스럽게 고객이 먼저 약사에게 말을 걸어 올 수 있는 장치를 셀프매대에 충분히 마련해 놓는다면 상황은 달라질 수 있다. 그 특징 중 하나는 약국 골든존에 지명구매가 많은 유명제품과 역매품을 동시에 진열하는 것이다. 대다수 약국은 마진이 적고 가격 마찰이 많은 지명구매 상품을 투약대 안에 숨겨놓기 마련이다. 하지만 정 약사는 이번에 인테리어를 바꾸며 이 제품들을 과감히 밖으로 뺐다. 그렇게 하니 예상 밖 결과가 나타났다. 고객이 먼저 익숙한 제품을 확인하고 약사에게 먼저 말을 걸어온다는 것이다. 처방 조제를 위해 약국을 찾았던 환자도 진열장에 있는 익숙한 제품을 보고 물으면 약사는 자연스럽게 그 제품과 더불어 함께 진열한 제품을 비교해 설명이 가능하다는 것이다. "유명 품목은 약국에서 숨겨두고 고객이 찾으면 억지로 건네던 게 대부분인데 생각을 바꿨어요. 그랬더니 그 제품들이 오히려 상담의 기회를 제공하더라고요. 그 제품 자체를 판매하는 것도 좋지만 그러면서 환자가 먼저 질문을 하고 자연스럽게 상담으로 연결될 수 있다는 것, 확실히 거부감이 줄더라고요." DID·태블릿 활용…근거중심 상담, 젊은 고객에 인기 이 약국은 투약대 밖 뿐만 아니라 투약대 자체도 다른 약국과는 조금 다른 모습을 갖고 있다. 투약대에 설치된 대형 TV는 DID(Digital Information Display) 광고를 지속하고, 투약대에 설치된 태블릿PC는 상담용으로 활용한다. DID 광고에는 일반 제품 홍보뿐만 아니라 마그네슘, 오메가3, 비타민D 등 주요 건기식에 대한 정보도 이어진다. 대기석에 앉아있는 고객이 자신의 특징을 확인하고 필요한 영양소를 알아볼 수 있도록 하는 것이다. 투약대 위 태블릿 PC는 고객이 직접 작동해 볼 수 있도록 하고, 상담할 때 약사가 환자에게 시각 정보를 제공하는 방법으로 활용하고 있다. DID 광고는 노년층에, 태블릿 PC는 젊은층 고객에게 인기가 있다. 의심이 많은 젊은 고객에게 태블릿 PC에 저장돼 있는 제품 관련 논문이나 임상자료 등을 보여주면 신뢰를 더 갖는 경향이 있다는 게 정 약사의 설명이다. "요즘 고객은 많이 똑똑해졌잖아요. 약국도 그에 맞춰 스마트한 모습을 보이니 확실히 반응이 다른 것 같아요. 눈에 확 띄는 움직이는 POP를 배치해 놓으니 고객이 먼저 관심을 갖고 약사에게 질문하는 경우도 많고요. 지속적인 변화는 약사에게는 자극이 되고 환자에게는 호기심과 관심을 가져온다고 생각합니다."

우리나라에서 B형간염 만큼 백신의 혜택을 톡톡히 본 질환이 있을까. 한때 'B형간염 천국'이라 불리던 대한민국은 1995년 B형간염 백신이 국가예방접종사업에 도입되면서 유병률이 눈에 띄게 줄었다. 보건복지부에 따르면 1980년대 초 8.6%에 육박하던 B형간염 표면항원 양성률이 15년만에 5%대로 낮아졌으며, 2011년 3.0%를 기록하며 지속적으로 감소하는 추세를 보이고 있다. 그러나 B형간염바이러스는 여전히 국내 만성 간질환자들의 발병원인 중 60~70%를 차지하고 있다는 사실. 직접작용항바이러스제(DAA) 개발로 완치를 넘보는 C형간염과 달리, B형간염 환자들은 대부분 완치가 어려워 평생 약물을 복용해야만 한다. 전체 환자의 70%가 40대 이상 중장년층이 차지할 만큼 만성 B형간염 환자들이 고령화 됨에 따라 고혈압, 당뇨병 등 동반질환 관리부담도 상당해졌다. 대한간학회에서 B형간염과 C형간염 가이드라인 개정위원으로 참여해 온 김창욱 교수(의정부성모병원 소화기내과)는 "강력한 항바이러스 효과와 더불어 내성 발현율이 낮은 경구용 항바이러스제가 등장하면서 B형간염도 지속적인 관리가 필요한 만성질환이 되었다"면서 "개별 환자의 특성을 고려한 맞춤형 접근전략이 중요하다"고 강조했다. 김창욱 교수가 말하는 만성 B형간염 환자의 약물선택 노하우를 공유해본다. -1995년 도입된 B형간염 백신의 영향으로 국내 환자수가 많이 줄어든 것으로 보고된다. 최근에는 다나의원 사태 등 사회적 이슈와 신약출시가 맞물리면서 오히려 C형간염으로 관심이 쏠리는 것 같은데? 20년 전만해도 전체 인구의 10%를 차지할 정도로 많았던 B형간염 환자수가 이토록 줄어들 수 있었던 데는 전 국민 대상으로 시행된 백신접종의 영향이 컸다. 이제 20대 이하 연령대에서는 B형간염 환자를 찾아보기 힘들 정도다. 그럼에도 전체 인구의 3%정도는 여전히 B형간염을 가지고 있으며, 40세 이상 중장년층이 10%에 가까운 높은 비율을 차지한다. 간염→간경화로의 진행은 10~20년에 걸쳐 천천히 진행되다 보니 국가 차원의 백신접종이 시행되기 전 연령대가 40대로 접어들면서 문제가 생기기 시작한 것이다. B형간염 항체를 가진 이들은 걱정할 필요가 없지만, B형간염바이러스 보유자가 백신을 접종한다고 해서 바이러스가 사라지는 것이 아니기 때문에 경각심을 갖고 주의해야 한다는 사실에는 변함이 없다. 물론 최근 10여 년새 강력한 항바이러스 효과를 나타내는 경구약물들이 임상현장에 도입된 것도 중요한 요인이다. 과거에는 간경화로의 진행이 빨라 합병증을 관리하는 것만도 버거웠다면, 이제는 비교적 건강한 상태를 유지하는 40~60대 연령층이 늘어나면서 해당 연령대에 흔히 동반되는 고혈압, 당뇨병을 앓고 있는 B형간염 환자들도 늘어났기 때문이다. B형간염은 B형간염대로 관리하면서 동반질환 관리에도 유념해야 한다. - 말씀하신 대로 현재 나와있는 경구 항바이러스제들은 완치가 불가능하기에 복용기간이 길다는 한계가 있다. 장기간 약물치료를 위해 고려해야 할 요인을 꼽는다면? 그렇다. 현재로서는 만성 B형간염 환자들이 평생 약을 먹어야할 가능성이 높기 때문에 장기간 약을 복용하면서 발생할 수 있는 여러 가지 문제점들을 고려해야 한다. 특히 신기능이 중요한 고려요인이다. 설령 B형간염 환자가 아니더라도 고혈압이나 당뇨병이 있으면 결국 신장기능에 문제가 생기게 되지 않나. 심장, 뇌혈관 기능에 이상이 생기는 것은 물론 투석을 해야 하는 상황이 발생할 수도 있다. 실제 신장투석 환자의 절반가량이 당뇨병, 20%가량은 고혈압으로 인해 투석을 하게 된다는 보고도 나온다. 간과 신장기능이 함께 나빠지는 ‘간신증후군’의 경우 1~2주안에 환자가 사망할 수도 있을 만큼 심각하다. 즉 고혈압 또는 당뇨병을 동반한 B형간염 환자들은 고혈압, 당뇨병 자체만으로도 신기능이 악화될 우려가 있는 데다 항바이러스제의 영향으로 위험요소가 가중되므로 신장 안전성을 나타내는 항바이러스제를 선택하는것이 중요하다고 할 수 있다. - 지난해 대한간학회 B형간염 가이드라인 개정위원으로 참여하지 않았나. 개정 작업에선 어떤 부분에 주안점을 두었나. 지난해 발표된 B형간염 가이드라인에서는 내성바이러스 치료방법에 관련된 최신 논문의 내용을 정리한 것이 가장 중요한 부분이었다. 또한 만성 신부전을 비롯해 B형간염 환자들이 가지고 있는 여러 가지 동반질환과 B형& 8729;C형간염 동반감염, 항암치료나 면역억제제 치료를 받는 암환자, 소아 환자에 관한 내용들도 포함됐다. B형간염 자체를 조절하는 것보다도 B형간염 환자들이 갖고 있는 동반질환에 대해 어떻게 접근하고 치료할 것인지에 좀더 초점을 맞췄다고 보면 좋을 것 같다. 그 외 수직감염과 관련해서는 가임기 여성들의 치료에 대한 내용도 정리했다. 엄마가 B형간염 환자인 경우 아이의 예방접종을 통해 수직감염을 90~95%가량 예방할 수 있다고 보고된다. 나머지 5~10%에 대한 조절방법을 좀 더 명확하게 정리하려 했다. 향후에는 B형간염 환자들이 가지고 있는 여러 건강 문제들을 보다 세분화해 가이드라인을 개정하는 작업이 필요하다고 본다. - B형간염 환자의 약제선택 기준으로 신기능에 대한 부분을 강조하셨다. 현재 출시된 약제들을 비교한다면 어떤가? 통계적으로 봤을 때 신기능이 나쁜 환자에게 테노포비르 디소프록실(TDF)을 썼을 때 신기능에 악영향을 미친다는 근거는 없다. 미국간학회나 유럽간학회가 TDF와 엔테카비르 2가지 성분이 신기능악화에 미치는 영향을 단정지을 수 없다고 말하는 것도 그러한 이유에서다. 그렇지만 리얼라이프를 포함한 기타 자료들을 근거로 TDF의 위험성이 좀 더 높다고 보는 게 통상적인 견해다. 가이드라인에서도 치료 시 염두해야 할 사항으로 설명하고 있다. 8~10년 된 TDF의 장기데이터를 보면, 신독성이나 골밀도상 평균 수치는 타 약제와 큰 차이가 없는 것으로 보고된다. TDF를 쓰면서 신독성이나 골밀도 문제가 발생하는 환자들도 있지만 좋아지는 사람도 있어 평균값에 차이가 없어지기 때문이다. 하지만 평균이 괜찮다고 해서 아예 문제가 없다는 것은 아니지 않나. 물론 엔테카비르를 사용하는 경우에서도 신독성이 나타날 수는 있다. 둘 중 어떤 약제를 사용하든지 장기간 약물치료를 하는 과정에서 발생할 수 있는 위험에 관심을 갖는 것이 중요하다. 다만 의료진들은 엔테카비르에 비해 TDF가 신독성이나 골밀도에 미치는 영향이 크다고 생각하기 때문에 신장기능에 문제가 있을 가능성을 가진 환자의 경우 TDF 사용에 더욱 주의할 필요가 있다는 의미다. - 신기능 악화를 예방하기 위해 어떤 방법들을 사용해야 하나? 우선 신기능이 악화되는 기전부터 이해해볼 필요가 있다. 신장 근위세뇨관에서는 사구체에서 걸러졌던 아미노산, 여러 단백질 성분, 인, 칼슘의 재흡수가 일어난다. 이 곳에서 재흡수가 잘 되지 않으면 위 성분들이 빠져나가게 되는데, 심한 경우 소변에서 인이 많이 빠져나가는 인산염요증(phosphaturia)이 발생하게 된다. 이 경우 혈액에 인이 부족해져 뼈에서 혈액으로 인이 빠져나가게 되고, 뼈나 신장에 문제가 발생하는 것이다. 따라서 정기적으로 신장기능을 확인하기 위해 크레아티닌 수치를 체크하고, 소변검사를 통해 소변에서 당이 검출되거나 미세 단백뇨가 발생하는지 여부를 확인할 필요가 있다. 추적검사를 통해 위험성이 발견되면 약제 교체를 고려해야 하고, 가령 고령이거나 당뇨병, 신장질환의 과거력이 있다면 처음부터 신기능 악화 위험이 있는 약제를 피하는 것도 고려할 만한 요소다. - 새롭게 출시될 TAF(테노포비르 알라페나미드) 성분에 대한 견해는. TDF의 경우 장기적으로 사용하면 신장이나 뼈에 독성 문제가 발생할 수 있다는 우려가 제기돼 왔다. 그에 비해 TAF는 테노포비르 성분이지만 TDF가 갖고있는 약점을 보완했다. TDF 사용 시 신독성이나 골독성이 생길 가능성이 높은 환자들을 TAF 제제로 전환할 경우 기존 TDF의 부작용을 상당부분 해결할 수 있을 것으로 생각된다. 그러나 B형간염을 완전히 없애는 약은 아니기에 현재 약제를 안정적으로 사용하고 있는 환자는 처방전환이 이뤄질 가능성이 희박하다고 본다. - 마지막으로 B형간염 치료에서 중요하다고 여겨지는 부분이 있다면? B형간염 환자들 중에는 약을 오랜기간 복용하는 데 대해 부담을 가지시는 분들이 꽤 있다. 의료진 입장에서도 환자가 약을 끊을 수 있게 되길 바라지만 실제로 약 복용을 중단할 수 있는 경우는 전체 환자의 7% 정도밖에 되지 않는다. 개인적으로는 환자들에게 고혈압, 당뇨병 환자가 매일 약을 먹으면서 질환을 조절하듯이 B형간염도 ‘조절’하는 질환이라고 설명하고 있다. 알약 하나 먹는 것만으로 B형간염이 억제되고 간경화나 간암으로 진행되지 않는다면, 이미 약을 복용할만한 가치가 충분하지 않나. 최근 비만율의 증가로 많아지면서 B형간염과 지방간을 함께 가지고 있는 환자들도 늘어나는 추세인데, B형간염이 약으로 잘 조절된다 하더라도 지방간이 간경화로 진행되거나 비만으로 인해 당뇨병, 고혈압, 신장질환, 중풍 등 여러 가지 질환에 노출될 위험도 있기 때문에 B형간염 환자들은 체중관리에도 힘써야 한다. 마지막으로 북한과의 통일을 대비해서는 B형간염, C형간염, 간경변증 등 북한 주민들이 많이 가지고 있는 간질환을 어떻게 효율적으로 관리할 것인지에 대한 문제에도 관심을 가져야 한다고 보고 있다.

"1, 2차병원에서 의뢰해주던 환자만 보던 3차병원의 시절은 지났다. 중증질환자는 3차 병원에서, 만성질환자들은 1, 2차병원에서 진료를 볼 수 있는 환경이 정착돼야 한다." 올해 고대안암병원 진료협력센터장을 맡은 홍순철 산부인과 교수. 그는 진료협력센터를 1, 2차병원과 3차병원의 가교 역할을 하는 곳이라 말한다. 정부는 지난 5월 2일부터 1년 간 전국 13개 상급종합병원에서 '진료의뢰·회송(되의뢰) 시범사업'을 시행하고 있다. 고대안암병원은 13개 병원에 포함되지 않았지만, 올해 초부터 진료협력센터를 강화하고 전국 1700여곳의 1, 2차병원과 되의뢰 시스템을 체계적으로 구축하고 있는 상태다. -진료협력센터의 역할은 무엇인가. 진료협력센터는 중간 역할자다. 1, 2차병원으로부터 환자를 의뢰 받기도 하고 회송하기도 한다. 그들과 관계를 돈독하게 하기 위해 협력병원 체결식을 마련하기도 한다. 진료 의뢰와 회송은 의료전달체계 확립을 위한 과정이다. 상급종합병원은 중증도가 높은 환자를 진료하고, 1차와 2차병원은 경증환자를 진료토록 해야 한다. 그동안 1, 2차병원에서 의뢰를 하는 '한쪽' 시스템이었다면, 이제는 의뢰 받은 환자를 회송하는 '양쪽' 시스템으로 바뀌어야 한다. -1, 2차병원에서는 환자들이 3차병원을 가면 돌아오지 않는다고 불만을 이야기 한다. 왜 그렇다고 보는가. 각 진료과별 의료진들이 되의뢰의 필요성을 제대로 인지하지 못하면서 생기는 문제다. 장기 입원환자나 만성질환자들은 상급종합병원에 적절하지 않다. 재활병원과 요양병원이 맞는 환자는 그 곳으로 회송을 해야하고, 한 달 이상 약물을 복용해야 하는 만성질환자들은 지역병원으로 보내줘야 한다. 하지만 상급종합병원의 경우 '명의' 일 수록 되의뢰가 필요한 환자들이 더 자주 찾는다. 결국 신규 환자들의 접근성이 떨어지게 된다. 이 부분에 대해 의료진들을 이해시키는게 필요하다. -의료진들에게 되의뢰의 필요성을 어떻게 설명해주고 있나. 고대안암병원의 경우 각 진료과를 돌면서 설명회를 개최하고 있다. 개별 진료과별로 설명회를 하고 나면, 되의뢰율이 증가한다. 의료진, 특히 교수들을 대상으로 상급종합병원의 수익구조 개선과 1, 2차병원과 상생·협력을 강조한다. 서로 이해가 되면, 환자의 흐름이 1, 2차병원과 상급종합병원 모두 원활하게 흐를 수 있게 된다. 그게 진료협력센터의 가장 큰 역할이다. -그렇다면 진료협력센터의 중점사업은 되의뢰 시스템의 확립인가. 되의뢰 시스템 확립도 진료협력센터의 큰 사업 중 하나지만, 진료협력병원장들과 협력방안 마련 또한 다른 사업 중 하나다. 전국 1700여곳의 협력병원장들을 위해 1년에 4번 세미나를 열고 있다. 연수평점이 인정되기도 하고, 협력병원장들은 새로운 정보와 최신 술기를 배울 수 있는 기회를 얻을 수 있다. -진료협력센터장을 맡고 느낀 점은 무엇인가. 그동안의 진료협력은 소통의 문이 좁았다. 도로로 보면 1, 2차선 정도였다. 지금은 5, 6차선의 큰 소통의 통로를 만들기 위한 노력을 하고 있다. 서로 신뢰를 바탕으로 협력을 한다면 의료사고도 막을 수 있고, 되의뢰율도 높아질 것으로 봉니다. 진료회송과 의뢰의 의료전달체계 확립은 환자를 위해서도 매우 중요하다. 서로의 경쟁은 국가 전체적으로도 효율성이 떨어진다. 의료자원 낭비를 초래하기 때문이다. 앞으고 6차선 폭의 소통의 통로를 열 예정이다. 그러면서 자유롭고 원활한 의료전달체계를 만드는게 목표다. 일방통행이 아니라, 해결하기 어려운 환자를 믿을 수 있는 상급종합병원에 의뢰하고, 그곳에서 치료된 환자는 되의뢰가 이뤄지는 선순환구조를 진료협력센터가 맡을 계획이다.

[1] 주말 단기 배낭여행을 시작하며 사실 약사들은 토요일에 시간을 비우기가 여간 어려운 일이아니다. 하지만 힘들더라도 자신과 가족을 위해 잠시 시간을 내어보자. 어디론가 훌쩍 떠나 마음속깊이 추억들을 하나, 둘 만들다 보면 주말 배낭여행의 즐거움에 푹 빠져 버리고 말것이며 다음 여행을 위해 일상의 삶을 더욱 열심히 살게 될것이다. 떠난 자만이 다시 일상으로 돌아 올수 있다고 하지 않던가! 요즘은 주말 해외배낭여행은 그리 어렵지 않으며 그렇다고 예전처럼 비용이 아주 많이 들지도 않는다. 상황에 맞게 경비를 조절하고 지역을 선정하면 될 것이다. 더구나 다음 지역은 세계 유슈의 드럭스토어들의 앞선 제품들과 컨셉들을 살펴볼수 있기에 약사들에게 있어 견문의 넓히는 기회가 되기도 한다. 필자의 경험을 토대로 크게 지역을 큐슈, 류쿠왕국(오키나와), 간사이, 홍콩, 타이완, 도쿄지역으로 구분해 보았으며 4계절 상관없이 어디를 떠나도 매력적인 여행지이다. 혼행(나홀로 여행), 족행(가족여행), 플행(커플여행)의 컨셉에 따른 항공권선택, 숙소 선택, 기억에 남을 여행지를 소개해 본다. 개인적으로 필자는 1년에 12회 매월 주말 단기 여행을 다니고 있다(4회정도는 가족 또는 큰딸 동반). 이번달 여행을 기다리는 현재도 일상이 너무 행복하며 그 일상의 행복을 환자와 공유하고 있다. TIP>한국의 경우 세계적으로 참 특이하게 항공권도 바겐세일을 한다. 대한민국 저가항공사의 특이한 판매기법이다. 진에어와 부산에어, 제주항공의 경우 1년에 두번 폭탄세일을 한다. 문제는 항상 수요 초과로 홈페이지 마비가 비일비재 하다는것. 더구나 주말표는 항공사들의 수익 노선이므로 표도 얼마 없을뿐더러 거의 제 가격을 받는다. 참으로 힘든일이다. 굳이 바겐세일을 기다리지 말자. 차라리 비행기 티켓 오픈 초기에 구매를 하면 주말티켓의 경우 거의 최저가에 산다고 볼수 있다. 2016년 11월 초 기준으로 예를 들면 2017년 2월까지 조기예약 행사를 진행한다고 광고하나 실제로는 이미 제주항공 2017년 5월까지, 진에어 4월까지 부산에어 3월까지지 항공권이 오픈돼 있다. 필자의 경우 17년 5월까지 스케쥴을 이미 완료했으며 6월 오픈을 계속 확인하고 있을 정도이다. 16년도 초기까지 진에어가 가장 먼저 비행기 티켓을 오픈했으나 요즘은 제주항공이 티켓오픈이 빠르다. 한국의 저가 항공사중 제주에어, 진에어, 부산에어의 티켓오픈이 가장 빠르다. 세일을 기다리지 말고 17년 봄 여행을 지금 준비한다면 지금 예약하면(이미 조금 늦어 버렸지만) 거의 최저가에 구매를 하는것이다. 홍콩을 오가는 홍콩익스프레스항공의 경우 1년전부터 티켓오픈을 한다(필자의 경우 17년 10월 15일 일요일 새벽 도쿄-홍콩편도 4만원 짜리 티켓이 이미예매되어 있다-도쿄하네다 공항의 공항세가 3만원이니 만원짜리 티켓이란 이야기다.) 그리고 하나더! 저비용 항공사 신규노선을 노리자. 16년 10월 기준 신규노선은 진에어 기타큐슈노선, 제주항공 마카오노선, 티웨이항공 대구-괌 노선등이 있는데 초기에 수요증가를 위해 가격을 파격적으로 설정함으로 17년 봄여행을 준비하는 황금찬스라 하겠다. 자세한 항공권 구입에 대해서는 다음편에 항공사 별로 자세히 알아 보도록 하자(단기 주말 여행의 경우 특수한 경우이니 상대적으로 고가인 국적 항공사는 배제하고 글을 쓰도록 한다.)