급여 등재절차를 간소화해 약가협상을 생략하고 등재되는 신약들이 줄을 잇고 있다. 다음달에는 페람파넬과 네파페낙 성분의 7개 약제가 신규 등재된다. 또 헤파멜즈겔과 벨케이드주는 제네릭 등재와 연동돼 상한가가 대폭 인하된다. 23일 복지부에 따르면 내달 1일 등재되는 약가협상생략기준금액 수용약제는 총 7개 품목이다. 새로운 계열의 간질치료 신약인 파이콤파필름코팅정(페람파넬)은 6개 함량제품의 상한가가 997원~2991원까지 형성됐다. 새 계열의 약가협상 생략약제는 대체약제 가중평균가의 100%를 수용하면 협상을 거치지 않고 등재 가능하다. 또 백내장 수술 후 통증과 염증치료에 사용되는 네바낙점안현탁액(네파페낙)은 2850원에 등재될 예정이다. 기존 계열 약제로 한국알콘은 대체약제 가중평균가의 90% 이하의 가격을 수용했다. 한편 간경변, 만성간염 등 심한 간장질환에서 나타나는 고암모니아혈증 치료에 쓰이는 헤파멜즈겔(엘-아스파라긴산-엘-오리니친)과 다발성골수종 치료제 벨케이드주(보르테조밉)는 최초 제네릭 등재와 연동돼 상한가가 내달 1일과 29일 각각 인하된다. 헤파멜즈겔은 643원에서 562원으로 81원(12.6%) 조정되는데, 가산기간이 종료되는 내년 10월1일에는 등재가격의 53.55%까지 약가가 더 낮아진다. 벨케이드주는 100만8571원에서 70만6000원으로 30만2571원(30%) 하향 조정된다. 역시 추가 인하되는 가산기간 종료시점은 내년 12월29일이다.

한국얀센 다코젠주(데시타빈)와 한국화이자제약 쎄레브렉스캡슐200mg(쎄레콕시브), 리리카캡슐(프레가발린), 대웅제약 아리셉트정(도네페질염산염) 등이 대거 사용량-약가연동제 적용을 받아 약값이 떨어진다. 23일 보건복지부에 따르면 약제 사용량이 예상보다 늘어 내달부터 약가가 떨어지는 약제는 총 35개 품목이다. 이 중 한국얀센 다코젠주는 70만504원에서 67만3885원으로 깎인다. 이 약제는 동일제품군 중 청구액 합계가 예상 청구액보다 30% 이상 늘어나 상한가가 조정된 동일제품군으로, 청구액이 전년도 청구액 대비 60% 이상 늘었거나, 10% 이상 증가하고 그 규모가 50억원 이상이어서 건보공단과 사용량-약가연동 협상을 벌여왔다. 이와 함께 협상에 의하지 않은 기등재 동일제품군으로 청구액이 전년도 청구액보다 60% 이상 늘었거나, 10% 이상 증가하고, 그 규모가 50억원 이상이어서 건보공단과 협상해 약값이 떨어진 품목은 34개다. 품목별 약가를 살펴보면 한국화이자제약 쎄레브렉스캡슐200mg은 681원에서 677원으로, 리리카캡슐 75mg 함량은 549원에서 537원, 150mg 함량은 700원에서 685원, 300mg 함량은 932원에서 912원으로 각각 떨어진다. 대웅제약 아리셉트정10mg 함량은 2460원에서 2386원으로, 5mg 함량은 2060원에서 1998원으로 각각 인하된다. 한국MSD 씨네메트씨알정은 533원에서 510원으로, 칸시다스주50mg(초산카스포펀진) 함량은 34만5950원에서 32만4155원, 70mg 함량은 43만8533원에서 41만905원으로 각각 인하된다. 한국아스트라제네카 넥시움정(에스오메프라졸마그네슘)20mg 함량은 764원에서 739원으로, 40mg 함량은 1078원에서 1042원으로 떨어지며, 한국아스텔라스제약 하루날디정0.2mg은 681원에서 662원으로 떨어진다. 한국로슈 허셉틴주(트라스투주맙)440mg 함량은 128만2293원에서 126만8188원으로, 타미플루캅셀(인산오셀타미비르)75mg은 2806원에서 2586원으로, 한국애브비 휴미라주40mg바이알은 43만4289원에서 42만7448원으로 각각 인하된다.

'조기진통(O60)'으로 건강보험 진료를 받은 인원이 최근 5년 새 1.8배 증가했다. 건보공단이 2010년부터 지난해까지 최근 5년 간 이 질환 건강보험 진료비 지급자료를 분석한 결과 이 같은 경향이 뚜렷하게 포착됐다. '조기진통'이란 자궁 내 임신 37주 이전에 규칙적인 배뭉침이 있으면서 자궁 경부의 변화가 있을 때를 말한다. 이 질환 건강보험 진료인원은 2010년 1만8000명에서 지난해 3만2000명으로 늘었다. 분만여성 1000명당 조기진통 진료인원은 2010년 39.4명에서 지난해 77.5명으로 해마다 18.4%씩 증가했다. 같은 기간 분만여성 1000명당 조기진통으로 인한 진료인원 증가율은 연령별 큰 차이를 보이지는 않았다. 20~34세가 연평균 18.8% 씩 증가했고, 19세 이하가 18.7%씩, 35~39세가 17.5%씩, 40세 이상이 16.9%씩 증가한 것으로 나타났다. 지난해 기준, 분만여성 1000명당 연령별 조기진통 진료인원은 19세 이하가 95.9명으로 가장 많았고, 35~39세가 74.5명으로 가장 적었다. 여기에 소요된 건강보험 진료비는 2010년 126억원(공단부담금, 98억원)에서 지난해 294억원(공단부담금, 230억원)으로 증가했다. 지난해 기준, 총진료비에서 공단부담금이 차지하는 비중은 78.3%였고, 입원의 경우 79.3%로 집계됐다. 조기진통의 원인은 크게 3가지로, 쌍둥이 등 다태임신, 양수과다증, 뱃속의 태아가 큰 경우 등 자궁이 커져서 자궁이 저절로 진통이 생기는 경우를 들 수 있다. 자궁 내 임신 37주 이전에 규칙적인 진통 있으면서 자궁 경부의 변화가 있어야 한다. 여기에 복통 뿐 아니라 요통도 조기 진통을 진단에 도움이 된다. 만일 질 쪽으로 출혈이 있거나 맑은 물이 흐른다면 더욱 위험하다는 것이 전문가의 진단이다. 진통이 있어도 자궁 개대 정도가 1cm 미만이라면 조금은 안심해도 되지만 그 이상이면 위험하다고 볼 수 있다. 한편 이번 분석에서 의료급여와 비급여, 한방 급여실적은 제외됐으며, 수진기준으로 진료인원은 약국을 제외했고, 진료비와 급여비에는 약국을 포함시켰다. 지난해 지급분은 올해 6월분까지 반영했다.

[건보공단 2016년도 유형별 환산지수 연구 결과] 유형별 환산지수 가격 협상을 벌일 때 보험자-공급자 양 자간 구체적 행위 지침이나 법령이 제대로 갖춰지지 않아 협상에 논란이 해마다 불거지고 있다는 진단이 나왔다. 이럴 바에 차라리 선심의·의결을 거쳐 계약을 하는 개선이 필요하다는 제언이다. 또 행위량을 통제하지 못하는 상황에서 보험자와 공급자 모두 재정상황을 공통적으로 인지할 수 있도로 목표관리제와 인센티브가 전제된 부대합의를 활용할 필요가 있다는 제언도 있었다. 건보공단은 이 같은 내용의 '2016년도 유형별 환산지수 연구(책임연구자 신현웅)' 결과를 최근 공개했다. ◆유형별 환산지수 산출결과= 이 연구는 지난 5월 유형별 수가협상 당시 환산지수 도출부문만 별도로 공단에 중간보고돼 협상 순위를 결정하는 데 참고됐다. 따라서 병원급 유형을 별도로 한 나머지 순위는 연구 결과와 실제 환산지수 계약이 일치했다. 5월 당시 공단과 의약단체는 내년도 수가 인상률을 조산원 3.2%, 약국 3%, 의원 2.9%, 보건기관 2.5%, 한방 2.2%, 치과 1.9%, 병원 1.4%에 각각 계약했다. 치과와 병원은 협상 결렬로 인해 건강보험정책심의위원회에서 의결 형식으로 정해졌었다. 공단의 유형별 환산지수 산출에는 크게 원가분석 모형과 경영수지 분석 모형, 지수모형, SGR 모형, 중장기 개선 모형 등이 종합적으로 판단된다. 통상 수가협상 중반까지 가장 강력하게 거론되는 수치상 근거는 지수모형과 SRG 모형이다. 대개 전전년도와 전년도 건강보험·의료급여 총진료비 실적을 토대로 계상된다. 이번 연구 결과 지수모형의 경우 2013년 행위료 비율(69.5%)에 비해 2014년이 전반적으로 약간 상승한 것으로 나타났다. 전체 의료기관의 총진료비 증가율은 6.8%로, 작년 5.75%보다 증가율이 더 높았고, 유형별로는 치과가 24.6%로 가장 높았고, 한방은 7.5%로 그 뒤를 이어 이 두 유형이 전체 진료비 증가에 크게 기여한 것으로 나타났다. 지난 5월 협상 당시 치과 유형이 고전을 거듭했던 결정적 이유이기도 하다. 반면 약국은 5.2%, 의원은 6%로 수익증가율이 다른 의료기관에 비해 낮았다. 그만큼 협상에서 다른 유형에 비해 수월하게 보험자를 설득할 수 있었던 셈이다. 전체 행위료 수익증가율은 6.3%이었다. 이 중 치과가 12.2%, 병원급이 6.8%로 이 두 유형의 증가율이 높게 나타난 반면, 약국과 의원급이 각각 4.6%와 4.9%를 기록해 가장 낮은 증가율을 보였다. 행위료 수입 증가율 기준으로는 전체 의료기관에 대해 & 8211;4.77~-3.67%의 범위로 분석됐다. SGR모형 산출결과 전년대비 GDP 증가율을 반영한 경우 인건비 종류에 따라 전체 유형에 대한 환산 지수 조정률이 & 8211;0.66~0.5% 수준으로 나타났다. 요양기관 유형별로는 약국, 의원, 한방, 치과, 병원 순으로 나타났다. ◆급여비 계약제 평가 및 개선방안 = 연구진은 가입자와 공급자, 외부 시각을 종합해 현 수가계약에 대한 문제점을 진단했다. 먼저 일관된 환산지수 산정방식이 필요하고 진료비 통제기전으로서의 역할이 미비하고, 계약 당사자가 모호하다는 점이 문제점으로 꼽했다. 이 중 계약 당사자는 보험자 대표인 건보공단 이사장과 의료계 대표인데, 양 자 모두 계약 '당사자'로서의 실질적 역량을 발휘할수 없는 구조적 한계를 지닌다는 점이 한계다. 이어 거버넌스 구조상 수가가 결정되더라도 책임소재가 불분명하고, 사후 모니터링 시스템이 부재하다는 점도 문제점으로 지적됐다. 그 외에도 건정심 구성상 가입자-의약계 대표의 협의 구조가 취약해 갈등과 논란이 상존할 수 밖에 없다는 점도 꼽혔다. 연구팀은 이를 근거로 공급자-보험자 양 측이 합의하고 신뢰할 수 있는 객관적·과학적·체계적인 자료에 근거한 수가 수준 결정이 필요하고 환산지수 산출과 구체적 협상방식의 사전합의를 통해 수가협상 수용성 제고하는 방안을 제안했다. 이 중 환산지수 산출의 경우 구체적·명시적 산정방식과 협상지침이 필요한데, 협상·재협상 방법이나 절차, 범위 등 세부사항을 사전적으로 마련해 계약주체 간 수가협상 수용성을 높이는 게 목적이다. 현재 환산지수 산출과 구체적 협상방식에 대한 구체적이고 명확한 법령·지침이 부재하다는 점도 항상 협상 후 논란을 부채질 한다. 연구진은 이와 관련해 건보공단이 약사협상에서 적용하는 지침이나 기획재정부의 공공요금 산정규정 등을 참고할 수 있을 것이라고 밝혔다. 실제로 약가협상지침만 보더라도 협상 대상과 절차, 협상의 대리인 등, 협상 내용 등 협상 시 고려사항과 협상 참고가격, 요양급여비용 예상 청구금액, 부속 합의, 의견 수렴등에 관한 세부내용이 규정돼 있지만 수가협상은 그렇지 못하다. 이와 함께 연구진은 합리적 보상을 위해 계약 대상 요양기관의 유형 세분화 방안 검토가 필요한 시점이라고 제언했다. 특히 병원급의 경우 진료비 수입과 비용구조 차이가 심하다는 점에서 고려할 필요가 있다는 제언이다. 아울러 실질적 계약 절차상 '선심의·의결 후, 계약체결'을 지키기 위한 실질적 방안을 모색해야 한다는 것이 연구진의 생각이다. 그 방안으로는 계약 기한(5월 31일) 전 특정 시점까지 의약계 대표자들이 사전적으로 계약 조건에 합의하도록 해 협상 만료 이전까지 재정위원회 심의·의결 절차를 마치는 방안과 재정운영위원회 소위원회의 의결만으로 전체 재정위 의결과 동일한 법적 효력이 발생하도록 하는 방안, 재정위 전원이 계약 마감일 전날 대기 후 재정위 전체 위원 전체회의로 계약 체결을 의결하는 방안을 들었다. 연구진은 이 외에도 최근까지 수가협상 주요 쟁점으로 거론돼 온 거시적 측면의 목표관리제 기전 도입과 협상기반 확대(부대합의)를 위한 계약 당사자별 인센티브 기전 활용도 제안했다.

직결장암치료제 얼비툭스를 투약하려면 NRAS 유전자 돌연변이 검사를 실시해야 한다. 검사비는 현재 12만원에서 40만원 수준으로 환자 비용부담이 적지 않다. 그러나 내년 1월부터는 이 유전자검사에 건강보험이 적용돼 환자 자부담이 8000원으로 대폭 낮아 진다. 보건복지부는 20일 오전 21차 건강보험정책심의위원를 열고 암 및 희귀질환 진단, 약제선택, 치료방침 결정 등 환자 개인별 맞춤의료에 유용한 유전자검사 134종에 대해 건강보험을 적용하기로 결정했다. 관련 고시 개정절차 등을 거쳐 내년 1월부터 시행되는데, 정부는 연간 4만4000명의 환자에게 87억원 상당의 건보재정이 추가 투여될 것으로 추계했다. 복지부는 앞서 2014년에 항암제를 선택하는데 필수적인 유전자검사 등 11종에 대해 우선적으로 급여 적용했었다. 이번 결정으로 4대 중증질환 진단과 치료에 도움이 되는 유전자검사의 건강보험 적용 수요는 거의 해소될 전망이라고 복지부는 설명했다. 새로 급여가 적용될 유전자검사는 희귀질환 진단 114항목, 특정 항암제 처방 5항목, 혈액암 진단 및 치료반응 평가-예후 예측 15항목 등이다. 특정 항암제 처방의 경우 NRAS 유전자(직결장암, 얼비툭스), ALK 유전자(비소세포폐암, 잴코리) 등이 포함돼 있다. 복지부는 유전자검사에 건강보험이 적용되면 적절한 시점에 최선의 진단과 치료가 가능해지므로 치료 효과는 높이고 환자 의료비는 낮추는데 기여하게 된다고 했다. 실제 급성 골수성 백혈병 진단을 위한 BAALC 유전자 돌연변이검사 비용은 현재 24만원이지만 급여 적용 후에는 환자 부담금이 7000원으로 대폭 줄어든다. 복지부는 또 유전자별, 검사방법별, 질환별로 각기 분류해 복잡한 유전자검사 분류체계를 검사원리 중심으로 통합, 간소화해 효율적인 요양급여 결정이 가능하도록 했다고 설명했다. 이어 이번 유전자검사 이외에도 4대 중증질환에 대해 올해에만 양성자 치료, 세기변조 방사선 치료, 폐암 항암제와 희귀질환치료제 등 고비용 의료 111항목에 대해 급여 확대를 완료했다고 했다. 그러면서 "내년에도 환자의 의료비 부담이 높은 고가 약제와 고비용 진단 검사 및 치료방법 등에 대해 지속적으로 보험이 확대될 예정"이라고 덧붙였다. 한편 복지부는 이날 2014~2018 건강보험 중기보장성 강화 계획에 따른 재가 인공호흡기 대여료 및 소모품 급여 확대 방안을 보고했다. 그동안 국민건강증진기금으로 11개 희귀난치질환자에 대해서 지원하던 재가 인공호흡기 대여료 및 소모품 지원을 건강보험에서 지원하는 방식으로 변경하는 내용이다. 특히 만성호흡부전을 동반한 중추신경장애, 폐질환, 선천성 이상 등 모든 호흡기 필요 환자로 확대하기로 했다. 구체적으로는 대상자가 종전 1500명에서 2200명으로 늘어나게 된다. 급여품목은 인공호흡기 대여료와 이에 필요한 기본소모품, 선택소모품이다. 가령 인공호흡기 대여료는 혼합형의 경우 기준금액 기준 월 1회 53만5000원이다. 요양비 본인부담 비율에 의거 건강보험대상자는 기준금액 또는 실 구입액중 적은 금액의 10%를 본인부담이 부담하게 된다. 차상위, 의료급여 대상자는 전액 무료다. 복지부는 이번 급여 확대로 연간 149억원 보험재정이 추가 투입되고, 2200명의 환자들이 혜택을 볼 수 있을 것이라고 했다. 관련 고시 개정과 환자등록 등 준비기간을 거쳐 내년 1월1일부터 시행될 예정이다. 건정심은 신의료기술에 대한 급여·비급여 목록표 등의 안건도 논의해 의료행위전문평가위원회 평가를 거친 신의료기술 중 한국판 몬트리올 인지평가 검사, 임신성 100g 경구 포도당부하 검사 관리료 등 2항목에 대해 급여 적용하기로 결정했다. 반면 호중구 젤라티나제 관련 리포칼린 정량검사(화학발광미세입자면역분석법), 중증 하지 허혈성 질환에서 자가 골수 줄기 세포 이식술 등 2항목에 대해서는 비용효과성 등 진료상 경제성이 불분명해 비급여 결정했다. 이 내용은 내달 이후 고시 개정을 통해 시행된다. 이밖에 건정심은 요양병원 건강보험 수가 개선방안에 대해서도 논의했다.