심사평가원과 건보공단의 전산망을 통합해 양 기관이 실시간으로 이중심사 하는 내용을 골자로 한 연구가 진행 중이어서 논란이 예상된다. 현재 심평원 요양기관 심사 시스템 구조에 허점이 많아 병의원 부당청구가 만연하고 있다는 것이 연구의 출발점인데, 심평원의 방대한 요양기관 실시간 데이터를 건보공단과 공유하는 해법으로 미국식 실시간 정보공유 시스템(Real Time System, RTS)인 RTCA(Real Time Claim Adjudication)가 그 모델이다. 한국조세재정연구원과 충북대 산업협력단이 최근 진행한 '건강보험 진료비 부당청구 방지를 위한 심사체계 심층평가' 연구 중간보고서에는 현행 심평원 심사의 맹점과 건보공단의 사후관리 한계, 이를 극복할 대안이 이 같이 제시돼 있다. 이 연구는 기획재정부 예산으로 중순경 연구 완료를 목표로 진행되고 있다. 연구진 총 6명 가운데 3명이 건보공단 출신 연구원으로 알려져 있다. "청구S/W 부당청구 조장·요양기관 사전점검은 불필요한 시스템" 31일 건보공단 출입기자협의회가 입수한 이 연구 중간보고서에 따르면 심평원의 '청구 전 사전예방 시스템'인 '지표연동자율개선제'와 '청구경향 관리', '전산 및 전문심사', '현지조사'에 이르기까지 일련의 심사체계에는 필연적인 허점이 있다. 청구전 사전예방시스템의 대표격인 지표연동자율개선제는 마치 공항 수화물 심사가 엑스레이 검사 없이 일정 규격만 갖추면 통과하는 형식적인 심사에 불과하다는 것이 연구진의 진단이다. 전산심사 또한 병의원이 '선량한' 청구기관임을 전제하고 진행되고 있어 이를 악용하는 요양기관이 빈발하다는 문제점도 제기했다. 전문심사의 경우 심사기준 지표가 복잡하고 다양해 전체 물량의 15%밖에 수용하지 못하고 있다. 연구진은 또 요양기관 청구S/W 프로그램이 심사 허점을 조장한다고 규정했다. 청구S/W 제품은 100여개로, 민간 업체에서 시판한 제품이 주를 이루고 있는데 현재 심평원의 전산심사 프로그램과 시차만 있을 뿐 동일한 프로그램이라는 것이 연구진의 생각이다. 이 청구S/W들이 심평원 전산심사 과정에서 별다른 문제 없이 통과시키는 결정적 기능을 담당하고 있어 문제가 크다는 지적이다. 연구진은 청구오류 사전점검 시스템의 경우, 요양기관의 행정미숙과 오류로 유발되는 문제에 대한 페널티가 없어서 궁극적으로 심평원에서 하고 있는 이런 류의 서비스는 불필요하다고 지적했다. 특히 연구진은 심평원이 2012년 감사원 지적에도 불구하고 건보공단에 자료를 원활하게 제공하지 않아 야기되는 문제를 심각하게 바라봤다. 심평원이 건보공단에 건네는 자료에는 삭감·조정의 상세내역이 포함돼 있지 않고, 이의신청을 제기해도 의학적 전문성이 떨어진다는 이유로 이를 무시하거나 공단 요구자료에 설명을 부실하게 해줘서 결과적으로 공단이 진료의사와 환자 추적조사를 제대로 못하고 있다는 것이다. "심평원, 공단에 부실자료 제공…전산통합시켜 공동심사를" 이에 따라 연구진은 양 기관의 전산통합으로 실시간 정보교류를 손쉽게 한 후 양 기관이 이중으로 심사하는 것이 최선이라는 해법을 내놨다. 연구진은 "심평원과 공단 자료의 완전 공유(자격·청구)와 진료비 청구 이후 심사를 양 기관이 동시에 시작할 수 있는 시스템을 구축해야 한다"며 "수진자격과 의료인력, 장비, 시설기준 등 사전점검에 필요한 정보를 공단이 즉시 확인할 수 있는 시스템을 구축할 필요가 있다"고 제언했다. 이렇게 되면 양 기관이 동시에 실시간으로 접속해 공단이 사전 자격심사를 한 후, 심사가 이뤄질 수 있다는 것이 연구진의 설명이다. 이 시스템은 민간 의료보험이 아직까지 주류로 장악하고 있는 미국에서 사용하고 있는 RTS에서 착안한 것으로, 미국 RTCA가 그 모델이 된다. 우리나라 실시간 청구경향을 한 눈에 볼 수 있는 시스템은 심평원의 DUR 시스템으로, 이 기반을 토대로 미국 RTCA 방식을 전면 도입해 공유하는 것이 전산통합의 시발이라는 의미다. 그러나 양 기관의 고유 업무가 정해져 있고 기관 통합이 불가능한 상황에서 방대한 양의 정보자료를 통합해 양 기관이 심사를 동시에 진행한다는 이 제언은 기관 업무중복과 더불어 개인정보보호 등 민감한 사안이 고려되지 않은 것이어서 추후 논란이 증폭될 것으로 전망된다.

건강보험심사평가원(원장 손명세)은 보건의료 빅데이터의 민간 이용 활성화와 지역 의료기관·학계·산업계와 소통을 강화하기 위해 1일부터 전국 7개 지원 안에 '보건의료 빅데이터센터'를 개소·운영한다. 7개 지원은 서울지원을 비롯해 부산·대구·광주·대전·의정부·전주지원이다. 심평원은 2014년 4월 본원에 보건의료 빅데이터센터를 개소한 이래, 대용량의 데이터를 분석·처리할 수 있는 IT 인프라를 갖추고, 전국민 진료내역과 의약품·의료자원·의료 질 평가 정보 등 3264억건에 달하는 고품질의 방대한 보건의료 빅데이터를 민간에 제공하고 있다. 2015년 12월 심평원 본원이 강원도 원주로 이전함에 따라 이용자의 접근성을 높이기 위해 7개 지원에 보건의료 빅데이터센터를 운영하게 됐다는 것이 심평원의 설명이다. 이를 통해 앞으로 의료의 질 향상을 위한 맞춤형 자료 제공, 지역 전문가와의 발전적 협업과제 수행 등 지역 보건의료 발전에 크게 기여할 것 심평원은 기대하고 있다. 보건의료 빅데이터센터 이용을 원하면 필요서류를 제출한 후 이용 가능한 날짜를 안내받은 뒤 가까운 지역 보건의료 빅데이터센터에서 분석공간(좌석)과 접속계정을 배정받아 사용하면 된다. 한편 의료기관, 학계 종사자들의 연구과제 수행 지원을 위해 센터 방문 없이도 원격(150개 계정)으로 지정 PC를 통해 중앙시스템에 접속하여 분석할 수 있는 환경도 함께 제공하고 있다. 한편 심평원 개방포털인 '보건의료 빅데이터개방 시스템'(opendata.hira.or.kr)은 ▲환자데이터셋 등과 Open API 서비스를 제공하는 '공공데이터' ▲산업체·학계 관계자들에게 분석데이터셋을 제공하는 '의료빅데이터' ▲진료정보·의약품 등 약 200여개 카테고리별 각종 통계정보를 제공하는 '의료통계정보' 메뉴가 있다. 의료정보융합실 이태선 실장은 "7개 지원 보건의료 빅데이터센터를 지역사회의 새로운 가치 창출하고 아이디어 실현 공간으로 활용하는 한편, 연구개발(R&D) 지원으로 지역 보건의료 발전과 일자리 창출 등 정부3.0이 추구하는 가치에 기여할 수 있을 것으로 기대한다"고 밝혔다.

기획재정부가 17조원에 육박한 건강보험 흑자 누적재정의 일부를 외부 민간기관에 위탁해 운용할 방침을 내비치자, 건강보험공단 산하 노동조합이 발끈했다. 건강보험노조는 오늘(31일) 낮 성명을 내고 "투자 명목으로 최소 사회안전망인 사회보험 적립금마저 망치려든다"며 기재부의 이 같은 정책에 반기를 들었다. 앞서 기재부는 '1차 사회보험 재정 건전화 정책협의회'를 열고 건강보험 재정을 적극 투자 운용해 수익을 올리겠다고 밝힌 바 있다. 지난해 말 기준 건보재정 누적 흑자분은 16조9800억원. 여기서 미지급 진료비 4조5891억원을 빼고 나면 두달반(12조3909억원) 수준의 진료비에 불과하다는 것이 건보공단의 추계다. 건강보험법상 적립금은 해당 연도에 소요된 비용의 50%로 규정하고 자산 관리운영과 증식은 안정성과 수익성을 고려해 법규대로 해야 한다. 공단노조는 "건강보험 적립금은 아플 때 병원 진료비로 쓰기 위해 전국민이 한푼 두푼 모은 돈으로서, 국민연금과 달리 단기보험으로 보장성 지출 설계에 따라 건보료 징수가 이뤄진다"며 "재정 적립금이 많아 우려되면 보장성강화에 사용하든지 차라리 건보료를 내려야 한다"고 강조했다. 기재부가 운용 수익률 저조를 운운하면서 민간기관에 위탁 운용한다는 것은 보장률 향상을 저해할 수 있는 위험한 발생이라는 것이다. 공단노조는 "적립금이 소위 기재부가 말하는 운용(투자) 명목으로 묶이는 순간, 건강보험 적용확대나 보장율 향상은 영원히 물건너 간다"며 "이전 정권에서 해외 자원 투자 명목으로 공기업의 돈 수십조원을 낭비한 사례를 보았을 때 이번 기재부 조치는 사회보험 적립금을 망치는 행위"라고 날을 세웠다. 국민의 최소 사회안전망 역할을 위해 모은 적립금은 어려운 가계 경제 하에서 조성된 국민 고통의 결집체로서 손실일 발생할 때 책임이 클 수밖에 없음에도 책임소재를 가릴 수 없는 투자는 위험하다는 것이다. 공단 노조는 "수익이 많은 곳에는 리스크가 많다. 기재부는 건보 적립금에 눈독 들이지 말고, 지난 9년 간 보험료 예상수입액을 적게 추계해 국고지원금을 과소지원한 12조3099억원부터 해결하는 것이 국민에 대한 도리일 것"이라고 밝혔다.

의사도 의료기사도 아닌 무자격자 원무과장이 환자에게 방사선 검사를 한 뒤 의사가 한 것처럼 꾸며 요양급여비용을 부당청구 했다가 현지조사에서 덜미를 잡혔다. 실제 시행하지도 않은 영상진료를 한 후 거짓청구를 한 의료기관도 적발됐다. 심사평가원은 영상진단과 방사선치료 항목에 대한 의료기관 현지조사를 통해 이 같은 부당·거짓청구 사실을 밝혀내고 그 사례들을 최근 공개했다. 30일 사례에 따르면 Y의원은 1년여간 원무과장이 방사선영상진단 촬영을 하고 의사 또는 방사선사가 한 것처럼 꾸며 급여비를 부당청구했다가 적발됐다. 의료법에 따르면 의료인만 의료행위를 할 수 있고, 의료인 또한 면허범위 안에서 행위를 할 수 있도록 하고 있다. 방사선영상진단 촬영은 의사 또는 업무 범위 안에 있는 의료기사만이 할 수 있는 영역이다. 실제로 실시하지 않은 진료를 한 것처럼 거짓청구한 사례도 적발됐다. R의원은 환자 박모 씨에게 '비가역적 치수염' 상병으로 한 달 가까이 실제 하지도 않은 방사선단순영상진단을 한 것으로 급여비를 부당청구 했다. 산정기준을 위반해 부풀린 경우도 있었다. P의원은 방사선단순영상진단 촬영 후 판독소견서를 작성·비치하지 않고도 촬영료 등을 100% 산정하고 급여비를 부당청구 한 것이 적발됐다. 건강보험 행위 급여·비급여 목록표와 급여 상대가치점수에 따르면 소정점수에는 판독료(소정점수의 30%)와 촬영료 등(소정점수의 70%)이 포함돼 있다. 판독소견서를 작성·비치하지 않은 경우 촬영료 등 소정점수의 70%만 산정해야 하는데 이를 부풀린 것이다. 비상근 인력을 상근으로 속여 시스템 사용 급여비를 부당청구한 사례도 적발됐다. T병원은 영상의학과 전문의가 상근한 것으로 신고해놓고, 실제로는 화요일과 금요일 주 2일 근무하는 비상근 의사만 있었다. 이 병원은 영상저장과 전송시스템(Full PACS)에 대한 급여비를 부당청구한 것으로 드러났다.

프로바둑기사 이세돌과 대결에서 다승을 거둔 구글 알파고(Alphago)의 인공지능(AI)이 우리를 둘러싼 헬스케어 환경에 적용된다면 어떤 미래가 올까. IBM 왓슨(Watson)의 등장으로 근미래에 신약 물질 발굴에서부터 건강보험 청구 효율화, 개인 맞춤형 암 치료 수준 등이 순식간에 진화할 것이란 주장이 제기됐다. IBM 이강윤 상무 30일 바이오코리아 2016 디지털 헬스케어 컨퍼런스에서 '왓슨을 통한 의료혁신'을 강연했다. 왓슨 AI가 보유한 머신 러닝, 딥 러닝 능력은 의료진 등 인류의 트레이능을 거친 관계형성으로 월등한 정보처리 능력과 오차범위를 줄인 치료법을 제시한다는 게 이 상무의 견해다. 그에 따르면 왓슨은 최단 시간 내 전문용어를 이해하고 해석한 뒤 데이터를 분석·연결해 새로운 지식기반을 산출한다. 특히 심도깊은 자연어 이해 기술로 데이터 간 관계를 이해하고 전문가와 소통할 수 있는 능력을 지녔다. 의약품을 예로 들면 왓슨은 자가 습득(self teaching)능력이 있어 약물의 약효와 부작용 정보를 스스로 연구하지만, 의·약사 등 전문가가 직접 트레이닝 할 경우 인간과 관계를 통해 더 깊은 이해롤 토대로 순식간에 약물 약효·안전성 다이어그램을 만들어 낸다는 것. 이강윤 상무는 "왓슨은 수 분내 수천개 문서와 문헌을 분석, 수백개 알고리즘을 동시수행해 신약 물질 발굴, 보험청구 효율화, 고비용 의료지출 해결, 치료 후 안전성 유지·관리까지 해낸다"고 말했다. 이어 "왓슨과 AI의 헬스케어 접목은 향후 인류의 의사결정 과정에 큰 영향을 미칠 것"이라며 "왓슨은 의사가 1년간 트레이닝 시키면 86% 수준만큼 따라간다. 왓슨이 4차 산업혁명이라고 불리는 이유"라고 피력했다.