"심평원 심사허점 심각…건보공단과 이중으로 해야"

• 기재부 예산으로 연구 중...양기관 전산통합·미국식 RTS 도입 제언

건보공단(왼쪽)과 심평원.

심사평가원과 건보공단의 전산망을 통합해 양 기관이 실시간으로 이중심사 하는 내용을 골자로 한 연구가 진행 중이어서 논란이 예상된다.

현재 심평원 요양기관 심사 시스템 구조에 허점이 많아 병의원 부당청구가 만연하고 있다는 것이 연구의 출발점인데, 심평원의 방대한 요양기관 실시간 데이터를 건보공단과 공유하는 해법으로 미국식 실시간 정보공유 시스템(Real Time System, RTS)인 RTCA(Real Time Claim Adjudication)가 그 모델이다.

한국조세재정연구원과 충북대 산업협력단이 최근 진행한 '건강보험 진료비 부당청구 방지를 위한 심사체계 심층평가' 연구 중간보고서에는 현행 심평원 심사의 맹점과 건보공단의 사후관리 한계, 이를 극복할 대안이 이 같이 제시돼 있다.

이 연구는 기획재정부 예산으로 중순경 연구 완료를 목표로 진행되고 있다. 연구진 총 6명 가운데 3명이 건보공단 출신 연구원으로 알려져 있다.

"청구S/W 부당청구 조장·요양기관 사전점검은 불필요한 시스템"

31일 건보공단 출입기자협의회가 입수한 이 연구 중간보고서에 따르면 심평원의 '청구 전 사전예방 시스템'인 '지표연동자율개선제'와 '청구경향 관리', '전산 및 전문심사', '현지조사'에 이르기까지 일련의 심사체계에는 필연적인 허점이 있다.

청구전 사전예방시스템의 대표격인 지표연동자율개선제는 마치 공항 수화물 심사가 엑스레이 검사 없이 일정 규격만 갖추면 통과하는 형식적인 심사에 불과하다는 것이 연구진의 진단이다.

전산심사 또한 병의원이 '선량한' 청구기관임을 전제하고 진행되고 있어 이를 악용하는 요양기관이 빈발하다는 문제점도 제기했다. 전문심사의 경우 심사기준 지표가 복잡하고 다양해 전체 물량의 15%밖에 수용하지 못하고 있다.

연구진은 또 요양기관 청구S/W 프로그램이 심사 허점을 조장한다고 규정했다.

청구S/W 제품은 100여개로, 민간 업체에서 시판한 제품이 주를 이루고 있는데 현재 심평원의 전산심사 프로그램과 시차만 있을 뿐 동일한 프로그램이라는 것이 연구진의 생각이다. 이 청구S/W들이 심평원 전산심사 과정에서 별다른 문제 없이 통과시키는 결정적 기능을 담당하고 있어 문제가 크다는 지적이다.

연구진은 청구오류 사전점검 시스템의 경우, 요양기관의 행정미숙과 오류로 유발되는 문제에 대한 페널티가 없어서 궁극적으로 심평원에서 하고 있는 이런 류의 서비스는 불필요하다고 지적했다.

특히 연구진은 심평원이 2012년 감사원 지적에도 불구하고 건보공단에 자료를 원활하게 제공하지 않아 야기되는 문제를 심각하게 바라봤다.

심평원이 건보공단에 건네는 자료에는 삭감·조정의 상세내역이 포함돼 있지 않고, 이의신청을 제기해도 의학적 전문성이 떨어진다는 이유로 이를 무시하거나 공단 요구자료에 설명을 부실하게 해줘서 결과적으로 공단이 진료의사와 환자 추적조사를 제대로 못하고 있다는 것이다.

"심평원, 공단에 부실자료 제공…전산통합시켜 공동심사를"

이에 따라 연구진은 양 기관의 전산통합으로 실시간 정보교류를 손쉽게 한 후 양 기관이 이중으로 심사하는 것이 최선이라는 해법을 내놨다.

연구진은 "심평원과 공단 자료의 완전 공유(자격·청구)와 진료비 청구 이후 심사를 양 기관이 동시에 시작할 수 있는 시스템을 구축해야 한다"며 "수진자격과 의료인력, 장비, 시설기준 등 사전점검에 필요한 정보를 공단이 즉시 확인할 수 있는 시스템을 구축할 필요가 있다"고 제언했다.

이렇게 되면 양 기관이 동시에 실시간으로 접속해 공단이 사전 자격심사를 한 후, 심사가 이뤄질 수 있다는 것이 연구진의 설명이다.

이 시스템은 민간 의료보험이 아직까지 주류로 장악하고 있는 미국에서 사용하고 있는 RTS에서 착안한 것으로, 미국 RTCA가 그 모델이 된다.

우리나라 실시간 청구경향을 한 눈에 볼 수 있는 시스템은 심평원의 DUR 시스템으로, 이 기반을 토대로 미국 RTCA 방식을 전면 도입해 공유하는 것이 전산통합의 시발이라는 의미다.

그러나 양 기관의 고유 업무가 정해져 있고 기관 통합이 불가능한 상황에서 방대한 양의 정보자료를 통합해 양 기관이 심사를 동시에 진행한다는 이 제언은 기관 업무중복과 더불어 개인정보보호 등 민감한 사안이 고려되지 않은 것이어서 추후 논란이 증폭될 것으로 전망된다.