고가약 대체청구 문제로 전국 약국이 긴장하고 있다. 비싼 오리지널 약 처방을 환자와 의료기관 동의없이 싼 약으로 대체조제한 뒤 원래의 약으로 청구해 차액을 챙기는 이른바 '약 바꿔치기' 점검에 대부분의 약국이 휘말린 것이다. 이번 조사는 건강보험심사평가원이 전국 2만1000여곳을 전산전검하는 과정에서 무려 1만8000여곳이 대상에 포함된 것으로, 약국 10곳 중 8곳 이상이 사정권 안에 들면서 문제의 심각성이 드러난 것이다. "불가피한 대체조제였는데"…일괄 포함에 약국가 '혼란' 당초 공급실적-약국 청구 불일치 조사는 저가약으로 조제한 뒤 비싼 약으로 청구하는 수법으로 약값을 부풀려 차액을 챙기는 불법행위 근절을 위해 기획됐다. 그러나 이번 청구 불일치 판정을 받은 약국들의 갖가지 사례들 속에는 약국에서 흔히 벌어지는 단순 과실이나 행정처리 미흡 수준까지 모두 포함됐다는 점에서 약사사회 파장을 일으키고 있다. 예를 들어 흔히 처방되는 항생제 오구멘틴정(사입가 353원)을 사입한 적 없는 약국이 지속적으로 조제 내역을 청구하고 있지만, 이 약국에서 꾸준히 사입해 온 약은 아목타심정(159원)이라면 이 약국의 고가약 불법 대체청구 개연성이 있다는 것이 심평원의 판단이다. 소아과 처방의 경우 정제를 갈아서 조제하는 경우가 빈번한 특성상 불법 대체청구를 명확히 판단하기 어려웠지만, 업체 공급내역보고와 약국 의약품 사입 종류와 청구량까지 비교·대조하면서부터 개연성을 가름할 수 있게 됐다. 여기서 약국의 불가피한 상황과 행정처리 미흡 등 과실까지 포함되면 얘기가 달라진다. 서울에서 약국을 운영하고 있는 A약사는 금요일 밤, 단골환자로부터 팜빅스(단가 5734원)가 처방된 처방전을 한 장 받았다. 환자가 편의상 원거리 처방전을 갖고 밤에 약국을 찾은 것인데, 마침 이 약국에는 팜클로정 밖에 없었다. A약사는 환자를 차마 돌려보낼 수 없어 성분·함량·제형이 같은 팜클로정(단가 3036원)으로 조제했지만, 이후 여러 처방전을 몰아서 청구하는 통에 무심코 팜빅스로 청구했다가 불법 대체청구로 낙인찍히게 됐다. 이 약사는 "의료기관 문도 닫고 팩스 발송도 소용없는 데 대체조제를 의료기관에 알리기는 불가능한 상황이었다"며 "약국 마감 전 몰아서 청구하다가 나온 실수였다"고 당혹감을 드러냈다. 심평원, 악성 약국 1830곳 현지확인 가닥…서면조사 우선시행 타진 중 의사와 환자 동의 없이 싼 약으로 대체청구한 후 원래대로 고가약으로 청구하는 사례는 예전부터 있어왔지만 조사의 대부분은 제보에 의존해 적발률이 두드러지진 않았었다. 그러다가 2008년 심평원 내 의약품관리종합정보센터가 설립된 후 제약사와 도매업체가 판매실적을 보고하는 공급내역보고 체계가 자리잡으면서 이에 약국 청구 내역을 비교, 대조하는 데이터마이닝 기법이 개발돼 불법행위 적발이 손쉬워졌다. 의약품 공급업체들의 경우 보고의 정확도를 높이기 위해 착오기재도 처분 규정을 엄격히 하면서 오류율을 급격히 감소시켜 정확도를 향상시켰다. 공급내역보고 미흡 또는 허위에 의한 약사법상 처벌규정이 적게는 15일에서 많게는 6개월까지 영업정지로 이어지고 정정보고 기간을 두고 있다는 것이 심평원 측 설명이다. 실제로 지난 4월 12개 약국 서면조사에서 청구 불일치 대상 약제 240품목 중 공급내역 오류로 나타난 건은 단 6개로, 코드변경 등에 의한 사유였다는 점이 이를 방증한다. 이는 공급내역보고와 청구내역 대조 시 불일치 데이터의 거의 대부분은 약국 청구 오류 또는 잘못된 대체청구에 기인한다는 것을 의미한다. 이번 조사도 그 연장선상에서 진행됐다. 다만 업체 공급과 약국 사용시점 간 차이와 재고약 소진을 완벽하게 가려낼 수 없는 문제는 일정부분 분석의 한계로 인식돼 왔다. 심평원 관계자는 "첫 조사를 벌일 때 이 부분에 대해 장시간 고민했지만 사전에 보고시점과 청구시점, 재고 등을 전산상 보정하는 작업을 거쳤기 때문에 실제 정확도는 100%에 가깝다"고 부연했다. 현재 심평원은 불법성이 강하게 의심되는 약국들을 선별해 현지확인 및 현지조사 등을 벌이는 한편, 나머지 약국들은 서면조사를 통해 소명을 받거나 차액을 환수하는 '투트랙' 방식으로 접근하기로 가닥잡았다. 적발된 1만8000곳 중 고의성이 강하게 의심되는 약국 1830곳을 추려 현지확인 작업을 진행한 뒤 추가소명을 거쳐 수위에 따라 부당금액 환수와 과징금 최대 5배 환수, 면허정지 등 건보법에 따른 행정처분 절차를 진행할 예정이다. 심평원은 대상 약국이 2000곳에 달하는 만큼 현지확인 기간을 1년으로 잡고 진행할 계획이다. 다만 정확도와 현장 투입 인력의 효율성을 최대한 높이기 위해 이들 약국도 예비조사 성격의 사전 서면조사 과정을 거칠 지 검토 중이다. 그 외 나머지 약국들은 6월 안에 서면조사와 소명을 통해 환수 등 처벌수위를 가름할 계획이다. 이를 위해 심평원은 명백한 불법 대체청구부터 고의성이 의심되는 장기 대체청구, 대체조제 사후통보 또는 의사 사전동의와 연관된 문제와 단순 청구오류, 무자료 거래 중 약국 간 교품거래, 폐업약국 약 인수 등 유형을 구분해둔 상태다. 단순과실이 많은 만큼 고의성과 편취 규모를 기준으로 행정처분 수위를 가름하겠다는 것이다. 약사회 대응 마련 분주…"단순·착오 구분해 반드시 구제할 것" 이번 사태로 약국가의 긴장이 극에 달하고 있는 가운데 약사회도 대응책 마련에 분주한 모습이다. 약사회는 정황이 뚜렷하게 입증된 불법 대체청구에 대해서는 근절해야 한다는 입장이지만 실수를 피력하며 선처를 호소하는 상당수 회원 약국들의 피해를 최소화 하는 데 주력하고 있다. 약사회 관계자는 "그간 약국에서 무심코 처리해왔던 청구 행정업무들에 대한 과실이 공급내역 대조로 나타나고 있는 것"이라고 해석했다. 아울러 "의도성이 명확한 약국을 배제한 나머지 약국들은 심평원 확인 대상에서 걸러내기 위해 최대한 노력 중"이라고 덧붙였다. 이에 따라 일부 구단위 약사회에서는 심평원에 소명할 수 있는 절차와 방법, 이 과정에서 반드시 숙지해야 할 사항들을 알려주는 공개설명회도 마련하는 상황이다. 이 관계자는 "사입 근거를 입증할 거래명세서 보관이 필수지만 그렇지 않아 소명이 힘든 상당수 동네약국들이 선처를 호소하고 있어 심평원에 이들의 단순 과실을 강조하고 있다"고 밝혔다.

자연분만에 대한 정부 지원정책이 있어도 제왕절개분만(O82)은 여전히 증가세에 놓여있어 근본적인 대책이 요구되고 있다. 인구 10만명당 제왕절개로 분만한 인구는 연평균 0.2% 늘어나고 있으며 이에 따른 총진료비 또한 3.1%씩 동반상승하는 형국이다. 건강보험공단(이사장 김종대)이 2007년부터 2011년까지 진료비 지급자료를 바탕으로 제왕절개에 의한 분만을 분석한 결과 자연분(O80)만 대비 총 진료비가 1.4배 많았다. 2007년부터 2011년까지 자연분만과 제왕절개분만의 비급여를 제외한 총 진료비는 자연분만의 경우 2007년 1429억원에서 2011년 1998억원으로 연평균 8.9% 늘었고, 제왕절개분만은 2007년 1587억원에서 2011년 1786억원으로 연평균 3.1% 증가했다. 10만명당 제왕절개로 분만한 인구는 자연분만에 비해 적지만 정부가 정책적으로 자연분만에 본인부담금을 면제해주는 등 지원책을 펼치고 있는 상황임에도 자연분만이 늘고 있다는 점에서 근본적 대책이 요구된다. 2007년 10만명당 제왕절개분만 인구는 1105명에서 2011년 1109명으로 연평균 0.2%씩 늘어났고 자연분만 인원은 2007년 인구 10만명당 1659명에서 2011년 1684명으로 연평균 0.5%씩 증가했다. 연령별 총 진료비 증가의 경우 자연분만은 40~44세가 가장 높았고, 제왕절개분만은 14~19세가 가장 높은 것으로 나타났다. 2007년부터 2011년까지 각각의 1인당 내원일수와 총진료비를 분석한 결과 자연분만은 3.2~3.3일이었고, 제왕절개분만은 6.8~7.0일로 나타나 약 2.1배 정도 많은 것으로 분석됐다. 다만 제왕절개분만의 1인당 내원일수는 감소 추세다. 1인당 총 진료비는 자연분만이 2007년 63만2000원에서 2011년 88만9000원으로 연평균 9.0% 증가했으며 제왕절개분만은 2007년 105만3000원 2011년 120만6000으로 연평균 3.5%씩 늘어났다. 2011년 기준 1인당 총 진료비는 제왕절개분만이 자연분만보다 1.4배 많았다. 34세 미만에서는 1.3배 많았고, 35세~39세는 1.4배, 40세 이상에서는 1.5배가 많은 것으로 나타났다. 시도별 인구 10만명당 현황을 분석한 결과 자연분만과 제왕절개분만의 연평균 증가율은 전남지역이 가장 높았고 광주와 경북 순으로 뒤를 이었다. 자연분만 인원이 감소한 지역과 하락율은 서울 1.7%, 경기 0.2%, 대전 0.1 순이었고 제왕절개분만의 경우 제주 2.7%, 서울 1.5%, 대전 1.2%, 경기 0.5%, 강원 0.2% 순이었다. 2011년을 기준으로한 인구 10만명당 자연분만 인원은 광주와 경기, 인천 순으로 가장 많았고 제왕절개의 경우 울산, 제주, 경기 순으로 나타났다. 또한 서울, 대구, 부산 순로 인구 10만명당 자연분만 인원이 적었고, 서울, 광주, 부산 순으로 제왕절개분만 인원이 적었다. 이 같은 현상에 대해 공단은 전체적인 분만 건수가 감소하고 초혼 연령의 증가, 다산모의 감소, 성비 불균형, 적절한 피임교육의 부재 등을 이유로 꼽았다. 공단은 "선진국에 비해 제왕절개분만 비율이 월등히 높다는 점에서 자연분만에 대한 인식전환이 필요하다"며 "합병증과 예방 교육이 무엇보다 절실한 실정"이라고 밝혔다. 이번 집계는 급여비와 법정 본인부담금을 진료비로 산출했으며 비급여와 의료급여는 제외됐다.

약국 1800여곳에 대한 청구-구입내역 불일치 현지확인이 임박한 가운데 이에 앞서 예비조사 성격의 서면조사가 이뤄질 가능성이 대두됐다. 건강보험심사평가원 현지확인의 효율성을 높이기 위한 사전작업으로, 공급내역 대조분의 오류율 수정과 약국 서면소명을 통해 정확도를 높이기 위한 것이다. 심평원과 약사회는 7일 관련 간담회를 갖고 청구-구입내역 불일치 약국 현지확인과 관련한 입장을 교환했다. 이날 약사회는 공급내역 오류로 인한 불일치 약국 집계 오류 사례를 지적하고, SMS 등 관련된 약국가 교육 등에 대해 의견을 전달했다. 문제는 현지확인 사정권 안에 든 약국 1800여곳이다. 심평원과 약사회 모두 약국 업무 중 현지확인 작업이 벌어지는 데 대한 현장의 문제점과 심평원 인력들의 업무 효율성과 정확도 등을 고려하지 않을 수 없는 것. 또한 대상 약국들에 대한 조사 완료 시한이 1년이라는 점에서 사전 예비조사 성격의 서면조사를 우선 실시한 뒤 정확도를 극대화시켜 현지확인을 진행하는 것이 심평원과 약국가 모두 합리적이라는 의견도 제시돼 공감대를 형성한 것으로 알려졌다. 약사회 측은 "지난 4월, 약국 12곳에 대한 서면조사와 동일한 형식으로 1차 예비조사 성격의 과정이 필요하다는 문제는 공감한다"며 "일종의 보정작업으로 정확도를 높이면 약국 현장에서 현지확인으로 부딪힐 문제도 사전에 완화시킬 수 있다는 판단"이라고 평가했다. 심평원 측은 예민한 사안인만큼 이 부분을 여러가지 경우의 방법 중 하나로 고려하고 있는 것으로 알려졌다. 심평원 관계자는 "고려하는 부분이긴 하지만 자료 분석이 아직 완료되지 못해 확정된 것은 아니다"며 확대해석을 경계했다.

복지부가 백내장 수술가격이 낮아진 것은 의사협회와 관련 학회가 정한 상대가치(의사행위량) 조정 때문이라고 해명하고 나섰다. 9일 안과의사회가 포괄수가 인하에 반발해 궐기대회를 갖기로 한 것과 관련, 복지부 결정이 아닌 의료계의 요구에 의한 것이라며 사실관계를 분명히 한 것. 복지부는 8일 '안과 백내장 수술 포괄수가 관련 설명자료'를 통해 이 같이 밝혔다. 복지부는 먼저 "7월 시행예정인 백내장 수술 수가 10% 인하 이유는 의사협회와 관련 학회가 스스로 정한 상대가치(의사행위량) 조정 때문"이라면서 "2006년 12월 행위별 상대가치 조정으로 백내장 수술가격은 낮아지고 안저검사 등 빈도가 많은 검사가격은 높아졌다"고 해명했다. 이 상대가치는 의사협회와 각 학회가 정한 의사업무량과 학회 등이 객관적으로 조사한 진료비용을 종합해 총점을 고정한 범위 내에서 스스로 결정했다는 것이다. 복지부는 "당시 대부분의 안과가 백내장 수술은 포괄수가제에 참여하고 있어서 행위별 수가의 백내장 수술 상대가침 점수를 낮춰 빈도가 높은 검사가격을 높임으로써 연 298억원의 추가 수익이 발생했다"고 밝혔다. 실제 백내장 수술 행위 상대가치점수 및 비용변화 현황을 보면, 유리체주입술은 2009년 6만7870원에서 2012년 6만8990원으로 101.7%로 인상된 반면, 유리체흡인술 등 나머지 8개 시술은 이전 가격의 최대 78.6% 수준까지 하향 조정됐다. 검사분야에서는 정밀안저검사(편측)가 같은 기간 111.7%로 인상되는 등 8개 검사비가 최대 146.5%까지 상향 조정됐다. 한편 복지부는 의사협회가 싸구려 인공수정체 재료라고 예시한 중국산 및 파키스탄 수정체는 현재 건강보험에 등재된 것이 없다고 해명했다.

한국MSD 뇌종양 치료제 테모달캅셀25mg이 임부금기 목록에서 빠졌다. 반면 대웅 고혈압약 대웅카르베딜롤정25mg은 임부에게 처방·조제 시 삭감된다. 건강보험심사평가원(원장 강윤구)은 DUR 점검에 따른 6월 적용 임부금기 급여의약품 현황을 최근 공개했다. 대상 급여약은 총 4167품목으로 지난달보다 7품목이 늘었다. 목록을 살펴보면, 한국MSD 뇌종양 치료제 테모달캅셀250mg 함량과 전립선암 치료제 유렉신정250mg이 임부금기 대상에서 제외됐다. 태평양제약 고혈압 치료제 발데사르플러스정80/12.5mg과 160/12.5mg, 같은 효능의 한화제약 코윈디오정도 각각 대상 목록에서 빠졌다. 반면 대웅 고혈압 치료제 대웅카르베딜롤정25mg은 임부금기 대상에 새롭게 포함됐다. 전립선 비대증약인 코오롱제약의 두바럽연질캡슐0.5mg과 동구제약 동구두타스테리드연질캡슐0.5mg, 한국넬슨제약의 피스테리정도 각각 임부금기 DUR망에 올랐다. 이 밖에 명문제약 항전간제 테바라모트리진츄어블정20mg, 50mg, 100mg과 비씨월드제약 감염증 치료제 퀴녹스정400mg, 하나제약 진통제 황몰핀주사15mg/mL도 나란히 목록에 추가됐다.