내년도 건강보험 수가협상이 한창인 가운데 병원협회와 약사회에 제시된 '규모별 수가차등화' 부대조건이 변수로 대두되고 있다. 건보공단 재정운영위원회는 지난 주 내년도 수가 조정금액(인상금액)을 최대 6000억원 내외에서 결정한 것으로 알려졌다. 사실상 협상 주도권을 쥐고 있는 공단은 일단 병협과 약사회에 내부 '규모별 수가 차등적용' 방안과 연계해 다른 유형보다 상대적으로 높은 수가 인상률을 제시할 공산이 커 보인다. 유형내 수가차등화는 비교·대조 군이 유형 전체가 아닌 내부에서 (규모별로) 설정되는 것이 특징이다. 그간 공단은 병협·약사회와 공동연구를 통해 이 방안을 결론으로 도출한 바 있다. 공단은 이르면 오늘(15일) 협상부터 각 단체에 수가 인상안을 내놓을 것으로 예상되는 데, 양 단체에 이런 부대조건과 함께 상당히 '파격적인(?)' 인상률을 제시할 것으로 전망된다. '규모별 수가차등화'는 재정중립을 전제로 하기 때문에 유형 내부에서 인상률 배당 경쟁이 일어나는 등 또 다른 '제로섬게임'이 연출될 수 밖에 없다. 최근 공단과 2차 협상에서 병협과 약사회가 (이 방안에) 강하게 거부감을 드러냈던 것도 바로 이런 이유 탓이다. 현재 양 단체는 회원 동의여부를 비롯해 유형 내 차등기준이 구체화되지 않았기 때문에 부대조건에 포함시키기 곤란하다는 입장을 분명히 하고 있다. 그러나 당장 내년도 급여수입을 다소 '파격적으로' 보장받을 수 있다는 점에서 인상률과 부대조건 수용여부를 놓고 저울질 할 것으로 보인다. 일단은 그동안 부대조건 이행에 사실상 실효성이 없었고 패널티가 적용되지 못한 점, 협상 시점이 내년에는 상반기로 앞당겨지는 시기적 상황 등을 고려해 '파격적인' 수가는 챙기고 부대조건은 느슨하게 수용하는 전략이 채택될 가능성이 높아 보인다. 이럴 경우 공단과 양 단체 간 수가협상은 내년도 인상률과 함께 부대조건이라는 '투 포인트' 쟁점을 놓고 치열한 공방이 벌어질 것으로 전망된다. 공단도 재정운영위로부터 부대조건의 무용론에 대해 적지 않게 비판을 받아왔기 때문이다.

기등재의약품 약값 일괄인하 효과가 건강보험 약품비를 통해 확인되기 시작했다. 지난 4월 기등재의약품 6000여 품목의 약값이 평균 14% 인하된 이후 3개월치가 반영됐을 뿐인데도 약국 약제비에서 차지하는 비중은 3년 전보다 더 뒤로 후퇴했다. 이 같은 사실은 건강보험심사평가원이 국회에 제출한 '건강보험 연도별 요양급여비용 현황' 자료와 공개된 연도별 진료비심사지표를 데일리팜이 재구성한 결과 확인됐다. 12일 비교결과에 따르면 올해 상반기 동안 건강보험심사평가원이 심사한 약국 약제비는 총 6조1495억원 규모였다. 이중 약품비가 4조6227억원(75.17%), 조제행위료는 1조5267억원(24.82%)을 차지했다. 조제행위료는 약국관리료(1165억원), 기본조제기술료(3112억원), 복약지도료(2001억원), 조제료(7678억원), 의약품관리료(1309억원) 등 5개 항목으로 구성돼 있다. 주목할 부분은 약품비 비중의 변화다. 약국 약제비 중 약품비가 차지하는 비중은 2008년 같은 기간 74.51%, 2009년 75.42%, 2010년 75.88%, 2011년 75.99%로 매년 증가해왔다. 하지만 4월 약가 일괄인하 여파로 올해 상반기에는 75.17%로 감소했다. 3년전인 2009년보다도 더 낮은 수치다. 약품비 액수도 2008년 3조5657억원에서 2011년 4조5794억원으로 연평균 8.7% 씩 증가해왔다. 올해 상반기에는 4조6227억원으로 0.94% 늘어나는 데 그쳤다. 이 같은 추세는 하반기에 더 심해져 올해 전체 약비품 총액과 비중 증가율은 전년과 비교해 '마이너스'를 기록할 게 확실시된다. 반면 약제비 중 조제행위료 비중은 2008년 25.49%에서 2009년 24.58%, 2010년 24.12%, 2011년 24.01%로 매년 감소했다가 올해 상반기에는 24.82%로 반등했다. 금액은 같은 기간 1조2201억원에서 1조5267억원으로 연평균 5.76% 씩 늘었다. 올해 상반기에도 전년 동기보다 5.5% 증가했다.

건강보험심사평가원이 올해 8월까지 요양기관 현지조사에 나선 기관은 총 504곳으로 적발 기관들이 부당청구한 액수는 162억원이었다. 이 중 심사와 평가를 연계시킨 현지조사 실적이 매우 높았는데, 의심기관 총 125곳 중 123곳을 확인해, 적발률이 무려 98.4%에 달했다. 심평원은 이 같은 내용의 복지부 명령 요양기관 현지조사 현황을 최근 국회 보건복지위원회에 공통요구자료로 제출했다. 12일 관련 자료에 따르면 심평원은 2009년 954개 기관을 현지조사해 179억원의 부당청구 금액을 적발했다. 이어 2010년 920곳 272억원, 2011년 1003곳 266억원을 적발했으며, 올해 8월까지 504곳을 현지조사해 162억원의 부당금액 적발 성과를 보였다. 특히 심평원은 현지조사 효율성을 극대화시켜 허위·부당청구 의심기관의 적발률을 높이기 위해 심사와 평가를 연계한 결과 조사기관 대부분이 적발됐다. 8월 기준 125개 기관을 심사와 평가를 연계해 조사한 결과 123곳이 부당기관임이 드러났다. 적발률이 무려 98.4% 수준이다. 허위청구와 서류제출 명령을 위반하거나 보고를 조작하고 검사·질문 등을 거부·방해하는 등 현지조사 과정 또는 결과에서 드러난 기관 불법행위로 심평원으로부터 형사고발 당한 기관들도 적지 않다. 2010년 52곳 수준이었던 형사고발 기관은 2011년 들어 75곳으로 늘어났으며 올 8월까지 49곳으로 집계됐다. 심평원은 현지조사 실효성을 강화시키기 위해 거짓청구 요양기관들을 지속적으로 공개하고, 심사·평가 각 부서에서 허위·부당청구 기관들을 집중관리할 수 있도록 이들 기관의 현지조사 결과를 '피드백'할 계획이다. 또한 앞으로도 조사업무 방해 또는 불법행위가 적발된 기관들을 수사기관에 형사고발 조치할 예정이다.

[심평원, 상반기 급여비 심사조정 현황] 올해 상반기 동안 의원급 의료기관에서 차등수가로 삭감된 진찰료는 369억원으로 나타났다. 표시과목 중에서는 이비인후과가 118억원으로 가장 많았다. 차등수가는 의사당 하루평균 진료환자 수를 75명으로 정해 이 숫자를 초과하면 일정비율만큼 진찰료를 덜 지급하는 제도다. 12일 건강보험심사평가원이 국회에 제출한 '의원급 의료기관 차등수가제 적용으로 인한 재정 절감액 및 요양급여비용'에 따르면 올해 상반기 심결된 의원급 의료기관의 요양급여비용총액은 4조6806억원이었다. 이중 0.46%인 369억원이 차등수가가 적용돼 삭감됐다. 표시과목별로는 이비인후과가 118억원으로 가장 많았다. 이어 내과 73억원, 소아청소년과 50억원, 정형외과 45억원, 일반의 37억원, 안과 10억원, 가정의학과 9억원 순으로 뒤를 이었다. 급여비 대비 삭감률 또한 이비인후과가 2.5%로 월등히 높았다. 또 소아청소년과 1.3%, 정형외과 0.8%, 내과 0.7%, 신경외과 0.7%, 응급의학과와 가정의학과 각 0.6%, 일반의 0.5% 등으로 나타났다. 반면 급여비 청구액이 많지 않은 병리과와 예방의학과는 삭감액이 전무했다. 한편 올해 상반기 건강보험, 의료급여, 보훈 등 전체 급여비 청구액은 27조2838억원으로 집계됐다. 이 가운데 2182억원이 삭감됐다. 조정액률은 0.8%로 2010년 0.7%, 2011년 0.76%로 매년 소폭씩 증가세다.

[2011 의약품 소비량 및 판매약 통계조사] 지난해 국내에서 판매된 의약품은 총 17조7769억원 규모인 것으로 나타났다. 지난해 국내 생산실적 14조1094억원보다 3조6675억원이 더 많았다. 약효군 중에서는 소화기관·신진대사 의약품의 전체 판매비중이 가장 높았다. 또 급여의약품과 비급여의약품(일반약 포함)의 비중은 82.8% 대 17.2%로 약 4.8배 격차를 보였다. 이 같은 사실은 복지부가 보건사회연구원에 의뢰한 '2011 의약품 소비량 및 판매액 통계조사' 연구결과를 통해 확인됐다. 12일 보고서에 따르면 지난해 국내 의약품 판매액은 17조7769억원 규모로 추정됐다. 전년 17조1596억원보다는 3.6% 증가한 수치다. 또 조제료를 포함해 의약품이 최종 소비자에게 전달되는 단계에서 지출된 총금액은 21조152억원에 달했다. 이 가운데 급여의약품은 14조7247억원으로 82.8%를 점유했다. 일반약을 포함한 비급여의약품은 3조522억원 17.2%였다. ATC 1단계 분류별로는 소화기관 및 신진대사 의약품이 3조1737억원 어치가 판매돼 1위를 기록했다. 점유율은 15.1%였다. 이어 심혈관계 2조8998억원(13.8%), 전신성항감염약 2조7609억원(13.1%) 순으로 뒤를 이었다. 기관별로는 약국 12조116억원 67.6%, 의료기관 5조7652억원 32.4%로 분포했다. 약국에서는 소화기관 및 신진대사(22.8%), 심혈관계(22.3%), 전신성항감염약(10.4%) 순으로 판매액이 많았다. 반면 의료기관에서는 전신성항감염약 판매비중이 26.1%로 월등히 높았다. 다음은 혈액 및 조혈기관(18%), 신경계(10.7%) 순이었다. 증가율은 약국에서는 호흡기계약이 9.5%로 가장 높았다. 비뇨생식기계 및 성호르몬(8.8%), 신경계(7.4%) 관련 의약품도 두드러졌다. 반면 혈액 및 조혈기관과 소화기관 및 신진대사 분야는 각각 4.1%, 1.1%로 감소했다. 의료기관에서는 전신성호르몬이 34.6%로 증가폭이 가장 컸다. 전선성항감염약도 24% 늘었다. 이에 반해 비뇨생식기계 및 성호르몬은 55% 급감했다. 혈액 및 조혈기관과 심혈관계도 각각 18%, 9.4% 씩 줄었다. 인구 1000명당 의약품 사용량을 나타내는 DDD는 심혈관계 206 DDD, 호흡기계 199.8 DDD 순으로 많았다.

고혈압치료제 적정사용을 유도하기 위해 실시되고 있는 고혈압적정성평가 지표가 일부 변경됐다. 혈압강하제 4개 성분군 이상의 처방비율과 이뇨제 병용 투여율이 현장 상황과 국제 기준에 맞게 완화 조정된다. 건강보험심사평가원(원장 강윤구)은 올해 상반기 진료분에 대한 요양기관 고혈압적정성평가 분석을 앞두고 이 같이 기준을 변경하기로 했다. 고혈압적정성평가는 크게 평가지표와 모니터링지표로 구분해 산출한다. 새롭게 정비된 평가지표는 ▲처방일수율 ▲처방지속군 비율 ▲동일성분군 중복처방률 ▲심뇌혈관 질환 등의 동반상병이 없는 경우 이뇨제 병용 투여율(권장지표) ▲권장되지 않는 병용요법 처방률 등이다. 모니터링지표의 경우 ▲평균 내원횟수 ▲평균 처방전 발행횟수 ▲심뇌혈관질환 등의 동반상병이 없는 경우 혈압강하제 4성분군 이상 처방비율 ▲혈압강하제 투약일당 약품비 ▲신규환자 기본검사 실시비율 중 혈액검사 실시비율 ▲요일반검사 실시비율 ▲심전도검사 실시비율로 구성돼 있다. 평가지표에 속해 있었던 '심뇌혈관 질환 등의 동반상병이 없는 경우 혈압강하제 4성분군 이상 처방비율'이 모니터링 지표로 전환된 것이다. 심평원은 "합병증이 없는 경우에도 저항성 고혈압에는 4성분군 이상의 처방이 필요하다"면서 "부작용 등으로 인해 불필요한 처방 가능성이 적기 때문에 평가지표에서 제외시키고 모니터링지표로 전환하게 됐다"고 밝혔다. 이와 함께 심평원은 이뇨제 병용투여율 평가의 경우 최근 영국 나이스 가이드라인에 대한 이뇨제 사용 권장지침이 1단계에서 3단계로 변경된 것을 계기로, 기존 2성분군에서 3성분군으로 완화시켰다. 심평원은 상반기 고혈압적정성평가를 오는 12월부터 산출키로 하고 해당 요양기관에서 변경된 평가·모니터링지침을 참조하라고 당부했다. 한편 고혈압적정성평가는 원외처방전 30건 이상 발생한 기관(한방·요양병원 제외)에 대해 처방지속성평가와 처방평가 등으로 구분해 상.하반기 두번으로 나눠 실시된다.

병원급 이상 의료기관의 내년 수가를 결정지을 수가협상 두 번째 자리에서 건강보험공단과 병원협회 간 주장이 엇갈리면서 공전이 거듭됐다. 공단과 병협은 11일 오후 1시간30분여에 걸쳐 2차 수가협상을 벌이고 상호 주장에 대해 반박하며 공방을 이어갔다. 이번 협상에서 공단은 총진료비 증가와 급여비중 확대를 거론하면서 수가인상 요인이 없음을 재차 강조했다. 재정절감을 위해 병협이 획기적이고 현실적인 부대조건 방안을 제시하지 않는 한, 인상은 불가하다는 경고다. 이에 맞선 병협은 총진료비가 병원 개개별 수익으로 이어지고 있지 않고 있다며 연관성이 없음을 거듭 강조했다. 전체 진료비를 병원 수익으로 평준화시킬 수 없고 규모별 수익구조가 다르기 때문에 이를 세밀하게 접근해야 하는데, 흐름으로 수익 경향을 규정할 수 없다는 반론이다. 병협 관계자는 "재정운영위원회 가이드라인에 대한 설명 없이 인상요인이 없다는 얘기만 들었다"며 "재정절감 효과를 확실히 거둘 수 있는 부대조건 방안을 내놓으라는 주문을 계속해서 하고 있다"고 밝혔다. 양 측은 상반된 의견을 바탕으로 다음주 재정운영위원회 조정금액을 갖고 실질적인 인상 폭을 협의할 예정이다.