의원과 약국이 짜고 가짜 처방전을 발급한 뒤 허위로 요양급여비를 청구하는 등 허위·부당청구 백태가 여전한 것으로 드러났다. 실제 진료하지 않은 내역을 조작하거나 싼 주사제를 투여한 뒤 비싼 약으로 바꿔 대체청구한 사례도 적발됐다. 건강보험심사평가원은 지난해부터 최근까지 현지조사에서 다빈도로 적발된 의료기관 사례들을 모아 '의과 거짓·부당청구 사례'를 최근 공개하고 주의를 당부했다. 7일 적발사례를 보면, 부당청구 유형은 크게 거짓청구와 산정기준 위반, 의약품·행위료 등 대체·초과 청구, 본인부담금 과다징수, 기타 인력 등이다. 거짓청구의 경우 같은 건물 의원과 약국이 짜고 가짜 처방전을 발행했다가 현지조사에서 덜미를 잡힌 사례가 공개됐다. 이들은 약국을 이용하는 환자 인적사항을 이용해 의원에서 처방전을 허위로 만들어 발행하고 이 약국이 조제한 것처럼 조작해 급여비를 부당청구했다. 건강검진을 받으러 왔던 환자의 인적사항을 이용, 다른 진료를 받은 것처럼 조작한 의료기관도 적발됐다. 의사와 의료기관 직원 친인척 인적사항까지 끌어모아 내원일수를 '뻥튀기' 하거나 허위로 만드는 사례도 여전히 근절되지 않고 있었다. 환자에게 투약하지 않은 약제를 청구하거나 비급여 진료한 뒤 본인부담금을 받고나서 다시 요양급여비용을 청구하다 적발된 사례도 있었다. 산정기준 위반 사례의 경우 검사비용과 무면허 진료 사례도 현지조사 감시망에 걸렸다. 의사 아들이 비상근으로 근무한 것처럼 꾸미거나 사무장이 진찰하고 원외처방전을 발행하는 등 의사의 업무를 하다가 적발된 사례도 있었다. 주사제 대체청구 적발 사례도 공개됐다. 한 의원에서 환자에게 히야론퍼스트주사를 투여한 뒤, 건보공단에는 비싼 히루안플러스주를 투여한 것으로 청구한 뒤 약값의 차액을 챙긴 사례였다.

건강보험공단이 청소년 대상 건강정보 전문사이트인 '주니어 건강' 홍보를 위해 모델 공개모집에 나섰다. 자격은 초등학교 3~6학년이나 중학교 1~3학년에 재학중인 학생으로, 선발되면 1년 간 청소년 건강생활 실천 서포터즈 활동과 '주니어 건강iN' 사이트 알리미 활동, 건보공단 이미지 모델로 활동하게 된다. 원서 접수기간은 오는 12일까지 가능하며, 자세한 사항은 건보공단 홈페이지에 게재된 모집공고를 확인하면 된다.

올해 벌어질 수가협상은 시기적 문제뿐만 아니라 그 어느 때보다 정부의 보건의료정책 중장기 로드맵과 직간접적으로 연계될 개연성이 커 불확실 요소가 두드러진다. 먼저 협상 근거자료로 사용될 청구·지급분 기초 자료가 부족해 환산지수 책정 기준이 더욱 모호해졌다. 종전 10월 17일을 만료로 협상을 진행할 때는 최소한 상반기 실적 정도는 도출이 가능해 기초 자료 비교분석이 어느정도 가능했다. 그러나 현재는 1분기 도출만 겨우 가능한 데다 이 조차도 특이 동향을 반영하는 데는 제약이 더 커졌다. 이에 따라 복지부와 건보공단, 공급자는 3년치 누적 데이터를 바탕으로 올해 가격과 행위 증가율 등을 추산하는 방안부터 올해 1분기 데이터만 활용하는 방안까지 여러 경우의 수를 놓고 최적의 방법론을 찾는 중이다. 특히 정부의 보건의료정책 로드맵은 시기적으로 수가협상과 유의미하게 맞닿아 있다. 가장 민감하게 연동될 정책 사안은 단연 토요일 수가가산제(토요가산제) 확대다. 이 사안은 1차의료 활성화 핵심 논의대상으로 지난 3월 말 건강정책심의위원회를 통과하지 못하고 6월 결정으로 넘겨진 탓에 연관된 의원, 병원, 약국은 각각 해당 유형 적용여부에 이목을 집중하고 있다. 의료기관의 경우 여기에 더해 취약지와 필수의료 분야 지원책도 준비돼 있다. 복지부는 지난 3월 마취통증의학과 전문의 초빙료 180% 인상 결정에 이어, 오는 11월 '수가조정위원회'를 구성해 수가 가산체계를 개편할 계획이다. 또 6월 의료체계와 정책 추진 계획안이 구체적으로 발표되면 하반기엔 만성질환관리제 강화 등 1차의료 활성화 사업도 순차적으로 진행될 예정이다. 4대 중증질환 보장성 강화를 위한 관련 약제와 검사비용 급여범위 확대와 3대 비급여 개선 정책은 병원계 수익에 파급이 미칠 전망이어서 간접적인 협상 변수가 될 것으로 보인다. 이 때문에 의료계 사이에서도 협상 전망은 벌써부터 갈리고 있다. 의원급 협상 대표인 의사협회는 새 정부 정책에 1차의료 활성화와 공급체계 개편이 협상과 함께 진행된다면 논의의 폭이 넓어질 수 있다는 기대를 안고 있다. 국고지원과 재정이 6월에 논의되는 만큼 예상 수익과 실제 수익 간 격차를 좁힐 수 있어서 충분히 협상 우위를 점할 수 있다는 논리다. 의협 관계자는 "(우리에게) 불리하지만은 않다. 보험료율을 크게 올리지 않으면서 보장성확대 정책과 수가협상을 연계시킨다면, 결국은 국고지원 확대를 명확히 논의할 수 밖에 없기 때문에 해볼만 하다"고 내다봤다. 반면 병원협회는 신중한 입장이다. 전체 요양급여비용의 절반 비중을 차지하고 있는 병원의 수가가 정책과 맞물리면 병원은 이로울 게 없다는 전망에서다. 병협 관계자는 "보장성 강화와 선택진료비, 간병비가 협상 테이블에서 논의되면 결국 고통분담 얘기로 이어진다"며 "파이는 한정돼 있는데, 배분 논의를 이런 방식으로 하면 매우 불리하다"고 우려했다. 약사회는 이 같은 불안정한 상황이 약국 수가결정에 미칠 영향을 고려해 '히든 카드'를 준비해야 한다는 인식을 갖고 있다. 약국은 처방에 직접적인 영향을 받는 수익구조이고, 조기협상으로 지난해 부대조건 이행을 논하기도 어려워, 협상 우위를 선점하기 위해서는 정책 방향성에 한 발 더 빠르게 접근해 역할을 찾아야 한다는 것이다. 때문에 보험자가 꾸준히 제안해 온 총액계약제도 논의 대상으로 염두하고 있는 상황이다. 지난해 공단과 협상결렬을 선언하고 건정심행을 택한 치과는 부대조건 없는 수가계약을 기대하고 있다. 자칫 정책과 맞물릴 경우 타 유형 정책이 치과 수가에 곧바로 파급을 줄 수 있다는 점 때문에 이를 경계하고 있는 것. 그러나 계속사업 중의 하나인 노인틀니 급여화와 추후 확대될 새 정부 추진 정책인 임플란트 보장이 직간접적으로 협상에 드러나는 것은 불가피할 것으로 보인다. 한방의 경우 첩약과 천연물신약 등 정책이 한의계 전반의 문제로 요동치고 있는 상황이어서 제도 수용여부와 수가가 밀접하게 연관될 공산이 크다. 첩약 문제는 한약조제약사도 급여화에 포함돼 약국과도 연계된 사안이다. 의약단체들의 집행부 또는 협상단 임원 교체가 치협을 제외하고 전반적으로 개편된 상황 또한 빼놓을 수 없는 변수다. 추진해야 할 수많은 정책에 쓰일 재원을 마련하려면 또 다른 제도 개편이 필요한 실정이고, 이것이 연계되면 결국 협상력과 정치력, 정보력 등이 총체적으로 활용돼야 하기 때문이다. 그간 '제로섬 게임'을 반복적으로 거치면서 협상력을 키워온 건보공단에 맞서는 노하우도 협상의 중요한 요소인 것이다. 복지부도 이 같은 산적한 현안을 의식한 탓에 진영 장관 취임일성부터 의약계 협의에 공을 들이고 있는 모양새다. 진 장관은 취임 일주일만에 의약단체들을 한꺼번에 불러내 정책 협조를 당부했고, 의약계발전협의체를 장관이 직업 참여하는 조직으로 '리메이킹' 했다. 정책 협조를 장관이 직접 구해 난제를 헤쳐갈 모양새인데, 수가협상과 시기적인 연관성을 미뤄, 정책 협조에 활용돼 왔던 부대조건에도 적잖은 영향을 미칠 것으로 보인다.

하반기가 되면 민영보험인 자동차보험에 대한 심사를 건강보험심사평가원이 맡아 진행한다. 이를 위해 심평원은 현재 민영보험 심사사례와 관련자료를 수집 중으로, 상반기 중에 새 기준과 기존 기준 개선안을 마련할 계획이다. 6일 심평원에 따르면 오는 7월 자보심사 위탁을 앞두고 심평원은 '자동차보험 진료수가에 관한 기준'과 그간의 기준을 검토 중이다. 심평원은 현재 불명확하거나 불합리하다는 지적이 있는 여러 관련 기준에 대해 자동차보험 환자 특성을 반영할 계획이다. 이를 위해 심평원은 의료기관과 보험사 간 분쟁 사례를 비롯해 자보진료수가분쟁심의회와 보험사 심사사례 등을 수집하고, 관련 기준에 새로 덧붙이거나 개정안을 마련할 예정이다. 심평원은 "이와 함께 의료계와 보험업계, 학회, 소비자단체 등이 추천한 자동차 보험심사 전문가로 자문단을 구성하고 국토교통부에 행정해석 또는 고시건의를 하는 등 투명하게 심하할 수 있도록 준비하겠다"고 밝혔다.