건강보험심사평가원(심평원)이 오는 7월부터 자동차보험 진료비 심사를 맡게 된다. 현재는 건강보험, 의료급여, 보훈 진료비를 심사하고 있다. 향후 산재보험까지 위탁받게 되면 이른바 심사 일원화가 현실화될 전망이다. 정부는 자동차보험 진료비 심사의 전문성과 일관성을 높이기 위해 진료비 심사를 다음달부터 심평원이 수행하게 됐다고 13일 밝혔다. 심사위탁자는 14개 보험회사와 6개 공제조합. 그동안 자동차보험 심사는 보험회사와 공제조합이 심사하면서 전문성 부족, 일부 의료기관과 교통사고 환자 등의 도덕적 해이로 인해 불필요한 입원 등 부당·과잉진료가 발생했다. 또 심사주체가 여러 회사로 분산돼 일관된 기준이 없었고, 의료 기관과 보험회사 간 진료비 분쟁 발생빈도도 높은 수준이었다. 정부는 7월부터 심평원이 자동차보험 진료비 심사를 맡게되면 의학적 전문성에 기초한 체계적인 심사가 가능해져 과잉진료 등 도덕적 해이를 차단하는 데 큰 효과를 거둘 수 있을 것이라고 내다봤다. 아울러 심사기준도 통일 적용돼 의료기관과 보험회사·공제조합간 분쟁 발생도 감소할 것으로 기대했다. 정부 관계자는 "이번 계약체결이 자동차보험제도 개선의 기폭제가 될 것으로 전망한다"면서 "앞으로도 우리 사회의 보험질서를 확립하고 선량한 보험가입자 보호에 많은 도움이 될 것"이라고 말했다. 이에 앞서 정부는 지난 2010년 12월 국토교통부, 보건복지부, 금융위원회 등 6개 부처 합동으로 '공정사회를 향한 자동차보험 개선대책'을 발표했다. 이어 지난해 자동차손해배상보장법을 개정해 자동차보험 진료비 심사를 전문심사기관인 심평원에 위탁하도록 했다. 한편 자동차보험 진료비 심사위탁 계약은 내일(14일) 심평원 대회의실에서 열린다. 계약 체결식에는 주관부처인 국토교통부를 비롯해 보건복지부, 금융위원회 등의 관계자들이 참석할 예정이다.

의협, 만성질환관리제 협조 부대조건 수용 보험수가 토요가산 확대 대상에 약국이 포함될 전망이다. 반면 병원은 제외된다. 시행일은 7월1일부터다. 복지부 건정심 소위원회는 13일 오전 회의를 열고 이 같은 방안을 채택했다. 최종 결정은 내주 18일 열리는 전체회의에서 정해진다. 소위원회 관계자들에 따르면 의원과 약국의 토요일 보험수가 가산 시간을 오는 7월부터 오후 1시 이후에서 오전 9시 이후로 확대 조정하기로 했다. 이럴 경우 의원 1730억원, 약국 649억원 등 연간 총 2379억원의 추가 재정이 소요될 것으로 복지부는 추산했다. 올해 기준 의원은 1.56%, 약국은 2.07%의 추가 수가인상 효과가 발생한다. 한편 이날 회의에는 노환규 의사협회장이 직접 참석해 눈길을 끌었다. 노 회장은 토요가산 확대 부대조건으로 그동안 의료계 내부에서 논란이 거듭돼 온 만성질환관리제에 협조하겠다고 밝혔다.

기초수급자나 행려환자 등 의료급여 환자들의 과도한 '의료쇼핑'을 막기 위해 의료급여 진료에 개별 수가를 부여하고, 총액계약제를 실시해 가격과 양을 동시에 통제해야 한다는 의견이 나왔다. 또 사실상 무료나 마찬가지인 약제비 본인부담 정액제를 의료기관 규모별로 차등화시켜 적정기관의 적정진료를 유도해야 한다는 대안도 제시됐다. 12일 복지부의 의뢰를 받아 보건사회연구원이 수행한 '의료급여 공급자 진료행태 분석 및 개선방안(연구진 신현웅 박사팀)' 정책보고서에 따르면 의료급여와 관련해 무분별한 행태를 막으려면 수급권자와 의료기관을 동시에 통제해야 한다. 의료급여제도는 생활유지 능력이 없거나 어려운 저소득층 의료문제를 국가가 보장하는 공공부조제도이지만, 도덕적 해이가 심해 의료쇼핑 등 부작용이 나타나 재원이 낭비되고 있다. 제도적으로는 연장승인제도가 형식적으로 운영되고 있어 급여일수 초과자들이 별도의 연장신청 없이 의료기관을 이용하는가 하면, 선택의료급여기관제도 사후조치가 소홀해 지정 기관이 아닌 타 기관에서 이용하거나 진료의뢰서 남발 등 문제점이 드러나고 있다. 이 같은 문제는 환자와 의료기관 공급자 모두 비용의식이 부족하기 때문에 야기된 것이다. 1종 수급권자의 경우 입원진료비가 전액 무료여서 장기입원이 증가하고 있으며, 건강생활유지비의 중복급여, 환급문제에도 대책이 필요하다. 약제비의 경우 이용량과 무관하게 동일금액 500원을 지불하도록 해 과다 투약이 우려된다. 의료기관도 요양병원 등 기관수가 늘어나면서 과당경쟁이 일어나 환자들의 퇴원을 유도하지 않거나 본인부담금 면제, 간병비 할인 등 부도덕적인 행태도 발생하고 있다. 이에 연구진은 환자-공급자 모두에게 비용의식과 적정 진료를 유도하는 정책적 개입을 제안했다. 먼저 환자의 경우 연장승인관리제를 강화시켜 현행 누적방식(0일→365일)인 급여일수를 차감방식(365일→0일)으로 전환하고, 승인신청을 하지 않으면 자동으로 급여가 차단될 수 있도록 하는 방안을 내놨다. 수급권자 자격 변동에 따라 의료급여도 자동으로 변동될 수 있도록 하면서 선택의료급여기관제도를 강화시키기 위해 타 기관 의뢰 시 본인부담을 두 배로 책정하는 절차를 강화시키는 것도 대안 중 하나다. 또 연구진은 불필요한 입원을 막기 위해 입원총량제를 도입하고, 희귀난치성질환자를 제외한 나머지 환자는 약제비 정액(500원)을 정률제로 전환시키는 방법도 제안했다. 의료기관과 공급자의 경우 적정진료를 유도할 수 있도록 의료급여 사례관리와 심사평가, 현지조사를 연계하는 관리방안, 의료급여 신고포상금제 정비 등이 시급하다고 연구진은 지적했다. 거시적으로는 총액관리제 등 진료비 통합관리와 건강보험과 별도로 개별 수가계약 방식을 도입해 가격과 양을 동시에 통제하고 의료비용 증가 속도를 조절해야 한다고 판단했다. 미시적으로는 건강보험에서 운영하는 기관별 관리, 자율시정통보제를 도입해 청구경향을 통보해 개선을 유도하는 방안도 개선안으로 제시했다. 또 경증 질환자들의 대형병원 이용을 막기 위해 약국에서 지불하는 본인부담금도 차등화시켜야 한다는 의견도 내놨다. 연구진은 "현행 500원으로 규정된 약국 본인부담금을 상급종합병원 10%, 종합병원 5%로 조정해 개선할 필요가 있다"고 밝혔다.

이르면 내년 1월부터 약값을 절감한 의료급여기관에도 장려금이 지급될 전망이다. 개정 의료급여법에 관련 규정이 신설된 후속조치다. 12일 정부 관계자 등에 따르면 요양기관들은 건강보험 약제비 절감에 기여한 경우 인센티브를 제공받고 있다. 약국에 제공되는 저가약 대체조제 인센티브, 병의원에 지급되는 외래처방 인센티브 등이 그것이다. 앞으로는 의료급여기관에도 이 같은 장려금이 제공될 전망이다. 이날 공포된 개정 의료급여법에는 의료급여비 재정절감에 기여한 의료급여기관에 장려금을 지급할 수 있다는 근거가 마련됐다. 시행일은 6개월 후인 오는 12월12일부터다. 이에 맞춰 복지부는 내년 1월 시행목표로 건강보험법령으로 운영 중인 장려금 제도도입을 추진하기로 했다. 저가약 대체조제 인센티브, 외래처방 인센티브 등이 우선 검토될 것으로 보인다. 복지부 관계자는 "보상금제도가 도입되면서 의료급여기관에도 재정절감을 유인할 수 있는 장치를 마련할 수 있게 됐다"고 말했다. 이 관계자는 그러나 "장려금제도는 재정상황 등을 고려해 시행된다"면서 "내년 1월 시행목표로 검토 중이지만 어떤 제도를 우선 도입할 지는 논의가 필요하다"고 덧붙였다.

오늘(12일)부터 기초자치단체장은 의료급여기관을 개설한 면대업주에게 부당이득금을 의료급여기관 등과 연대해 납부하도록 강제할 수 있게 됐다. 또 오는 12월 12일부터는 업무정지처분의 효력이 해당 기관을 양수하거나 합병한 자에게 승계된다. 정부는 이 같은 내용의 개정 의료급여법을 12일 공포했다. 주요개정 내용을 보면, 먼저 이른바 사무장병원 등에 대한 부당이득 징수 근거가 신설됐다. 의료기관 또는 약국을 개설할 수 없는 자가 개설한 의료급여기관(이른바 사무장병원 등)이 속임수, 기타 부당한 방법으로 의료급여비용을 받은 경우, 시군구장은 의료급여기관과 사무장 등이 연대해 부당이득금을 납부하게 할 수 있다. 업무정지 처분에 대한 효력 승계 규정도 마련됐다. 업무정지처분을 받은 의료급여기관이 폐업하고 같은 장소에서 개설자 명의만 변경해 편법으로 의료급여를 제공해 급여비용을 청구하는 사례를 방지하기 위한 입법조치다. 시행일은 6개월 후인 오는 12월 12일. 이 날부터는 의료급여기관에 대한 업무정지처분의 효과가 처분이 확정된 기관을 양수한 자 또는 합병 후 존속하는 법인이나 합병으로 설립되는 법인에 승계된다. 또 업무정지처분을 받았거나 진행 중인 자는 행정처분 절차 진행사실 등을 양수인 또는 합병 후 존속하는 법인 등에 알리도록 의무화했다. 같은 날부터 포상금과 장려금제도도 시행된다. 시군구장은 속임수나 기타 부당한 방법으로 의료급여비용을 지급받은 의료급여기관을 신고한 자에게 포상금을 지급할 수 있도록 했다. 또 의료급여 재정을 효율적으로 운영하는 데 이바지한 의료급여기관에 대해서는 장려금도 지급할 수 있다.

[만성질환 다빈도 착오청구·삭감 유형] 고혈압·당뇨 외 일부 특정코드로 만성질환관리료를 산정·청구 하려면 반드시 주상병으로 진료해야 한다. 또한 만성질환자의 가족이 환자를 대신해 해당 의료기관에 찾아가 재진을 받고 대리처방을 받아도 만성질환관리료를 받을 수 없다. 건강보험심사평가원은 이 같은 내용의 '고혈압·당뇨 급여기준 및 심사사례집'을 최근 발간하고 의료기관 착오청구에 대한 주의를 당부했다. 11일 자료에 따르면 만성질환관리료는 해당 의료기관에 지속적으로 방문해 재진받는 환자에 대해 교육·상담을 통해 관리체계를 수립했을 경우 보상하는 수가항목이다. 한 환자에 대해 연간 12회, 월 2회 이내로 산정하도록 제한을 두고 있다. 즉, 연 12회라도 한 달에 2번 이상 넘겨 청구하면 2회만 지급되고 나머진 삭감된다. 만성질환자가 직접 내원하지 않고 가족 등이 내원해 약제나 처방전을 대신 받을 경우에도 만성질환관리료를 청구해서는 안된다. 또 고혈압·당뇨 외 만성질환관리료를 받을 수 있는 일부 특정코드의 경우 부상병으로 진료하면, 이를 산정·청구할 수 없다. 특정코드에는 정신 및 행동장애(F00~F99, G40~G41)와 호흡기결핵(A15~A16, A19), 심장질환(I05~I09, I20~I27, I30~I52), 대뇌혈관질환(I60~I69), 신경계 질환(G00~G37, G43~G83), 악성신생물(C00~C97, D00~D09), 갑상선의 장애(E00~E07), 간의질환(B18, B19, K70~K77), 만성신부전증(N18)이 포함된다. 이와 함께 외래 환자에게 협진한 뒤 진찰료 대신 협의진찰료로 청구해도 삭감대상이다. 협의진찰료는 외래가 아닌 입원 환자에게만 적용 가능하기 때문이다. 또 당뇨 환자에게 메트포민 일반제형 복합제와 단일제 서방형을 처방하면 서방형 제제는 삭감된다. 메트포민 성분이 포함된 복합제에 같은 성분 단일제를 추가 투여한 경우는 복합제와 동일한 제형만 인정받을 수 있기 때문이다. 일반제형은 1일 최대 2500mg, 서방형은 1일 최대 2000mg으로 각각 투약량에도 차이가 있다.

의료급여 현지조사 인력을 2배 늘리면 의료급여 재정을 연간 적게는 20억원에서 많게는 60억원 가량 더 절감할 수 있을 것이라는 전망이 나왔다. 11일 복지부의 의뢰를 받아 보건사회연구원이 수행한 '의료급여 공급자 진료행태 분석 및 개선방안' 보고서에 따르면 정부는 매년 150곳 이상의 병의원을 대상으로 의료급여 현지조사를 수행하고 있다. 2008년~2010년에는 매년 153곳, 2011~2012년에는 각각 160곳이 조사대상이었다. 이중 병원급 조사비율은 2008년 14%에서 2012년에는 38%로 높아지는 추세다. 현지조사에 투입된 조사인력 수는 16~17명에 불과하다. 이들의 연간 조사투입일수는 2000일이 넘는다. 2011년의 경우 2458일에 달했다. 조사원 1명당 2.4일에 하루 꼴로 현지조사 현장에 투입되는 셈이다. 현지조사 부당확인율은 2008년 80.4%에서 2011년 66.1%로 감소했지만, 같은 기간 적발한 부당금액과 과징금액수는 20억원에서 61억원으로 3배 이상 증가했다. 연구자는 "(현지조사) 인프라 구축에 따른 비용증가 대비 효과를 보면 인력을 2배 늘릴 경우 연간 7억~8억원의 인건비가 증가하는 반면, 단순 합계지만 연간 20억~60억원의 의료급여 재정을 더 절감할 수 있을 것"이라고 전망했다. 이어 "건강보험에서 현지조사 인력 증가는 어려울 수 있다. 하지만 의료급여는 국민세금으로 운영되고 있고, 비용대비 효과가 크다면 직접적으로 개입하는 것이 타당하다"고 제안했다. 이럴 경우 직접적인 비용효과 이외에 공급자들 스스로 적정진료를 유도하는 순기능도 기대할 수 있다고 연구자는 덧붙였다.