요양기관이 별도 산정 불가항목을 비급여로 부담시키는 등 지난해 환자에게 진료비를 과다징수한 것으로 확인된 금액만 45억원이 넘는 것으로 드러났다. 건강보험심사평가원은 이 같은 사실을 확인하고 전액 환불결정했다. 국회 보건복지위원회 소속 새누리당 김희국 의원은 심평원으로부터 제출받은 이 같은 내용의 '2012년 진료비 과다청구 심사결과'를 15일 공개했다. 관련 자료를 보면, 지난해 진료비 확인요청이 접수돼 요양기관에 환불결정된 금액은 총 45억4653만원이었다. 환불유형은 '별도 산정 불가항목 비급여 처리'가 18억5035만원(40.7%)으로 가장 많았다. 이어 '처치, 일반검사 등' 11억4585만원(25.2%), '산택진료비 과다징수' 5억4187만원(11.9%), '산의료기술 등 임의 비급여' 4억1754만원(9.2%), '의약품, 치료재료' 2억3878만원(5.3%), 'CT, MRI, PET 등' 2억3006만원(5.1%) 등의 순으로 뒤를 이었다.

경남 김해소재 A약국은 최근 2년간 건강보험이 적용되는 의약품을 2억5000만원 어치 구입했다. 이 약국은 의약분업 예외지역에 위치해 처방전 없이 전문의약품을 직접 조제해 판매할 수 있는 데, 급여의약품을 조제했다면 비분업예외 지역처럼 건강보험심사평가원에 급여비를 청구해야 한다. 그런데 이상하게 이 약국은 단 한 건도 급여비를 청구하지 않았다. 같은 기간 보험의약품을 1억원 이상 공급받은 경북 고령의 B약국, 경남 사천의 C약국, 경남 통영의 D약국, 충남 논산의 E약국도 마찬가지였다. 15일 심평원이 국회 보건복지위원회 소속 민주통합당 최동익 의원에게 제출한 '건강보험 급여청구가 없는 의약분업 예외지역 약국 현황'에 따르면 올해 5월 기준 분업예외로 지정된 약국 265곳 중 115곳(43.4%)이 단 한 건도 급여비를 청구하지 않았다. 급여청구가 없는 분업예외약국은 지난해에는 267곳 중 90곳(33.7%)이었고, 2년 연속 미청구 약국은 253곳 중 84곳(33.2%)으로 파악됐다. 상황이 이렇다보니 의심을 받게 됐다. 최 의원은 "약국이 급여비를 청구하지 않으면 약값 전액을 환자에게 부담시킬 뿐 아니라 해당 환자가 어떤 질병으로 의약품을 조제받았는 지 확인하는 것도 불가능하다"고 지적했다. 거꾸로 "약국 입장에서는 약값을 환자에게 모두 챙기고 건강보험제도 통제로부터 벗어나는 일석이조의 혜택을 얻게 된다"고 밝혔다. 최 의원은 "분업예외지역 지정은 환자의 편의를 보장하기 위한 것이다. 그런데 일부 약국들은 처방전 없이 약을 조제할 수 있다는 점을 악용해 환자들의 등골을 빼 먹고 자신들은 관리망을 슬쩍 피해가고 있다"고 주장했다. 그는 "복지부는 최근 건강보험 청구가 없었던 분업예외지역 약국들을 즉시 현지조사 해 불법부당행위가 있었는 지 철저히 조사해야 할 것"이라고 주문했다. 또한 "앞으로 분업예외지역 관리에 사각지대가 발생하지 않도록 종합적인 대책을 마련해야 한다"고 덧붙였다.

의약사 2700여명이 최근 5년동안 의료법령 등을 위반해 행정처분을 받은 것으로 집계됐다. 이들이 자주 어기는 위법 유형은 어떤 항목들일까? 복지부는 2009년부터 2013년 6월까지 4년 6개월 동안 행정처분을 받은 의약사 현황 자료를 최근 국회에 제출했다. 14일 관련 자료를 보면 이 기간동안 행정처분을 받은 의사는 총 2046명이었다. 연도별로는 2009년 265명, 2010년 447명, 2011년 411명, 2012년 815명, 2013년 108명 등으로 분포했다. 지난해 숫자가 급증한 경우 리베이트 조사에 적발된 의사들에 대한 처분이 본격화 된 영향이 컸다. 유형별로는 '관련 서류를 위변조하거나 속임수 등 부정한 방법으로 진료비를 거짓청구한 경우'가 414명으로 가장 많았다. 또 '전공의 선발 등 직무와 관련해 부당하게 금품을 수수한 경우', 다시 말해 불법 리베이트 수수에 의한 처분이 228명으로 2순위에 올랐다. 이어 진료기록부 거짓작성 및 미보존 198명, 사무장병원 피고용 151명, 의료기사 면허범위 관련 132명, 의료인 면허범위 관련 117명, 의료광고 미심의 또는 심의내용과 다른 광고 97명, 유인.알선 등 90명, 진료기록부 등 미기재 82명, 기타 의료광고 위반 77명 순으로 뒤를 이었다. 이들 10순위 위반유형은 행정처분의 받은 전체 의사의 77.5%를 차지할 정도로 번번하게 발생했다. 약사는 같은 기간 687명이 행정처분을 받았다. 연도별로는 2009년 54명, 2010년 77명, 2011년 171명, 2012년 323명, 2013년 62명 등으로 분포했다. 의사와 마찬가지로 지난해 처분건수가 크게 늘었다. 대체조제 관련 위반건수가 집중적으로 적발된 영향이다. 위반유형은 '의사 등의 사전동의 없이 대체조제한 경우'가 226명으로 가장 많았다. 이 수치에는 대체조제 미통보도 포함돼 있다. 처방권자의 사전동의 없이 처방을 변경하거나 수정해 조제한 경우', 다시 말해 불법 변경조제가 156명으로 두 번째로 많았다. 이어 불법 임의조제 87명, 대체조제 고지위반 74명, 무자격자 개설약국 피고용 38명, 약제비 거짓청구 35명, 면허대여 25명, 복약지도 미실시 9명, 리베이트 수수 8명, 조제거부 3명 등의 순으로 뒤를 이었다. 약국 외 장소에서 의약품을 조제(2명)하거나 개설등록 없이 약국 운영(1명), 약국 복수개설 위반(1명) 등으로 행정처분을 받은 경우도 있었다.

[심평원 상반기 진료비통계지표] 약국가 월 평균 조제매출이 주춤한 경향을 보이고 있다. 전반적으로 미미한 수준에서 성장세를 보이고 있지만 조제료 총량으로 분석하면 전년동기와 비교해 3.6% 축소됐다. 건강보험심사평가원이 최근 발표한 '상반기 진료비통계지표'를 바탕으로 데일리팜이 17개 시도별 월 평균 조제매출 실적을 분석한 결과 이 같은 경향이 포착됐다. 먼저 상반기 전체 요양기관이 청구해 심사결정된 급여비용은 24조9692억원으로 지난해 상반기보다 2.6% 늘었다. 이 중 입원 진료비가 8조7328억원으로 5.9% 늘었고, 외래 진료비는 10조3077억원으로 역시 3.7% 증가했다. 반면 약국은 1조5421억원(약품비 제외)으로 전년동기보다 3.6% 줄었다. 약국 요양급여비용 규모 축소는 고스란히 현장 조제매출에 반영됐다. 신생도시 세종시를 제외한 전국 약국가는 대부분 기관당 월 1200만원대 조제매출을 올리고 있었지만, 성장세는 미미했다. 이 중에서도 광주와 전남 지역의 약진이 두드러졌다. 광주와 전남은 각각 월 평균 1247만원씩 조제매출을 기록해 4.5% 이상 성장을 기록했다. 서울 또한 1240만원으로 3.1% 늘었다. 이 외의 지역은 소숫점에서 1~2%대 수준의 성장에 그쳤다. 반면 매출이 감소세를 보인 지역도 있었다. '조제불패'를 이어왔던 강원과 울산 지역은 각각 1207만원과 1299만원의 월 평균 조제매출을 기록했는데, 하락률이 각각 2.15%, 0.21%를 기록해 지난 1분기의 불황 기조를 보였다. 경북 또한 1159만원으로 0.37% 하락했다. 세종시는 상권이 무르익지 않아 743만원을 기록했지만 1분기 719만원이었던 점을 감안하면 점진적이나마 호전되는 추세다. 전국 17개 시도 가운데 가장 높은 조제매출을 기록한 지역은 단연 부산이었다. 부산은 월 평균 1323만원을 기록해 금액만 보면 가장 큰 규모를 나타냈다. 반면 충북은 1129만원으로 세종시를 제외한 나머지 16개 지역 중에서는 가장 낮았다. 이번 집계는 약품비가 제외된 순 조제료로, 환자 법정본인부담금이 포함돼 순수 공단 부담금만 산출돼 있는 건보공단의 지급자료와는 다소 차이가 있다. 한편 상반기 약품비를 포함한 약국 총 요양급여비용은 5조9287억원으로, 이 중 약품비는 74.05% 비중인 4조4005억이다.

보건복지부 이영찬 차관이 약국 저가약 대체조제를 독려하기 위해 실효성 있는 지원방안을 고려할 뜻을 밝혔다. 이른바 '싼 약 바꿔치기'로 불리는 악의적인 대체청구는 일반화해선 안된다는 입장도 분명히 했다. 이 차관은 14일 저녁 복지부 국정감사에서 새누리당 김명연 의원 질의에 이 같이 답했다. 이 차관은 "(싼 약 바꿔치기를) 약국 전반으로 일반화시켜선 안된다"며 처벌을 강화할 뜻이 없음을 분명히 했다. 현재 건보법상 가중처벌 기준이 있고, 형사고발과 면허자격 정지, 명단공개, 과태료 부과 등 행정처분이 다양하기 때문에 더 가중할 수는 없다는 것이다. 다만 그는 "악의적인 경우는 철저히 조사해 강력하게 조치하겠다"고 밝혔다. 이와 더불어 약품비 절감과 제네릭 사용을 촉진하는 성분명처방과 대체조제 활성화를 실효성 있게 지원하겠다는 뜻도 내비쳤다. 이 차관은 "앞으로는 대체조제를 활성화시키고 성분명처방을 확대하는 방향으로 나아가야 한다. 그러기 위해서는 생동성 신뢰 확보, 사후통보 완화, 소비자 교육 등에 더욱 노력해야 할 것"이라고 밝혔다. 아울러 그는 "제네릭 사용 활성화 방안도 함께 검토해야 할 것"이라며 "심평원과 함께 실효성 있는 방안을 마련하겠다"고 밝혔다.

이영찬 보건복지부차관이 전문병원 과잉수술 시 지정취소 방안을 법적으로 검토하겠다고 밝혔다. 이 차관은 14일 오후 복지부 국정감사에서 새누리당 김정록 의원의 질의에 이 같이 답했다. 특정 질환 치료에 적합하게 지정된 전문병원은 현재 99개소로, 이 들 병원 일부는 전체 청구건 수 중 절반 또는 그 이상이 과잉수술 등 진료료 삭감되고 있는 것으로 드러났다. 문제는 한 번 지정되면 이를 이유로 지정이 취소되는 등 과중한 처분이 없어 사후관리가 미흡하다는 것이다. 이 차관은 "그간 과잉진료로 지정이 취소된 사례는 없었지만 현재 3년마다 지정요건 재심사 절차를 밟는 규정을 활용할 수 있는 지 알아보겠다"고 밝혔다.

박근혜 정부가 4대 중증질환 보험적용 확대를 추진하면서 여기에만 치중된 사업을 진행함에 따라 보장성의 형평성 문제가 발생했다는 지적이 국회에서 제기됐다. 국회 보건복지위원회 소속 민주당 이언주 의원은 한방진료 부문을 문제삼고 보험적용의 사각지대에 내몰렸다고 지적했다. 이 의원은 "건강보험 적용 확대는 의학적 유효성을 전제로, 국민들의 병원비 부담을 유발하는 의료적 수요를 고려해 형평성 있게 확대돼야 함에도 4대 중증질환에만 집중하면서 한방 진료가 사각지대로 내몰리고 있다"고 비판했다. 이 의원은 2009년 12월 한방물리요법이 보험에 적용된 이후 4년 동안 한방진료 보험적용이 전혀 확대되지 않고 있다는 점을 문제 삼았다. 현재 한방 보험은 물리요법 전체가 아닌 온냉경락요법으로 불리는 3가지 항목만 보험에 적용되어, 2010년도 217억원, 2011년도 244억의 건강보험 재정이 지원됐다. 이 같은 보장성 정체 원인에 대해 이 의원은 정부의 소극적 정책 태도에서 원인을 찾았다. 현재의 한방치료에 대한 국민들의 수요를 감안하면 지나치다는 지적이다. 전체 물리치료에 걸쳐 보험적용이 이뤄지고 있는 의과와 대조적인 것이다. 이 의원은 "한의원에서 다빈도로 실시하는 경근간섭저주파요법, 경피전기자극요법, 도인운동요법 등 필수적인 진료 행위들은 보험에 적용해 보장성을 형평성 있게 높여야 한다"고 밝혔다.