[건보공단-심평원 2012년 건강보험통계연보] 지난해 우리나라 건강보험 급여비 규모가 35조7000억원을 넘어섰다. 환자 1인당 연간 의료기관 방문일수는 평균 19.2일이었고, 이 중 외래만 16.9일로 나타났다. 전체 요양기관은 8만3811개소로, 지난해보다 1% 늘었으며, 요양병원를 포함한 병원이 12.4%로 가파르게 증가하고 있었다. 건강보험공단과 건강보험심사평가원은 이 같은 내용의 '2012년도 건강보험통계연보'를 13일 공동발간 했다. 자료에 따르면 지난해 건강보험 진료비에 47조8392억원이 소요됐다. 전년보다 3.5% 증가한 수치다. 이 중 급여비는 35조7146억원으로 전년보다 3.3% 늘었다. 환자 1인당 연평균 의료기관 방문일수는 19.2일이었다. 입원은 2.3일, 외래는 16.9일로 나타났다. 2005년 15.3일과 비교하면 25% 이상 늘어난 것이다. 의료인력을 살펴보면 지난해까지 등록된 의사 수는 12만6002명으로 전년대비 2.6% 늘었다. 반면 약사 수는 약대 6년제 공백으로 3만2560명으로 3.2% 줄었다. 2005년과 비교하면 의사는 연평균 3.3% 늘었고, 약사는 0.9% 증가했다. 치과의사와 한의사는 각각 2만1888명과 1만7353명으로 전년대비 2.2%, 3.1% 늘었다. 의과 의사를 분류별로 살펴보면 의사 8만6761명 중 전문의는 6만7574명으로 전년대비 4.8% 늘었다. 전문과목별로는 내과 전문의가 1만2106명으로 전체 17.9%를 점유하고 있었다. 이어 외과 8%, 산부인과 7.9%, 정형외과와 가정의학과가 각 7.4% 순이었다. 단일상병을 기준으로 지난해 진료비가 가장 많이 소요됐던 질병은 본태성 고혈압이었다. 이 질환에 소요된 진료비만 2조2811억원으로 510만명이 진료를 받은 것으로 나타났다. 이어 만성콩팥(신장) 기능상실에 1조2722억원으로 14만명의 환자가 진료받았고, 인슐린-비의존성 당뇨병에 141만명이 진료를 받아 1조1311억원이 소요됐다. 암 등 중증질환자로 등록한 신규 환자는 24만8555명이었다. 1년 간 소요된 진료비는 1조9642억원이었다. 지난해 말까지 등록된 누적 암 등록인원은 128만5190명으로 이들의 1년 간 진료비용은 4조5839억원으로 집계됐다. 65세 이상 노인환자 진료비도 꾸준히 늘어나는 추세다. 노인들의 연간 진료비는 16조4494억원으로 전년대비 무려 34.3% 증가햇다. 이들 1인당 연 진료비는 307만6000원으로, 2005년보다 2배 늘어난 수치다. 한편 지난해 보험료 부과액은 36조39000억원으로 전년보다 10.5% 늘었고, 세대당 월평균 건강보험료는 8만4040원으로 나타났다.

지난해 건보공단과 약사회 수가협상에서 부대조건으로 합의했던 대체조제율 20배 끌어올리기 이행이 오리무중이다. 공동 합의조건인 만큼 포스터 제작부터 국민적 관심과 이해를 끌어올려야 하는데, 이해관계가 얽히면서 양 측 의견이 엇갈리고 있기 때문이다. 11일 공단과 약사회에 따르면 양 측은 부대조건 이행의 첫 단계로, 약국 포스터 제작에 대해 최근까지 논의했지만 공단이 약사회의 제안에 난색을 표했다. 내용적 측면에서 대체조제 활성화를 계도하는 것에는 양 측 모두 이견이 없었다. 문제는 포스터 출처. 약사회는 대국민 캠페인성 내용인 만큼 공단의 기관 로고를 삽입해 공익성을 강조해야 한다고 제안했지만 공단은 달랐다. 부대합의상 제작비용을 지원할 수는 있지만 자칫 출처를 공단으로 할 경우 나머지 이익집단들의 공격을 받을 수 있다는 우려 때문이다. 대체조제는 성분명처방과 함께 의료계가 민감하게 반응하는 사안으로, 처방권 침해 등 정부와도 대립각을 세우는 부분이다. 공단 관계자는 "약사회에 지원할 수 있는 것은 최대한 지원하되, 로고 삽입은 안된다는 입장을 전달했다"며 "좋은 취지로 지원했다가 본말이 전도될 가능성이 크다"고 밝혔다. 다른 공급자 단체들의 입장에서 첨예한 사안인 만큼 약사회만 배려할 수 없다는 것이다. 이에 약사회는 서운한 입장을 감추지 않고 있다. 캠페인성 포스터의 주목성과 효과를 최대화시키기 위해서는 공공기관 또는 정부 출처가 중요한 만큼, 약사회 제안에 힘을 실어줘야 한다는 주장이다. 약사회 관계자는 "현 제도 하에서 약품비를 절감할 수 있는 가장 합리적인 방법은 대체조제이지만 협력자인 공단조차 부담을 느낀다면 캠페인을 이끌어가기 쉽지 않다"고 난감해 했다. 특히나 약가 일괄인하 이후 대체조제를 하더라도 약가 차이가 적어 약국에도 유인효과가 떨어지고 있어 더욱 열악해진 상황이다. 이 관계자는 "건보재정 절감과 적정 투약, 재고약으로 인한 재원 낭비 등을 고려할 때 장기적으로 이끌고 갈 대국민적 사안이어서 다각적으로 고민하겠다"고 밝혔다.

[상급병실료 개선방안 모색 정책토론회] 복지부가 그동안 논의해 온 상급병실료 문제의 해법은 야심찼지만, 학계와 의료계, 시민사회단체의 비판에 직면했다. 이 문제는 박근혜 대통령 대선공약을 기점으로 다시 부각된 문제였다. 그러나 근본적 문제인 대형병원·수도권 환자쏠림을 해결하기엔 역부족이라는 것이 중론이다. 자칫 어설픈 설계로 재정만 투입된 채 대형병원 쏠림과 의도적 장기입원 등 부작용만 가중시킬 수 있다는 우려도 제기됐다. 10일 낮 보건행정학회 주관으로 열린 '상급병실료 개선방안 모색 토론회'에서 각계는 복지부가 구성한 국민행복의료기획단이 그간 논의 끝에 도출한 두 가지 방안에 대해 비판을 쏟아냈다. 이번 논의가 사실상 정부 검토안이라는 점에서 우려점이 쏟아져 나왔다. 기획단이 내놓은 방안은 크게 두가지다. 첫번째 안은 상급종합병원의 일반병상 비중을 현행 50%에서 75%까지 상향조정하고 병상등급 가산제를 도입하는 방안이다. 두번째 안은 현재 6인실인 일반병상 기준을 종별로 4~2인실까지 확대해 종병과 병원급 4인실, 상급종병 3인실, '빅 5'는 2인실로 기준을 차등화시키는 것이 그 골자다. 김경자 민주노총 부위원장은 박근혜 대통령의 대선공약이 '4대 중증질환 100% 국가공약'이었고 대선 당시 3대 비급여가 포함됐던 점을 상기시키며 이를 전제로 논의돼야만 실질적으로 보장성이 강화될 수 있다고 근본취지를 부각시켰다. 이를 전제로 기획단의 두 가지 안은 모두 해법으로 역할을 할 수 없다고 김 부위원장은 주장했다. 공급자인 병원계와 의료계도 각기 다른 측면에서 두 가지 안 모두를 수용하지 못했다. 박상근 병원협회 부회장은 저수가에 허덕이는 병원계의 수익보전이었던 만큼 수가 현실화가 돼야 하고, 여기에 투입되는 막대한 재정 또한 보험료율 인상에 기인해야 한다는 점을 상기시켰다. 결국 입원료와 원가 현실화 없이는 이 안들이 무용지물이라는 것이다. 조한호 병원협회 경영이사는 중소병원 입장에서 오히려 대형병원 쏠림이 심화되고 악성 장기입원만 부추길 것이라고 단언했다. 조 이사는 "두 안 중 어느 하나를 채택하더라도 쏠림은 심화될 뿐"이라며 "상급병실까지 보장을 해준다면 어느 환자가 일반실을 택하겠냐"며 반문했다. 서인석 의협 보험이사는 이른바 '땜질식 처방'이라고 비판 수위를 높였다. 경증환자조차 상급종병으로 쏠리는 근본적 의료체계 문제를 놓고 상급종병 일반병실 확충 문제를 논하는 것은 앞뒤가 맞지 않는 탁상공론에 불과하다는 날 선 비판이었다. 부작용 문제는 학자들의 의견도 크게 다르지 않았다. 박수경 보건산업진흥원 의료자원팀장은 건보재정만 늘어나고 환자 불만족, 쏠림현상만 가중된다는 점을 강조했다. 현재 일반병실이 최대 18인실까지 있는 병원 현실에서 6인실 기준으로 수가를 차등화한다면 질을 담보할 수 없다면서 설계부터 동일시설과 수준, 가격 등 기준을 세분화시키는 고민이 부족했다는 지적이다. 이상영 보건사회연구원 본부장은 1~2안의 절충이 필요하다고 밝혔다. 상급종병 일반실 확충을 재정적으로 지원하지 않으면서 점검할 수 있는 기전이 부족하고, 종별 차등화에 따른 막대한 재정은 어떻게 부담할 것이냐는 기본적인 문제제기다. 그럼에도 불구하고 급여화에 대한 환자 요구는 거셌다. 상급병실료가 환자 본인부담의 큰 축을 차지하는 만큼 급여화는 필요하고, 본인부담을 차등화시켜 무분별한 의도적 장기입원에 대한 대책을 보완해나가는 것이 중요하다는 입장이다. 안상호 선천성심장병환우회 대표는 "가장 중요한 것은 환자가 어렵지 않게 원하는 병실에 입실할 수 있도록 하는 것"이라며 "대형병원 일반병실을 늘리는 것은 반드시 필요하다"고 강조했다. 재정 문제와 환자 쏠림에 대한 부정적 견해에도 불구하고 상급병실료 문제를 점진적으로 해결해나가기 위해서는 일단 무임승차 방지책 마련과 정보공개가 전제돼야 한다는 제안도 나왔다. 윤석준 고려대 보건대학원 교수는 "상급병실료와 관련한 불합리성은 대부분 '잘 나가는' 일부 상급종병에 국한돼 있다. 제도가 도입되면 그렇지 않은 많은 병원들이 무임승차를 할 수 있기 때문에 반드시 고려해야 한다"고 주장했다. 병원별로 홈페이지 상에 병실별 예상 대기시간을 실시간 공개할 수 있는 제도를 마련한다면 환자들의 불만족을 일정부분 해결할 수 있을 것이라고 제안도 덧붙였다. 기획단을 구성한 복지부는 각계의 비판에 난감한 반응이었다. 권병기 복지부 비급여개선팀장은 "두 가지 안은 기획단이 나름대로 절치부심한 해법이지만, 근본적인 한계를 갖고 있다는 것을 인정한다"며 신중한 입장을 취했다. 이어 그는 "시민단체와 공급자 각계의 협조가 절실한 상황이다. 보완할 것은 보완하면서 점차 개선하도록 노력하겠다"며 말을 아꼈다.

체중은 정상이지만 허리둘레는 비만인 이른바 '올챙이형 배'인 사람들의 당뇨병 발병위험이 정상인보다 두 배 이상 높은 것으로 분석됐다. 고혈압과 고지혈증 위험도 유의미하게 높았다. 대한비만학회는 건강보험 빅데이터를 활용해 2008년 건강검진을 받은 20세 이상 성인남녀 19만5519명을 대상으로 체중(BMI지수)과 허리둘레를 기준으로 비만유형을 나눠 만성질환 위험을 분석한 결과 이 같이 나타났다고 밝혔다. 10일 발표자료를 보면 체중과 허리둘레가 모두 비만인 그룹은 정상인보다 당뇨(2.7배), 고혈압(2.2배), 고지혈증(고중성지방혈증 2.0배, 고콜레스테롤혈증 1.6배, 저HDL 콜레스테롤혈증 1.6배)에 걸릴 확률이 2배 가량 높게 분석됐다. 특히 체중은 정상이지만 허리둘레가 비만인 이른바 '올챙이형 비만' 그룹도 정상인에 비해 당뇨병 발병위험이 2.1배 높은 것으로 나타났다. 고혈압과 고지혈증 등의 발병위험도 유의미하게 높았다. 또 국민건강영향조사(2011년)를 분석해 성별, 연령별 비만에 대한 유병률을 분석한 결과에서는 정상체중이면서 복부비만인 사람은 남성의 경우 40대, 여성은 폐경기 전후인 50~60대부터 뚜렷하게 증가하다가 70세 이후 낮아지는 것으로 나타났다. 비만학회는 "효율적인 비만관리를 위해서는 체중계에 올라가는 것으로 안심하지 말고 허리둘레도 반드시 확인, 관리하는 것이 필요하다"고 밝혔다. 동국대 오상우 교수는 특히 "올챙이형 비만은 평소 운동 부족이나 불균형한 식사, 무분별한 다이어트에 의해 발생한다"면서 "적절한 신체활동, 건강한 식생활, 절주, 금연, 스트레스 관리 등이 중요하다"고 강조했다. 한편 비만학회가 정한 한국인 허리둘레 비만기준은 남성 90cm(36인치), 여성 85cm(34인치) 이상이다. 정확한 허리둘레는 일반적으로 생각하는 하의 사이즈와는 달리 배꼽 윗부분을 측정해야 한다는 점을 유의해야 한다고 학회는 덧붙였다.

[건보공단 상급병실료·선택진료비 실태조사 결과] 우리나라 병원급 이상 의료기관의 상급병실료 규모는 1조147억원, 선택진료비는 1조3170억원으로 추정됐다. 정부의 4대 중증질환 보장성강화 정책과 맞물려 뜨거운 이슈로 부각된 3대 비급여 중 두 개 항목에 대한 국민 부담이 무려 2조3217억원에 달하는 셈이다. 상급종합병원의 경우 상급병실에서 평균 2.8일을 대기해야 일반실을 이용할 수 있는 것으로 나타났다. 건강보험공단은 고려대학교 윤석준 교수팀과 함께 '상급병실료·선택진료비 실태조사'를 진행하고 이 같은 결과를 10일 발표했다. 이번 실태조사는 지난 5월부터 7월까지 입원환자 1만여명과 1461개 병원급 이상 요양기관을 대상으로 실시됐다. ◆상급병실료 = 조사 대상 기관 중 83.6%가 상급병실을 운영하고 있었다. 병원 규모가 클 수록 상급병실이 차지하는 비중과 가격이 높았다. 일반 병실 비중은 평균 74.1%로, 일반실을 원하는 환자 요구치 82.2%를 충족하지 못하고 있었다. 종별로는 상급종병 64.9%, 종병 72.6%, 병원급 77.8%로 각각의 환자 요구도 추정치 84.7%, 85.8%, 76.1%와 차이를 보였다. 특히 '빅 5'의 경우 일반실 비율이 58.9%로 이들 병원의 입원환자 일반실 요구치 85.9%보다 27%p 격차가 드러났다. 일반병상 가동률이 높은 상급종병에서 일반병상 입실을 위해서는 사실상 상급병실을 거쳐야만 가능했다. 상급종병 일반실 입실은 1일 평균 63명이 2.8일을 대기해야 했다. 그만큼의 기간동안 상급병실에 비용을 더 부담해가면서 기다려야 한다는 의미다. 동일 규모의 상급병실인 경우도 대형기관일 수록 비쌌다. '빅 5' 2인실의 경우 최고 22만4000원, 최저 7만8000원으로 상급종병 평균 1.7배 수준이었다. 병실규모별 분포는 2인실 30%, 1인실(특실 포함) 23.4%로 전체 상급병실의 과반수 이상을 차지했다. 상급종병 2인실의 경우 45.5%였고 '빅 5' 기관은 61.6%로 일반병실이 부족해 상급병실로 가는 구조가 불가피했다. 지난해 기준 상급병실료 차액 규모는 1조147억원으로 추정됐다. 상급종병 4415억원, 종병 3360억원, 병원 2371억원으로으로, 이 차액은 전체 병원급 이상 총수입의 4.2%, 비급여 총수입의 14.4%에 달하는 수치다. 상급병실 이용 환자의 절반 이상에 달하는 59.5%가 당초 의사와 상관없이 이용한 것으로 조사됐다. ◆선택진료비 = 전체 병원급 이상 요양기관의 17%에서 선택진료제도를 운영하고 있었다. 상급종병은 모두 선택진료비를 운영하고 있었으며, 종병 41.4%, 병원 12.2%가 운영해 종별 운영비율 차이가 컸다. 진료의사 3만4330명 중 선택진료 자격을 가춘 의사 수는 39% 수준인 1만3403명이었다. 이중 73.7%가 선택진료의사로 활동하고 있었다. 특히 이비인후과가 90% 비중으로 진료경향을 방증했다. 전체 환자 40%가 선택진료를 이용했는데, '빅 5' 기관에 입원한 환자의 경우 선택진료비 비중이 무려 93.5%로 나타났다. 선택진료비 규모는 지난해 기준 연 1조3170억원으로 의료기관 수입 6.5%, 비급여 수입의 23.3%로 추정된다. 전체 선택진료비 중 70.5%는 상급종병에서 발생하고 있었다. 종병 24.7%, 병원 4.2%로 이 역시 종별 격차가 컸다. 선택진료비는 처치와 수술료가 37.2% 비중으로 가장 컸다. 진료지원과목의 경우 영상진단과 검사료, 마취항목 비중도 41.4%로 높았고, 이 같은 경향은 큰 규모의 병원일 수록 강했다. ◆환자 인식도 = 상급병실료 차액의 병원별 차이에 대해 환자 76.8%가 알고 있었지만, 나이가 많을수록 인지도가 떨어졌다. 일반병실만 이용하는 환자는 57.7%였다. 15.7%는 상급병실로 입원해 일반병실로 이동했고, 24.3%는 상급병실만 이용했다. 일반병실로 입원해 상급병실로 이동한 환자는 2.3%에 불과했다. 환자들은 상급병실을 이용할 때 주로 2인실을 선택했다. 2인실 이용비율은 45.8%로 가장 많았다. 상급병실에서 일반실로 이동한 환자 중 62.3%는 3일 이하로 상급병실에 있었다. 환자 40.5%는 자발적으로 상급병실을 이용했다. 그러나 상급병실에서 일반실로 이동한 환자들을 대상으로 조사한 결과 무려 88.9%가 어쩔수 없이 선택했다고 답했다. 1인실의 경우 자발적으로, 2~5인실은 비자발적으로 이용하는 경향이 있었다. 선택진료의 경우 환자 67.5%는 제도를 알고 있었고, 전액본인부담인 것을 아는 환자도 81%였다. 다만 병원별 차이가 있다는 것을 아는 환자는 49.1% 수준이었다. 환자들은 병원 선택의 기준으로 의료진의 기술과 전문성을 43%로 꼽았다. 병원 명성과 신뢰는 18.9%, 교통 편의는 15.2% 수준이었다. 응답 환자 57.7%는 선택진료를 받았고, 11.6%는 본인이 선택진료를 받았는 지 모르고 있었다. 환자 32.1%가 선택진료의사를 선택할 때 의사 경력을 본다고 답했다. 진료의뢰서나 추천 25.3%, 의사의 유명도 15.3% 순으로 뒤를 이었다. 특히 선택진료비에 대한 고지를 받은 환자 비율은 매우 낮았다. 병원 측으로부터 선택진료나 본인부담 비용에 대해 안내 받은 환자는 36.6%에 불과했고, 63.4%가 안내받지 못했다고 답했다. 환자 27.9%가 선택진료비 지불액이 얼마인지 알고 있었고 72.1%는 모르고 있었다. 환자 51.9%는 선택의사보다 경력은 짧지만 진료비가 싼 의사를 선택할 수 있다면 일반의사를 선택하겠다고 답했다.

무면허 사륜 오토바이를 운전하다가 상해를 입은 환자에게 건강보험 보장을 적용할 수 없다는 건보공단의 결정이 났다. 중대과실 중 하나인 무면허 운전은 범죄이기 때문에 진료비용을 보장할 필요가 없다는 것이다. 건보공단 이의신청위원회는 최근 위원회를 열어 이 같은 사례를 심의하고 해당 환자인 신 모 씨에게 지급된 공단 부담금 전액을 환수하기로 했다. 신 씨는 지난해 11월, 도로에서 면허 없이 사륜 오토바이(ATV)를 운전하다가 도로 우측 배수로로 추락하는 사고를 당했다. 이로 인해 신 씨는 대퇴골간 골절 등 부상을 입어 여러 병원을 돌며 치료를 받았다. 이 과정에서 급여 항목이 포함돼 공단이 부담한 금액은 총 692만5000여원. 여기서 쟁점은 급여 항목 포함여부와 상관없이 무면허 자체가 범죄라는 사실이다. 사륜 오토바이는 도로교통법상 이륜 자동차에 해당하기 때문에 해당 면허를 발급받지 않으면 도로에서 운전할 수 없다. 공단은 무면허 운전이 건강보험법상 규정돼 있지 않더라도 교통사고처리특례법상 '11대 중과실'에 해당되기 때문에 이를 건보법상 '고의 또는 중대한 과실'로 판단했다. 통상 해수욕장이나 유원지 등에서 레저용으로 즐기는 사륜 오토바이 운전도 마찬가지여서 추후 공단 환수 근거 사례로 활용될 것으로 전망된다. 공단은 "레저용 사륜 오토바이는 백사장을 벗어나 도로에서 운전하다 사고나면 도로교통법상 무면허 운전이 되기 때문에 건강보험 적용을 받을 수 없다"고 설명했다.