[이슈초점] 고차방정식된 부속합의 조건 수가협상 2015년도 요양급여 수가협상이 한창 진행되고 있는 가운데 건강보험공단이 의약단체에 부속합의(부대합의)안을 제안했다. 데일리팜 전망대로 진료비 목표관리제를 골자로 한 내용인 데, 석연치 않은 건보공단의 태도에 내년도 수가협상은 고차방정식이 돼가는 모양새다. 부속합의는 그동안 논란이 적지 않았다. 환산지수를 정하면 되는 수가협상은 부속합의가 개입되면서 건강보험 정책적 요소가 일부 첨가돼 왔다. 의약단체에게는 자율협약을 유인하는 당근이 됐고, 소폭이나마 인상률을 끌어올리는 명분이 되기도 했다. 또 부대합의는 제대로 이행되지 않아 비난의 대상이기도 했다. 성공한 부속합의는 2005년 수가협상에서 만들어졌다. 바로 현재 적용되고 있는 유형별 협상 전환이다. 건보공단은 이 조건을 수용시키기 위해 당시 수가 3.58%를 인상해줬다. 약품비 절감 조건부로 병의원에 추가로 수가를 인상해줬던 2009년 부대합의는 이행되지 않았다. 병원 회계자료 제출, 대제조제율 20배 높이기 등도 마찬가지다. 상당수 부속합의가 이행되지 않았지만 쌍방 모두에게 '페널티'는 없었다. 건보공단의 법률검토 결과를 보면 부속합의 미이행에 따른 페널티를 구체적으로 정하지 않은 상황에서 제재를 가할 수 없었다는 게 이유였다. 경우야 어찌됐든 부속합의는 수가협상 종반부에 제안되는 게 그동안의 관례였다. 기본 인상률에 대한 공감이 이뤄진 뒤, 추가 인상분을 부속합의를 통해 주고받았던 것이다. 그런에 올해는 상황이 달랐다. 건보공단은 2차 협상 전에 이메일을 통해 의약단체에 동일한 부속합의안을 제안했다. '진료량 변동에 따른 재정위험을 분담하는 환산지수'가 그것이다. 예상진료량을 목표로 정해놓고 이 범위를 벗어나면 초과부분을 조정하는 내용이었다. 연구용역을 같이 하자거나 2~3년 이내에 시행하자거나 하는 구체적인 설명도 없었다. 오는 29일까지 수용여부에 대한 가부를 알려달라는 내용만 있었다. 더 중요한 것은 이어진 단서부분이었다. 현재로서는 전체 유형이 이 부대합의에 동의하는 경우 검토한다는 것이다. 다양한 해석이 가능한 이 단서는 의약단체를 혼란에 빠뜨렸다. 일단 의약단체 전체 유형이 이 제안을 받아들이는 것은 쉽지 않다. 그런 면에서 건보공단이 처음부터 진료비 목료관리제를 부대합의로 내걸 의사가 없었다는 해석이 가능하다. 이런 정황은 이달 중순 데일리팜 기획취재 과정에서도 일부 포착되기도 했다. 재정운영소위원회에서 복지부와 소위 위원들은 진료비 목표관리제에 관심을 보인 반면, 건보공단은 시큰둥했다는 것이다. 의약단체에서도 건보공단은 진료비 목표관리제에 의지가 없다는 말이 들려왔다. 한 단체 수가협상단 관계자는 "건보공단 협상단이 '재정소위에서 부대합의로 제안하라고 해서 그렇게 한 것 뿐'이라고 말했다"고 전하기도 했다. 부속합의로 제안하기는 했지만 진정성이나 의지가 없다는 해석이다. 거꾸로 우려의 목소리도 나왔다. 다른 단체 임원은 "전체 유형이 이 조건을 수용하기는 어려울 것"이라면서 "낮은 수가인상률을 관철시키기 위한 고도의 노림수가 아닌 지 의구심이 든다"고 말했다. 가령 수가 기본 평균인상률을 2%로 정해놓고, 이 부속합의가 관철되면 추가로 0.5%나 1%를 더 인상해 줄 수 있었는 데 의약단체가 거절해 기본 인상률만 적용됐다는 식의 전략이 숨겨져 있을 수 있다는 것이다. 어찌됐던 일찍 던져놓은 건보공단의 부속합의가 의약단체 수가협상단의 머리 속을 더 복합하게 흔들어놓은 건 분명해 보인다. 부속합의는 여기서 그치지 않는다. 건보공단은 의약단체에도 3차 협상 때 부속합의안을 제안하라고 주문했다. 현재 병원협회, 의사협회, 약사회 등은 부대합의는 없다고 내부방침을 정한 상태다. 하지만 부속합의 성사여부에 따라 소폭의 수가 인상률이 왔다갔다하고, 자칫 유형별 인상률 순위가 뒤집힐 수 있는 상황이어서 의약단체 집행부는 일언지하 부속합의를 거절할 수도 없다. 결국 의약단체 협상단은 부속합의를 실제 제시하는 것은 차치하더라도 제안할 만한 의제는 마련할 것으로 보인다. 이렇게 일부 유형이라도 부속합의에 의견 접근이 이뤄지면 합의 미이행에 따른 '페널티'가 또 다른 논란으로 부상할 가능성도 배제할 수 없다. 27~28일 양 일 간 휴지기에 들어간 의약단체 수가협상단의 고민이 깊어질 수 밖에 없는 이유다.

정부가 보험의약품 산정기준 개선안으로 제약업계에 3가지 안을 제시했다. 논의의제는 한 두 차례 더 회의를 갖고 최종 확정한다는 계획이다. 26일 정부 관계자 등에 따르면 복지부는 제약계와 약가협상에 의하지 않고 등재되는 보험약의 가격 산정기준 등을 간소화하기 위한 논의를 진행 중이다. 지난 4월부터 두 차례 회의를 진행했는 데, 복지부는 최근 3가지 안을 정부안으로 제안했다. '과거이력 산정 약가반영', '원료약 생산관리', '안정적 공급 가산기준' 등이 그것이다. 복지부는 이외에도 제약업계가 타당한 의견을 제시하면 논의의제로 적극 수용하기로 하고, 추후 회의를 열어 의견 수렴에 나서기로 했다. 복지부안을 살펴보면, '과거 이력 산정 약가반영'은 복합제 산정기준을 염두한 내용이다. 복합제는 단일제 약가를 기준으로 가격이 정해지는 데, 복합제 제네릭 가격을 정하는 과정에서 일부 혼란이 발생하고 있다. 고혈압 복합제 '엑스포지'가 대표적인 사례였다. 단일제와 복합제 약가 이력관리를 통해 이런 혼선을 없애는 게 '과거 이력 산정 약가반영' 개선안의 목표다. '원료약 생산관리'는 원료합성 의약품에 부여된 약가가산을 고려한 것이다. 국내 제약사가 직접 원료를 합성해 제조한 의약품은 현재 68% 가산을 인정하고 있다. 그러나 도중에 원료를 수입으로 바꾸고도 변경사실을 신고하지 않아 사후환수되는 사례가 종종 발생하고 있다. 복지부는 이런 일이 재발되지 않도록 차단하기 위해 자체 합성여부를 추적관리하기로 한 것이다. '안정적 공급 가산'은 선발 제네릭에 부여되는 약가가산이다. 출시 후 1년 동안 59.8%의 가산이 인정되는 데, 1년이 지난 시점에서 동일성분 제품 판매업체 수가 4곳 미만이면 53.55%로 조정하지 않고, 가산을 계속 유지하고 있다. 해당 성분제제의 안정적 공급을 위한 가격 우대조치로 동일성분동일약가제 도입당시 마련됐다. 복지부는 이중 1년 가산은 그대로 두고, 4개 업체 이상이어야 한다는 조건을 삭제하는 방안을 이번에 제시했다. 이에 대해 제약계 관계자는 "산정기준 개선방안이 제약업계의 가려운 부분을 긁어주는 방식이 아니라 심평원 민원 해결용으로 변질될까 우려된다"고 지적했다. 그는 "의제 선택을 위해 더 논의를 진행하기로 한 만큼 적극적으로 의견을 개진할 것"이라고 덧붙였다.

내년도 유형별 환산지수를 결정할 수가협상이 중반부를 넘어선 가운데 건보공단 측의 유력한 부대합의조건으로 주목받아온 '진료비 목표관리제'가 앞으로의 협상에서 주요 변수로 부상했다. 협상에 임하는 각 단체들은 추후 이 카드의 수용 여부에 따라 추가재정분(벤딩)에 '+α'를 받거나, 반대로 최대 난관에 봉착할 수도 있어 귀추가 주목된다. 각 유형을 대표하는 의약 5단체는 26일 저녁까지 모두 2차 협상을 마무리 한 뒤, 각자 건보공단이 제기한 '숙제'를 짊어지고 돌아갔다. 이 숙제는 데일리팜이 전망한 유력한 부대합의조건인 '진료비 목표관리제'로, 건보공단은 의약단체 5개 협상단에 오는 28~29일까지 '답'을 가져오라고 주문한 것으로 확인됐다. 각 단체들은 공통적으로 건보공단이 제안한 부대조건이 사실상 총액계약제를 의미하고, 지금도 '소프트 캡'을 덧씌운 형태에서 수가계약이 이뤄지기 때문에 공단 측 제안은 비현실적이라는 인식이 지배적이다. 특히 병원협회는 모든 부대조건에 합의하지 않기로 방침을 정한 터여서, 사실상 총액계약제를 제안한 건보공단 측에 적잖게 놀란 눈치다. 때문에 의사협회 등 타 단체들의 반응에 귀기울이며 강경 반대 입장을 대외에 표명할 예정이다. 병협의 가장 큰 협상 라이벌인 의협은 병원급 의료기관을 빗대어 목표관리제에 대한 반대 입장을 표했다. 의협 이철호 부회장은 "1차의료 활성화 공동 캠페인이라면 모를까, 절대 수용하지 않겠다"면서 "수가 총액이 급증하고 있는 곳(병원급)에나 필요할만한 제도를 우리가 수용할 이유는 없다"며 직설화법으로 병협을 견제했다. 다만 의약단체 협상단들은 건보공단이 제기하는 목표관리제의 내용이 구체적이지 않아서, 공단 측 의도를 둘러싼 노림수를 살피려 애쓰는 모습이다. 한 단체 협상위원은 "밑도 끝도 없다. '재정소위에서 요구한다'며 제도에 대해 생각해보라는 말만 던져줄 뿐, 공동연구나 세부 협약 등에 대한 내용은 전혀 제안하지도 않았다. 합의 되더라도 이견만 증폭될 것"이라고 밝혔다. 또 다른 단체 협상위원은 "의약 협상단들에게 모두 목표관리제를 '패'로 사용한 것 같지만, 추진을 강하게 요구하는 게 아니라 그냥 의견을 묻는 정도였다"며 "의지의 표현이라고 생각하고, 숙고한 뒤 답변할 것"이라고 말했다. 재정소위, 공단에 압박 가할수록 벤딩 줄고 목표관리제 부각 한 위원의 언급대로 재정소위의 주문이 목표관리제 부대합의라면 그만큼 건보공단의 협상력을 높일 '키(Key)'가 필요하다. 목표관리제는 공급자에게 사실상 총액계약제로 인식되는 제도라서, 합의에 이르려면 제로섬 게임을 더욱 달아오르게 할 필요가 있다는 얘기다. 건보공단은 재정소위로부터 받은 가이드라인에 따라 벤딩을 제시받고, 이를 협상에서 각각 배분한다. 여기서 벤딩 범위(±)가 커지면 공단은 협상에서 운신의 폭이 넓어지기 때문에 재량껏 부대합의 등을 성사시킬 수 있는 것이다. 결국 재정위는 대규모 보장성 사업으로 인해 위협받는 곳간을 사수하려고 공단 협상단을 압박할 것이고, 공단은 다시 의약단체 협상단에 강한 부대조건을 내걸 공산이 크다. 이는 병·의원과 약국의 치열한 제로섬 게임 판세에도 적잖은 영향을 미칠 것으로 점쳐진다. 벤딩 상한선(평균 인상률)을 낮춰 의원과 병원 중 한 유형만을 선택한다면, 약국 비롯해 치과와 한방에 까지도 적잖은 영향을 미친다. 다시 말해 현재 의원과 약국이 경영 악화 등의 객관적 지표로 공단을 설득했다고 하더라도, 단박에 판도가 뒤집힐 여지가 충분하다는 의미다.

의약단체 수가협상단은 매년 이맘 때면 화가 난다. 유형별 특성을 감안한 협상을 하자고 해놓고 건강보험공단이 수가인상 총액, 이른바 ' 벤딩(bending)'를 공개하지 않기 때문이다. 의약단체는 '벤딩'을 알아야 보다 구체적 전략을 갖고 수가협상에 임할 수 있다고 주장하지만 건보공단 입장에서 '벤드'는 최후의 보루다. 용어정리부터 하자. 수가협상 당사자인 의약단체 보험담당자들과 건보공단은 언젠가부터 '벤딩'이라는 말을 써왔다. 풀이하면 보험자가 수가인상에 투입할 수 있는 최대 재정소요액 규모다. 퍼센티지로 표현하면 '수가 평균인상률'이 된다. ◆'벤딩'은 누가 정하나 = 건강보험공단 재정운영위원회의 위임을 받아 산하 재정운영소위원회가 결정한다. 재정운영위는 올해 3월에도 소위원회에 '2015년도 요양급여비용 계약' 관련 사항을 위임했다. 구체적으로는 계약추진방향과 '벤딩'을 정하는 내용이었다. 재정운영위는 이후 건보공단과 의약단체가 유형별 협상을 통해 합의한 수가협상 결과를 추인하고, 건보공단 이사장과 각 단체장이 계약을 체결하는 수순을 밟는다. 보험자 위원회인 재정소위가 다음년도 수가인상액 전체 덩어리인 '벤딩'을 정한다는 점에서 현 수가결정구조는 '낮은 단계의 총액계약제' 형식을 띄고 있다. 상대가치점수 단가인 환산지수를 감안한 전체 '파이'를 정하기는 해도 행위량을 포괄할 수 없기 때문에 '낮은 단계'라는 표현을 쓴 것이다. 역으로 의약단체는 전체 덩어리를 정할 권한이 없다. 건강보험법은 다음 연도 보험수가 인상분을 건보공단 이사장과 의약단체장이 협상을 통해 정하도록 하고 있는 데, 유형별 인상률만 협의하고 전체 '파이'는 재정소위가 정하는 건 자연스럽지 않아 보인다. 법률에서도 재정운영위나 재정소위에 이런 권한을 위임한 적이 없는 데도 의약단체는 묵묵히 받아들이고 있다. ◆의약단체가 포기했다 = 과거에도 이랬을까? 아니다. 유형별 수가협상이 처음 도입된 2007년 이전에는 그렇지 않았다. 2006년 협상 때까지만 해도 수가 인상률은 건보공단 이사장과 6개 의약단체장들이 직접 테이블에서 만나 결정했었다. 이런 이유로 당시 수가계약은 '단체계약'이라 불렸다. 다시 정리하면 건보공단 이사장과 의약단체장이 협상을 통해 결정했던 게 요즘말하는 '벤딩'이었던 것이다. 재정소위는 당시 건보공단(보험자) 측 '벤딩'을, 의약단체장들은 공급자협의회를 통해 의약단체가 원하는 '벤딩'을 각각 정하고 접점을 찾아갔다. 이 것이 수가협상이었다. 재정소위는 지금도 변함없이 보험자 측 '벤딩'을 정하는 데, 유형별 협상 전환이후 의약단체의 단일 '벤딩'이 없어지면서 자연스럽게 '벤딩'은 재정소위가 정하고, 의약단체는 이 '벤딩' 내에서 '파이 나누기' 싸움에만 골몰한다. 이런 일은 왜 발생한 것일까. 유형별 협상은 2004년 이후 줄곧 필요성이 제기돼 왔다. 수가 1% 인상액 규모가 다른 데 병원, 의원, 약국, 치과, 한방이 같은 인상률을 적용하는 건 불합리하다는 공감대가 형성됐던 것이다. 급기야 2005년 이성재 이사장 재임시절 건보공단과 의약단체장은 수가협상을 체결하면서 2년 후부터 유형별 협상으로 전환하기로 부속합의했다. 건보공단은 보상으로 이전에 넘지 않았던 '3'을 보여줬다. 직전 연도 3년 연속 2%대였던 수가인상률이 3.58%로 껑충 뛰어오른 것이다. 그리고 2007년 협상해 2008년에 적용되는 수가협상 때부터 유형별 계약은 예정대로 시행됐다. 유형별 협상을 어느 단체가 주도적으로 동조했는 지는 이견이 존재한다. 하지만 다수 관계자들의 증언에 의하면 의사협회가 이끌었다는 게 중론이다. 문제는 유형별 계약 전환이 재정소위가 '벤딩'을 정하면 이 범위 내에서 의약단체가 나눠갖는 방식을 의미한 게 아니었다는 데 있다. 의약계 한 관계자는 "유형별 협상이라는 말 자체가 생소했다. 무엇을 준비해야 하는 지 우왕좌왕하다가 뭔가 잘못됐다고 생각했을 때는 벌써 수년이 흘러있었다"고 말했다. 다른 관계자는 "유형별 협상은 병원 몫을 쪼개서 나머지 단체들이 나눠 갖자는 의미"라면서 "자기 밥그릇 챙기기에 집중하다보니 정작 중요한 걸 놓쳐버렸다"고 지적했다. ◆병원 밥으로 차린 잔치상? = 건강보험수가 인상률은 정형화된 패턴이 없다. 1979년 1월 첫 시행당시 인상률은 20.75%였다. 이후 1985년 3월1일과 1986년 6월1일 인상률은 각각 3%까지 낮아졌고 1995년 1월10일에는 11.82%로 또 치솟았다. 이렇게 들쑥날쑥했다. 의약분업 실시 첫해였던 7월1일 인상률도 9.2%나 됐다. 그러나 건강보험 재정이 파탄나면서 2002년 4월1일에는 처음으로 2.9% 인하시켰다. 이후에는 유형별로 전환될 때까지 2006년 1월을 빼고는 모두 2%대를 유지했다. 재정파탄 이후부터 유형별 전환 부속합의로 수가를 더 올린 2005년을 제외한 4년간 평균 인상률은 2.72%였다. 그렇다면 유형별 계약 이후는 어떻까? 2008년 1.94%로 시작해 2009년 2.22%, 2010년 2.05%, 2011년 1.64%, 2012년 2.2%, 2013년과 2014년 각각 2.36% 등으로 평균 2.1%를 기록했다. 2010년과 2011년 당기수지 적자로 재정위기가 급부상하면서 수가인상률이 두 해 연속 주춤한 건 사실이지만 단체계약 시기 4년과 비교하면 평균 0.62%가 낮다. 지난 7년간 '벤딩'이 단체계약 시절을 밑돌았다는 얘긴 데, 보험자 입장에서는 총액을 잘 관리해 온 것이고, 의약단체 입장에서는 속절없이 끌려온 셈이 된다. 그러나 유형별로 접근하면 상황은 조금 달라진다. 조산원과 보건기관을 제외한 5개 유형을 보면, 치과가 7년 평균 3%로 인상률이 가장 높다. 이어 한방 2.8%, 의원 2.5%, 약국 2.3% 순인 데, 이들 4개 유형은 모두 평균을 상회했다. 반면 병원은 1.7%에 그쳤다. 병원에 돌아갈 덩어리 중 일부를 떼어내 나머지 유형들이 잔치를 벌여온 셈이다. 의약계 한 보험담당 임원은 "병원에 수가 1% 인상률은 의원 2%, 약국 약 7%와 맞먹는다"면서 "유형별 수가협상 자체는 긍정적 요소가 많다"고 말했다. 그는 그러나 "유형별 인상률 수치에만 매몰되다보면 더 중요한 걸 놓칠 수 있다. 우리가 유형별로 전환하면서 '벤딩'을 넋놓고 포기해버린 게 대표적"이라고 지적했다. ◆2단계 협상 전환 필요성 제기 = 유형별 수가협상 8년 차, 의약단체 협상단은 올해도 '벤딩'을 공개하라고 건보공단과 재정소위에 요구하고 있지만 빈 메아리 뿐이다. 어느새 무기가 돼 버린 이 숫자를 건보공단이나 재정소위가 쉽게 내놓을 리 만무하다. 유형별 협상 전환과정에서 의약단체가 '벤딩' 협상권을 빼앗긴 것은 협상 시스템에서 원인을 찾을 수 있다. 의약계는 의원, 병원, 치과, 한방, 약국이 각기 치열하게 건보공단과 협상해 인상률에 합의하면 각각의 인상률(금액)의 합이 '벤딩'이 된다고 생각했다. 반면 건보공단과 재정소위는 달랐다. 협상을 통해 쪼개 줄 전체 '벤딩'을 먼저 정하는 게 합리적이다. 이는 협상 당사자인 보험자는 하나이지만, 의약단체는 협상 당사자가 여러 개로 나뉘어져 있기 때문에 나타날 수 밖에 없는 구조다. 건보공단이 '벤딩' 공개를 매년 거부하자 의약계 내부에서도 '벤딩' 협상권 회복 필요성을 제기하는 목소리가 다시 힘을 받고 있다. 건보공단 이사장과 의약단체장이 협상을 통해 '벤딩'을 결정(1단계)하고 뒤이어 유형별 협상으로 넘어가는 2단계 협상으로 전환해야 한다는 주장이다. 이렇게 되면 건보공단에 '벤딩'을 공개해 달라고 '읍소'할 이유도 없어지고, 추가재정을 더 확보할 여지도 생길 수 있다. 의약계 입장에서는 마다할 이유가 없는 것이다. 사실 2단계 협상론은 유형별 협상 초기부터 제기돼왔다. 하지만 건보공단과 재정소위는 꿈쩍도 하지 않았다. 의약단체 보험담당 임원이나 실무자들은 결국 의약단체장들이 결단해야 해결될 수 있다고 입을 모은다. 한 단체 보험담당 부회장은 "만나서 이야기하면 (의약단체 관계자들) 모두 공감한다. 그런데 각 단체로 돌아가면 협회장을 설득하지 못하고 있다"고 토로했다. 의약단체장들이 인상률 순위에 목매면서도 정작 근본적인 문제에 대해서는 관심이 없거나 등한시하고 있다는 것이다. 그는 "의약단체장 전체가 결단하거나 일부 단체라도 주도적으로 나서면 상황을 변화시킬 수 있다"면서 "2단계 협상으로 전환하면 수가협상과 연계해 다른 정책적 이슈도 풀어갈 수 있을 것이다. 건보공단이나 정부도 잘만 활용하면 나쁠 게 없다"고 주장했다.