요양기관 362곳 현지조사…부당청구 97억원 확인

• 심평원, 5월 기준 현황집계…작년에 208억원 적발

하반기 지표연동관리·자율시정통보 통합

올해 상반기 동안 현지조사를 통해 확인된 부당청구 금액이 100억원에 육박하는 것으로 나타났다. 하반기에는 지표연동관리제와 자율시정통보제가 지표연동관리제로 통합 운영된다.

4일 심평원에 따르면 올해 5월 현재 요양기관 362곳을 현지조사해 부당금액 97억원을 확인했다. 2012년에는 684곳을 조사해 227억원, 2013년에는 931곳에서 208억원의 부당청구 내역을 적발했다.

심평원은 현지조사의 실효성을 제고하기 위해 진료비지표가 상대적으로 높은 기관에 진료지표 분석내용을 통보하고 자율시정을 유도하는 자율시정통보제도도 운영 중이다.

통보기관 수는 2012년 2695곳, 2013년 2747곳, 올해 1분기 643곳이었다.

심평원은 올해 하반기부터는 지표연동제(심사)와 자율시정통보제(현지조사)를 지표연동관리제로 통합 운영한다. 최근 발표된 의-정 2차협의 합의사항이기도 하다.

자율시정 유도는 기획조사를 통해서도 활용되고 있다. 제도 운용상 또는 사회적 이슈가 된 진료항목에 대한 조사계획을 예고하고 사전예방 및 자율시정 기회를 부여하는 방식이다.

올해 기획조사 항목은 건강보험은 본인부담금 과다징수 의심기관(하반기 조사), 의료급여는 의료급여 한방 청구기관(상반기)과 의료급여 장기입원 청구기관(하반기) 등이었다. 복지부와 심평원은 지난해 12월 이 같은 내용의 기획조사 항목을 사전 발표했었다.

현지조사 효과를 제고하기 위해 심사·평가 결과도 연계하고 있다. 심사·평가 과정에서 포착된 허위·부당청구 의심기관은 현지조사 의뢰하고, 심사·평가 부서에서 허위·부당 청구기관을 집중 관리하도록 현지조사 결과도 '피드백'한다.

현지조사 실효성 강화방안은 또 있다. 거짓청구 요양기관 명단공표, 형사고발 등이 그것이다.

복지부와 심평원은 건강보험공표심의위원회 심의를 거쳐 공표대상 기관을 결정해 6개월간 관련 기관 홈페이지에 공개한다. 공표기관 수는 2011년 3곳, 2012년 77곳, 2013년 119곳이었다. 최근에도 15곳의 명단이 공표됐다.

또 허위청구, 서류제출명령 위반, 허위보고, 검사·질문 거부·방해 또는 기피, 업무정지 불이행 등에 대해서는 수사기관에 고발한다.

형사고발된 요양기관은 2011년과 2012년에는 각각 75곳, 77곳이었는 데, 2013년에는 119곳으로 대폭 늘었다.