심평원 과학적 심사로 작년 1조1647억원 재정절감?

• 올해 전산심사율 69.4%로 확대…약제는 4559개 품목

건강보험심사평가원의 지난해 심사 재정절감액이 1조원을 넘어선 것으로 집계됐다. 지표연동관리제를 통해서도 국민의료비 2614억원을 줄였다.

심평원은 또 심사의 과학화와 효율화를 위해 전산심사를 확대하는 한편, 맞춤형 서비스를 통해 적정심사도 유도하고 있다.

심평원은 오늘(4일) 이 같은 내용의 주요업무 추진현황을 국회에 보고한다.

◆심사실적=2013년 기준 급여비 심사건수는 14억1393만건이었다. 총진료비는 56조3841억원 규모. 유형별로는 ▲건강보험 13억3620만건, 50조7426억원 ▲의료급여 7407만건, 5조3041억원 ▲보훈 등 365만건, 3374억원으로 분포한다.

심평원은 이 과정에서 1조1647억원의 재정을 절감했다고 밝혔다. 절감액은 심사조정 3587억원, 청구억제 7060억원으로 구성됐다.

◆심사의 과학·효율화=심평원은 심사 과학화와 효율화 일환으로 전산심사를 확대하고, 선별집중심사를 강화하고 있다. 심사평가 IT시스템 고도화도 추구대상이다.

전산심사는 행위·약제 등에 대한 심사기준을 정확하고 일관성 있게 적용하고, 심사물량을 효율적으로 처리하기 위해 인공지능 프로그램을 개발, 인력을 대체하는 심사를 말한다. 전산심사율은 2012년 64%, 2013년 68.3%였다. 올해는 69.4%를 목표로 하고 있다.

유형별로는 상병과 기준(항목), 약제(품목) 별로 올해 연말까지 각각 252개, 1543개, 4559개로 대상을 확대하기로 했다.

선별집중심사는 진료비 급증, 사회적 이슈 항목 등 관리가 필요한 진료항목을 선정해 사전예고한 뒤 집중심사에 나서는 것을 말한다. 지난해 척추수술 등 16개 항목에서 올해는 CT 등 17개 항목으로 늘었다.

또 심사·평가 업무 효율성 극대화를 위한 차세대 심사평가시스템을 지난해 9월 구축해 운영 중인 데, 이를 심사평가 IT시스템 고도화라고 부른다.

청구 포털시스템 구축으로 요양기관이 통신사업자(KT)를 거치지 않고 직접 심평원에 청구하는 무료 서비스를 제공함으로써 요양기관이 진료비를 청구하면서 부담했던 통신비용도 매년 164억원 씩 절감하고 있다.

◆진료행태 개선=예방과 자율을 기반으로 한 진료행태 개선노력도 활발하다.

심평원은 의료 총량관리 지료연동관리제를 통해 의료의 질 향상이 필요하거나 진료비 증가에 영향이 큰 항목을 중점 관리해 의료서비스 총량 관리에 나서고 있다.

내원일수, 감기의 항생제 처방률, 주사제 처방률, 6품목 이상 약제처방률, 외래처방약품비 등 5개 항목의 기준지표와 기관별 지표를 개발해 운영 중이다.

심평원은 관리지표 상위기관에 서명통보하고 상담과 교육을 분기 단위로 실시한다. 미개선기관은 현지조사하거나 평가 및 진료비 차감지급과 연계한다.

지난해에는 2만1640개 기관에 서면통보했는 데 이중 6484개 기관(29.9%)이 개선됐다. 이에 따른 국민의료비 절감액은 2614억원으로 추계됐다.

또 종합병원을 대상으로 맞춤형 정보서비스를 실시하고, 정확한 진료비 청구를 유도하기 위한 서비스도 확대했다.

지난해 심사·평가·현지조사 등 진료과목별 정보를 기관단위로 통합해 맞춤형 상담서비스를 제공받은 종합병원은 76곳이었다. 전산심사 적용 전 다빈도 심사조정 유형 정보도 종합병원에 제공된다.

또 진료비 청구전 오류 여부를 점검하는 서비스도 지난해 12월부터 시작됐다.