|쉰 아홉번째 마당｜ 보험급여 수가 목표관리제 독자 여러분 안녕하세요. '뉴스따라잡기'가 찾아왔습니다. 날이 더워 실내외 온도 차가 뚜렷해지고 있습니다. 목덜미에 땀이 배어나는 여름이 됐네요. 냉장고 문도 쉴새 없이 열리고 닫힙니다. 요즘 들어 찬 물 많이 드시죠? 이 물과 컵에 오늘의 화두를 비유해 보려 합니다. 자, 시작할게요. 여러분 앞에 컵과 물 한통이 있습니다. 사람은 여럿이라 조금씩 사이좋게 나눠 마셨습니다. 그런데 이 물이, 마실 수록 더 손이 갑니다. 나눠 마시다보니, 목이 더 마릅니다. 물통의 물은 서서히 줄어듭니다. 시간이 지나고 나니, 또 다시 목이 탑니다. 물을 사오려면 시간이 걸립니다. 오랜 기다림 끝에 드디어 물 한통이 도착했습니다. 자, 이제 선택해야 합니다. 물은 한정돼 있으니, 그동안 마셨던 물의 양에 비춰 각자의 물을 확보해놓고 아껴 마시느냐, 하던대로 하느냐죠. 물론 물의 양을 마음대로 늘릴 수만 있다면 얼마나 좋을까요. 하지만 당장 해결할 수 있는 문제는 아닙니다. 목표관리제도는 이런 원초적인 고민으로부터 시작됐습니다. 여러분, 최근 요양기관 유형별 수가협상이 끝난 것, 보도를 통해 많이 접하셨지요? 치과와 한방을 제외한 나머지 유형은 보험자인 건강보험공단과 계약에 성공해 내년도 수가인상률을 확보한 상태입니다. 이번 수가협상에서 건보공단이 종별(유형별) 협상 대표단들에게 공통적으로 제시해 큰 관심을 모았던 제도가 이 목표관리제입니다. 이 제도는 직관적으로 이해하기 쉽지만, 그만큼 오해도 많이 품고 있답니다. 자, 제도를 한 번 해부해 볼게요. 우선 학자들이나 건보공단에서 말하는 목표관리제의 의미는 계약자 쌍방이 함께 '추후 얼마만큼의 요양급여비가 지급될 것'이라는 예상 목표치를 설정하고, 그 성과에 따라 보험자가 공급자에게 보상하는 지불방식입니다. 재정을 함께 관리하자는 취지지요. 수가계약에 이 제도를 접목을 해보겠습니다. 건보공단이 공급자 유형별 협상단과 각각 협의 해 1년치 급여비에 대한 가이드라인을 설정하고, 계약 만료 시점(다음 해 5월 수가협상)에 가서 이를 초과했는지, 적정하게 사용했는지 등을 따져서 차기 계약에 반영하는 것입니다. 사실 이 제도는 전국민 건강보험이 시작된 지 얼마 안돼, 재정파탄 사태가 난 후 학자들에 의해 끊임 없이 제기됐던 것입니다. 새로울 것 없는 제도지요. 많은 학자들은 기형적으로 늘어나는 약품비 증가를 억제하기 위해 급여의약품 매출액 목표관리제를 시행하면서, 행위량을 줄이기 위해 요양기관에는 총액계약제를 접목시켜야 한다고 제안했어요. 곁다리로 총액계약제에 대해 한 번 짚고 가볼까요? 이 제도는 한 때 수가협상에서 부대조건으로 제기된 적도 있었던 제도지요. 그 때 보험자와 공급자의 갈등은 '하늘을 찌를 정도'라고 말해도 크게 과장은 아니었어요. 노인인구는 증가하고, 평생 또는 장기치료가 필요한 만성질환자도 늘어나는 마당에 급여 진료비를 통제한다는 것은 요양기관 입장에선 차라리 '공포'였지요. 많은 의약사 독자들은 이번 수가협상 보도를 접하시면서 제안된 목표관리제가 이름만 다른 총액계약제라고 반발하시기도 했습니다. 두 제도는 궁극의 목표가 재정절감이라는 점에서 같지만 시행에 있어서는 색깔이 조금 다릅니다. 둘다 동의 하에 행위에 캡(Cap)을 씌우는 것이 공통점이라면 총액계약제는 경직된 방식의 '하드 캡(Hard Cap)'이고 목표관리제는 양자가 참여하는 '소프트 캡(Soft Cap)'이라 할 수 있어요. 목표관리제는 말 그대로 목표를 달성한 성과분을 반영하거나, 전염병 등 예상치 못한 위급상황, 천재지변 등에 말미암은 행위량 변동 같은 돌발상황에 유연하게 대처하면서 건보재정을 관리할 수 있다는 점이 장점으로 꼽히고 있죠. 유형별 수가협상 때마다 보험자인 건보공단과 공급자를 대표하는 의약단체들은 진료량을 고려한 산출 기전이 없는 상태에서 예측성이 떨어져 갈등을 겪어왔지요. 상호불신은 말할 것도 없고, 결국에 가서는 제로섬 게임에 매몰돼 협상이 끝나면 가입자단체들과 시민사회단체들의 비판을 피할 수 없었습니다. 건보공단은 재정도 절감해야 하고, 공급자와 합의도 해야 하는 지불자 입장에서 최근 5년치의 급여비 지출 규모를 분석한 자료를 토대로 공급자와 합의 하에 목표치를 설정하는 것이 바람직하다고 보고 있죠. 예민한 사안인 만큼 제도를 적용하기에는 아직 시간이 필요한가 봅니다. 이번에도 공단은 의약단체 모두가 동의해야 적용하겠다고 했고, 의료계의 반대로 결국 반영되지 못했거든요. 쌍방 합의가 중요하고, 양쪽 모두 신뢰할 수 있는 데이터가 전제돼야 하는 만큼 결국은 문제인식을 같이 할 수 있는 노력이 필요하다는 얘기입니다. 목은 타지만 마실 수 있는 물은 한정돼 있는 지금, 고민은 우리 모두의 몫이겠죠?

일반시민은 구강악안면기형을 보장성 확대 우선순위 대상 중 첫 손에 꼽았다. 또 환자부담이 큰 화상관련 치료재료, 만성B형간염 등 지속적인 관리와 치료가 필요한 만성질환을 우선순위로 고려해야 한다는 데 일반시민과 평가위원회 모두 공감했다. 반면 만성질환 상담료 신설 등 예방의료서비스에 대해서는 우선순위 평가에서 낮은 점수를 매겼다. 6일 복지부에 따르면 지난해 건강보험 확대 필요성 항목을 조사하기 위해 건정심 소속단체와 전문가, 환자단체 등을 대상으로 서면의견 조사와 대국민 의견수렴을 실시했다. 15개 기관이 서면조사에 참여해 34개 항목(3배 비급여, 4대 중증질환 관련 항목 제외)의 의견을 제시했는 데, 이 내용들은 일반시민 의견수렴과 급여우선순위평가위원회(가입자단체 대표 6명, 공익대표 6명) 검토를 거쳐 복지부에 보고서로 제출됐다. 검토결과 연령·계층별로는 구강악안면기형을 가지고 있는 소아계층의 보장성 확대 요구에 일반시민은 우선순위를 가장 높게 평가했다. 급여평가위는 수유보조장치와 언어보조장치를 각각 5위, 9위로 평가했다. 질환별로는 환자부담이 큰 화상관련 치료재료, 지속적 관리와 치료가 필요한 만성질환에 대한 우선순위가 일반시민과 급여평가위 평가에서 모두 높은 점수를 받았다. 급여평가위은 화상치료재료 1~2위, 당뇨 인슐린 주사바늘 3위, 만성간염약제 4위 등으로 순위를 매겼다. 예방과 관련해서는 치과 예방치료, 만성질환 관리를 위한 교육·상담료, 골감소증 환자에게 골다공증 예방목적의 약제투여 등이 제안됐는 데 이런 예방의료서비스는 일반시민과 급여평가위 모두 낮게 평가했다. 급여평가위 평가결과 불소국소도포법 18위, 예방목적 골다공증약제 19위, 고혈압·당뇨·심장·만성신부전 등 교육·상담은 27~33위를 차지했다. 교육상담의 경우 일반시민도 28~34로 가장 낮은 점수를 매겼다. 기타 PET 등 고액 영상검사는 비용효과성 등이 불분명해 우선순위가 낮았다. 고도비만수술의 경우 일반시민은 매우 낮게 평가한 반면 급여평가위는 중간순위로 판단했다.

수가 및 보험요율이 건보공단과 의약단체간 계약체결과 복지부 산하 건강정책심의위원회에서 비공개로 결정되자 이를 투명화해야 한다는 주장이 제기됐다. 기획재정부는 5일 대한상공회의소에서 한국개발연구원(KDI)과 공동으로 '2014~2018년 국가재정운용계획 수립을 위한 공개토론회'를 개최했다. 이중 보건분야 토론회에서 KDI 윤희숙 연구위원은 건강보험 재정의 투명성과 책무성을 제고해야 한다며 정책과제를 제시했다. 윤 연구위원은 "재정적 통제를 강화하기 위해 건강보험도 다른 사회보험과 같이 정부재정에 포함시켜야 한다"며 "기금운용계획과 결산자료가 국회의 통제를 받도록 건강보험의 기금화 검토가 필요하다"고 말했다. 윤 연구위원은 "보험 지출증가로 인한 국민 부담을 줄일 수 있는 거시적, 미시적 통제 장치 마련이 필요하다"면서 국가 차원의 의료비 지출상한 설정과 의료기관과 진료비 총액계약 등을 대안으로 제시했다. 즉 중장기적인 수입, 지출 구조 분석을 통해 지출상한을 결정, 미래 위험에 대처하고 보험료 인상과 국고 지원 부담을 최소화하자는 것이다. 아울러 윤 연구위원은 "수가와 보험료 결정 등 국민에게 영향을 끼치는 주요 의사결정 과정에 정보 공개 및 공론화 절차 도입이 필요하다"며 주요 단계별로 사전 원칙과 결정근거 제시 제도화 등을 주문했다. 이에 토론자들은 최근 빠르게 진행되는 의료비 보장성 확대에 대응해 보험지출 관리 강화 필요성에 공감대를 형성했다. 4대 중증질환 치료 급여화와 3대 비급여 제도개선 등이 건강보험 건전성에 미치는 영향을 면밀히 분석할 필요가 있다는 것이다. 토론자들은 우리나라도 외국과 같이 국가 수준의 공공의료비 총량제한 장치를 도입하는 것이 불가피하다는 데 공감했다. 그러나 건강보험 기금화에 대해서는 토론회 참여자 간에 견해차를 보였다. 일부 토론자는 변화된 정책환경 속에서 재정 책임성 확보를 위해 기금화를 추진할 필요성이 있다는 의견을 제시한 반면 다른 토론자는 건강보험 재정의 전문성 및 탄력적 운용의 필요성, 기금화 없이도 투명성이 보장될 수 있다는 점을 들어 기금화에 신중한 검토가 필요하다는 입장을 피력했다. 특히 국민건강과 직결된 수가, 보험료 등 주요 결정들이 정치쟁점화돼 결정이 지연되거나 이해집단의 영향력에 노출되는 부작용이 수반된다는 지적도 나왔다. 토론자들은 건강보험의 지속가능성을 위해 과학적 근거에 기반(evidence-based)한 급여화 정책을 강화하고 급여화 결정시 사전 급여원칙을 명시하고 사후 결정 근거와 전문위원회 및 건정심 회의내용을 공개하는 것도 필요하다고 입을 모았다.

건강보험정책심의위원회가 중기 보장성 강화계획 수립 검토에 착수했다. 그동안 일반국민과 전문가 등을 상대로 취합한 82개 항목이 검토대상이다. 건정심은 중기 보장성 강화 계획 수립관련 검토논의를 소위원회에서 진행하도록 최근 위임했다. 건정심은 이를 토대로 이달 중 중기 보장성 계획을 확정하기로 했다. 5일 복지부에 따르면 건정심소위원회에 제안된 보장성 검토항목은 일반국민과 전문가, 언론 등을 통해 취합한 52개, 복지부 내부의견 30개 등 총 82개(중복포함)다. 외부의견수렴 항목은 질환별(22개), 계층별(13개), 기타(17개)로 구분된다. 질환별로는 만성질환 7개, 화상 2개, 정신질환 5개, 치매 3개, 고도비만 1개, 예방 2개가 제안됐다. 일차의료기관 만성질환자 교육상담 수가 신설, 당뇨약제병용투여(인슐린주사+경구약제), B형간염치료제, ADHD치료제(성인), 조현병주사제 기준완화, 치매 외래본인부담경감, 다제내성결핵치료제, 골다공증약제(골감소증) 등이 해당된다. 계층별로는 아동 5개, 장애인 5개, 여성 3개 등이 제안됐다. 영유아검진(6세추가), 인공폐표면활성주사제, 선천성 구강악안면 기형환자의 수유보조장치, 고위험임산부 의료비지원, 난(불)임 한방치료 등이 대표적이다. 기타유형으로는 치과 3개, 한방 3개, 기타 11개 등이 제안됐다. 광중합복합레진충전술, 한방복합과립제, 약침술, 금연보조제·금연치료, 에이즈검사기준확대 등이 해당된다. 복지부 내부에서도 보장성 확대요청 항목으로 30개가 제안됐다. 뇌졸중전문치료실 수가신설, 호스피스 완화의료 수가신설, 필수의료 취약지 수가인상, 병원간 이송처치료 및 의료인 동승수가 신설, 지방의료원 등 신포괄수가 인상, 외상센터 수가인상, 대형병원 응급실 야간진료 시범수가 신설, 만성질환 교육상담료 신설, 임신·출산·사망 등 의료기관 신고의무화 및 수가 신설, 모체태아집중치료실 관리료 신설 등 절반가량은 수가와 관련된 내용이다. 또 금연치료 급여화, 한약제제 급여확대, 조현병주사제 기준완화, 제1형 당뇨병환자 소모성재료 급여확대, 결핵환자 본인부담 면제, 고도수술급여화, 양극성기분장애 희귀난치질환 지정, 한방물리요법 급여확대 등이 제안됐다.

건강보험 무자격자 급여제한 시행과 관련, 건강보험공단은 진료비 청구프로그램(수진자 자격조회)에 '급여제한여부' 항목 수신을 위한 레이아웃을 추가해야 한다고 안내하고 나섰다. '수진자 자격조회' 프로그램에 레이이웃이 반영되지 않은 경우 자격조회 상 일부 혼선은 물론 다음달 1일부터는 진료비 지급에도 문제가 생길 수 있다고 당부하기도 했다. 건보공단은 최근 요양기관에 배포한 '요양기관 진료비 청구 프로그램 확인안내' 공문을 통해 이 같이 밝혔다. 5일 건보공단에 따르면 내달 1일부터 무자격자 등에 대해 건강보험 급여를 제한할 예정이다. 이를 위해 이달말까지 한달 동안 요양기관과 대국민 홍보를 위한 시범사업을 진행한다. 건보공단은 이 기간 중 건강보험 무자격자와 체납 후 급여제한자 1749명을 '급여제한'으로 표시해 요양기관에 제공하기로 했다. 이와 관련 건보공단은 요양기관 '수진자 자격조회' 프로그램에 '급여제한여부' 항목 수신을 위한 레이아웃이 반영되지 않을 경우 6월1일부터 자격조회 상 일부 혼선이 발생할 수 있고, 7월1일부터는 진료비 지급에도 혼선이 우려된다고 밝혔다. 따라서 해당 프로그램이 개선되지 않은 경우 청구 프로그램 업체에 연락해 '급여제한여부 항목 레이아웃을 추가하도록 독려해 달라고 건보공단은 당부했다. 또 이 프로그램 개선이 완료되기까지는 불편하더라도 건보공단 홈페이지 '요양기관 정보마당'의 수진자 자격조회를 통해 조회하라고 덧붙였다. 앞서 건보공단은 청구프로그램 레이아웃 설치에 관한 정보를 업체 담당자 메일로 두 차례 발송했었다.

건강보험공단은 내년도 수가협상을 의원, 병원, 약국, 조산원 순으로 타결지었다. 조산원을 빼면 약국이 3.1%로 가장 높고, 그 다음이 3%인 의원이다. 병원은 1.7%를 받았다. 그렇다면 추가소요재정은 어떻게 배분됐을까? 수가협상단은 이 것을 ' 벤딩'이라고 부르는 데, 수가협상은 건보공단이 의약단체와 유형별로 '벤딩'을 쪼개는 일련의 과정이라고 재정의할 수 있다. 2015년도 '벤딩' 쪼개기를 협상타결 순서대로 따라가보자. 협상이 결렬된 치과와 한방을 제외하면 5개 유형에 배분된 추가재정은 5984억6000만원 규모다. 건보공단은 먼저 의원에 이중 40%(2399억원)을 떼줬다. 3585억6000만원이 남았다. 다음엔 남은 조각 중 78.6%(2819억원)을 병원에 배당했다. 의원과 병원에 '벤딩'의 87%를 우선 떼주고 남은 766억6000만원 중 95%인 732억이 비로소 약국에 돌아갔다. 인상률은 약국, 의원, 병원 순이지만, 이렇게 배당된 금액은 병원, 의원, 약국 순으로 많다. 격차는 매우 크다. 병원은 약국보다 3.8배, 의원은 3.2배 '벤딩'을 더 받았다. 인상률과 '벤딩' 배당액은 왜 이렇게 유형간 편차가 큰 것일까. 유형별로 지급받는 급여비 점유율이 현격히 차이가 나는 탓이다. 내년 기준으로 추산된 유형별 1%의 추가재정소요액은 병원 1658억원, 의원 800억원, 약국 236억원 규모다. 다시 말해 병원의 1% 수가인상률은 의원의 2%, 약국의 7%와 맞먹는다. 역시 의원 1%는 약국 3.3% 인상금액과 같다. 의약단체는 매년 수가협상을 통해 유형별 인상률 순위경쟁에 매몰하면서 '진검승부'에 나서고 '자존심'을 걸기도 한다. 하지만 유형별 협상의 본질이 추가소요재정인 '벤딩 쪼개기' 싸움이라는 점에서 실제 '승패'는 '벤딩' 규모로 가르는 게 적정하다. 그러나 수가협상이 해당 유형의 최근 5년치 급여비 증가율 추이와 전체 급여비 점유율 등을 기본으로 하기 때문에 '벤딩'은 덩치가 큰 병원과 의원에 많이 배분될 수 밖에 없는 구조다. 근본적으로 '수평적 쪼개기'가 불가능한 것이다. 그렇다고 인상율이 상대적으로 높다거나 순위경쟁에서 1~2위를 차지했다고 자화자찬할 일도 못된다. 가령 3.1% 인상률로 순위경쟁 1위를 차지하고 732억원을 받은 약국과 1.7%로 순위경쟁에서는 꼴찌했지만 이 보다 3.8배 이상 더 많은 2819억원을 거머쥔 병원 중 누가 더 실속을 챙겼을까.

한국화이자제약의 디푸루칸캡슐150mg과 한국얀센 서튜러정100mg이 비급여 DUR 목록에 추가됐다. 반면 한국노바티스 조메타레디 주사액은 목록에서 빠졌다. 건강보험심사평가원(원장 손명세)은 약국 일반약과 주사제·전문약 등 비급여로 구분된 6월 신규 DUR 적용 51품목과 삭제된 9품목을 최근 공고했다. 적용 약제는 총 1만8577개 품목이다. 추가된 의약품을 살펴보면 한국화이자제약 디푸루칸캡슐150mg, 진타솔로퓨즈프리필드주, 노보노디스크제약 트레시바플렉스터치주가 새롭게 목록에 추가됐다. 한국얀센 서튜러정100mg과 사노피-아벤티스코리아 릭수미아펜주20마이크로그램, CJ제일제당 씨제이메트포르민서방정과 니드비산, 동아제약 동아티로트리신겔, 녹십자 디어미정도 새로 포함됐다. JW중외제약 라니린에스정과 한올바이오파마 씨에이치오랄겔1%, 유유제약 컨피던스구강붕해필름50mg, 콜마파마 크라시에당귀작약산엑스세립, 제일약품 제일쿨겔도 각각 비급여 DUR의 적용을 받는다. 반면 한국노바티스 조메타레디 주사액, 한국산도스 메레티레브정, 한국에자이 할라벤주, LG생명과학 텔미플러스브이정40/12.5mg은 각각 점검 대상에서 제외됐다.

건강보험정책심의위원회 소위원회에서 수가협상이 결렬된 치과와 한방의 내년도 수가인상률과 보험료율, 중기 보장성 계획 등이 검토된다. 정부는 이달 중 이들 안건을 모두 처리하기로 했다. 복지부는 3일 오후 3시 제8차 건정심을 열고 2015년도 유형별 요양급여비용계약 결과를 보고했다. 병원(병협), 의원(의협), 약국(약사회), 조산원(간협), 보건기관은 건보공단과 계약이 체결됐다. 협상이 결렬된 치과(치협)와 한방(한의협)의 요양급여비용은 소위원회 검토를 거쳐 6월 중 건정심에서 결정하기로 했다. 협상 타결된 유형의 인상률은 병원 1.7%, 의원 3%, 약국 3.1%, 조산원 3.2%, 보건기관 2.9%다. 이에 따른 추가보혐 재정은 병원 2819억원, 의원 2399억원, 약국 732억원, 조산원 6000만원, 보건기관 34억원 등 5984억6000만원 규모로 추산된다. 건정심은 또 2015년도 건강보험료율 결정을 위한 세부사항 검토도 소위원회에 위임했다. 이를 토대로 예산제출 일정 등을 고려해 2015년도 보험료율, 보장성 계획 등을 이달 중 결정할 수 있도록 추진하기로 했다.