건강보험심사평가원 4기 약제급여평가위원회 새 위원장에 박하정(58) 가천대 보건대학원장이 선임됐다. 위원장은 심평원장이 인력풀 위원 중에서 임명하며 임기는 1년이다. 직전에는 손영택 덕성약대 교수였다. 9일 관련 업계에 따르면 박 위원장은 오늘(10일) 열리는 급평위 회의를 첫 주재한다. 복지부 기획조정실장 출신인 박 위원장은 공직 은퇴 후에도 가천대 보건대학원장에 취임해 왕성히 활동 중이다. 최근에는 연구중심병원으로 선정된 가천대 길병원의 연구부원장으로 취임하기도 했다. 한편 급평위 4기 위원들도 오늘부터 임기 2년차를 맞는다. 인력풀 정원은 총 52명이며, 통상 19명(한방제제는 21명)의 위원이 회의에 참석한다. [주요경력] 보건복지부 기획조정실장/보건의료정책실장/저출산고령사회정책국 국장/국립중앙의료원 진료지원부 부장/보험정책과 과장/제23회 행정고시 합격 [학력사항] 경희대학교 대학원 행정학 박사/산호세주립대학교대학원 보건행정학 석사/서울대학교 수학과 학사/광주제일고등학교

손영래 복지부 보험급여과장 정부는 선택진료비 개선과 수가 개편안과 관련, 중증질환자 진료를 많이 하고 수술이나 암환자 진료가 많은 병원에 더 이익이 돌아갈 것이라고 밝혔다. 그러나 병원의 손실을 100으로 봤을 때 수가개편으로 돌아가는 손실보전 수준은 80~120범위로 극단적인 쏠림현상 없이 비교적 고르게 분배될 것이라고 설명했다. 복지부 손영래(41, 의사) 보험급여과장은 8일 건정심 회의 직후 전문기자협의회 소속 기자들과 만나 이 같이 말했다. 손 과장은 "선택진료비와 상급병실제도 개편으로 의료계는 7460억원 가량 손실을 보지만 수가체계 개편으로 7940억원을 보전받을 수 있다"면서 "의약분업 이후 단일사안으로는 최대 폭의 수가인상"이라고 강조했다. 손 과장은 "건정심 회의에서 의료계는 정부 추계대로 실제 손실이 보전되고 고르게 배분될 수 있을 지 우려했고, 가입자단체는 추계액을 초과하지 않을까 걱정했다"고 전했다. 그는 "치과 임플란트처럼 빈도를 알수 없었던 항목과는 달리 이번 수가체계 개편은 수술항목별로 빈도수를 예측할 수 있기 때문에 일부러 과다추계하거나 과소추계하지 어렵다"면서 "다만 수가인상 이후 빈도가 늘어나는 부분은 이번에 반영하지 않았다"고 말했다. 손 과장은 이어 "제도 시행 후 6개월이 지난 시점에서 모니터링을 통해 사후조정이 필요한 지 종합적으로 검토할 것"이라면서 "만약 재정추계액을 넘어서면 수가를 인하하고, 예상보다 투액입이 적은 경우는 건정심에서 방향을 재논의하게 될 것"이라고 설명했다. 손 과장은 이날 건정심 의결에 대해 큰 의미를 부여하기도 했다. 그는 "통상 가입자는 비급여 부분을 없애기 위해 급여전환을 요구하고, 의료서비스 공급자는 급여전환되면 적정 보상없이 종전 수입의 70~80% 수준까지만 인정, 손실을 감내하게 해 결과적으로 또다른 비급여를 양산하게 한다고 맞서왔다"고 지적했다. 그는 "이번 선택진료비와 상급병실 개편안은 가입자와 공급자가 서로 양보해서 합의를 이뤄 좋은 선례를 남겼다는 점에서 앞으로 건강보험과 의료정책을 원활히 추진하는 데 도움이 되지 않을까 기대한다"고 말했다.

보건의료 관련 정부부처 산하 상당수 공공기관들이 경영정보 공시를 불성실하게 이행해 시정 요구를 받았다. 건보공단과 심사평가원, 연금공단, 보건사회연구원 등 공공기관부터 서울대학교병원 등 국립대학교, 국립암센터 등 기관 성격을 망라한 무더기 낙인이다. 기획재정부는 지난해 정부 산하 공공기관 304곳 중 통합경영공시를 성실하게 하지 않은 291개 기관의 명단을 공공기관 경영정보 공개시스템(알리오)을 통해 모두 공개하고 시정을 요청했다. 8일 명단을 살펴보면 의약계 핵심 공공기관인 건보공단과 심사평가원을 비롯해 연금공단, 대한적십자사, 보건산업진흥원, 보건의료연구원, 희귀의약품센터가 불성실공시 기관으로 지정됐다. 국제보건의료재단과 보건복지인력개발원, 보건복지정보개발원, 보건의료인국가시험원도 불성실기관으로 평가됐다. 공공의료기관 중에서는 국립암센터를 비롯해 국립중앙의료원, 서울대학교병원, 서울대학교치과병원, 전북대학교병원, 전남대학교병원, 제주대학교병원이 경영공시를 불성실하게 이행해 불명예를 얻었다. 한편 이번 지정은 '공공기관 운영에 관한 법률' 제 12조 통합공시 성실이행의무 평가에 따른 조치다.

이르면 다음달부터 캡슐내시경 검사와 소장내시경에도 건강보험이 적용될 전망이다. 또 뼈 양전자단층촬영은 선별급여로 전환돼 본인부담금이 상당부분 줄어든다. 복지부는 8일 오후 건정심을 열고 2014년 4대 중증질환 보장강화 계획에 따라 캡슐내시경 검사, 풍선 소장내시경 검사 및 시술 등 5개 항목을 급여(필수급여 포함) 전환하기로 결정했다고 밝혔다. 우선 위·대장내시경으로는 확인할 수 없는 소장부위의 병변을 확인하는데 유용한 캡슐내시경 검사가 급여 전환된다. 위·대장내시경으로 병변을 확인할 수는 없지만 소장 부위의 출혈이 의심돼 실시한 경우 필수 급여화하기로 한 것이다. 또 크론병, 소장종양, 기타 소장 질환이 의심돼 실시할 때는 선별급여화 해 본인부담율 80%를 적용하기로 했다. 복지부는 "그동안 진단 및 치료가 어려웠던 소장질환의 진단율을 높이고 환자의 진료비 부담이 대폭 경감될 것으로 기대된다"고 설명했다. 실제 환자 본인부담금은 원인불명 소장출혈의 경우 130만원에서 10만7000원으로, 크론병·소장종양·기타 소장 질환은 130만원에서 42만9000원으로 줄어들게 된다. 복지부는 연간 약 2800명의 소장질환자가 혜택을 받을 것으로 예상했다. 소장의 조직검사, 용종절제 및 지혈 등 소장 질환의 직접적인 시술 및 처치가 가능한 풍선 소장내시경도 급여 전환된다. 복지부는 "내시경적으로 소장부위의 시술 및 처치를 시행하는데 필수적인 것으로 급여 전환됨에 따라 소장질환자의 진료비 부담이 크게 줄어들게 된다"고 밝혔다. 환자 부담금(소장지혈 기준)은 200만원에서 15만6000원으로 줄어들게 되며, 내시경적 처치 및 시술이 필요한 연간 700여명의 소장질환자가 혜택을 받을 것으로 예상된다. 복지부는 이와 함께 심장 이식 후 거부반응 여부 및 심근염, 심근병증 등 심근질환의 진단에 필요한 심근 생검검사도 급여로 전환돼 환자 부담금(심장이식환자 기준)은 125만원에서 3만원으로 줄어들고, 연간 520여명의 심장이식자 및 심근 질환자가 혜택을 받을 것으로 예상된다고 밝혔다. 아울러 암세포 뼈 전이 진단에 사용되는 뼈 양전자단층촬영(F-18 bone PET)은 선별급여로 전환된다. 뼈스캔(Bone Scan) 등 뼈 전이 여부를 확인할 수 있는 기존 검사보다 진단의 정확도는 높지만 소요 비용이 비싼 검사여서 환자 부담이 적지 않았다. 복지부는 이번 조치로 환자 부담금(전신촬영, 행위료 기준)이 61만원에서 38만6000원으로 줄고, 연간 1200명의 뼈 전이 의심 암환자가 혜택을 받을 것으로 기대된다고 설명했다. 복지부 관계자는 "이번 급여확대는 4대 중증질환 보장 항목으로 약 5200명의 환자가 혜택을 받고 연간 약 20억원의 보험재정이 소요될 것으로 예상한다"고 말했다. 이어 "선별급여 결정 항목에 대해서는 주기적(3년)으로 재평가를 실시하고, 그 결과에 따라 본인 부담율 등을 조정하거나 필수급여 전환 여부를 검토하게 된다"고 덧붙였다.

선택진료와 상급병실 개선안과 수가체계 개편안이 확정됐다. 의료계는 이번 조치로 7460억원의 손실이 예상된다고 복지부는 설명했는 데, 수가체계 조정 등로 인한 손실보전액은 7940억원으로 손실액보다 480억원 가량 더 많다. 복지부는 8일 오후 제12차 건강보험정책심의위원회을 열고 선택진료·상급병실 개선에 따른 수가 개편 방안을 심의 의결했다고 밝혔다. 이에 따라 오는 8월부터 선택진료비는 평균 35% 감소되고, 9월부터는 건강보험이 적용되는 일반병상이 6인실에서 4인실까지로 확대될 예정이다. ◆상급병실료 개편 주요 내용=건강보험이 적용되는 일반병상이 현행 6인실에서 4인실까지 확대된다. 따라서 일반병상이 약 2만1000개 증가해 병원급 이상의 일반병상 비율은 평균74%에서 83%까지, 상급종합병원은 65%에서 74%까지 상향된다. 또 내년에는 모든 상급종합병원이 최소 70% 이상 일반병상을 확보하도록 의무화할 계획이다. 이번 조치로 현재 4인실과 5인실이 각각 6만~11만원, 4만~5만원 수준인 상급종합병원 기준 병실료는 제도개선 후에는 4인실 2만4000원, 5인실 1만3000원으로 줄어들 것이라고 복지부는 예상했다. ◆선택진료비 개편 주요 내용=환자가 선택진료를 받기 위해 건강보험 진료비용에 더해 추가적으로 내는 산정비율이 현행 20∼100%에서 15∼50%로 축소된다. 이에 따라 하반기 선택진료 환자부담액은 평균 35% 가량 감소한다. 항목별로 축소율은 다른 데, 수술을 받는 경우만 보면 선택진료비는 50% 가까이 줄게된다. 또 2015~2016년에는 선택의사 지정 비율을 병원별 80%에서 진료과별 30%로 단계적으로 축소하고, 2017년에는 비급여 선택진료비를 폐지해 건강보험제도로 전환한다. ◆병원 손실보전 등 대책=이번 제도 개편으로 인한 의료계 손실을 보전하면서 의료 서비스의 질적 수준을 제고할 수 있는 수가 개편방안을 추진하기로 했다. 의료계 손실은 상급병실료 축소 2030억원, 선택진료 축소 5430억원을 포함해 총 7460억원으로 추산된다. 먼저 상급병실의 경우, 4·5인실 상급병실료 차액이 사라지는 대신 향후 4인실 기준으로 입원료 수가를 개편한다. 우선 기본입원료 수가를 2~3% 인상하고, 4·5인실 입원료를 기본 입원료의 160%, 130% 수준으로 신설한다. 이에 따라 상급종합병원(간호2등급) 기준 4인실은 8만490원, 5인실은 6만5400원이 되고, 환자는 이중 5~30%만 부담하게 된다. 본인부담률은 중증질환 등 본인부담산정특례 환자 5% 또는 10%, 일반 입원환자 20%, 상급종합병원 4인실 입원환자 30%로 차등화돼 있다. 일부 특수병상 수가도 현실화해 의료기관이 치료에 필수적인 특수병상을 충분히 갖추도록 유도할 계획이다. 구체적으로는 면역이 억제된 환자, 전염성 환자, 화상 환자 등을 격리해 치료하는 격리실의 경우, 병원 종별 및 시설 기준에 따라 수가를 10~150% 인상한다. 또 상급종합병원·종합병원의 신생아 입원실을 확충하기 위해 신생아실 및 모자병실 입원료, 모유수유관리료 등도 50%가량 인상한다. 복지부는 "입원료 개편을 통해 환자들의 4·5인실 입원 비용은 대폭 축소되고, 장기적으로는 병원에 격리실 등 특수병상이 확대돼 원치 않는 상급병실 이용이 감소할 수 있을 것으로 기대된다"고 밝혔다. 선택진료비는 고도의 수술과 처치 등의 수가 인상과 중증환자를 대상으로 한 의료서비스의 수가 조정을 추진한다. 우선 그동안 상대적으로 수가 수준이 낮아 적자 양상을 보이던 고도의 수술& 8228;처치& 8228;기능검사 등의 수가를 인상해 고도 수술분야의 발전과 안정적인 의료서비스 제공, 진료과별 불균형 해소 등이 가능할 것으로 기대된다고 복지부는 설명했다. 조정되는 항목은 1600여 개이며, 수가인상률은 13~50%다. 만성신장병으로 인해 신장을 떼어내는 신적출술, 동맥류가 생겼을 때 이를 절제하는 동맥절제술, 종양이 의심되는 경우 골수를 채취하여 검사하는 골수천자생검 등이 해당된다. 그동안 수가수준이 낮거나 수가 자체가 없어 활발히 이뤄지지 못한 중증환자 대상 의료서비스도 개선된다. 중증암환자를 대상으로 4~5명의 의사가 동시에 진료하는 암환자 공동진료, 영양불량환자에 대한 집중관리를 통해 합병증 감소 및 생존율을 증가시킬 수 있는 집중영양치료료 등도 신설한다. 암환자 공동진료는 5인 의사기준 14만1510원(본인부담 7000원), 집중영양치료료는 3만6870원(상급종합, 본인부담 7370원)이다. 또 현재 월 1회만 인정되던 입원중 협력진료를 최대 5회까지 확대하고, 한번에 여러 수술이 동시에 시행되는 경우도 수가를 인상해 고난이도 행위가 좀더 원활하게 이뤄지도록 했다. 구체적으로는 협진 인정횟수가 병원은 월1회에서 2회, 종합병원은 3회, 상급종합은 5회까지 인정된다. 여러 수술 동시시행 시 제2, 3 등의 수술 보상율도 50%에서 70%로 개선한다. 복지부는 이번 수가 개편에 따른 추가 건강보험 재정 소요는 연간 약 6550억(상급병실 1840억, 선택진료 4710억) 수준이라고 설명했다. 또 수가 개편에 따른 환자 부담 증가는 연간 약 1390억 정도이지만 선택진료 및 상급병실 개편에 따라 감소하는 비급여 의료비가 7460억 규모인 점을 감안하면, 실제 환자 부담은 6070억 정도 경감되는 셈이라고 덧붙였다. 복지부는 건정심에서 의결된 수가 개편안은 고시 개정에 반영하는 등 행정절차를 거쳐 선택진료 개편은 8월1일, 상급병실 개편은 9월1일자로 시행할 예정이라면서 제도 시행 6개월 시점에서 수가 조정 효과를 모니터링해 필요시 추가적인 수가 조정 등 후속조치를 검토할 예정이라고 밝혔다. 또 이번 개편내용은 2017년까지 3대 비급여 제도개선의 단계적 이행과제 중 2014년도 추진사항으로, 내년 이후에도 선택진료 단계적 축소, 상급종합병원 일반병상 비율 확대 등을 지속 추진하기로 했다.

연간 334억원을 청구한 삼성서울병원 인근 Y약국이 올해도 청구액 순위 전국 1위를 차지했다. Y약국은 월 평균 27억9000만원을 하루 단위로 보면 1억1000만원의 약제비를 청구한 셈이다. 건강보험심사평가원이 집계한 2013년 청구액 상위 약국현황을 보면 Y약국이 1위를 서울대병원 인근 S약국이 267억원을 청구해 2위에 올랐다. 이어 서울성모병원 주변 C약국(248억), 아산병원 주변 D약국(216억원), 서울대병원 인근 D약국(210억) 순이었다. 연간 청구액이 100억원을 넘는 약국은 44곳이었고 100대 약국이 가장 많이 포진한 곳은 서울아산병원 주변으로 약국 9곳이 치열한 경쟁을 펼치고 있었다. 이들 9개 약국이 청구한 금액은 평균 128억원이었다. 또 서울대병원 주변 약국 6곳이 청구액 100대 약국에 포함됐다. 서울에 48곳, 경기 18곳에 위치해 청구액 상위 100대 약국 66%가 수도권에 포진해 있었다. 그러나 문전약국 약사들은 청구액 중 실제 조제수입은 8~9% 정도라며 카드수수료와 관리비 등을 감안하면 예전보다 경영지표가 좋아지지는 않았다고 입을 모았다.

건강보험공단에 익명의 제보가 들어왔다. 강원도 L시 소재 한 약국에서 주1회 복용하는 무좀약을 한 달분 씩 수개월 동안 조제받아 복용했다는 내용이었다. 의약분업예외지역으로 지정된 이 약국에서는 전문의약품을 조제하면 1회 5일분을 초과할 수 없게 돼 있다. 건보공단은 같은 상병으로 조제받은 수진자 10명에게 전화를 걸거나 직접 만나 사실관계를 확인하고 복지부에 현지조사 의뢰했다. 조사결과 부당내역이 확연히 드러났다. 이 약국은 2012년 2월부터 2013년 1월 사이 내방한 환자 204명에게 무좀약, 관절염약 등을 10일분이나 30일분 씩 조제한 뒤 5일 단위로 분할해 청구했다. 방문일수를 늘린 것이다. 또 4종의 약제를 조제하고는 5~8종으로 품목수를 늘려 약제비를 청구하기도 했다. 부당금액은 200만원 상당으로 크지 않았지만 죄질은 불량했다. 건보공단은 "의약분업 예외지역 약국은 직접 조제투약이 가능하지만 전문약을 포함해 조제하는 경우 1회 5일분을 초과할 수 없다"면서 "(이런 제약 때문에) 30일 이상 장기 조제투약한 후 5일 단위로 분할청구하는 사례가 발생하고 있다"고 지적했다. 분할청구 시 약국관리료, 조제기본료, 복약지도료 등이 추가로 산정돼 약제비를 더 챙길 수 있는 꼼수로도 활용된 것으로 파악됐다. 경남 D시 소재 Q약국은 무면허자에게 조제와 복약지도를 시켜 약제비를 부당청구하다가 적발됐다. 건보공단은 역시 익명의 제보를 받고 2013년 9월 이 약국을 불시 방문했더니 대표약사가 없는 상황에서 사무보조원이 조제와 복약지도를 하고 있었다. 건보공단은 사무보조원 장모씨가 입사한 2012년 3월부터 현장방문 당일까지 조제 등 약사법 위반사실을 인정한다는 사실확인서를 약국장에게 받고 같은 달 복지부에 현지조사 의뢰했다. 이 약국은 이 기간동안 1만5236건, 1200만원을 부당청구한 것으로 드러났다.