국책연구기관이 건강보험정책심의위원회에서 정부의 권한과 책임을 강화하는 대안을 내놨다. 거부권과 재심의 요청권을 행사해 최종적으로 정부가 결정하고 책임을 질 수 있는 구조로 개편해야 한다는 게 핵심이다. 한국 보건사회연구원은 '건강보험 의사결정기구의 개편방안' 현안보고서를 통해 이 같이 제안했다. 이 연구는 신영석, 김소운, 김은아 박사가 공동으로 진행했다. 책임자는 보사연 부원장인 신 박사다. 5일 보고서에 따르면 연구진은 건강보험 의사결정기구 개편원칙으로 책임성 담보, 중립성 및 객관성 확보, 전문성 제고 등 세 가지를 제시했다. 먼저 위원들의 의견을 수렴해 의사결정이 이뤄질 수 있는 체계를 마련하되, 의사결정기구의 모든 결정에 대해 최종적인 책임은 정부가 질 수 있는 구조로 개편돼야 한다고 했다. 책임성 담보에 대한 이야기다. 또 현 건정심 구성은 숫자상의 균형은 있지만 중립성이 확보될 수 있는 절차적 기제가 부족하다고 지적했다. 정부가 가입자나 공익 대표를 구성할 수 있는 권한을 가지고 있는 데, 특히 공익대표는 정부가 임명해 정부 정책의지를 관철시키려는 의도가 존재한다는 비판이 있다는 것이다. 중립성 및 객관성에 대한 문제 제기인데, 연구진은 위원구성 및 정부의 위원 임명권에 대한 재검토가 필요하다고 했다. 여기다 건정심은 보장성, 수가, 보험료 외에도 행위, 약제, 기기 등 전문적 식견이 필요한 내용을 다루는 데 각각의 위원들이 이에 걸맞게 모든 분야에 전문성을 갖추기는 쉽지 않다고 했다. 따라서 가입자나 공급자대표들 중 전문성이 부족하다면 기관추천으로 제3의 전문가가 참여할 수 있는 통로가 필요할 것으로 보인다고 지적했다. 연구진은 이런 개편원칙을 토대로 두 가지 개편안을 제안했다. 1안은 현행 구도를 유지하면서 개편하는 내용이다. 연구진은 건정심에 현재처럼 건강보험과 관련된 주요정책인 보험료, 수가, 보장성 등에 대해 심의 및 의결 권한을 부여하되, 결정된 사안에 대해 정부가 거부권 및 재심의 요청권을 행사할 수 있도록 할 필요가 있다고 했다. 또 재심의 결과에 대해서도 정부가 만족하지 못하면 최종적으로 결정하고 책임을 질 수 있는 구조로 개편해야 한다고 제안했다. 위원은 위원장 1인과 동수의 가입자, 공급자, 공익으로 구성하는 데, 가입자와 공급자 위원은 각각 가칭 가입자협의회와 공급자협의회를 구성해 전문가를 추천하는 방식을 제시했다. 각각의 협의회 구성은 정부가 담당하도록 했다. 또 논란의 '핵'인 공익대표는 정부가 3배수를 추천하되 가입자와 공급자대표가 모두 동의하는 사람으로 구성하는 방안을 내놨다. 연구진은 "1안은 현행 제도를 개편한 것으로 정부의 책임성을 강조하고 기관의 대표가 전문성이 결여돼 있다면 전문적 식견을 갖춘 대리인을 활용해 위원들의 전문성을 높이도록 했다"고 했다. 또 "조정과 중재 역할을 담당할 공익의 중요성을 감안해 공익대표는 정부가 최종 결정하지 않고 추천에 의해 양 직역의 동의절차를 갖춤으로써 중립성과 객관성을 확보하는 데 초점을 두고 있다"고 설명했다. 2안은 전문위원회 등을 신설해 건정심을 확대 개편하는 방안이다. 책임성 확보를 위해 복지부가 최종 의사결정권을 갖고, 거부권 및 재심의 요청권을 행사할 수 있도록 하는 건 1안과 동일하다. 위원 구성방식도 마찬가지다. 다른 점은 구조적으로 가칭 '중앙위원회' 산하에 '전문위원회'를 구성하는 형태로 개편하자는 내용이다. 전문위는 재정관리, 상대가치 조정 등 급여관리, 의약품 및 치료재료, 의료의 질 관리, 평가, 기획조정 등 6개가 제안됐다. 연구진은 "2안은 1안에 전문성을 한층 강화한 방안"이라면서 "모든 사안에 대해 충분한 검토, 준비, 시범사업 등을 위해 전문위를 두는 것으로 제안됐다"고 했다. 그러면서 "미국의 이노베이션센터 기능까지 전문위가 담당할 수 있기를 희망한다"고 했다.

SK케미칼, 엑스포지·크레스토 제네릭 최저가로 신규 등재되는 제네릭 가격을 예측해 자사 의약품을 더 낮은 가격으로 자진 인하하는 사례가 발생하는 등 제약사들의 저가등재 경쟁이 한층 더 치열한 양상을 띄고 있다. 한미약품과 셀트리온제약의 엔테카비르 제네릭 저가등재 경쟁이 대표적이다. 4일 복지부에 따르면 올해 1월 1일 약가산식보다 더 싸게 판매예정가로 등재된 제네릭은 12개 제약사 21개 품목이다. 구체적으로는 이든파마 이부론400mg, 씨제이헬스케어 콕스케어캡슐200mg, 명인제약 밀타정 2개 함량과 아토목신캡슐80mg, 한람제약 에드파정20mg과 티스포린점안액0.05%, 일동제약 디멘셉트구강붕해정 2개함량, 영진약품 영진암로디핀정과 엑스메졸 2개 함량, 동아에스티 세비살탄 3개 함량, 환인제약 뉴비스, 녹십자 알펜스, 셀트리온제약 엔테르 2개 함량, 동국제약 마시본액, 파마킹 킹드론디 등이다. 이 중 레메론 제네릭인 밀타정30mg, 렉사프로 제네릭인 에드파정200mg, 넥시움 제네릭인 엑스메졸40mg 등이 동일 성분함량 내 최저가로 신규 등재됐다. 또 스트라테라 제네릭인 아토목신캡슐80mg은 동일 성분함량 내 최저가인 환인아토목세틴캡슐과, 레스타시스점안액 제네릭인 티스포린점안액0.05%는 역시 최저가인 싸이포린점안액0.05%와 동일가로 급여목록에 올랐다. 암로디핀 오로테이트와 올메사르탄 성분을 조합한 복합개량신약 세비살탄도 오리지널인 세비카 뿐 아니라 선발 복합개량신약인 올로비카, 로디비카보다 더 싼 가격을 선택했다. 흥미로운 점은 바라크루드 제네릭 경쟁이다. 셀트리온제약은 제네릭인 엔테르0.5mg과 1mg의 보험상한가를 각각 3148원, 3479원으로 등재시켰다. 기등재의약품과 비교해 가장 싼 가격이었다. 하지만 이런 사실을 예측했는 지 한미약품이 엔테르 등재시점에 맞춰 자사 같은 성분 제네릭인 카비어 2개 함량 가격을 각각 27.9% 씩 자진인하했다. 이에 따라 카비어0.5m과 1mg 가격은 각각 2881원, 3184원으로 엔테르를 제치고 동일 성분함량 내 최저가가 됐다. 이번 자진인하 품목 가운데서는 에스케이케미칼 제품도 눈에 띄었다. 이 회사는 지난 1일자로 엑스포지 제네릭인 엑스패럴정 3개 함량과 크레스토 제네릭인 에스로틴정 3개 함량을 모두 동일 성분함량 내 최저가로 끌어 내렸다. 명인제약도 아프로벨 제네릭인 아이살탄정300mg 상한가를 동일 성분함량 내 최저가까지 자진인하 했다.

만성폐쇄성질환(COPD, J42~J44) 환자는 최근 5년 새 감소 추세다. 반면 연간 총진료비는 계속 증가하고 있다. 건강보험심사평가원은 2009년부터 2013년까지 최근 5년 간 건강보험과 의료급여 심사결정 자료를 바탕으로 COPD 진료현황 분석결과를 발표했다. 4일 발표내용에 따르면 COPD 진료인원은 2009년 71만6000명에서 2013년 65만9000명으로 5년 새 5만7000명으로 감소했다. 연평균 2%씩 줄어든 셈이다. 이에 반해 총진료비는 같은 기간 약 1365억원에서 약 1520억원으로 약 155억원(11.3%)이 증가했다. 연평균 증가율은 2.7%로 나타났다. 최근 5년간 '만성폐쇄성폐질환’ 진료인원을 성별로 비교해 보면 2009년에는 여성 대비 남성 진료인원 비율은 약 1.02 정도로 비슷했으나, 해가 지날수록 격차가 조금씩 벌어져 2013년에는 1.16으로 더 벌어졌다. 실제 남성의 연평균 감소율은 -0.6%, 여성은 -3.6%로 해가 지날수록 여성 진료인원이 더 많이 감소하는 것으로 나타났다. 진료인원의 연령구간별 점유율은 2013년 기준으로 70세 이상이 35.3%로 가장 높았으며 60대 21%, 50대 16.9% 순으로 나타났다. 30세 미만 구간들은 모두 5% 미만으로 점유율이 낮은 것으로 나타났다. 또 최근 5년동안 대부분 연령구간의 진료인원이 감소한 것으로 나타났으나, 50대와 70세 이상 구간은 각각 0.5%, 8.5%씩 증가했다. 연령이 높아질수록 남성 진료인원의 비중이 높아지며 특히 70세 이상 남성은 진료인원이 가장 많고 최근 5년간 약 2만명(17.5%)이 증가해 주의해야 할 것으로 보인다. '만성폐쇄성폐질환'은 여러 가지 원인에 의해 기관지나 폐에 비정상적인 염증 반응이 일어나며, 이로 인해 점차 기류 제한이 진행되고 폐 기능이 저하돼 호흡곤란을 유발하는 등 폐활량이 감소되는 만성질환이다. COPD의 원인은 흡연, 실내·외 대기오염, 사회경제적 상태, 호흡기 감염 등 외부인자와 유전자, 연령, 성별, 기도 과민반응 등이 상호 작용해 발생한다. 이 질환 초기에는 증상을 전혀 느끼지 못하다가 질병이 진행되면서 만성기침, 가래, 호흡곤란이 나타나게 되며, 수년에 걸쳐 서서히 진행된 호흡곤란은 심한 경우 안정 시에도 호흡곤란을 느낄 수 있다. 이러한 증상은 천식이나 감기, 기타 폐질환 이외에도 심장질환과 같은 여러 질환에서 동반될 수 있으며, 원인질환에 따라 치료가 달라지므로 의사의 진료를 받고 정확한 진단을 받는 것이 중요하다. COPD를 의심해야 하는 경우는 흡연력이 있거나, 호흡곤란, 기침, 가래가 있으면서 나이가 40세 이상인 경우로 진단을 위해 폐 기능검사 등 전문의 진료가 필요하다. 금연은 이 질환의 예방과 진행을 감소시키는 가장 효과적인 방법이다. 2012 국민건강통계를 보면 2009년 성인의 흡연율은 27.2%에서 2012년 25.8%로 감소한 것으로 나타났다. 이 질환을 일으키는 가장 중요한 원인은 흡연이다. 흡연은 나이가 들면서 정상적으로 감소되는 폐활량보다 더 큰 폐활량 감소를 가져오며, 장기간 흡연 시에는 정상 폐 조직을 파괴하여 폐 기능을 하지 않는 공기주머니와 같은 폐기종의 변화를 유발한다. 흡연자가 금연을 해도 흡연으로 인해 감소한 폐활량은 회복되지 않으며, 흡연에 의해 파괴된 폐 조직은 다시 회복되지 않아 조기에 금연을 실천하는 것이 좋다. 이 질환의 치료에 금연은 무엇보다 중요하다. 금연은 질환의 예방에도 중요하지만, 기도 폐쇄를 개선하기 위해서도 중요하다. 금연에 성공하면 폐기능이 가속적으로 악화되는 것을 방지할 수 있다. 이 질환약물치료는 현재의 증상을 개선하며, 이차적으로 발생하는 내과적인 합병증을 예방하고 치료한다. 이러한 증상의 개선에는 다양한 종류의 기관지확장제와 흡입제 등이 있으며, 병이 많이 진행된 경우는 산소요법도 이용된다. 심평원 심영수 심사위원은 "만성폐쇄성폐질환 환자에게는 매년 독감과 폐렴 예방접종을 권유하며, 흡연기간이 길면 폐암의 위험도 증가하므로 이에 대한 검진도 권유한다"고 밝혔다. 한편 이번 분석은 비급여와 한방, 약국 조제 실적은 제외됐다.

함께 먹으면 부작용이 심각해 복용을 금지시킨 약제 조합이 9만개를 넘어섰다. 새해 들어 추가된 조합은 54개다. 2일 건강보험심사평가원이 최근 공개한 병용금기 DUR 자동점검 품목에 따르면 급여 의약품 조합은 총 9만839개 조합이다. 먼저 CJ헬스케어 콕스케어캡슐200mg과 광동제약 셀비콕스캡슐200mg, 아주약품 아나콕스캡슐200mg이 병용금기 조합 성분 품목에 추가됐다. 또 일양약품 아리탈정과 아리탈CR정, 일양바이오팜 아세클로CR정, 제일제약 알피린장용정, 일화 모비콕스캡슐, 콜마파마 세콕시아캡슐200mg 등도 이 각각 점검 대상에 올랐다. 이와 함께 명인제약 밀타정, 씨엠지제약 에소넬정20mg, 에소넬정40mg, 테라젠이텍스 넥스온정40mg, 일화 판터롤정20mg, 환인제약 환인라베프라졸정 등도 병용금기 약제로 지정돼 점검받는다.

동일성분의약품 중복투약 위반자로 약제비를 전액 본인 부담해야 하는 의료급여 수급권자에게 비용을 징수하지 않고 급여비를 청구하면 진료확인번호가 승인되지 않는다. 의료급여비(해당 약제비)를 받을 수 없다는 얘기다. 따라서 약국은 요양기관 정보마당에 접속해 약제비 전액본인부담대상자 여부를 반드시 확인할 필요가 있다. 2일 복지부에 따르면 의료급여 수급권자가 동일상병으로 여러 의료급여기관을 다니면서 동일성분 의약품을 중복 투약하지 못하도록 '동일성분의약품 중복투약자' 관리 제도를 운영하고 있다. 관리기준은 둘 이상의 의료급여기관을 방문해 동일상병으로 동일성분의약품을 6개월간 215일 이상 처방·조제받은 경우다. 최초 위반자에게는 중복투약사실통지서를 발송하고, 사례관리와 계도를 통해 의료이용 행태 개선을 유도한다. 시정기회를 부여하는 것이다. 그러나 2차 위반자는 3개월 동안 약제비를 전액 본인부담시킨다. 조제료 등 약사 행위료와 약품비를 모두 포함한 금액이다. 또 2차 위반으로 3개월간 약제비 전액을 부담했던 수급권자가 연속해서 재위반하면 전액본인부담 기간을 6개월로 연장한다. 가중해서 제재하는 것이다. 따라서 의료기관과 약국은 진료 및 원외처방전 조제 시(직접 조제는 제외) 요양기관 정보마당에 접속해 약제비 전액본인부담대상자 여부를 확인해야 한다. 만약 중복투약자라면 의료기관은 처방전 발행 시 100/100으로 처방하고, 약국은 급여비용 전액을 수급권자에게 부담시켜야 한다. 그렇지 않고 급여비용을 청구하면 진료확인번호 불승인 처리된다.

입원환자 질병군이 전문진료, 일반진료, 단순진료로 재분류됐다. 또 약국 본인부담률 산정특례 대상 질병(52개)은 의원에서 주로 진료하는 질병으로 새로 규정됐다. 복지부는 이 같이 '상급종합병원의 지정 및 평가에 관한 규칙'을 개정하고 1일부터 시행한다고 밝혔다. 개정내용을 보면, 먼저 입원환자 질병군별 질병종류가 재조정됐다. 구체적으로는 전문진료질병군 245개, 일반진료질병군 362개, 단순진료질병군 94개다. 가령 간 이식술은 전문진료질병군, 뇌척수액 측로조성술은 일반진료질병군, 주진단으로 적절하지 않은 산과 주진단은 단순진료질병군이다. 또 약국 본인부담률 산정특례 대상인 52개 질병은 외래환자의 의원중점 질병의 종류로 재규정됐다. 감염성 및 상세불명 기원의 기타 위장염 및 결장염 등이 해당된다. 이와 함께 상급종합병원이 병상을 증설할 때는 복지부장관에게 병상증설계획 등을 사전에 협의 요청할 수 있도록 했다. 병상증설 사전협의제를 도입한 것이다.

보건복지부(장관 문형표)는 특정 질환이나 진료과목에 전문화된 의료서비스를 제공하는 111개 병원을 '전문병원'으로 지정한다고 1일 발표했다. 지정기간은 1월1일부터 2017년 12월31일까지 3년간이다. 전문병원은 2011년 11월부터 첫 지정했을 때보다 12곳이 늘었다. 또 32개 병원은 신규 지정됐다. 복지부에 따르면 이번 2기 전문병원부터는 관절질환 분야에 기존 정형외과 분야가 통합되고, 뇌혈관 질환 분야에 신경외과 분야가 흡수된 게 특징이다. 전체적으로 관절(8개), 뇌혈관(3개), 산부인과(3개) 분야 등은 증가했지만 수지접합(△2개), 한방중풍(△3개) 분야 등은 감소했다. 복지부는 제2기 전문병원 지정을 위해 지난 8월 전문병원 지정을 희망하는 133개 병원으로부터 신청서를 접수했다. 이후 환자구성비율, 의료질 평가 등 7개 항목에 대해 건강보험심사평가원의 서류심사와 현지조사, 전문병원심의위원회 심의를 거쳐 최종 선정했다. 복지부는 전문병원심의위원회에서 지역별& 8228;분야별 편차, 부적정 진료행태 여부 등을 집중 심의했다고 했다. 이번 심사에서는 특히 합병증 발생률, 재수술률, MRI 촬영 횟수 등 의료 질 평가 및 의료기관 평가인증 여부를 새롭게 적용했다고 설명했다. 이번에 지정된 의료기관은 1월부터 3년간 보건복지부 지정 전문병원 명칭을 사용할 수 있게 된다. 제1기 전문병원 중 지정되지 않은 병원은 명칭을 사용해서는 안된다. 복지부는 전문병원으로 지정된 기관에 대해 서비스 질이 하락되지 않도록 지정요건 충족여부를 지속적으로 모니터링하고, 제2기 전문병원의 강화된 기준과 선택진료비 개편에 따른 의료기관 손실수준 등을 감안해 적정한 보상방안도 검토해 나갈 계획이라고 했다. 또 이번 전문병원 지정을 통해 특정 분야에 전문성을 지닌 의료기관을 국민들이 쉽게 알고 이용함으로써 대형병원 환자 쏠림을 완화하는 등 의료전달체계를 개선하고, 중소병원의 경쟁력을 향상시킬 수 있을 것으로 기대한다고 밝혔다.

내년도 본인부담상한액이 개인별 최저 121만원에서 최고 506만원으로 정해졌다. 보건복지부(장관 문형표)는 2015년 1월부터 건강보험이 적용되는 연간 의료비 중 환자 본인이 최대로 부담해야 하는 상한금액(본인부담상한제)에 소비자물가지수를 반영해 첫 적용한다고 31일 밝혔다. 본인부담상한제는 가입자의 소득수준에 따라 1년간 건강보험 본인부담금이 개인별 상한액을 넘을 경우 그 초과 금액을 돌려주는 제도다. 소득수준에 따라 1~7단계로 구분되는 데, 매년 소비자물가지수를 반영해 금액을 산출한다. 이번에 반영된 전국소비자물가상승률은 1.3%다. 따라서 내년도 단계별 상한금액은 1단계 121만원, 2단계 151만원, 3단계 202만원, 4단계 253만원, 5단계 303만원, 6단계 405만원, 7단계 506만원을 각각 적용하기로 했다. 개인별 상한액은 건강보험공단 홈페이지에서 내년 1월부터 확인 가능하다.