현재 약가 사후관리제도를 보다 합리적이고 효율적으로 작동시키기 위해 대체약제 가격경쟁과 기등재약 가격 재평가 기전을 추가해야 한다는 제안이 나왔다. 최초 급여약가 반영이 될 당시의 근거가 추후 변화되는 양상을 제대로 잡아 재정 안정과 지속성을 추구해야 한다는 것이다. 보건사회연구원 박실비아 의약품정책연구센터장은 오늘(13일) 오전 건보공단에서 열리는 정책세미나에서 '약가사후관리제도 합리화 방안'을 주제로 이 같이 발제한다. 박 센터장에 따르면 약가 사후관리의 목표는 적정 가격 설정을 통해 크게, 지불가능한 접근성과 산업 혁신과 효율 향상, 재정 안정과 지속성이다. 이를 합리화 하기 위해서는 현행 약의 가치와 대체약제 비교가격, 보험재정 영향, 실거래가 반영으로 구성된 약가 결정 원리에서 약의 가치와 대체약제 간 가격경쟁, 보험재정 영향으로 변환해야 한다는 것이 박 센터장의 제언이다. 약가 사후관리제도 간 조정도 필요하다. 현재 제도 기전은 실거래가 인하와 사용량-약가연동제, 제네릭 등재 관련 약가인하, 사용범위 확대 시 약가인하로 구성된다. 기등재약 가격을 재평가 하는 제도 도입도 제안됐다. 최초 등재 시 평가된 근거는 임상에 본격 도입하기 전의 근거로서 제한적이기 때문인데, 등재 후 진료상황에서 임상적 유효성과 비용효과성, 재정영향 등 가치 변화의 가능성을 무시할 수 없다. 임상시험 특성상 근원적 한계를 갖고 있고 다른 약 진입으로 상대적인 가치 변화가 있는 것도 감안 돼야 한다. 또한 등재 후 최초로 가격이 결정됐을 당시 요소, 즉 가치와 재정영향을 재평가 해 약가를 재설정할 필요가 있다는 것도 그 이유다. 이를 위해 대체 가능성이 있는 저가약을 선택하도록 그 동기를 강화해 가격경쟁을 촉진하는 방안 마련이 필요하다. 규제 중심의 조정기전 만으로 시장에서 저가 공급을 하기에는 한계가 있다. 싼 약의 상용량이 늘어 해당 제약사의 경쟁력이 제고되고 가격경쟁에 의한 약가인하 혜택이 건강보험과 환자를 포함한 사회로 귀속되도록 해야한다는 것이다. 현재 장려금제도와 제네릭 등재 1년 후 오리지널과 제네릭 동일약가 제도에서 가격경쟁을 촉진할 요소는 있지만, 아직 정책적 효과가 충분히 평가되지 못한 점도 감안한 것이다. 박 센터장은 총약품비 목표 설정을 통한 지출 관리도 강조했다. 약가 사후관리의 궁극적 목적 중 총약품비의 관리인데, 총약품비 목표를 설정해 지출 규모의 예측 가능성을 높일 필요가 있다는 것이다. 예를 들어 국내 보건의료체계의 특성을 고려해 총약품비의 목표관리와 초과지출의 위험분담 방법 설계도 대안이 될 수 있다.

사상 최대 건강보험 흑자 규모에 공급자가 수가협상 '호재'를 기대하고 있지만 이를 매섭게 지켜보는 가입자의 눈초리는 따갑다. 더구나 현 보험자 수장이 공급자 수가협상을 주도했던 이력을 갖고 있는 데다가, 정부의 의료계 감싸기 의혹으로 가입자의 신경을 더욱 곤두서게 하는 실정이다. 재정운영위원회와 건강보험정책심의위원회에서 가입자 입장을 대변하고 있는 김선희 한국노총 국장은 그동안 (수가협상 외에도) 공급자 수가는 지속적으로 상향 조정돼 왔다면서 올해 인상수준도 예년과 크게 다르지 않을 것이라고 전망했다. 김 국장은 또 곳간에 13조원이 있다고 해서 '돈잔치' 하듯이 퍼주는 일은 없을 것이라고 했다. 공급자가 그럴 명분이나 근거를 갖고 있지도 않다고 강조했다. 특히 "(이상인 급여상임이사가 성상철 이사장이 수가협상에 개입하지 않는다고 말했던데) 신뢰하기 어렵다"면서 "오늘(13일) 낮 의약단체장 수가협상 상견례에서 공식적으로 '무개입' 선언하면 그나마 우려를 불식하는 데 도움이 되지 않을까 생각한다"고 말했다. 데일리팜은 본격적인 수가협상에 앞서 김 국장과 이번에 주목해야 할 수가협상 쟁점과 보험자, 공급자에게 던지는 메시지를 들어봤다. 가입자 전체의 공식 입장을 대변한 건 아니다. 다음은 김 국장과 일문일답. -13조원의 건보재정 흑자, 추가소요재정( 밴딩)에 영향을 미칠 수 있나. = 곳간에 돈이 많이 있으니 '돈잔치' 하자는 격이다. '돈=빚'의 시각으로 보면 안된다. 명확히 말하겠다. 사상 최대 흑자의 요인은 환자 의료이용량 감소다. 그런데 이 '고름'(이용량)이 어떤 식으로 어떻게 터질 지 모르는 것 아닌가. 공급자는 '그간 허리띠를 졸라맸으니 흑자 날 때 더 달라'는 입장인데, 근거를 제시해야 한다. 사실 그간 수가계약이 아니더라도 평소에 계속해서 수가를 인상해왔다. 건정심 안건만 보더라도(김 국장과 대화를 나눈 회의실 한 켠에는 수년 간 건정심 자료가 수북이 쌓여있었다) 인상사례가 인하보다 더 많았다. 상대가치점수나 수가 모두 공급자, 특히 의료계가 재정절감에 능동적인 노력을 하지 않았는 데도 올려줬었다. 저수가 주장도 마찬가지다. 수가가 높다고는 할 수 없지만 그렇다고 낮다는 근거도 없다. 진료량 통제 기전도 없고, 의료계 내에서도 각 과목별, 지역별, 유형별, 사례별로 편차가 크다. 서비스 질도 마찬가지 아닌가. 재정이 흑자라지만 언제까지 남아돌 것이라고 보는가. 4대 중증질환 보장성 강화와 선별급여 건이 지출 측면에서 어떤 효과로 이어질 지 모르는 상황이다. 이를 감안할 때 우리 입장은 총액예산제와 병원 유형 세분화 같은 제도변화가 함께 수반되지 않으면 대폭의 수가 인상을 용인하기 어렵다. 재정흑자분은 보장성 강화에 써야 한다. 가입자가 지닌 '칼자루'는 유일하게 수가뿐이다. 정부의 잘못된 보건의료 정책, 그로 인한 의료이용 왜곡까지, 이를 가입자가 바로잡을 수 있는 수단은 수가라는 게 개인적인 생각이다. -그렇다면 수가협상이 정책과 연계될 수밖에 없는데, 부대합의조건이 활용돼야 하나. = 과거 병원협회가 제안해 수가협상에서 부대조건으로 활용됐던 약제비 절감을 빼놓고는 유의미하게 재정을 절감한 사례가 없었다. 이런 명료한 재정 절감 방안을 갖고 온다면 모를까 준비가 안된 상황에서 쉽지 않을 것이다. 페널티 논란도 그렇다. 공급자들은 항상 조건을 달아 수가를 인상받았지만 제대로 이행하지 않은 결과물로 페널티를 받은 적은 한 번도 없었다. 공급자와 보험자 쌍방이 이행하지 않은 것을 놓고 공급자 일방에게만 페널티를 강요한다는 지적도 있지만, 한 번이라도 페널티를 받은 적이 있었던가. 없었다. 예를 들어보자. 한 유형이 건보공단과 수가협상에서 2.5% 인상을 제시했다가(공단 2.3% 제시) 결렬돼 건정심에 오면 첫 논의가 인상률 기준이다. 심지어는 결렬 당시보다 올려받은 사례도 있었다. 여기에 소요되는 시간과 이에 따른 비용은 모두 공급자가 책임질 필요가 있다. 가입자가 페널티를 요구하는 이유다. 그러나 건정심 위원 출신이 3-3-3(공익, 시민사회단체, 공급자) 구조인 상황에서 그럴 수도 없다. -차기 협상을 위해 부대조건 정교화 작업을 순차적으로 시행할 수 있지 않나. = 단순한 문제가 아니다. 오랜 시간이 소요된다. 그리고 수가협상 테이블에서 논의할 사안도 아니다. 만약 건보재정에 '캡(Cap)'을 씌운다면 최소 2~3년 과정을 두고 각 단체를 설득하고 국민에게 홍보하는 시간이 필요하다. '합의에 성공하면 적정수가를 받을 수 있다', '충분히 적정수가를 줄 것이다'라는 상호 신뢰도 매우 중요하다. 상호 신뢰가 없는 현 시점에서 20일 남짓한 협상시한을 두고 정교화를 모색하는 것은 무리다. 만약 진행한다면 올해 수가계약 이후 논의를 시작해야 할 것이다. -복지부가 정책적으로 의료계 협조를 구하기 위해 수가를 후하게 줄것이란 전망도 제기된다. = 그 전망에 동의한다. 복지부의 최근 행태를 보면 그럴 개연성이 있다고 본다. 원격의료를 예로 들자면, 의사협회가 이 제도에 비협조적이다. 정부 입장에서는 당근으로 수가인상을 지렛대 삼고 싶을 것이다. 차등수가제 폐지도 진료과목이나 지역별 상황에 따라 다르기 때문에 의료계도 내분이 있겠지만 비슷한 맥락이다. 경계해야 한다. 최근 한 의료학회에 복지부 관계자가 대놓고 "차등수가 없애고 수가를 제대로 보상해주겠다"고 약속하는 것을 목격한 적이 있다. '립 서비스'이겠지만 확정되지 않은 사실을 공식 석상에 나가서 그렇게 말하면 안된다. -가입자 입장에서 봤을 때 공급자 측의 수가를 인상할 근거는 뭔가? = 분명한 인상근거는 제도나 정책을 올바른 방향으로 개선하는 작업을 함께 하는 것이라고 생각한다. 설사 그 결과가 좋지 않더라도, 사회적 합의가 이뤄지고 올바른 방향으로 가려는 노력이 수반된다면 '충분히' 올려줄만 하다고 본다. 수가와 정책이 연동된 유인효과인데, 예를 들어 간병노동자를 고용할 때 100만원을 지급할 때와 200만원을 지급할 때 서비스 질적 편차는 극명히 다를 것이다. 제도와 정책 변화가 가져 올 수 있는 확연한 질적 차이인 것이다. 이런 측면에서 제도개선에 함께 노력한다면 충분히 수가인상 명분이 생길 수 있다고 본다. 의료계가 가입자와 함께 난상토론이든, 전문가 패널토론이든 서로 의견을 좁혀가면서 이런 문제들을 논의했으면 좋겠다. 정부의 정보 독점, 더 나아가 관계 독점에 대한 경계도 이런 측면에서 함께 견제할 수 있을 것이다. -공급자들은 밴딩 사전공개 요구도 계속하고 있다. = 우리도 고민해봤다. 정확히 얘기하자면 아직 결론을 내지 못했다. 다시 논의할 수 있는 기회가 올 지 모르겠지만 현재로선 그렇다. 다만 공개여부에 따라 누가 이익을 받는 지, 그 시각으로 사안을 바라봐야 할 것이다. 공급자 측면에서는 밴딩을 미리 알고 싶고, 더 나아가 '파이'를 정하는 데 개입하고 싶을 것이다. 하지만 답은 분명하다. 재정운영위원회는 돈을 낸 사람들이 모이는 위원회다. 엄밀히 말하면 '가입자위원회'다. 그런데 돈을 받는 단체가 재정위에 들어와 개입하겠다는 것은 어불성설이다. -건정심 전 단계 조정위원회(중간단계) 구성에 대한 입장은? = 만드는 건 어렵지 않지만 '옥상옥'이 될 것이다. 소모적이다. 과연 누가 위원장이 돼서 어떤 자격으로 조정에 나서겠나? 공단에서 이미 결렬이 돼 온 것을 재협상할 수도 없고, 밴딩을 늘려서 더 줄 수 있는 상황도 아니다. 어떤 방법으로 조정을 한다는 것인지 모르겠다. 현재같은 협상 지형에서 원가를 산정할 방법도 없지 않는가. 구성원도 그렇다. 공급자, 가입자, 공익이 포함된다면 건정심 산하 소위처럼 운영될 것이다. 다만 조정위 구성의 목적 중 위원 구성이 문제라면 정부 개입을 줄여야 한다는 생각이다. 정부가 동수로 들어오는 것은 반대다. 정부 영향력이 너무 커서 배제할 필요가 있다. 이런 건정심 구조 상황에서 조정위를 만들어도 모습은 크게 다르지 않을 것이다. -수가협상이 끝나면 항상 가입자 단체들은 비판성명을 내왔다. 가입자는 재정위에 관여하면서도 협상 중간에 개입하지 못하는 것인가? = 설명이 필요하다. 통상 수가협상 전엔 방향성을 주문하는 형식의 성명을 낸다. 협상 중간에 특정사안이 돌출되면 바로잡거나 조정하기 위해 성명 등을 통해 간접 개입하기도 한다. 이후에는 가입자 단체들이 모여 협상에 대한 평가와 문제를 지적한다. 이런 과정이 있어야 차기에 우를 범하지 않게 된다. 협상이 끝나면 성명이 나오는 이유들이 이것이다. -가입자 입장에서 성상철 공단 이사장의 개입 가능성을 어떻게 보나? = 공단이에 물론 시스템 측면에서 개입할 여지가 없다고 주장하지만 상식적으로 어느 조직에서 그게 가능한 지 묻고 싶다. 아무리 민주적이고 권위주의적이지 않은 조직이라고해도 조직 구조상 개입 여지는 충분하다. 갑자기 성 이사장이 협상단에게 '보고하라'는 주문을 하면서 우회적인 압박을 한다면 협상에 영향이 미치지 않는다고 장담할 수 있겠나. 더군다나 성 이사장은 의료계 인사로 각계 비판을 받으며 취임한 사람 아닌가. 아마 공단이나 병협, 모두 이런 지적들을 의식해 부담을 느낄 것이다. 이럴 때일수록 성 이사장이 객관성을 지켜주는 게 좋다. 13일 상견례에 이사장이 단체장들 앞에서 '수가협상에 개입 하지 않겠다'고 직접 얘기해줬으면 좋겠다. 그간 문제가 많았으니 임기 동안에는 이런 입장을 취해주고 공식적으로 발표도 해줬으면 한다.

[이명수 의원 질의에 서면답변] 정부가 9년째 동결 중인 입원환자 식대수가 인상을 추진하기로 했다. 일부 소아청소년과 의사들의 반발을 사고 있는 ' 달빛어린이병원'은 국민들의 요구가 있는 만큼 앞으로도 지속적으로 확대 지정해 나갈 계획이라고 했다. 복지부는 새누리당 이명수 의원의 서면질의에 대해 최근 이 같이 답변했다. 12일 서면질의 답변서를 보면, 먼저 이 의원은 식대수가 개선방안을 물었다. 이에 대해 복지부는 "입원환자 식대는 급여화 이후 9년간 동결돼 수가 수준에 대한 논란이 있고, 가산체계가 복잡해 편법이 야기된다는 지적이 제기돼 개선방안을 검토 중"이라고 했다. 실제 병원협회와 영양사협회 등은 입원환자 식대수가 현실화를 지속적으로 요구해왔다고 복지부는 설명했다. 또 한화리조트 위탁업체가 회사 소속 영양사를 병원 인력처럼 가장해 직영 및 영양사 가산을 청구하는 등 50억원을 부당편취한 사건도 발생했다고 했다. 복지부는 "그동안 물가와 임금 등의 인상률, 식대 재정지출의 변동추이 등을 고려해 적정수준의 식대 수가 인상을 추진하고, 양질의 치료식을 위한 투자가 가능하도록 치료식 수가수준을 상향하는 방향으로 검토할 예정"이라고 밝혔다. 이 의원은 또 미지정 소아과의 불편과 불만 등을 야기하는 달빛어린이병원을 재검토할 의향은 없는 지 물었다. 복지부는 "국민이 필요로 하는 사업인만큼 앞으로도 지속적으로 확대해 나갈 계획"이라고 했다. 지난해 4개월간 시범사업한 결과, 야간과 휴일 시간대 달빛어린이병원 이용자가 10만명이 넘었고, 이용자 만족도도 80.7%로 높은 수준이었다는 사실을 근거로 제시했다. 앞서 복지부는 지난해 9개 병의원을 달빛어린이병원으로 지정한 것으로 시작으로 올해 2월에는 15곳으로 확대했었다. 이 의원은 보건소나 병원에 사회복지사 배치를 제도화하는 방안에 대해서도 물었다. 복지부는 "일정규모 이상 의료기관에 의료사회복지사를 배치해 환자들에게 정서적, 사회적, 심리적 서비스를 제공하고, 지역사회와 연계가 필요하다는 지적에 동감한다"고 했다. 다만, "임금 등 추가비용 발생에 따른 중소병원의 경제적 부담, 채용 의무화에 대한 외국 사례 등을 검토할 필요가 있다"면서 "의료계와 지역사회 수용가능성, 공감대 형성 등 충분한 사회적 논의가 필요해 보인다"고 했다. 현행 의료법시행규칙에는 종합병원에 환자의 갱생과 재활, 사회복귀를 위한 상담 및 지도업무를 담당하는 요원(사회복지사)을 1명 이상 두도록 규정돼 있다는 설명도 덧붙였다. 복지부는 결론적으로 "이런 여러가지 여견을 파악해 의료사회복지사의 의료기관 배치 방안을 검토할 것"이라고 했다.

지난 11일 환자단체연합회가 주최한 '환자샤우팅카페'에선 고가항암제 잴코리캡슐의 급여 등재 날만 손꼽아 기다렸던 한 폐암환자의 절규가 울려퍼졌다. 말기 폐암환자 신정덕(71)씨였다. 정부는 다른 폐암치료제를 투약한 뒤 반응이 없는 환자에게 쓰도록 급여기준(2차 약제)을 설정했다. 이로 인해 처음부터 1차 치료제로 잴코리를 투약해온 신 씨 같은 환자는 앞으로도 급여 혜택을 받지 못하게 됐다. 치료성적이 좋은데도 한달에 700만원 이상 약값을 부담해야 하는 것이다. 해법을 없을까? 샤우팅카페 자문단인 환자단체연합회 안기종 대표, 국립중앙의료원 권용진 기획조정실장, 구영신 변호사 등이 신 씨의 사연에 조심스럽게 대안을 내놨다. 우선 환자단체연합회는 1차 치료제로 투약받아서 잴코리 급여 등재이후에도 혜택을 받지 못하는 환자 실태를 파악하도록 복지부에 요청하기로 했다. 또 건강보험심사평가원에는 급여를 적용받기 위해 잴코리 복용을 중단하고 알림타 등 다른 1차 약제로 바꿨을 때 내성이 생기거나 부작용이 생길 우려는 없는 지, 또 이 경우 잴코리로 다시 전환 가능한 지 공식적으로 질의할 예정이다. 권 실장 등은 잴코리가 2차 치료제로 급여기준이 설정됐어도 이미 이 약을 복용해온 환자를 구제하는 방안을 정부가 고민해봐야 한다고 지적했다. 이런 게 현 정부의 4대 중증질환 보장강화 정책에도 부합한다고도 했다. 구체적으로는 1차 약제로 급여 등재될 것이라는 의사의 권유를 믿고 약을 복용했고, 치료 성적이 좋은 신 씨 같은 환자는 예외적으로 인정해 주는 특단의 조치가 필요하다고 지적했다. 잴코리의 경우 1차 치료제로 효과를 입증한 논문이 지난해 12월 학술지에 게재돼 근거도 충분하다고 했다. 다만, 의료현장에서 변칙적으로 악용되는 일이 없도록 관리·감독 방안도 마련될 필요가 있다고 했다.

경제성평가를 면제받는 희귀질환치료제 등은 앞으로 A7 국가 약가 중 가장 낮은 가격으로 급여 등재될 예정이다. 정부는 여기다 추후 국내 상한금액보다 더 싼 가격이 A7 국가 가운데서 나오면 해당 업체는 자진인하 신청서를 제출하도록 강제하기로 했다. 건강보험공단은 경제성평가 면제 협상대상 약제에 대해 이 같이 사후 관리하기로 했다. 11일 관련 업계에 따르면 희귀질환치료제에 대한 환자 접근성을 높이기 위해 3개국 이상 등재된 경우에 한해 'A7국가 최저약가' 수준에서 경제성을 인정해 등재하는 특례제도가 새로 도입된다. 이 때 A7 국가 가격과 연동한 상한금액은 건보공단과 제약사가 약가를 협상할 때 부속합의도 함께 체결한다. 해당 협상약제가 급여목록에 등재된 이후 국내 상한금액보다 더 낮은 A7 국가의 가격이 확인되면 제약사가 상한금액 자진인하 신청서를 제출하도록 의무화하는 내용이다. 만약 합의사항을 이행하지 않으면 상한금액을 직권 조정한다. 이런 내용은 조만간 시행될 건보공단 약가협상지침 중 부속합의 관련 사항에 명시될 예정이다. 사후관리 세부사항은 이렇다. 해당 약제가 새로운 A7국가에 등재되거나 기등재 국가 가격이 변경되면 제약사는 건보공단에 통보해야 한다. 건보공단도 매월 외국약가 온라인사이트를 조회해 변동사항 등을 모니터링한다. 모니터링 기한은 A7국가에 모두 등재될 때까지를 원칙으로 한다. 또 모니터링 기준가격은 약제급여평가위원회 평가기준과 동일하게 조정해 산출하고, 신약 협상당시 참고했던 요양급여결정 신청서 접수 월 전월의 평균 환율(최종고시 매매기준율)을 적용한다. 단, 제네릭 등재로 약가가 직권 조정되면 모니터링은 종료된다. 한편 위험분담제 '총액제한형' 적용대상 약제도 A7 국가별 조정가 중 최저가 수준을 경제성 있는 가격으로 평가해 협상이 이뤄진다. 급평위가 대상 환자가 소수여서 근거 생산이 곤란하다고 인정한 희귀질환치료제다. 제약사는 약제 결정 신청 때 위험분담계약 중 총액제한형 이행 조건으로 신청하고, 급평위에서 대상 및 유형 해당여부를 판단한다. 심평원은 이런 내용을 '신약 등 협상대상 약제의 세부평가기준'에 명시할 예정이다. 건보공단은 제약사 측 위험분담안을 고려해 상한금액, 예상청구액, '캡' 및 환급률 등을 협상한다. 이후 관련 모니터링 및 환급액 고지 등은 건보공단이 담당한다.