[심평원, 건강보험 청구의약품 시장변화 분석] 지난해 건강보험 청구 약제를 판매한 제약사 가운데 상위 50곳이 전체 청구 금액의 70%를 점유한 것으로 나타났다. 전체 보험약 청구액 13조4491억원 가운데 9조4547억원 규모를 과점한 것인데, 최근 5년 간 추이를 볼 때 다소 완화된 상황이지만, 업체 간 경쟁은 계속 심화되고 있다. 심사평가원이 2010년부터 지난해까지 건강보험 청구의약품 시장변화를 분석한 결과 이 같은 제약계 동향이 그대로 포착됐다. 16일 최근 5년 간 건강보험 급여약제 청구액 변동을 살펴보면, 2010년 대비 2011년에 5.16% 증가했다. 2012년에는 약가 일괄인하 등의 영향으로 2.64% 감소했지만 2013년과 2014년에는 각각 1.28%, 1.57%씩 증가했다. 이 중 지난해는 2010년보다 약 5.3% 증가한 13조4491억원으로 집계됐다. 심평원은 제약산업 시장구조 변동 경향을 파악하기 위해 같은 기간 청구자료를 이용해 산업집중과 시장구조 측정지표인 상위기업 집중도와 '허핀달-허쉬만지수(HHI)'를 통해 기업 간 경쟁도 변화를 분석했다. 상위기업 집중도는 N개의 기업 중 상위 k번째 기업까지의 시장점유율을 합계한 것으로, 시장 독점과 경쟁정도를 반영하는 지표이며 '허핀달-허쉬만지수(HHI)'는 시장 내 산업 집중도를 파악해 경쟁수준을 측정하기 위한 지표다. 분석 결과, 급여약 상위기업 집중도는 지난해를 기준으로 전체 청구금액 중 상위 3사 청구금액 합이 10%, 상위 10사가 28.2%, 상위 20사가 44.8%의 점유율을 보였다. 청구실적이 있는 338개 제약사 중 14.8%에 해당하는 상위 50사가 전체 금액의 70.3%를 차지하는 등 상위기업 집중도가 매우 높은 과점적 시장 특성이 여전했다. 다만 최근 5년 간 상위기업 집중도는 감소세를 보인 반면, 국내 청구약 중 소수 기업의 과점적 특성이 점차 완화되는 경향을 보였다. 상위 3개사 집중도는 2010년 10.9%에서 2011년 10.8%, 이듬해 10.4%, 2013년 10.4%에서 지난해 10%대를 나타냈다. 상위 10개사 집중도는 2010년 30.7%에서 시작해 2011년 29.6%, 2012년 29.3%, 이듬해 29.3%에서 지난해 28.2%로 내려앉았다. 상위 20개사의 경우 2010년 48%에서 2011년 46.9%, 2012년 46.5%, 2013년 46.5%, 지난해 44.8%로 줄었다. 기업 경쟁정도를 나타내는 '허핀달-허쉬만지수(HHI)' 또한 최근 5년 간 낮아지는 추세를 보이고 있는데, 이는 제약 시장이 점점 경쟁적으로 변화되고 있음을 의미한다. '허핀달-허쉬만지수(HHI)'는 2010년 157.2에서 2011년 151.4, 2012년 149.3, 2013년 149.1, 지난해 들어 141.7를 기록했다. 이러한 지수(HHI)는 기업 경쟁정도를 쉽게 이해하기 위해 동등규모 기업수(1/HHI)를 지수화하여 나타낸 것이다. 예를 들면 청구약제 시장이 동일한 규모의 기업수가 2010년에는 63사에서 2014년에 70사로 경쟁 기업수가 증가된 것과 같은 경쟁도를 평가하기 위한 것인데, 이는 최근 5년 간 청구약제 시장의 기업 간 경쟁정도가 점차 증가하는 경향을 보여주는 것이라 할 수 있다. 청구규모별 기업분포와 점유율 변동을 살펴보면, 지난해 청구금액 기준이 2000억원 이상인 소수 상위 5.1%(17개)의 기업이 시장점유율 40.6%를 차지한 반면, 청구금액이 50억원 미만인 영세기업은 152개로 45.0%를 차지했다. 기업의 총 청구금액은 전체의 1.1%에 불과한 양극화 쏠림현상을 보이고 있다. 2000억원 이상 제약사는 2010년 16개에서 지난해 17개였지만, 50억원 미만 제약사는 같은 기간 142개에서 152개로 늘어나 소규모 제약사간 경쟁 심화를 보이고 있다. 또한, 300억~500억원의 중소규모 제약사는 같은 기간 25개에서 37개로 크게 늘어난 특성을 보였다. 상위기업 집중도과 '허핀달-허쉬만지수(HHI)' 등으로 파악된 최근 5년 간 이 같은 흐름은 전체적으로는 경쟁적 시장으로의 점진적 변화를 나타내고 있지만, 상-하위 기업 간 시장 점유율 차이가 큰 특성을 보이고 있다. 심평원은 이에 따라 각 효능군별 개별시장의 접근을 통한 의약품 특성상 시장경쟁 수준이 달라질 수 있기 때문에, 앞으로 효능군별 시장 변동에 대해서도 파악해 나갈 예정이다. 조정숙 약제관리실장은 "그간 일부 기관들이 의약품 시장 변동 경향 등을 부분적으로 분석해 공개한 바 있지만 표본과 신뢰수준에 논란이 제기돼 왔다"면서 "심평원이 보유한 의약품 전수 자료를 공개해 산업계 시장 상황을 예측하는 기초자료로 활용될 수 있도록 할 것"이라고 밝혔다.

요양기관 안에서 은밀히 행해지는 불법행위를 공익신고 하더라도 신분을 숨기거나 가명·차명으로 신고하면 포상금 지급을 받을 수 없게 됐다. 병의원 약국에 대한 공익신고는 전·현직 내부자들에 의해서 주로 이뤄지는 만큼, 이들의 비밀보호를 의무화시키는 조항도 신설됐다. 건보공단은 최근 이 같이 '부당청구 요양기관 신고 및 포상금 지급에 관한 규칙'을 개정 하고 이달부터 적용한다고 밝혔다. 14일 공단에 따르면 이번 개정 규칙은 크게 ▲포상금 지급 제외요건 ▲지급결정 시기 ▲신고자 비밀보호로 구분된다. 먼저 포상금 지급 제외를 살펴보면 신고자 본인의 신원을 명확히 밝히지 않거나 가명 또는 차명으로 신고하고, 부당청구 행위를 한 당사자 또는 공모자가 신고한 경우는 포상금 대상에서 제외된다. 포상금을 받을 목적으로 미리 공모하는 등 부정한 방법으로 신고하거나, 신고의사를 확인한 건보공단과 심평원 등 공무원이 직무 수행 과정에서 직·간접적으로 얻은 자료나 정보를 제공해 신고해도 마찬가지로 포상금을 받을 수 없다. 금액 지급 시기는 ▲제기·제소기간이 지났거나 소 취하 또는 판결 확정 등으로 절차가 모두 종료돼 요양기관 부당이득 징수금 부과처분이 확정돼야 하며, ▲징수금 부과처분에 따른 금액을 전액 징수한 후 최초로 열리는 포상심의위원회에서 결정된다. 만약 신고자가 포상금 지급신청권한을 포기한다면 포기서 접수 후 최초로 개최하는 포상심의위에서 지급여부를 결정할 수 있도록 했다. 신고자들을 보호하기 위한 비밀보호 의무화도 명시됐다. 공단 전·현직 임직원은 신고 과정에서 신고자가 진술 또는 증언한 자료와 내용, 인적사항 등 신고인을 인지할 수 있는 사실을 다른 사람에게 알려주거나 공개해선 안된다. 또 상황에 따라 서류작성 또는 자료 제출 시 신고인 등과 관련된 내용 전부 또는 일부를 기재하지 않아도 되도록 했다. 위원회 위원 또한 이 같은 내용을 다른 사람에게 공개해선 안되도록 명시했다.

건강보험공단이 오늘(14일) 임시공휴일 지정에 따라 요양기관 보험급여비 가지급분 지급 예정일자를 공지했다. 가지급제도란 기존 EDI 청구분 중에서 심사평가원의 법정심사기간(15일) 초과분에 대해 청구액의 90%를 우선 지급한 후 심사결과가 건보공단에 통보된 후 정산하는 제도를 말한다. 현재는 메르스 사태와 관련해 한시적으로 심평원에 청구접수된 내역에 대해 건보공단이 청구액의 95%를 우선지급하고 있다. 건보공단은 이 같은 내용의 8월 급여비 지급예정일을 잠정 확정하고 요양기관에 공지했다. 13일 지급예정일을 살펴보면 이달 4~5일 접수분은 13일부터 17일 사이 지급이 예정돼 있으며, 6~8일 접수분은 오는 17~18일 지급된다. 10일 접수분은 오는 19~20일 사이에, 11일 접수분은 20~21일 사이에, 12~15일 접수분은 오는 24~25일 지급이 이뤄질 예정이다. 다만 가지급예정일 이전에 심사완료분이 건보공단에 통보될 경우 지급기일이 다소 지연될 수 있고, 이 사이 채권압류나 폐업 등이 진행되면 가지급 대상에서 제외된다.

의약계 "평일 낮시간 점검교육 참여 어려워" 심평원 "계획대로 시행…별도 교육 등 추진" 개인정보보호법은 위반자에 대한 처벌수위가 매우 높은 편이다. 형사벌 위반행위에는 가장 낮은 기준이 '2년 이하의 징역 또는 2천만원 이하의 벌금'이다. 가장 심한 경우 '10년 이하의 징역 또는 1억원 이하 벌금'에 처한다. 양벌규정도 있어서 직원이 위반하면 법인대표자나 법인, 개설자도 형사처벌 대상이다. 비교적 중하지 않은 위반행위에 부과되는 과태료 상한액도 1000만원 이하에서 5000만원 이하까지 다른 법률에 비해 수위가 높은 편이다. 가령 개인정보보호법을 위반해 개인정보를 수집하면 5000만원 이하의 과태료가 부과되는데, 하위법령에서는 1회 1000만원, 2회 2000만원, 3회 이상 4000만원으로 부과금액이 정해져 있다. 정부는 개인정보범죄 정부합동수사단 기소사건을 계기로 8만4275개 전 요양기관의 개인정보 관리실태를 일제점검하기로 했다. 일단은 요양기관 스스로 자율점검하도록 한 뒤, 현장점검에 나선다는 게 행정자치부의 방침이다. 복지부 관계자는 13일 전문기자협의회와 만나 "이번 사건을 계기로 환자 건강정보를 취급하는 요양기관 관리 중요성이 부각됐다"면서 "일단 행자부에 요양기관 자율점검 계획을 전달한 상황"이라고 말했다. 이 관계자는 그러면서 "요양기관이 자율점검을 실시하지 않아도 처벌을 받지는 않지만 행자부 현장점검에서 적발되면 행정처분이 불가피할 것"이라고 주의를 당부했다. 문제는 개인정보보호법이 복잡해 일선 요양기관이 자체적으로 대비하기 쉽지 않다는 데 있다. 이 관계자는 "가령 요양기관과 청구프로그램 업체 간 계약서를 홈페이지나 요양기관 내에 게시해야 하는데, 대부분 지켜지지 않고 있다"고 설명했다. 따라서 복지부가 건강보험심사평가원을 통해 이달 전국적으로 실시하는 자율점검 교육이 중요해 보인다. 심사평가원은 광주와 강원(8월 18일), 부산과 대전(8월 19일), 대구과 경기(20일~21일), 창원(24일), 서울(24일~25일), 제주(25일) 등 지역별 교육을 실시하기로 하고, 현재 참가신청을 받고 있다. 이와 관련 의약계는 자율점검 교육을 평일 낮 시간 때 실시하면 참여하기 어렵다며 일정조정을 요청해 높은 상태다. 그러나 심사평가원 관계자는 "이번 교육은 일정대로 일단 진행한다. 필요한 경우 지역별 상황을 감안해 별도 일정을 추가로 잡거나 의약사 등의 연수교육을 활용해 교육을 진행하는 방안을 고려하고 있다"고 말했다.

건강보험심사평가원(원장 손명세)은 오는 18일부터 20일까지 3일 간 전국 병원급 이상 의료기관을 대상으로 '2015년 선택진료·상급병실 제도 개선에 따른 수가 적용방안' 설명회를 개최한다. 이번 설명회는 국민들의 의료비 부담 경감을 위해 정부 국정과제로 추진 중에 있는 비급여 선택진료비와 상급병실료의 제도개편에 따른 건강보험 수가 적용 방향과 의료기관의 사전준비 등에 대해 대한병원협회와 공동으로 개최한다. 설명회 주요내용은 ▲선택진료 및 상급병실 제도개편 내용 ▲그간 진행경과 ▲개정된 수가내용관련 심사기준 등 세부적인 내용에 대해 안내할 예정이다. 김재선 의료수가실장은 "국민 의료비 절감을 위해 9월부터 시행되는 선택진료료와 상급병실료 2차년도 제도 개편 관련 변경 내용에 대해 즉시성 있는 이번 설명회가 일선 의료기관에 큰 도움이 될 것으로 기대된다"고 밝혔다.