특발성폐섬유화증치료제 피레스파정200mg(피르페니돈)이 환급형 위험분담제를 적용받아 급여목록에 등재됐다. 국내 표시가격은 A7 조정평균가의 40% 수준으로 알려졌다. 6일 복지부 건정심 자료를 보면 희귀질환치료제인 피레스파정은 지난해 10월 보험등재 신청됐다. 2012년 7월 식약처가 시판 승인한 지 2년 3개월만이다. 이 약제는 앞서 2013년 등재절차를 밟았지만 비급여 결정됐고, 약제급여평가위원회 재평가에서도 거부됐다. 또 지난해 다시 급여등재 신청했지만 역시 올해 약평위에서 비급여로 평가되자 위험분담제로 전환해 재평가 절차를 밟았다. 이 신약은 이렇게 우여골절을 거친 끝에 최근 건강보험공단과 약가협상이 타결돼 위험분담제 적용약제로 지난 3일부터 급여를 적용받게 됐다. 200mg 정당 상한가는 5750원으로 약평위 통과가 5930원보다 180원이 더 낮아졌다. A7 국가 중에서는 일본, 프랑스, 독일, 이탈리아, 영국, 미국에 등재돼 있는 데 이들 국가 조정평균가는 1만4236원이다. 국내 표시가격은 40% 수준. 한편 피레스파는 위험분담제 사후관리를 받게 된다. 건보공단이 3개월마다 환급액을 고지하면, 국내 판매사인 일동제약은 1개월 이내에 납부해야 한다. 환급액 미납 시 건보공단은 담보권을 행사한다. 등재 3년 후에는 위험분담 대상여부 등에 대해 약평위가 재평가한다. 계약기간은 4년이다.

정부가 금연치료 건강보험 지원사업 활성화를 위해 금연상담료와 금연치료의약품 본인부담률을 20%로 낮추기로 했다. 또 금연 상담수가는 평균 55% 인상하고 약국관리료도 8100원으로 상향 조정한다. 금연치료약 가격을 균일하게 맞추기 위해 약가 상한액도 정했다. 보건복지부(장관 정진엽)는 금연치료 활성화를 위해 오는 19일부터 금연상담료, 금연치료의약품 구입비용 본인부담을 통상적인 급여화 수준(30%)보다 더 낮은 20%로 조정한다고 6일 밝혔다. 또 다음달부터는 12주 기본프로그램 외 8주 단축 프로그램을 도입하고, 금연상담료 현실화 방안도 추진할 계획이라고 했다. 복지부에 따르면 금연치료 건강보험 지원사업 참여자는 약가부담 완화, 의료기관은 전산시스템 불편 해소와 상담수가 현실화 등을 각각 보완해야 할 사항으로 지적했다. 이에 따라 복지부는 흡연자 금연치료 참여를 활성화하기 위해 상담료, 약제비, 약국금연관리료 본인부담률을 20% 수준으로 대폭 낮췄다. 이렇게 되면 12주 금연치료 시 챔픽스 기준 본인부담액은 현 19만2960원에서 8만8990원으로 약 54% 경감된다. 환자가 지불한 본인부담금도 프로그램을 이수(12주 또는 8주)한 경우 80%까지 돌려주고, 프로그램 이수 6개월 후 금연검사 결과에서 성공하면 성공인센티브(10만원)를 추가로 지급한다. 또 약국마다 금연치료의약품 가격이 다른 불편을 해소하기 위해 약국 평균구입가와 비슷하게 약가 상한액을 설정해 조정할 계획이다. 챔픽스의 경우 상한액은 1800원, 지원액은 1440원이 된다. 이밖에 참여자의 선택권을 확대하기 위해 현재 12주 단일 프로그램 외에 8주 단축 프로그램을 의료단체 협의체 논의를 거쳐 11월 중에 도입할 계획이다. 의료기관 참여 활성화를 위해서도 개선조치가 이뤄진다. 전산프로그램 간소화를 통해 행정부담을 경감하고, 사용자 편의를 위해 현재 웹방식의 별도 프로그램을 처방전달시스템(OCS)과 연계 하는 방식으로 내년 7월까지 개편할 계획이다. 아울러 상담시간에 비해 금연상담료가 낮아 금연치료를 기피하는 의료기관의 참여를 유도하기 위해 상담수가를 현실화(평균 55% 상향 조정)할 계획이다. 구체적으로 금연치료만을 목적으로 의료기관을 방문한 경우 최초 상담료는 1만5000원에서 2만2830원으로, 금연유지 상담료는 9000원에서 1만4290원으로 각각 조정한다. 또 의약품 상한액을 설정하는 대신 약국금연관리료도 2100원에서 8100원으로 현실화하기로 했다. 복지부 관계자는 "이번 본인부담율 인하는 지난 7월부터 시행된 인센티브와 함께 금연치료 지원사업에 대한 참여율과 성공률을 높이는 데 기여할 것"이라고 기대했다. 한편 복지부는 저소득층 및 의료급여 대상자의 경우 약제비를 전액 지원해 추가 부담이 발생하지 않도록 할 계획이다. 상담료는 현재 전액 지원되지만 약제비는 처방약별로 국고지원 한도 초과액(1일 지원 단가 챔픽스 3540원, 부프로피온 1360원)에 대한 본인부담금이 발생했다. 복지부는 또 "당초 의료기관 협의체 논의 등을 통해 전면적인 급여화를 검토했지만, 급여화되면 본인부담(30%)이 프로그램 방식(20%) 보다 오히려 높은 점, 약제 오남용, 성공인센티브 지급 곤란 등의 문제가 생길 수 있어서 현 사업 방식을 보완해 시행 후 금연치료 실적추이를 보면서 급여화 추진여부를 결정할 계획"이라고 밝혔다.

향후 5년 안에 건강보험 재정규모가 68조원대로 껑충 뛰어오를 전망이다. 총지출은 이보다 작은 67조원대 규모이지만, 평균 증가율 측면에서는 총수입을 웃돌 것으로 보인다. 건강보험공단이 국회에 제출한 '2015~2019년 건강보험사업 자금수지 전망(중장기 재정)'에는 이 같은 예측치가 제시돼 있다. 6일 관련 자료를 보면 총수입은 올 연말 기준 51조9838억원에서 2016년 54조9927억원, 2017년 59조3516억원, 2018년 63조5931억원, 5년 뒤인 2019년에는 68조1817억원대로 전망됐다. 총지출도 비례해 늘어난다. 올 연말 기준 48조9870억원에서 2016년 53조4957억원, 2017년 58조2564억원, 2018년 62조7798억원, 2019년 67조3484억원 규모로 커진다. 지출 규모는 수입에 비해 크지 않지만 증가율 측면에서 보면 정반대다. 총수입은 해마다 7%씩 늘어날 전망인데 비해 총지출은 8.3%씩 늘어나 수입 증가세를 웃돌게 된다. 또 총액 기준으로 당기·누적수지는 양호한 상태를 유지할 전망이다. 당기수지는 올해 2조9968억원에서 2016년 1조4970억원, 2017년 1조952억원, 2018년 8133억원, 2019년 8333억원 규모로 매년 흑자를 이어갈 것으로 추계됐다. 누적수지 또한 올해 15조8040억원에서 2016년 17조3010억원, 2017년 18조3962억원, 2018년 19조2095억원, 2019년 20조0428억원 규모로 커진다. 반면 적립률은 뚜렷하게 떨어진다. 내년 말까지 32.3%를 유지할 것으로 보이는 적립률은 2017년 들어 31.6%로 감소하기 시작해 이듬해인 2018년 30.6%, 2019년 29.8%로 낮아진다.

건강보험공단이 건강보험증 대여나 도용을 방지하기 위해 최동익 의원이 대표발의한 이른바 '진료 전 요양기관 본인확인 의무화법안' 국회통과 지원을 지속할 계획이라고 밝혔다. 또 암 치료 후 외래진료가 없는 경우 등 부당개연성이 높은 고액 진료비에 대해 기획조사를 추진하는 등 부정사용 적발에 힘을 쏟기로 했다. 건보공단은 최근 새누리당 이명수 의원의 질의에 이 같이 서면답변했다. 6일 답변내용을 보면, 이 의원은 외국인 부정수급으로 인한 건강보험 재정누수를 막기위해 본인확인 절차 마련 등 특단의 조치가 필요할 것으로 보인다며 건보공단이 강구 중인 대책을 물었다. 이에 대해 건보공단은 "외국인 등 건강보험 무자격자 부정수급을 방지하기 위해 지난해 7월부터 수진자 자격조회 시스템을 통해 건강보험 자격여부를 확인하고 있다"고 답했다. 이를 통해 "진료단계부터 사전에 급여를 제한하고 있는데, 지난해 7월부터 올해 6월까지 1년간 7만3276건(공단부담금 22억원)의 급여를 사전에 제한했다"고 설명했다. 건보공단은 이어 "건강보험증 부정사용 적발을 위해 자진신고, 제보 및 진료내역통보 등 급여사후관리 업무수행 중 인지한 부정사용 건과 기획조사로 부정사용 가능 건을 조사했지만 적발에 한계가 있었다"고 답했다. 이에 따라 "2014년 10월부터는 적발시스템을 고도화 해 암 치료 후 외래진료가 없는 청구건 등 부당개연성이 높은 고액 청구건에 집중해 기획조사를 추진 중"이라고 덧붙였다. 건보공단은 또 "증 대여·도용을 방지하기 위한 '진료 전 요양기관 본인확인 의무화 법안'이 국회에 계류 중에 있다"면서 "법 통과 지원을 지속할 예정"이라고 했다.

금연치료 의료인 교육 연말까지 마무리 정부가 담뱃값을 인상하면서 추진하겠다고 발표했던 금연치료 급여화가 뒤전으로 밀리고 있다. 복지부에 이어 건강보험공단도 미온적인 입장을 표명했다. 건보공단은 금연치료 급여화에 대한 새누리당 이명수 의원의 질의에 이 같이 서면답변했다. 5일 답변내용을 보면, 이 의원은 금연치료 지원사업을 여론에 휩쓸려 무리하게 추진한 것 아니냐고 물었다. 건보공단은 "담뱃값 인상에 따라 흡연자의 금연치료 욕구가 증대될 것으로 예상돼 금연노력을 신속히 지원하기 위해 지난 2월25일부터 우선 공단 사업비 형태로 지원사업을 시행했다"고 답했다. 그러면서 "당초 올해 하반기 급여화 추진 계획이었다. 하지만 급여 적용방안은 의료기관 접근성에서는 장점이 있는데 반해, 의약품 오·남용 우려와 본인부담 등 한계도 존재해 현 지원사업을 활성화하고 금연치료 참가율 및 금연성공률 등 실적추이를 보면서 급여화 추진여부를 결정할 계획"이라고 답했다. 우선은 급여화를 검토하지 않겠다는 의미다. 이에 앞서 복지부 강도태 건강보험정책국장도 지난달 건보공단 국정감사에서 김용익 의원의 질의에 "금연치료 급여화는 여러 쟁점사안이 있어서 시간이 더 걸릴 것"이라면서 "현재 진행 중인 건강보험 지원사업 활성화에 우선 매진할 계획"이라고 답했었다. 구체적으로는 "급여화는 현재 금연사업이 저조하고 본인부담이나 수가 등 여러 검토해야 할 쟁점이 많다. 우선은 건강보험 지원사업을 활성화하는 방안을 추진하고, 급여화는 시간을 갖고 충분히 검토해서 진행할 것"이라고 했다. 복지부와 건보공단이 이렇게 금연치료 급여화에 미온적인 자세로 나오면서 금연치료 약물 등에 대한 건강보험 적용에도 급제동이 걸릴 전망이다. 한편 건보공단은 금연치료 관련 의료인 교육에 대한 이 의원의 질의에 대해서는 "4월부터 교육을 실시해 9월말까지 완료할 계획이었지만 메르스 사태로 인해 추진되지 못했다"며 "연말까지는 의료인 교육을 마무리 지을 계획"이라고 했다. 또 "사회적 금연분위기 조성을 위해 2016년도부터 금연치료 관리모형을 체계화 해 국민건강 증진과 질병예방에 더욱 노력할 것"이라고 답했다.

건보공단이 전자건강보험증( IC카드)이 실질적으로 DUR(처방·조제 지원 서비스) 시스템보다 감염병 대응에 더 효과적이라는 주장을 제기했다. 환자 동선까지 파악할 수 있다는 점에서 훨씬 우월하다는 견해다. 환자 요양기관 방문 이력조회가 원격의료 활성화에 탄력을 주는 것이 아니냐는 의혹에 대해서는 고려사항이 전혀 아니라고 일축했다. 건보공단은 최근 국회에 제출한 서면답변 자료를 통해 이 같은 입장을 전달했다. IC카드 도입방안은 건보공단이 꾸준히 이슈화시키고 있는 숙원사업으로, 개인정보 유출과 비용효과성, 원격의료 활성화 전략 등 여러 측면에서 논란이 뒤따르는 실정이어서, 최근 국정감사에서도 주목을 받은 바 있다. 국회는 이번 메르스 감염병 사태에 DUR이 효과적으로 활용됐던 점을 미뤄보아, 공단 주장하는 IC카드 효용성 중 하나인 감염병 대응 수단에 의문을 제기하고 있다. 이에 대해 공단은 "DUR은 격리 대상자 여부와 처방받은 약만 확인 가능하지만, IC카드는 환자 동선과 진료내역도 확인할 수 있기 때문에 감염병 사태가 발생하면 효과적으로 대응할 수 있다"며 "진료는 본인여부 확인이 전제돼야 하는데, 현재는 인적사항 확인만으로 진료가 진행되고 있어 신분도용을 막을 수 있는 매체가 필요하다"고 강조했다. 다만 진료내역 저장이나 확인 문제는 사회적 합의를 거쳐 추진한다는 것이 공단 측 입장이다. 이와 함께 계속해서 논란이 되고 있는 개인정보 보안과 관련해서는 세계적으로 단 한 건의 유출사례도 발견되지 않았다고 재차 강조했다. 원격의료 활성화 매개로 활용되는 것 아니냐는 국회 의혹에 대해서는 "전혀 고려되고 있지 않다"고 일축했다. 또 비용효과성에 대해 묻는 국회 질의에는 "연구가 최종으로 완려돼야 확인 가능하다"고 한 발 물러섰지만 "초기에 많은 비용이 소요될 것으로 예상되지만 국민 생명은 어떤 경제적 가치보다 높고, 장기적 관점에서 비용대비 편익이 크기 때문에 홍보를 통해 국민을 설득하겠다"며 추진 입장을 분명히 했다. 연구자 구성원에 건강보험과 거리가 있는 기술자들이 몰려 있는 것과 관련해서는 "연구진에 보안 전문가와 의사 등이 참여하고, 자문위에 보건정책·행정 전문가가 포함돼 있으므로 연구에 무리가 없다"고 해명했다.

고등학생 A군(18세)은 만성중증 판상건선으로 진단받고 치료를 위해 2개월(8주)에 한 번씩 정기적으로 병원 외래진료를 받았다. A군은 병원에서 휴미라주(Adalimumab)를 장기처방 받아 집에서 자가투여 중인데 수능을 앞두고 예약한 날짜대로 진료받기 힘들어 처방기간을 8주 이상 요구했지만, 병원 측은 보험적용 가능 기한이 8주분으로 제한된 탓에 환자의 요구를 들어줄 수 없었다. 장기처방이 가능한 자가주사형 생물학적제제임에도 불합리한 급여기준에 묶인 것이 문제였다. 복지부와 심사평가원은 이 같은 문제를 해결하기 위해 올해부터 2017년까지 3년 간 509개의 불합리한 건강보험 급여기준을 정비하기로 했다. 현재 111개 기준을 검토해 33개 항목을 개정했다. 건강보험 급여기준이란 건강보험 혜택을 받을 수 있는 범위를 설정한 것인데, 의학적 근거에 기반해 횟수와 개수, 대상 질환과 증상 등을 규정한 것을 의미한다. 의료발전에 따라 사회적 요구가 커지는 항목은 의료 접근성과 비용 보장성을 확보하기 위해 개정해야 한다는 목소리가 커져, 개정 필요성이 대두됐다. 이에 따라 복지부와 심평원은 지난해 11월부터 올 1월까지 개정 대상 총 1616개 항목을 건의받아 중복이나 불명확한 부분을 걸러내 최종 509개를 검토 중이다. 개정이 완료됐거나 예정이 확정된 급여기준을 살펴보면, 먼저 주 2회로 제한된 개인 정신치료(psychotherapy)가 오는 11월부터 폐지돼 정신질환 초기 집중관리를 원활하게 할 수 있도록 개정된다. 수술 후 1년 안에 재수술이 불가했던 치핵근시술(hemorroidectomy 일명 '치질수술')은 지난 6월 15일부터 6~8주로 제한기준이 완화됐다. 생물학적제제 장기처방의 경우 오는 4월부터 처방기간이 확대됐다. 기존에는 8주 투여분이 한도였지만, 급여기준이 확대되면서 최장 12주까지 가능해졌다. 인공호흡 환자의 기관내 튜브(endotracheal tube) 개수 제한 또한 지난 8월부터 종전 1개에서 모두 보험급여를 받을 수 있도록 했다. 피부과적 자외선 치료의 경우 최소 홍반량검사(MED test)를 필수적으로 실시한 후 주 2회 이내로 인정해왔는데, 지난 8월부터는 피부과 전문의 판단에 따라 선별적으로 실시할 수 있도록 하고 치료기간 단축과 누적 자외선량 감소를 위해 임상가이드라인에서 권고하고 있는 주 3회 이내로 급여가 확대됐다. 복지부와 심평원은 그간 의약계와 환자, 소비자단체로 구성된 '민-관 합동 급여기준 개선 실무협의체'를 운영하면서 문제화 된 급여기준의 문제점과 개선방안을 도출하게 된다. 심평원은 오는 12월 홈페이지(www.hira.or.kr)에 급여기준 정비 상황을 실시간으로 확인할 수 있는 마이크로 사이트를 개설할 예정이다. 복지부 관계자는 "향후 급여기준 정비를 정례화해 의료 선택권은 물론 의료인의 진료권을 지나치게 규제하는 것이 없는 지 지속적으로 정비할 예정"이라며 "다만 건보재정 범위 안에서 효과적이고 효율적인 급여기준 설정이 필요하기 때문에 공감을 형성하는 작업도 급여기준 정비의 중요한 부분"이라고 밝혔다.

건강보험심사평가원이 처방전과 의약품 조제내역이 다른 약국에 대한 점검기간을 월단위로 단축해 처리하기로 했다. 또 반복 청구기관이 현지조사 의뢰기준에 해당되면 현지조사에 나서는 등 재발방지 대책도 마련하기로 했다. 심사평가원은 새누리당 이종진 의원의 질의에 이 같이 서면답변했다. 5일 답변내용을 보면, 먼저 이 의원은 처방·조제 상이 내역과 관련해 심평원이 사전안내하고, 부당청구 또는 단순 착오청구 여부를 확인하고 있는 지 물었다. 이에 대해 심평원은 "처방·조제 상이내역이 발생된 약국에 대해서는 문서로 안내하거나 유선으로 계도하고 있으며, 앞으로는 관련 의약단체를 통해 안내와 사전예방 조치하겠다"고 답했다. 또 "처방·조제 상이 유형은 1일 투여횟수, 총 투여일수 등에 대한 기재오류가 대부분"이라고 했다. 그러면서 "비급여 또는 전액본인부담 약제를 급여로 청구하는 경우도 일부 확인되고 있는데 이는 모두 부당청구여서 환수 조치한다"고 했다. 이 의원은 처방·조제 상이내역 점검 지연 원인과 대책에 대해서도 질의했다. 심평원은 "심사 후 심사결정 자료가 2개월 후에 DW에 구축되고, 오류여부를 확인하기 위해 약국으로부터 처방전 사본을 제출받아야 하는데 약국이 사본을 늦게 제출해 점검절차가 지연되고 있다"고 설명했다. 또 "약국이 월단위 정산이 아닌 분기 또는 반기별로 일괄정산을 요구하는 경우가 있어서 일부 지원의 경우 4~5개월 단위로 모아 처리하는 것도 지연 원인"이라고 했다. 심평원은 이어 "앞으로는 심사결정자료 DW 구축 후 신속히 지원에 송부하고, 점검기간을 월단위로 단축 처리하겠다"고 답했다. 이 의원은 처방·조제 상이 반복청구기관에 대한 재발방지 대책에 대해서도 물었다. 심평원은 "반복기관에 대해서는 문서 또는 유선으로 계도하고 있다"면서 "앞으로는 현지조사의뢰 기준에 해당되는 경우 현지조사를 실시하는 등 재발방지 대책을 마련하겠다"고 답했다.