각 단체의 한 해 농사를 가름하는 수가협상이 목전에 왔다. 각 단체들은 협상단의 윤곽을 잡고 결전의 채비를 갖추고 있지만 이번 협상의 핵심 키워드가 약제비 절감이기 때문에 상황은 녹록치 않을 것으로 보인다.약제비 절감 연동과 올 초 벌어진 리베이트 쌍벌제 여파 등 협상의 악재는 그 어느 때 보다도 지불자와 공급자 간 날선 공방을 우려케 한다.건강보험 재정 적자 1조2000억원이라는 사상 최악의 전망은 공단의 총액계약제 등 지불제도 개편 의지에 당위성을 부여하는 동시에 시민단체들의 개편 압력 또한 거셀 것으로 전망되기 때문이다.보험자와 공급자 간 갈등 외에도 재정운영위원회 임기 문제가 수가협상의 암초가 되는 것이 아니냐는 우려의 목소리가 나오고 있다.수가협상 계약과 보험료 결손처분 등 재정의 핵심을 심의·의결하는 기구인 재정운영위원회의 임기가 계약 만료일인 10월 17일 직전인 10월 1일까지이기 때문에 제대로 된 협상이 진행되겠냐는 것이 그 이유다.당초 경실련·민주노총·참여연대 등 가입자 단체들은 지난 7월, 5기 임원들을 6기로 재선임하거나 6기 임원을 다음 년도 수가 계약의 최종 완료 시점까지 이끌고 가되 임기를 15개월로 단축시켜 내년 12월까지로 하는 두 가지 안을 건의한 바 있었다.이에 복지부는 법률검토에서 "조정사유가 없다"는 이유로 불가방침을 분명히 했었고 이에 가입자 단체들은 8일 복지부에 6기 재정운영위원회의 연속성과 안정성을 담보할 복안을 요구하는 팩스 서한을 제출해 "공백을 최소화 시키겠다"는 비공식 답변을 얻어냈다.문제는 2년마다 기수가 넘어갈 때 벌어질 '공백 최소화' 문제를 근본적으로 어떻게 해결해야 하며 핵심 단체들의 존속을 어떻게 담보할 것인가 하는 명제일 것이다.협상의 실 주체인 공단은 재정운영위원회 임명 결정권을 갖고 있지 않고 재정위의 연속성 담보에 대한 속 시원한 결단이 나오지 않은 현재 상황은 약제비 절감 연동이 사전에 전제 됐음에도 또 다시 정치적 합의 수준으로 협상이 종결되는 것이 아니냐는 일각의 우려들과 함께 암초로 작용할 것이기 때문이다.지속가능한 건강보험 재정의 시작이 지불체계 첫 단계인 수가계약이라고 할 때 협상의 기본적 제반을 정비하는 것은 당연한 사항일 터다.그러한 의미에서 재정운영위원회 문제는 '총알의 장전'이라고 해도 지나친 비유는 아닐 것이다.다가올 추석 연휴가 지나면 각 단체들과 공단은 본격적 협상 수순을 밟게 된다. 공급자 단체들과 원활한 협상을 갖기 위해 당국의 발 빠른 대응과 고민이 필요한 시점이다.

다국적 제약사들이 일을 벌였다. 수천만원의 연구비를 들여 20년 후의 건강보험 재정에 닥칠 위기를 진단했다. 그리고 친절하게 정책과제도 내놨다. 물론 다국적사들이 아니라 연구자들이 그렇게 했다.보고서에 따르면 2030년 한해 동안만 많게는 66조의 당기 재정적자가 발생할 수 있다. 따라서 재정안정화를 위해서는 수입은 늘리고 지출은 줄일 수 있는 방안을 모색해야 한다.보험료율 인상이나 국고지원 확대, 조세를 통한 기금 조성 등은 수입측면의 고려요소다. 의료비 지출억제, 보험자의 효율적인 지출관리 등은 거꾸로 지출측면에서 고민해야 할 과제다.흥미로운 대목은 지출관리 항목에서 언급된 약제비 지출 부분이다.보고서는 2006년 작성한 ‘사회비전 2030’에서 약제비 비중을 24%까지 낮추면 건강보험 재정확충에 큰 도움이 될 것으로 예측했다고 언급해놓고, 약제비 지출비중의 감소가 어느정도 도움을 줄 수 있지만 이것만으로는 건강보험 재정문제를 해결할 수 없다고 진단했다.이런 평가는 이 보고서가 건강보험 재정전망과 정책과제를 모색하기보다는 약제비 관리 정책이 갖고 있는 한계를 분명히 하기 위한 목적이 아니었는지 의구심을 갖게 한다.실제 이 보고서는 고령화 속도에만 착목했을 뿐 다른 재정증가 요인에는 관심을 좀체 두지 않았다. 오로지 고려대상은 약제비 뿐이었다.연구자들은 건강보험 급여비, 전체 국민의료비, GDP 대비 약제비 비중을 도표로 정리해 갔다.그리고 한국은 급여비나 국민의료비와 비교하면 OECD 평균보다 높지만 GDP 대비기준으로 보면 비슷하다는 눈물겨운 사실을 이끌어내는 데 성공한다.결과적으로 다국적사들은 이 보고서를 통해 2030년 한해 동안만 건보재정이 66조가 적자가 날 수 있는데, 같은 해 기대 가능한 약제비 절감액은 7조원으로 전체 재정안정화를 위한 중심지표로 약제비 절감노력은 부적절하다는 이야기를 하고 싶었던 셈이다.더욱이 GDP 기준 약제비 비중은 OECD 평균과 유사하니까 굳이 약값을 더 깎자고 몰아칠 이유도 없다고 주장하고 싶을 것이다.하지만 정부의 지출관리 정책이 단순하지도 않은 데다가 새로운 지출효율화 방안 개발에 사력을 다하고 있는 점에 비춰볼 때 다국적 제약사들의 보고서 ‘값’(연구용역비)이 기대만큼 반향을 일으킬 지 두고 볼 일이다.

지난 봄부터 시민사회에서 시작된 건강보험 대개혁 방안을 둘러싼 논의가 정치권까지 확산되었다. 지난 8월 중순부터 민주당은 3차례에 걸친 기획토론회를 진행했고, 진보신당은 8월 31일 토론회를 개최하며 당의 입장을 공식 발표했다.민주노동당 역시 지난 9월 5일 개최된 중앙위원회에서 이에 대한 당의 입장을 정하며 새로운 전기를 맞이하고 있다.그러나 막상 내용을 들여다보면 이와 관련한 야 3당의 입장은 ‘대동소이’하다. 이런 현상은 사실 어느 정도 예견된 것이었다. ‘건강보험료 11,000원을 인상하여 보장률 90%’를 목표로 하는 의견이나 ‘모든 국민이 1년에 100만원 까지만 부담하는 의료비 상한제’를 실시하자는 의견이 질적으로 다른 입장이 아니었기 때문이다.사회 운동으로 만들어 가기 위한 계획에서 강조점과 선후의 문제를 둘러싼 논란이 있었고 이로 인해 외부에는 시민사회 내부에서의 다소간의 입장 차이가 있었을 것으로 보였을지 모르겠지만, ‘질’적으로 다른 입장이라고 하기는 어려웠다.이런 점에서 야 3당이 건강보험 대개혁 방안에 대한 입장은 전체적인 논의를 정리하는 역할을 한 셈이다.시민사회와 야당의 건강보험 대개혁 방안 '대동소이' 야 3당의 논의와 함께 시민사회의 입장이 모아지는 내용을 정리해 보면, 건강보험 보장성 개선의 목표에 대해서는 ‘국민부담 의료비 100만원 상한제’와 ‘건강보험 보장률 90%’으로 맞추어지고 있다. 이에 대해 다른 입장은 전혀 없다고 해도 될 정도이다.건강보험 지출구조 개혁 방안 역시 크게 다르지 않은데 총액예산제 도입과 주치의제 도입 등 1차의료를 중심으로 한 내용으로 입장이 모아지고 있다. 또한 지역별 병상총량제를 부활시키고 공공보건의료기관을 확충하며, 약제비 절감을 위한 방안을 제시하는 등 의료서비스 제공에 있어서 낭비적 요인을 줄여야 한다는 입장도 거의 같다.건강보험 수입구조 개혁 방안과 관련해서는 건강보험료 인상과 함께 정부부담의 변경이 주로 거론되었다. 현재 건강보험료 예상 수입액의 20%를 정부가 부담하도록 되어 있는 것을 확대하고 정부가 부담해야 할 비용에 대해 정산하는 방식을 도입하자는 주장은 야 3당 모두 공통적이었다.그러나 정부부담을 어느 정도 수준까지 확대하는 것이 바람직한가에 대해서는 민주노동당이 30%를 제시한 것 이외에 민주당과 진보신당은 밝히지 않았다.한편, 건강보험 수입구조 개혁에 대해서는 건강보험료 인상을 수입확대 방안의 하나로 포함하지만, ‘11,000원 인상’이라는 슬로건은 야당에서 모두 수용하지 않았다. 이 숫자가 2010년을 기준으로 한 것이어서 해가 바뀌면 숫자도 따라서 바뀌어야 하는 점 때문이기도 하겠지만, 많은 전제조건을 달려 있어서 현실과는 차이가 있다는 점에서 부담스러웠기 때문인 것으로 보인다.건강보험 대개혁을 추진하기 위하여 보험료 인상을 선제적 조건으로 해야 한다는 내용도 야 3당의 입장에서는 발견되지 않았다. 이것 역시 정치적으로 부담스러운 조건으로 보고 있다는 것을 의미하는데, 이와 관련하여 민주노동당의 경우 이에 대한 우려를 표현하기도 했다.시민사회의 논의에서 ‘목적세’가 거론된 바도 있으나 정당의 입장에서 검토하여 의견을 낼만큼 정교하게 다듬어진 하나의 안(案)으로 제시된 것이 없었기 때문에 이에 대한 언급은 보이지 않았다.그 외의 내용에서는 ‘건강보험재정운영위원회’를 ‘건강보험가입자위원회’로 전환하는 것에 대해 야 3당 모두 동일한 입장을 보였으며, 의료민영화 저지와 건강보험 대개혁을 연계하여 활동한다는 입장도 같았다.건강보험이 처한 현실을 외면해서는 안된다 이와 같은 논의가 진행되는 가운데 건강보험이 처한 현실이 그리 낙관적이지 않다는 문제의식도 표출되었다. 지금 이대로 간다면 10년뒤인 2020년에 건강보험 급여비 지출이 80조를 넘어 100조에 육박할 수도 있다는 의견이 제시된 것이다. 노인인구의 증가와 함께 행위별수가제를 사용하고 있어 비용이 급속히 팽창하기 때문이다.더군다나 이렇게 건강보험 재정이 늘어나도 건강보험 보장수준은 지금보다 나아지지 않을 수 있어 10년뒤에도 의료비 때문에 집안이 몰락하는 경우가 발생할 것이라는 전망도 지금 건강보험이 처한 힘든 현실을 말해주고 있다.또한 건강보험 지출이 증가하는 속도가 국민의 소득이 늘어나는 속도보다 더 빠르다는 점도 위기감을 더해주고 있다. 필자는 다른 글에서 건강보험이 처한 이러한 현실을 ‘의료비 폭탄’이라고 표현한 바 있다.지금 시민사회와 야당이 추진하고 있는 운동은 이런 어려운 문제를 해결하고 건강보험 보장성이 높아지는 긍정적인 전망을 향해 ‘건강보험 대개혁’을 추진하자는 힘을 모아가는 과정이라고 할 수 있다.그러나 이것만으로는 부족하다. 2012년 ‘건강보험 대개혁’이 주요한 의제로 부상할 수 있을지 모르나 2013년 이후 건강보험 대개혁을 위한 구체적이고 실현 가능한 대안을 갖지 못한다면 다가오는 ‘의료비 폭탄’ 앞에서 무능력함을 드러낼지도 모른다.이를 넘어서기 위해서는 건강보험이 처한 현실을 인정하고 이에 대한 방안을 가지고 있어야 한다. 그러려면 고개를 들어 멀리 보는 것도 중요하겠지만, 발을 땅에 붙이고 처한 환경을 살피며 앞으로 나아갈 방향을 구체적으로 살펴야 한다.건강보험 수입의 방안을 구체화해야 한다 이런 점에서 시민사회와 야당의 이와 같은 논의는 ‘정치적 기획’의 수준을 넘어 정교하고 현실적인 ‘정책 대안’으로 발전해야 한다. 앞서 서술한 야 3당과 시민사회의 공통내용을 현실화하기 위한 세부방안을 마련해야 한다.이와 관련해 건강보험 보장성 개선과 지출구조의 개혁도 중요하겠지만, 특히 ‘건강보험 수입’을 어디서, 어떻게 확충할 것인가에 대하여 충분히 검토한 세부적 방안을 마련할 필요가 있다.지출구조를 개혁하여 낭비적 요인을 없앤다고 하더라도 노인인구가 급증하고 있고, 게다가 건강보험 지출의 증가율이 국민 소득의 증가율보다 빠르다는 점에서 건강보험료 인상 만으로는 한계가 있기 때문이다.그렇기 때문에 건강보험료 이외에 다른 어떤 대안을 가져야 하는가는 지금 시점에서 건강보험 대개혁을 추진하려는 사람들에게 매우 중요한 과제다. 이 문제에 답을 해야 한다.얼마나 구체적이고 현실적인 답안을 내는가에 따라 ‘건강보험 대개혁 방안’이 갖는 사회적 설득력의 크기와 실현 가능성이 결정될 것이다. 이런 점에서 ‘건강보험 수입 방안’을 구체화하는 것은 ‘정치적 기획’을 ‘정책 대안’으로 발전시키기 위하여 시민사회와 야당이 반드시 거쳐야 할 관문인 셈이다.바로 이 점에서 예전과 다른 의미를 발견할 수 있다. 2010년에 벌어진 논의에서 건강보험 보장성 개선을 위한 목표와 지출구조의 개혁 과제는 사실 따지고 보면 이전의 논의에서 크게 벗어나지 않았다. 그러나 2010년에 전개되고 있는 논의에서는 ‘건강보험 수입 방안’이 핵심적인 문제로 떠오른 것이다. 지금까지 볼 수 없었던 모습이다.아직 이 논의는 끝나지 않았을 뿐만 아니라, 실제 ‘건강보험 대개혁’은 시작하지도 않았다. 지금 진행되는 논의가 앞으로 어떤 변화를 만들어낼지 아직은 알 수 없다. 그러나 건강보험 수입 방안만 보면 그 미래를 어느 정도 예측할 수 있을 것이다. 논의는 지금 여기까지 와 있다. 그리고 여전히 진행중이다.

“정말 안되는 겁니까?” “직원들 개별적으로 주는 것은 가능하지요?”오늘도 여지없이 추석 선물 제공과 관련한 문의 전화는 이어졌다. 올 추석에 어떤한 선물제공도 안된다는 공정위 방침과 제약협회 입장이 보도된 이후 쏟아지는 선물 제공 가능여부 관련 질문이다.업계가 추석을 앞두고 일대 혼란을 겪고 있다. 이번 추석에는 일체 선물제공이 불허되기 때문이다.게다가 명절 선물 제공을 리베이트로 간주한다는 정부의 방침이 확인된 이후 업계의 반응은 매우 냉담하다.내년 설부터는 선물 제공이 다시 가능하다는 점에서 제약사들의 불만은 너무도 당연한 것이다.그동안 사회적 정서 상 꾸준하게 명절선물을 준비해왔던 제약업계는 이같은 현실이 당황스럽다고 한결같이 입을 모은다.마음을 담은 작은 선물까지 리베이트로 간주한다는 것은 사회적 정서를 이해하지 못한 정부의 탁상행정이라는 것이 업계의 공통된 시각이다.이제 추석 명절까지 약 2주 남았다. 아직도 늦지 않았다고 생각된다. 쌍벌제 TF에서도 명절선물 제공을 허용하는 방향으로 정책이 결정 된 마당에, 굳이 이번 추석에 선물제공을 금지한다는 것은 명분이 서지 않는다.이번 추석부터 상한액을 정해서 정성이 담긴 저가의 선물 제공을 유연하게 허용할 수 있도록 해야한다. 보다 현명한 정부의 판단이 요구되고 있는 시점이다.

해마다 환자에 의한 의료진 폭력 사건이 발생하고 있다.최근 약 처방에 불만을 품은 환자가 보건소 공중보건의사에게 심한 욕설과 폭력을 휘둘러 고발된 바 있다.이 같은 의사 폭력 사태는 한두 해 이야기가 아니다.지난해 환자가 휘두른 흉기에 찔려 병원에서 의사와 간호사가 숨지는 상황이 발생했는가 하면, 아파트 주차장에 미리 숨어 있던 환자에게 칼로 수십 차례 찔려 사망한 의대 교수도 있었다.이렇게 의사가 폭력 상황에 쉽사리 노출되면서 국민의 건강권과 생명을 책임지는 의사들이 진료실내에서 소신진료를 할 수 있을지 의문이다.때문에 지난해 11월 한나라당 임두성 의원 외 10명은 병원 내 폭력 방지를 위한 '의료법일부개정법률안'을 국회에 제출했으나, 아직까지 입법이 이뤄지지 않는 실정이다.개정안은 의료인 의료기관 종사자에 대해 폭행 협박으로 의료행위를 방해할 경우 5년 이하의 징역이나 2000만 원 이하의 벌금에 처하도록 규정하고 있다.하지만 시민단체는 이번 법안이 의사 특권의식 조장 뿐 아니라 환자와 의사 간 수직적 관계를 고착시킨다는 이유로 반대하고 있다.의사단체는 버스운전기사에 대한 폭행과 관련해 '특정범죄가중처벌법'이 도입됐는데, 왜 환자의 건강을 책임지는 의료인들에 대한 폭력법 도입을 반대하는지에 대해 의문을 갖고 있다.진료실내 폭력은 의사와 환자 사이의 단순한 문제가 아니라 의료인과 지역사회의 사회적인 관계 속에서 발생하는 중대한 문제로 인식돼야 한다.따라서 진료실 내에서 이뤄지는 의료인 폭력을 막기 위한 법률 장치 마련이 시급한 실정이다.

암환자들이 다시 길거리로 나서게 됐다.최근 정부가 발표한 암등록 이후 5년이 경과한 환자들의 특례지원 재등록 기준에 반발해 환자들이 국민들에게 직접 호소하기 위해 온라인과 거리에서 여론전을 펴기로 한 것이다.암환자 산정특례는 암 보장성 강화 일환으로 2005년 8월30일부터 적용됐다. 시한은 5년간.문제는 첫 등록환자들 중 만기일이 도래한 환자들이 생기면서 발생했다.정부는 원칙적으로 특례적용 이후에 등록해 5년이 경과한 환자들은 제외한다는 방침을 제시했다. 대신 암이 아직 남았거나 전이된 경우, 항암치료 중인 경우는 재등록이 가능하도록 길을 열어뒀다.하지만 환자단체들은 정부가 사전협의 없이 일방적으로 보장성을 후퇴시키는 정책을 몰아붙이고 있다면서 반발하고 있다.정부는 암학회 등 관련 학회 등으로부터 의견을 청취했다고 주장했지만, 정작 당사자인 환자들의 의견은 묻지 않았다는 것이다.실제 정부 관계자는 어차피 환자들은 반대할 게 뻔하니까 전문가들의 의견을 우선 청취했다고 말한 것으로 알려졌다. 암 보장성 정책을 논의하면서 당사자인 환자는 안중에도 두지 않았다는 얘기다.더구나 건강보험공단은 지난 7월말 올해 5년이 경과되는 환자들에게 이 같은 계획과 재등록 안내를 우편 통보했다고 설명했지만, 절반 이상이 사전 통보받지 못한 것으로 파악하고 있다고 환자단체 관계자는 주장했다.지난 5년간 주소나 거소가 바뀐 환자들이 제대로 관리됐을리 만무하다는 것이다.백혈병환우회 관계자는 환자들에게 의견을 물었다면 이런 어처구니 없는 변경지침은 나오지 않았다면서 보장성 정책 후퇴의 표본이라고 주장했다.진수희 신임 복지부장관은 취임사 첫 번째 정책과제로 건강보험 보장성을 강화하겠다고 주창했지만, 부임 초기부터 보장성 후퇴논란에 휩싸이게 된 셈이다.또한 복지부 운영세칙의 세번째 원칙으로 제시한 '소통' 부재가 그대로 노출됐다.따라서 이번 암환자 보장성 논란은 보장성 강화와 소통을 강조한 진수희 장관의 첫번째 시험대가 될 것으로 보인다.

10월의 DUR제도 전국 확대가 이제 목전에 다가왔다. 이 제도의 시행은 약사직능에 보다 근본적인 변화의 시작을 예고한다. 따라서 이제는 DUR제도의 정책과 제도로서의 사회적 담론을 형성하고 보다 세부적인 실천지침들이 마련되어야 할 시기이다.이번 제도는 우여곡절 끝에 의료계가 동참함으로써 그 시행의 의미를 보다 키우게 되었다. 의료계의 참여는 약사단독의 시행보다 중간 거름의 효과가 있어 약국의 업무 부담이 얼마간 줄어들 것은 사실이고 그런 의미에서 약사회 보험이사로서 환영하며 다행스럽게 생각한다.비록 의료계가 참여한다고 하지만 의사의 DUR과 지역약국의 DUR은 얼마간 기능과 의미를 달리한다고 볼 수 있다. 의사의 DUR경우에 치료수단으로서 의약품의 선택에 있어서 안전성의 추가적 고려이며 크게 보아 치료적 과정의 일부이다.하지만 지역약국의 DUR은 의약품 사용에서의 안전성의 최종적 보장에 관한 부분이며 약사 직능에 있어서의 안전관리의 확대이다. 의사에게 있어서 다른 의료기관의 치료내용을 상호 점검함으로써 문제의 발생이나 그 수정과정의 비용과 시간을 절감하는 의미이며 약국에 있어서는 환자가 다른 치료과정과의 문제발생을 최종적으로 배제하고 안심하고 의약품을 복용할 수 있도록 하는 과정이기 때문에 엄밀히 다른 것이다.약국의 DUR은 이렇게 최종성 완전성에 의미가 있다. 일예로 10개의 지뢰가 묻혀 있을지 모르는 도로의 통행을 위하여 5개를 제거하는 것과 10개의 지뢰를 완전히 제거하는 것은 단지 5개라는 숫자 차이 이상의 의미를 지닌다.5개의 지롸가 여전히 남아있다면 통행의 안전성은 최종적이지도 완전하지도 않은 것이 된다. 약국의 DUR은 그 최종성, 완전성을 가능하게 하는 역할이다. 입법을 위한 의견수렴 중인 DUR관련법의 내용을 살펴보면 DUR전산망의 이용이 어려운 경우에 대한 예외규정을 둘 것으로 보인다.DUR이라는 제도화된 보완적 업무기능을 위하여 진료나 조제업무 자체를 금지시킬 수는 없기 때문이다. 불가피한 예외적 조항의 적용이 늘어날수록 약국의 업무의 중요성은 늘어날 것이다.DUR의 본격적 시행에 들어가면 의외로 단순한 적용이 어려운 사례들이 발생할 수 있다. 매 사례에서 약사는 하나의 선택의 필요성에 봉착해 있음을 깨닫게 될 것 이다. 그중 많은 부분은 치료의 흐름을 방해하지 말아야 한다는 점과 환자의 약사용 안전성을 중시해야 한다는 점이 충돌하면서 발생되는 문제다.이러한 경우에 DUR제도하의 약사는 이전에 하지 않던 가치를 선택하고 필요한 조치나 복약지도로서 그것을 해결해야 하다. 이러한 경우를 두 가지 사례로서 설명해 보자CASE 1. 늦은 시간에 폐렴의 치료를 위하여 클래리스로 마이신이 함유된 처방전을 지참한 환자가 내국 하였는데 이 환자는 이미 심바스타틴이라는 고지혈증 치료제를 장기 투약 받고 있는 것을 DUR시스템을 통해 알게 됐다.만일 의사의 통화가 즉시 가능하다면 클레리스로 마이신을 대체할 다른 항생제의 선택이 가능한지를 논의할 수 있겠지만 그렇지 못한 경우 약사는 단지 세 가지의 선택만이 가능한데 다음날까지 기다려 다른 항생제의 선택을 확인할 때까지 조제를 미루는 것과 두 번째로 폐렴약이 고지혈증약보다 진행이 빠르고 위중해질 수 있는 질병에 대한 점을 고려하여 클래리스로 마이신 처방을 조제투약하고 고지혈증 약을 잠시 중단할 수 있도록 복약지도를 한 후 다음날 의사와 상의한 후 확정적인 조치를 결정하는 것.세 번째는 두 개의 약물을 동시에 투약하도록 한 후 나타날 수 있는 부작용의 양상을 상세히 설명하여 부작용이 나타날 경우에 조기에 대응하도록 하는 잠정적인 조치이다. 이러한 사례에서 첫 번째 선택은 안전성을, 두 번째와 세 번째 선택은 조제된 약의 치료를 방해하지 않아야 하는 점을 중시한 선택이다.이 경우에 일반적으로는 두 번째나 세 번째의 선택이 바람직해 보이지만 만일 두 약의 상호작용으로 인한 중증의 부작용의 경험이 있는 경우라면 세 번째의 선택은 배제되어야 할 것이다.CASE 2 역시 의사통화가 불가능한 늦은 시간에 테르페나딘이 함유된 처방을 폐렴약 치료를 위해 조제받기 위해 내방하였는데 그 환자가 DUR시스템을 통하여 아미오다론을 투약 받고 있다는 사실을 알고 있었다면 폐렴 치료를 위한 테르페나딘의 필요성보다는 QT 연장과 같은 부작용의 위중성이 더욱 크게 고려될 수 있다.이 경우에 약사의 선택은 첫째, 조제투약이 불가능함을 설명하고 그럼에도 불구하고 폐렴의 치료가 시급하다면 원래 받은 폐렴 처방을 포기하고 야간 응급실을 방문하여 아미오다론의 복용사실을 알리고 새로운 처방을 받도록 하거나 두 번째로는 테르페나딘을 제외한 조제가 변경조제로서 의사와의 사전 협의가 없이는 법적으로 금지되어 있는 점을 고려하여 병용금기의 내용을 설명하고 환자 스스로 테르페나딘을 제외하고 복용하고자 할 때 그에 필요한 정보를 지원하는 방법, 세 번째는 폐렴의 시급성이 약한 경우 조제투약을 잠시 보류시키는 경우 등이다. 이 경우에는 안전성을 중시한 선택만이 고려될 수 있을 뿐 부작용을 감수한 조제투약은 고려되기 어렵다. 하지만 약의 치료를 방해하지 말아야 한다는 점에서는 세 가지 선택은 중요시하는 정도의 차이가 다소 달라진다.이러한 사례 속의 선택의 문제는 약사들이 기왕의 업무에서 뚜렷이 요구되지 않았던 문제들이며 DUR시스템이 지원하는 정보를 기계적으로 적용할 수 없음을 알게 한다. 이제 약사는 약의 복용이 이루어질 경우와 그렇지 않을 경우에 대한 보다 적절한 판단과 조언을 할 수 있어야 한다.이를 위하여 약사는 무엇보다도 환자의 입장에서 생각하고 판단할 수 있어야 한다. 또한 DUR 적용에 있어서의 학술적 배경을 이해해야 한다. 그것은 규제의 이유와 환자의 개별사유에서 왜 그러한 사용이 주의되어야 하는 이유를, 그리하여 그것이 우선적으로 고려되어야 하는지 치료의 과정을 방해해서는 안되는 경우인지를 판별하여야 한다.또 다른 중요한 문제는 DUR제도가 환자의 약사용의 완전성을 보장할 수 없는 한계를 이해하는 것이다. 현재의 제도는 중복의 문제에 있어 같은 성분의 의약품만을 걸러낼 수 있게 하고 있다. 하지만 실무에 있어서는 성분이 다르지만 같은 효능약이 중복되어 사용되는 사례는 무수히 발견된다.NSAID의 경우에 이러한 중복사용이 효과를 증가시키지 못하고 부작용만을 가중시킨다고 확인된다. 이러한 유의 중복사용은 항혈전약, 항경련제 등 급격히 늘어나는 노인성 질환용 약이나 위산분비 차단제, 항히스타민제 등 전통적인 약에서도 빈번히 일어나고 있다.이 경우에는 중복사용이 효과증대를 위하여 필요한 경우도 있기 때문에 무엇을 문제시 할 것인가에 대한 판단도 필요해진다. 무엇보다도 DUR의 가장 중요한 부분인 질병-약물 금기가 아직 적용되지 않고 있기 때문에 이러한 부분은 여전히 환자에게 묻고 약의 금기 질병에 해당하는지, 처방의 변경여부를 확인해야 하는지를 기존방식대로 진행해야 하며 또한 금기사항 이외에도 많은 주의사항이 있고 병용금기 이외의 상호작용 역시 기존방식대로 직접 묻고 판단하고 조언하여야 한다.이러한 과정을 위하여 의사들도 약사와의 소통의 채널을 넓게 유지하고 치료정보를 공유해야할 의무가 강조되겠지만 DUR확대 실시를 계기로 약사들이 보다 적극적이고 책임 있는 자세를 갖추는 노력이 무엇보다 중요할 것이다.두 가지의 가정 사례를 설명하였지만 좀 더 풍부한 상황을 상정하고 적절한 판단을 할 수 있는 훈련과 앞으로 발생되는 사례들 속에서 그것을 반추하고 평가하는 과정을 통하여 약사사회에서 공유하고 약사의 환자 안전업무수준을 꾸준히 높여나가야 할 것이다.