2017년은 신생아 인구가 30만명대로 떨어지고, 생산가능 인구가 사상 처음으로 감소하기 시작하며, 노인 14%가 넘어 고령 사회로 진입하는 인구 3대 재앙을 한꺼번에 맞이하는 해라고 한다. 이러한 시점에 처방전에 의존한 약국 비즈니스 모델을 변화시켜 약국 구조를 개선하고, 사회가 요구하는 약국 기능으로의 전환이 시급하다는 배경에서 세 편의 특별 기고문을 통해 유사한 문제점을 한발 앞서 풀어가고 있는 일본의 사례를 소개하고 있다. 첫 번째 편에서는 이러한 사회적 변화 요구에 대한 일본 정부의 해법의 중심에 있는 단골 약국 제도를 소개했다. 두 번째 편에서는 단골 약국 기능을 강화하고 의약품 적정 사용에 대한 역할을 중심으로 전반적인 약국 기능을 개선하기 위한 다양한 정책들에 대해 열거했다. 마지막 편에서는 전편에서 미처 다루지 못한 몇 가지 정책들을 추가로 소개하기 위해 제네릭의약품 사용 촉진 정책으로 물꼬를 트려고 한다. 일본 정부는 2015년 ‘경제재정운영과 개혁 기본 방침’에서 인구 구조 변화로 이한 약제비 상승을 억제하기 위해 2017년 제네릭의약품 사용 비율을 70%까지 높이고 2020년 말까지 80%로 높이는 것을 목표로 제시했다. 이를 위해 의료기관에는 성분명 처방 가산 및 제네릭의약품 처방 가산을, 약국에 대해서는 제네릭의약품 대체 조제에 따른 가산을 산정했다. 또한 처방전 양식 개정을 통해 제네릭의약품 명칭을 기재하고 변경 불가로 처방하고 싶은 경우에는 처방전에 이유를 기재해야 하는 번거로운 절차를 두었다. 후생성에서 수가 개정 결과 검증을 위해 2015년에 실시한 제네릭의약품 사용현황 조사 결과 전체 처방 의약품 중 오리저널 의약품 처방 품목수는 56%, 성분명 처방 품목수는 25%, 제네릭의약품 처방 품목수는 14% 수준으로 성분명 처방이 제네릭의약품 처방을 앞지르고 있는 것으로 나타난다. 정부가 뚜렷한 정책 목표를 가지고 제네릭의약품 사용을 촉진하고 있기 때문에 제네릭의약품 사용 비율은 계속해서 더 상승할 것으로 전망된다. 일본 3대 조제약국체인 중 하나인 일본조제(주)의 경우 주요 경영 전략으로 제네릭의약품 대체조제 활성화를 내걸고 있으며, 업계에서는 향후 제네릭의약품 사용률 증가로 인한 정부의 조제 가산 혜택 감소를 경영 위험 요소의 하나로 보고 있는 등 이 정책은 약국 경영과 실무에 실질적인 영향을 미치고 있다. 단골 약국 제도를 확대, 강화하는 또 하나의 근간은 조제기본료 차등 정책이다. 일본에서는 조제기본료 산정을 위한 약국 시설기준을 정해 지방후생(지)국에 신청하도록 하고, 기준 구분에 따라 조제기본료를 차등 지급한다. 통상적인 약국의 조제기본료는 41점(1점=10엔)이며, 처방전이 월 4,000건을 초과하면서 특정 의료기관 처방 집중률이 70%를 초과하는 경우 또는 처방전이 월 2,000건을 초과하면서 특정 의료기관 처방 집중률이 90%를 초과하는 경우, 또한 처방 집중률과 무관하게 특정 의료기관에서 받는 처방전이 월 4,000회를 초과하는 약국은 특례를 통해 25점으로 산정된다. 이에 더해 2016년에는 특례 구분을 하나 더 신설했다. 그룹 전체의 처방전이 매월 총 4만 건을 초과하는 법인약국인 경우 특정 의료기관에서 받는 처방전 집중률이 95%를 초과해 극히 높거나, 의료기관과 부동산 임대차관계에 있는 약국에 대해서 조제기본료를 20점으로 차등지급한다. 모든 경우에 의약품 사입 시 가격 협상이 완료된 의약품이 50% 이하인 경우라면 조제기본료는 더 낮게 책정된다. 의료기관과 부동산(토지 및 건물) 임대차관계에 있는 약국은 의료기관과 약국이 직접 임대차 계약을 한 경우를 말하며, 계약의 명의인은 개설자가 개인인 경우에는 근친자, 법인인 경우에는 최종 모회사까지의 임원을 포함한다. 약국이 위치한 토지나 건물이 특정 의료기관이 소유한 부동산인 경우 또는 의료기관이 약국 사업자로부터 토지나 건물을 임차하고 있는 경우라면, 의료기관과 근접한 위치에 있는 해당 약국의 점포를 의미한다. 일본은 우리나라와 달리 대형 법인 약국들이 있기 때문에 이 조제기본료 차등정책을 구매력을 이용한 독과점을 견제하고 개인 약국을 보호하기 위한 조치로도 볼 수 있으나, 이는 전반적으로 처방조제에서 지역 약료 서비스로의 전환을 위한 정책적 성격이 더 크다. 일본의 조제약국 시장은 개인약국이 약 70%를 차지하고 있으며, 상위 10개 조제전문 약국 체인이 약 14%의 점유율을 보이는 저 과점 시장이기 때문이다. 또한 단골 약국 업무를 하는 약국은 조제기본료 차등지급 특례 대상에서 제외된다는 점이 이러한 해석을 더 단단하게 뒷받침한다. 이때 단골 약국 업무 실시 여부에 대한 기준은 근무 약사 중 절반 이상이 단골 약사 업무 기준에 적합한 약사이고, 약사 일인당 월 100건 이상 등에 해당하는 실적이 필요하다. 또한 올해부터는 월 600건 이하의 처방조제를 담당하는 약국을 제외하고, 단골 약국의 기본적인 기능에 관련된 업무를 수행하지 않는 약국은 조제기본료를 50%로 책정한다. 수가를 통해 자연스럽게 약국 기능 변화가 일어나고 있으며 단골 약국 업무에 대한 추가 수가는 당근으로, 단골 약국 기능에 따른 차등 수가는 채찍으로 사용되고 있다고 하겠다. 단골 약사·약국의 기본적인 기능을 하면서 좀 더 적극적으로 소비자의 주체적인 건강 유지 증진을 지원하는(건강 지원)기능을 갖춘 약국은 후생노동성 고시 기준에 적합한 업무 시스템과 설비를 갖추고 도도부현 지사 등에 ‘건강 지원 약국’으로 신고할 수 있다. 건강 지원 약국의 역할은 최근 언론을 통해 소개된 바 있기 때문에 국내에서 주목하지 않은 한 가지 기능에 대해서만 추가로 언급하기로 한다. 일본에서는 처방의약품에서 비처방의약품으로 전환된 일명 스위치(switch) OTC를 먼저 ‘요지도(要指導) 의약품’ 분류로 구분하고 3년 동안 시판후 사례 조사를 통해 중대한 이상 사례가 발생하지 않는 한 일반의약품으로 전환한다. 요지도 의약품은 약사의 대면 판매를 원칙으로 하며, 의약품 실제 사용자가 구매자 본인 인지 확인을 하는 등 적절한 사용을 위한 약사의 역할이 요구되는 의약품이다. 일본 정부는 2017년부터 스위치 OTC 의료비공제 특례를 시행하고 있다. 국민들이 스위치 OTC를 통해 셀프 메디케이션을 실시한 경우 세제 해택을 주는 것이다. 이를 지원하기 위해 건강 지원 약국에서 소비자가 스스로 스위치 OTC를 적절하게 선택할 수 있도록 공급 기능 및 조언을 보다 적극적으로 실시하는 것을 중요한 역할로 설정하고 장려하고 있다. 세편의 특집 기고를 통해 너무나 많은 정책들을 굴비 엮듯이 엮어 소개했다. 읽는 분들이 숨이 차지 않으셨을까 죄송스럽기도 하다. 일본의 제도 현황에 대해 단편적으로는 심심치 않게 소개되고 있지만, 연결 고리를 가지고 깊이 있게 소개될 기회가 많지 않았기 때문에 장황함을 무릅쓰고 상세하게 소개한 점에 대해 양해를 부탁드리고 싶다. 하나하나 세부 사례보다 중요한 것은 일본의 약국이 인구 구조 변화에 대한 사회경제 대책의 일환으로 환자 중심의, 의약품 적정 사용을 촉진하는 강화된 기능을 수행하는 단골 약국으로 역할을 재정립해 나가고 있다는 변화의 방향성일 것이다. 또한 제도 환경적으로 약국 서비스가 다변화되는 흐름이 생기고 있다는 점이다. 약국으로서 갖추어야 할 기본적인 시설, 설비와 의약품 공급, 조제 서비스는 공통적이지만, 지역 사회 니즈 및 약국 특성에 따라 특화된 서비스가 가능하다. 이러한 흐름을 반영해 약국기능정보 제공 제도가 운영되고 있는데 약국 개설자는 운영 시간, 위치와 인력 정보 등과 같은 기본 사항과 시설 설비, 외국인, 장애인에 대한 서비스 등을 포함하여 약국에서 제공하는 다양한 서비스의 종류 등을 도도부현에 보고할 의무가 있다. 정부는 이 정보를 인터넷 등을 통해 알기 쉽게 국민들에게 제공하고, 국민들은 이 정보를 활용해 약국을 선택한다. 소비자 입장에서 약국 선택을 위한 정보가 없기도 하고, 어느 약국을 이용하더라도 대체적으로 작은 차이밖에 없는 우리나라 상황과 달리 일본의 약국은 각기 다른 서비스로 경쟁하며 소비자의 선택을 받을 준비를 하고 있다. 처방 조제 한 가지에 매달리지 않고 지역 주민이 원하는 저마다의 서비스로 강점을 살려 도생이 가능한 제도적 환경이 만들어 지고 있는 것이다. 우리나라의 약국은 변화하는 소비자 니즈와 더 나은 건강 서비스를 향한 경쟁에 어느 정도 준비가 되었는가? 우리 정부는 이러한 환경 변화를 만들어 내고, 제도적으로 담아 낼 준비가 어느 정도 되어 있는가? 각성이 필요하다. 기고를 마무리하며 일본의 제도 환경이 국내와는 다른 부분도 있고 일본에서도 완전히 정착된 제도라고 하기에는 덜 익은 사례들도 많기 다루었기 때문에 하나의 해외 사례 수준에서 참고해 주시기를 바란다. 그럼에도 불구하고 의약분업 이후 17년째를 맞고 있는 국내 상황에서 해묵은 논쟁 주제로만 묵혀져 온 여러 과제들이 서로 어떻게 얽혀 있는지, 인구 고령화 시대에 이 실타래를 통합적으로 풀어내는 열쇠는 무엇인지 함께 생각해보는 계기가 될 수 있었기를 바란다. 과연 우리는 “왜 아직도, 대체 무엇을, 망설이고 있는가?”라는 질문을 봄맞이 화두로 던지며 세 편의 짧지 않은 특별 기고문을 마친다.