심사체계 개편 방안의 실효성을 위해

• 이평수 초빙교수(차의과학대학교)

기획재정부가 건강보험 재정 누수 차단을 위하여 진료비 부당청구 방지를 위한 심사체계 개편 방안 연구 결과를 지난해 발표하였다.

연구결과인 심사체계의 문제점과 개편방안에 대하여 관련 당사자 간 이견이 제기되고 있다. 모양새는 정부 부처인 보건복지부와 기획재정부 그리고 공단과 심평원이 의견을 달리하는 상황이다. 기재부와 공단은 개편안에 찬동하는 모양새이고, 복지부와 심평원은 반대하는 모양새이다.

와중에 공단과 심평원은 건강보험 관리의 효율성 보다는 기관(조직) 이기에서 벗어나지 못하는 형국이다. 건강보험의 주무부처인 복지부가 주도적으로 문제를 진단하고 대안을 제시하였더라면 하는 아쉬움이 남는 이유이기도 하다. 더불어 진료비 심사의 대상으로서 중요한 당사자인 요양기관은 다연한 규제 대상으로 언급이 없다는 아쉬움도 있다.

주무부처와 당사자들이 방어 보다는 적극적인 대안을 마련하기를 바라면서 제기된 내용을 검토해 보고자 한다.

실시간 점검(RTS: Real Time System)의 실효성

연구진은 행위별수가제에서 재정누수 차단을 위하여 RTS의 전면 확대가 최상의 방안이라고 제안하였다고 한다. 행위별수가제를 활용하기 때문에 RTS가 효율적인 방안으로 제시되기도 하지만, 행위별수가제가 RTS의 제한 요건이 될 수도 있다는 것도 고려되어야 할 것이다.

RTS를 도입하는 의도는 '진료-기록-청구'가 실시간에 동시에 진행되도록 하여 상병의 up-coding 등 청구명세서의 비정상적 보완을 차단하자는 것이다. 더 나아가 부당청구 방지를 위하여 진료와 청구 결과를 환자 측에 실시간으로 통보하자는 것이다. 실현 가능하고 실효성이 있는 것일까?

요양기관에서 입원진료의 경우 '진료-기록-청구'의 동시 시행은 불가능하다. 퇴원 시점을 기준으로 하더라도 제한 사항이 많고 특히 응급퇴원의 경우는 더욱 어렵다. 병원에서 진료비 청구는 차치하고 입원기록의 조기 완성을 위한 노력을 보면 제한점을 짐작할 수 있을 것이다. 외래진료의 경우는 가능할 수 있으나, 진료 당일 청구와 그에 따른 조기 심사와 조기 지급이 전제되어야 할 것이다.

행위별수가제를 활용하는 환경에서 up-coding은 당연한 현상이다. 문제는 의도와 허용의 정도이다. 진료비의 부당 청구를 위한 것인지 아니면 진료의 정당성을 입증하기 위한 것인지에 따라 달리 볼 수 있다. 부당 청구의 방지를 위하여 일방적이고 일률적인 규제만 강화하는 것은 의료인이나 요양기관의 진료 자율성을 훼손함은 물론 또 다른 부정적인 행태를 유발할 수 있다.

실효성 측면에서 RTS의 전면적인 적용은 청구명세서 보완 시점 이동 현상을 유발할 것이다. 입원환자의 퇴원 시점이나 외래환자의 진료시점을 기준으로 할 경우 요양기관은 그에 상응하는 청구 프로그램 등 다양한 보완시스템을 당연히 마련할 것이다. 일부 고의적인 부당청구 방지 효과 외에 근본적인 해결 방안으로는 한계가 있다.

RTS의 개념을 활용하겠다면 진료 사실 확인에 중점을 둘 필요가 있다. 즉, 입원이나 외래방문 사실 여부만을 확인하는 방안으로 활용은 가능할 것이다. 보완 방안으로 진료비 청구 프로그램 인증제 도입을 고려해 볼 필요가 있다. 이를 통하여 조직적이고 체계적인 보완 체계를 탑재한 프로그램을 퇴출시키고 처벌하는 방안이다.

공단과 심평원의 정보 공유·활용

건강보험의 주된 업무는 대상자를 확정하고, 대상자에게 보험료를 부과하고 징수하며, 대상자들이 요양기관에서 제공받은 급여를 심사·평가하고, 급여비를 지급하는 것이다. 이들 업무처리를 위하여 자격, 부과, 징수, 급여이용과 요양기관 등의 정보가 연계·활용되어야 한다.

공단과 심평원의 현행 업무는 보험자의 고유 업무이나, 심사와 평가 업무의 분리는 공정성과 객관성을 위한 방안의 하나이다. 효율적인 업무수행을 위하여 심사와 평가를 포함한 모든 건강보험 업무 처리를 위한 정보가 통합적으로 관리·운영되어야 하는 것은 당연하다. 관련 정보의 생성, 분석, 관리 및 활용 과정에서 기관별로 주인 행세를 하고 주도권을 행사하는 것은 조직이기일 뿐이다.

공단과 심평원 설립 후 정보 관련 접점은 필자가 재직 중에 제안하였던 건강보험 통계연보 통합 뿐 인 것 같다. 건강보험 발전과정에서 발생한 바람직하지 못한 현상 중 하나인 정보공유 문제는 이미 해결되었어야 한다. 공단과 심평원 그리고 이를 감독하는 보건복지부가 수용 가능하고 실효성있는 대안을 마련하여 실행할 필요가 있다.

대안으로는 건강보험 관련 정보를 생성, 가공, 분석 및 제공하는 제3의 기관으로 건강보험 정보센터의 활용을 고려할 필요가 있다. 정보센터는 건강보험재정으로 운영하며, 현 공단과 심평원의 정보 관련 인적, 물적 자원을 통합하는 것이다. 정보센터는 공단이나 심평원 어느 기관에도 소속되지 않은 제3의 기관으로 공단, 심평원 및 복지부의 건강보험 관련 업무와 정책을 지원하는 것이다.

정보센터에는 정보 관련 업무로 양 기관에서 활용 중인 빅데이타 관련 업무를 수행함은 물론 건강보험 관련 정책 등 연구 업무도 포함할 필요가 있다. 결과적으로 건강보험 공통 업무인 정보 관리와 연구관련 업무를 통합함으로써 업무의 효율성과 일관성 그리고 객관성을 향상시키자는 것이다.

이러한 방안은 급여비의 청구·접수처, 심사 전 자격확인 및 관련 자료의 공동 활용 등 다양한 갈등과 문제를 해결할 수 있다. 특히 현재 거론 중인 개선 방안에 대한 관련 당사자들의 반발을 무마시킴은 물론 효율적인 업무수행에도 기여할 수 있을 것이다.