"발대장애 아동들은 충치하나가 생겨도 전신마취를 해야 한다. 간단한 시술 조차 편히, 안정적으로 진료 받을 수 있는 공간이 필요했고 그 역할을 발달장애인거점병원이 할 예정이다." 안동현(소아정신건강의학과) 한양발달의학센터장은 한양대병원이 보건복지부 지정 발달장애인거점병원으로 선정되자, 오는 10월 말이나 11월 초까지 행동발달증진센터를 개소하기 위한 작업에 들어갔다. 지난해 11월 '발달장애인 권리보장 및 지원에 관한 법률'이 시행되면서 보건복지부는 한양대병원과 양산부산대병원을 발달장애인거점병원으로 최근 선정했다. 발달장애인거점병원은 별도의 진료코디네이터를 두고 발달장애인의 예약부터 진료 전 과정을 안내·지원함과 동시에 소아청소년과, 정신건강의학과, 치과 등 발달장애 관련 진료부서 간 협진 의료서비스를 제공하게 된다. 또한 병원 내 발달장애인의 의료지원과 행동문제 치료 등을 위한 행동발달증진센터를 설치하고 향후 임상 및 연구결과 등을 활용해 시·도 단위에 설치된 발달장애인지원센터와 연계, 행동문제의 원인, 대처방법을 부모, 복지시설 종사자 등을 대상으로 교육을 담당한다. 다음은 안동현 센터장의 일문일답. -발달장애인거점병원 공모에 왜 지원했나. 우리는 3년 전부터 한양발달의학센터를 운영해 왔다. 우선 적으로 한양대학교에서 교육과 연구를 진행하다가, 병원 내 전문적인 진료시스템을 갖춘 건 1년 6개월 전이다. 발달장애는 사회적으로 중요한 부분이다. 한양대병원은 신생아중환자실이 '빅5 병원' 못지 않게 활발하게 운영되고 있다. 그곳에서 태어난 미숙아들은 발달장애 고위험군이다. 아이들을 어떻게 도와줄 수 있을지, 학술적으로, 진료적으로 다양하게 고민해 왔다. 소아정신건강의학과 전문의로서 3년 전부터 교책연구센터를 만들고, 한양발달의학센터를 만들었던 만큼 자연스레 발달장애인거점병원에 지원하게 됐다. -발달장애인거점병원으로 지정된 곳은 한양대병원과 양산부산대병원 등 두 곳 뿐이다. 역할이 클 것 같다. 서울에만 발달장애 아동들이 3만명 정도 있는 것으로 알고 있다. 장애를 겪고 있는 아이들은 충치하나를 치료하더라도 일반 치과를 방문하지 못한다. 전신마취를 해야 하기 때문이다. 간단한 시술 조차 어려움을 겪고 있다. 많은 아이들이 편안하게, 안정적으로 진료를 받을 수 있는 거점병원을 만들려고 한다. 다양한 과와 협진진료체계도 구축할 계획이다. 발달장애 아동들이 작은 진료라도, 원활하게 받을 수 있는 병원 시스템을 마련하겠다. -발달장애인거점병원으로 지정되면 행동발달증진센터를 개소해야 하는데. 10월 말이나 11월 초를 행동발달증진센터 개소 날짜로 보고 있다. 현재 한양대병원 정신건강의학과 내부에 공간을 확보했다. 기존에 운영하던 한양발달의학센터의 인력 뿐 아니라 소아정신건강의학과 전문의 1명, 행동치료사 3명, 언어치료사 1명을 충원할 예정이다. 센터 개소일까지 격주 수요일 마다 세미나를 열 생각이다. 8월 24일부터 진행하고 있는데 다양한 직종의 사람들이 모여 서로 이해하는 시간을 가지려 한다. 내부 종사자끼리 환자를 어떻게 진료하고, 돌봐야 하는지 스스로 역량을 강화하고 이해도를 높이는 작업을 하고 있는 것이다. -앞으로 운영 방향을 이야기 해달라. 자해나 폭력 같은 문제행동, 일반 센터에서 다루기 어려운 문제행동을 가진 아이들의 집중치료가 최우선적인 목표다. 법에는 명시되어 있지 않지만 고위험아이들에 대한 조기중재 프로그램을 진행할 예정이다. 미숙아, 지적장애, 초기에 어린 영유아 발달장애 고위험군 아이들에 대한 조기 중재가 필요하다. 최근 430g의 미숙아까지 태어나는 추세다. 이들은 뇌손상, 합병증이 굉장히 높다. 살리는게 중요하는게 아니라 후유증 예방이 굉장히 중요하다. 하지만 적극적인 예방 내지 조기 중재에 대한 내용이 부족한 만큼 거점병원에서 치료하고 연구를 맡을 계획이다. 진료 이외에도 다양한 교육 프로그램을 마련할 예정이다. 발달장애 아동을 둔 부모 교육이 매우 중요하다. 부모를 위한 교육 시스템 뿐 아니라 전문인력 양성을 위한 교육 체계도 마련하려 한다. 관련기관 일반 종사자들과 발달장애와 관련한 사람들의 보수교육을 맡을 것으로 보인다. -발달장애인거점병원을 운영하기 위해 지원이 필요한 부분이 있다면. 발달장애인거점병원은 3년 동안 정부지원을 받게 된다. 그런데, 3년 이후의 청사진이 나오지 않은 상태다. 5명의 인력을 충원했는데, 지원이 종료되는 3년 후에는 어떻게 운영해야 하는지에 대한 청사진이 벌써부터 고민이다. 그런 부분에 대한 지속적인 관심과 지원이 필요하다. -앞으로 목표는. 전국에 발달장애인거점병원으로 지정된 곳은 단 2곳이다. 한양대병원과 양산부산대병원이 롤모델을 만드는게 중요하다. 그래야지 여러 권역으로 확산될 수 있기 때문이다. 많은 사람들이 롤모델을 어떻게 만들어 나가는가에 대한 다양한 의견과 피드백을 줬으면 좋겠다. 행동발달증진센터를 개소하고 나면 양산부산대병원과 함께 세미나를 열 계획이다. 전문가들과 당사자(부모, 치료사, 교육자)들로부터 발달장애인거점병원의 운영 방향에 대해 이야기를 듣는 시간을 마련하려 한다.

"물놀이 후 화상을 입은 외국 관광객에 한방제제를 권했어요. 하루 약을 복용하더니 다시 약국을 찾아 또 약을 부탁하며 엄지를 들어올리더라고요. 그 환자에 맞는 맞춤 약을 권하고 바로 효과를 보일 수 있는 것, 한약을 포기할 수 없는 이유에요." 서울 중구 회현동에서 메디팜광주약국을 운영 중인 홍임순 약사는 지역 특성상 각국의 외국인 관광객을 환자로 맞고 있다. 관광객이 많이 찾는 명동, 남산, 서울역과 멀지 않은데다 최근에는 인근에 외국인들이 많이 찾는 관광호텔이 약국 옆에 들어서 하루에도 각지의 외국인들이 약국을 찾는다. 언뜻 보면 처방조제과 판매만으로도 약국 경영이 가능할 듯 하지만 의약분업 이후부턴 동네약국 상황이 여의치 않았다. 그래서 선택한 게 한약. 2년 전 본격적으로 강의를 들으며 다시 한약 공부를 시작했다. 의약분업 전까지 누구보다 약국 한약에 열심이었던 그였지만 제도가 바뀌고 다른 업무들이 바빠지면서 자연스럽게 한약과 멀어졌다. 기존에 공부해왔던 경험이 있어서인지 의외로 강의를 들으며 공부하는 과정 자체가 재밌었고, 그날 배운 내용을 바로 약국에 와서 적용해 볼 수 있다는 게 좋았다. "공부하고 환자에 적용하다보니 이전 경험들이 되살아나는 것 같더라고요. 동의한방체인 임교환 박사님 강의가 좋은 건 쉽게 배울 수 있다는 점도 있지만, 배운 것을 그때그때 바로 약국에서 접목해 볼 수 있다는 점이에요. 불경기에 처방까지 많지 않아 약국 경영에 어려움을 느끼던 차에 한약을 다시 해보겠다는 생각이 신의 한수였죠." 홍 약사는 현재 일반약 한방제제 소분(덕용 포장 제제를 약포지 단위로 나눈 것)과 과립제를 병행하고 있다. 2년 전 한약을 다시 시작하고부터는 약국 매출의 절반을 한방제제가 차지하고 있다. 다른 약국에선 쉽게 접할 수 없는 제품이 있고 홍 약사만의 맞춤 약이 있으니 단골 환자도 자연히 늘었다. 경미한 질환이나 증세로 약국을 찾거나 처방 조제 환자도 꾸준히 상담을 하고 환자에 필요한 이야기를 하다보니 홍 약사를 믿고 일부러 약국을 찾는 환자들도 적지 않다. "요즘 젊은 소비자들은 워낙 가격에 민감하다보니 조제약에 비해 높은 가격에 우선 거부감을 보이는 경우도 있어요. 하지만 꾸준히 환자에 맞는 부분을 이야기하면 마음을 바꾸는 경우도 적지 않아요. 한약을 하면 무엇보다 단순 처방전에 따라 조제하는 약사가 아니라 그 사람의 건강을 관리하는 약사로 환자에게 인식되는 만큼 약사로서의 자부심을 지킬 수 있어 좋은 것 같아요." 홍 약사는 누구보다 후배 약사들이 한약을 멀리하는 데 대한 아쉬움이 크다. 이러다 약국에서 한약의 명맥이 끊기는 것은 아닐지 걱정도 된다. 약국이 과포화되고 처방약의 한계인 시대에 많은 후배 약사들이 약국 한약에 더 관심을 가졌으면 하는 바람도 있다. "후배들이 점점 한약을 멀리하는 것 같아 안타까운 마음이 커요. 젊은 후배들이 관심을 갖고 해야 약국 한약이 더 활성화 되고 명맥도 이어갈 수 있는거니까요. 생각보다 어렵지 않아요. 약대에서 생약학, 약용식물학 강의를 들은 약사라면 누구나 약간의 공부만 더하면 응용이 가능하고요. 한약도 약사가 취급해야 하는 부분인만큼 관심을 가져줬으면 해요."

[4]오메가3지방산과 스포츠의 상관관계 연일 섭씨 35도를 웃도는 폭염이 한창인 요즘, 그나마 이런 육체적 고통과 정신적 피로를 잊게 해 주는 즐거운 이슈가 있어 다행이다. 바로 리우올림픽이다. 그리고 필자가 더욱 감사하게 생각하는 이유는 오메가3지방산 제품에 대한 불편한 진실 논쟁을 잠시 접고, 희망적인 내용을 쓸 수 있게 됐기 때문이다. 이번 글의 주제는 오메가3지방산과 스포츠이다. 비록 글의 내용을 스포츠 선수들에게 초점을 맞추긴 했으나 그 내용은 충분히 일반인들의 건강 및 질환관리에도 연결돼 약국에서도 다양한 상황별로 응용이 가능할 것이다. 수많은 시간과 육체적 고통을 수반하는 훈련 끝에 짧게는 몇 분에서 길게는 몇 시간내에 그동안의 결실을 결정지어야 하는 긴장감과 스트레스를 극복하는 것 역시 정말 인간으로서 대단한 일이 아닐 수 없다. 그래서 스포츠 정신은 늘 위대하다. 이렇게 스포츠 선수들은 운동능력 향상 및 강인한 체력의 유지와 함께 정신력 강화에 대한 부담을 늘 안고 있다. 그러나 강한 정신력도 건강한 신체가 근간이다 이러한 스포츠 뉴트리션에서, 단백질 합성 및 근육 성장 증가, 근력과 신체 기능의 향상, 운동에 의한 근육 손상 감소 및 근육 피로 발생의 지연, 지방 대사 증가, 뼈의 강화, 심폐기능 및 인지기능 향상, 지속적인 강도 높은 훈련에 의한 면역기능 약화의 최소화, 근육 및 관절의 통증 및 염증 제어라는 오메가 3지방산의 탁월한 임상 효과들이 주목을 받으며 그 과학적인 기전 및 임상데이타들이 쏟아져 나오고 있다. 어떤 운동 선수라도 신체 기능과 운동 능력을 좌우하는 근육의 합성 및 유지, 회복을 위해 근육의 구조를 이루는 단백질과 육체적 운동(자극)의 적절한 균형이 매우 중요하다는 것을 잘 알고 있다. 단백질은 근육을 재건하고 복구하는데 필수적인 아미노산을 신체에 공급하기에, 각종 단백질 파우더 제품들이 스포츠 뉴트리션 시장에서 가장 인기가 높지만, 운동생리학자들은 최근 들어 오메가3 지방산이 보다 매우 중요한 역할들을 한다는 것을 강조하고 있다. 오메가3지방산이 endogenous testosterone synthesis pathway에 관여하고, 적혈구 세포막의 유연성을 높혀서 적혈구 변형능 증가로 모세혈관내 혈액 순환 개선을 이루고 결국 근육조직에 산소공급력을 높혀서 운동의 동화력 향상에 기여하는 것으로 보고 있다. 이렇게 오메가 3지방산은 운동과 같은 육체적 활동, 단백질, insulin 등과 같은 동화성 자극과 결합하여, 단백질 합성의 증가 및 지방제외실질체중(lean body mass)의 질과 기능을 향상시킨다. 근골격계 조직이 아미노산을 이용하여 단백질 구조를 형성 및 제건하는 능력은 나이가 들수록 감소하게 되는데 그 이유들 중 하나가 골격근의 insulin sensitivity 감소 때문이다. 오메가3 지방산이 insulin-resistant state에서 insulin-mediated glucose metabolism을 향상시키는 것은 잘 알려진 사실이다. 역시 근육의 insulin-mediated protein metabolism 조절 역시 가능하다. 이는 오메가 3지방산이 근육의 insulin 작용을 증진시켜 the Akt& 8211;mTOR& 8211;S6K1 signalling pathway의 활성화를 유도하며, insulin sensitivity를 높이기 때문이다. 시골에 사는 노인 남녀 3000명이상을 대상으로 한 the Hertfordshire cohort study에서는 오메가3 지방산을 섭취한 그룹이 손으로 기구를 움켜집는 힘이 더 강하게 나타났다고 하였다. 또 폐경기 여성들에게 오메가3 지방산을 6개월간 섭취시킨 후 걷기 등 육체적 활동력을 측정해 보니 크게 향상되었음을 보고한 임상연구가 있다. 즉, 근력이 오메가3 지방산과 결합되면 근육 훈련만했을 때보다 훨씬 더 근력이 강해지고, 근육의 성능도 크게 향상된다. 남성 선수의 경우 오메가3 지방산은 근육 활성도를 향상시킬 수 있는데, 특히 대퇴부 근육의 기능은 대조군 대비 20%까지 증가시켰다. 근육 피로도 역시 오메가3 지방산 복용자의 경우 크게 감소했다고 한다. EPA가 많은 오일 보충제는 조직으로의 원할한 산소 공급과 신체 활동중 과로 방지로 유익성을 제공할 수 있다. 혹자는 오메가3지방산이 진통제에 버금가는 염증성 통증 제어 작용을 한다고 했다. 그는 필자의 약국에 약 3년전 휴가차 잠시 한국에 들른 뉴질랜드 현지 약사였다. 실제로 현지에서는 관절통, 근육통 등에 오메가3지방산을 의료진이 적용한다고 했고 실제로 상당한 통증 완화가 가능하다고 했다. 2007년 PAIN이라는 잡지에 실린 A meta-analysis of the analgesic effects of omega-3 poly unsaturated fatty acid supplementation for inflammatory joint pain.에서 메타분석한 17개의 randomized controlled trials는 관절의 통증 강도, 아침에 뻣뻣함(morning stiffness), 관절염 등 염증관련 부위 감소 등을 제시하고 있다. 2012년 발표된 Omega-3 polyunsaturated fatty acids and the treatment of rheumatoid arthritis: a meta-analysis에서는 3개월 이상 오메가3지방산을 섭취했을 경우 복용중이던 관절염 치료제를 유의하게 줄일 수 있었다고 했다. 그러나 무엇보다 더 기막힌 근거는 Health Canada가rheumatoid arthritis in adults (in conjunction with conventional therapy)의 통증 감소에 오메가3지방산(1일 2800-5000mg의 EPA와DHA)을 매일 섭취하는 것이 도움이 된다는 건강기능성 정보(health claim)를 승인한 것이다. 운동에 의해 발생한 관절 등의 염증 또는 통증도 마찬가지일 것이다. 그래서 오메가3지방산을 충분량 복용하고 있던 운동선수들은 운동 시 근육손상 등에 의한 통증 ,염증에서 좀 더 자유로울 수 있다고 한다. 과격한 운동에 의해 초래된 근육의 손상은 결과적으로 DOMS(delayed -onset muscle soreness)와 신체 기능의 손실로 이어지게 된다. 오메가3지방산은 세포막의 arachidonic acid 량을 감소시켜 Pro-inflammatory molecule들의 합성을 저해한다. 즉, 근육손상 후 염증의 발생을 차단하는 것이다. 또한 오메가3 지방산은 운동에 의해 유도된 염증에 있어서도 효과적임을 수많은 연구들이 보여주고 있다. 2011년 영국 Nutiritional metabolism에 소개된 Long-term aerobic exercise and omega-3 supplementation modulate osteoporosis through inflammatory mechanisms in post-menopausal women: a randomized, repeated measures study에서는 장기적으로 에어로빅 운동을 해온 건강한 폐경기 여성들이 EPA와 DHA의 합 300mg으로 운동에 의해 유도된 염증 기전을 조절하여 골다공증을 줄일 수 있었다는 것이다. 오메가3지방산은 운동에 의해 유도된 근육통의 감소 및 회복기에도 빠른 도움을 줄 수 있다. 오메가3지방산을 운동이나 다이어트 프로그램에 편입시키면 체중 감량 속도를 높힐 수 있다. 2006년 발표된 The influence of n-3 polyunsaturated fatty acids and very low calorie diet during a short-term weight reducing regimen on weight loss and serum fatty acid composition in severely obese women.에서도 참여자들의 칼로리제한 다이어트 식사와 오메가3지방산, 운동의 조합으로 체중, BMI, 엉덩이 둘레의 유의한 감소 결과들을 보여줬다. 운동선수에겐 강한 뼈 역시 근육 못지 않은 중요한 신체부위이다. 오메가3지방산은 inflammatory pathway를 통해 뼈를 튼튼하게 유지토록 한다. 2011년 Nutritional metabolism에 소개된 Long-term aerobic exercise and omega-3 supplementation modulate osteoporosis through inflammatory mechanisms in post-menopausal women: a randomized, repeated measures study에서 운동과 오메가3지방산 조합을 실시한 그룹은 serum estrogen, osteocalcin, 1, 25 Vit D, CT, L2-L4 와 femoral neck BMD measures 들은 증가했고(P < 0.05) , serum CTX, PTH, TNF-α, IL-6, PGE2들은 감소했음(P < 0.05)을 보여 주었다. 그러나 이러한 일은 운동만 또는 오메가3지방산 만 투입된 경우에는 발견되지 않았다고 했다. 이렇게 long-term aerobic exercise training과 오메가 3지방산의 병합은 염증을 완화하고, 폐경후 여성의 골다공증에서 BMD 향상의 시너지 효과가 있다. 대부분 운동선수들은 심폐기능에 손상을 입기 쉬워 보호 및 관리가 반드시 뒷받침돼야 한다. 또 종목에 따라서는 호흡량과 심장의 기능이 매우 중요하다. 오메가3지방산의 심혈관계에 대한 작용은 이미 많이 알려져 있다. 오메가3지방산은 재채기, 기침, 빈호흡등 폐기관지 기능에 문제가 있는 선수들에게 증상 완화에 도움을 줄 수 있다. Exercise-induced airway constriction을 얻게된 젊은 운동 선수들에게도 운동후 폐기능 향상을 위해 오메가3지방산이 도움이 된다. 천식이 있는 선수들도 마찬가지다. 이렇게 오메가3지방산은 exercise-induced airway constriction의 유무와 상관없이 운동선수들의 폐와 심장 기능 강화 및 향상에 좋다. 스포츠는 항상 선수에게 다음에 벌어질 상황에 미리 대비할 수 있는 인지적 기능을 요구한다. 이에 오메가3 지방산은 선수의 뇌와 몸이 수시로 상호간 딜을 하며 교류를 유지 및 향상 시키도록하여 명확한 결정력과 반응성 효율(민첩성)이 향상될수 있도록 할 수 있다. 특히 운동은 오메가3지방산과 병용시 뇌 기능 및 인지력 향상에 시너지적인 효과를 발휘할 수 있다. DHA만을 보충한 젊은 축구 선수는 반응시간, 정확성, 효율성의 향상을 보여줬다. 일반적인 수준의 운동은 면역시스템을 활성화시키는데 도움이 된다. 그러나 선수는 부적절한 다이어트 및 강도높은 훈련시 exercise-induced stress에 노출되기 쉽고 이는 결국 과잉의 활성산소 생성을 유도하게 된다. 증가된 활성산소는 항산화 방어 기전에 의해 조절되지 않으면 면역시스템 활성화를 억제시킬 수 있다. 이에 오메가3는 신체의 항산화 방어 기전의 쇠퇴를 막아 운동선수의 저항력 증진과 면역 시스템 활성화 및 안정화에 기여할 수 있도록 한다. 리우 올림픽에 출전한 대한민국 대표 선수들 모두 끝까지 선전하도록 응원한다.

[44] 전북 군산 아이약국 인테리어에 관심 있는 약사라면 이 약국을 기억할 것이다. 전북 군산에 위치한 아이약국. 젊은 아이엄마 취향을 고려해 카페같은 약국을 꾸리고 자체 제작한 동영상과 디테일로 눈길을 끌었던 약국이다. "4년 반만에 약국 인테리어를 새로 했어요. 만족도도 높고, 또 많은 걸 배운 기회였습니다. 궁금하면 와보셔도 좋아요." 처음 데일리팜 '디테일로 승부하는 약국'에 소개됐을 때 34세였던 김선영 약사(37·조선약대)는 37세가 됐다. 리뉴얼을 마친지 이제 한달이 된 약국은 반대로 많이 젊어졌다. '예쁜 약국'으로 손꼽히던 아이약국이 4년 반만에 다시 전체 리뉴얼을 감행한 이유가 궁금했다. 또 다시 인테리어에 집중한 이유 처음 아이약국은 깔끔하고 디테일이 강한 약국이었다. 약국을 처음 여는 상가인지라, 김 약사는 그간 꿈꿔오던 약국을 구현하는 데 총력을 다했다. "환자도 좋고, 무엇보다 제가 일하기 좋은 분위기를 원했어요. 절제되고 디자인적 요소가 강한 인테리어였죠. 그런데 1년, 2년이 지나면서 제가 약국 인테리어에서 놓치고 있던 부분을 깨달았어요." 수납공간이 부족한 탓에 늘어나는 신제품을 진열할 데를 찾아 진열장을 늘릴수 밖에 없었다. 꽉 맞게 디자인된 진열장 외에 추가 진열장을 구입해도 위치를 정하기 모호한 탓에, 진열장은 점차 환자 공간을 침범해들어왔다. 환자들이 자유롭게 움직일 통로가 부족해지면서 약국은 깔끔한 이미지를 잃어갔다. 처방전을 가져온 환자는 카운터에 처방전을 맡기고, 중간에 위치한 소파에 앉아 기다릴 뿐, OTC를 둘러보는 경우가 줄어들었다. "심미성을 강조하느라 기능성이 약한 인테리어였는데, 시간이 지나면서 그 심미성조차 잃어갔어요. 약국은 시간이 지날수록 제품이 많아질 수 밖에 없어요. 집안 살림처럼요. 특히 소아과 약국은 더욱 그렇죠. 매출도 정체되고, 더 이상의 대안을 찾기 힘들었죠. 가장 먼저 약사인 제가 답답해서 변화를 시도해보자 마음 먹었습니다." 주변 약사와 선배들에게 조언을 구하던 김 약사는 약국체인에 가입한다. 처음엔 체인이 제공하는 소프트웨어만 활용할 계획이었는데, 경영자문을 받은 끝에 리뉴얼이 불가피하단 결론을 내렸다. 그렇게 터득한 노하우 - '통일성과 실용성' "약국은 많은 제품을 구비해 소비자에게 선택권을 맡겨야 유리한 공간입니다. 디자인숍이나 카페와 달리 실용성을 놓쳐선 안되겠더라고요." '실용성'을 강화했다는 건 어떤 것일까. 진열 공간을 균일하게 확장한 것 외에도 제품 카테고리를 나누고 동선을 확보한 것이다. "약사는 뭐가 어디 있는지 알고 있지만, 환자는 아니라는 점을 간과했어요. 환자는 명패만 보고도 한번에 제품을 찾아낼 수 있고, 오픈매대로 볼 거리가 많아져 진열장 사이를 계속 돌아다니게 되죠. 판매량도, 제품 문의 횟수도 늘었습니다." 김선영 약사가 기억하는 순간은 환자가 약국에 들어서자마자 전에는 전혀 팔리지 않던 치약을 집어와 구매한 때다. '진열이 이렇게 중요하구나' 다시금 느꼈다. 아울러 실용성과 함께 그가 깨달은 또 하나의 디자인 키(key)는 '통일성'이다. "처음엔 약국 절반만 새로 하려고 했는데, 나중에 분명 또 후회하겠더라고요. 통일성을 확보하지 못하면 아무리 정리를 잘 해도 공간이 산만해집니다. 아울러 오픈매대를 확장해 진열제품이 많아지던 터라, 통일성을 주지 못하면 환자들이 '복잡하다'고 느낄 것 같았어요." 기본 인테리어에 해당하는 천장과 바닥, 원목으로 따뜻한 느낌을 준 부분은 그대로 살리되, 벽면과 진열대를 통일했다. 추가 조명을 더 설치해 조도를 높였다. 밖에서 약국 안이 더욱 환해보이도록 말이다. 어떤 이는 '여느 체인약국과 똑같아졌다'며 아쉬워할 법도 한데, 김 약사의 만족도는 상당하다. "인테리어를 새로 하고, 단골 손님이 처음으로 한 말은 '좋다', '정돈됐다', '깔끔해졌다'였어요. 서정적인 느낌은 많이 줄어들었지만 환자 입장에서는 물건을 단번에 찾을 수 있고, 기다리는 시간 동안 구경할 제품이 많아졌습니다." 디테일은 필요한 부분에만 그렇다고 아이약국의 강점이었던 '디테일'을 버린 건 아니다. 디테일이 필요한 부분과 깔끔해야 좋은 부분을 구분했다. "상대적으로 저렴한 품목, 파스나 밴드 등 의약외품은 자세한 디테일이 있는 것과 없는 것의 차이가 큽니다. 붙였을 때 사진과 상처 종류에 따라 달리 붙여야 할 밴드를 설명한 POP와 이름표가 있으면 판매량이 두 배는 많아지는 것 같아요." 반면 판매가가 높은 영양제나 일반약은 디테일보다 상담에 힘쓴다. 전보다 '이 제품 어때요?' 라고 물어오는 소비자도 크게 늘었는데, 성의없는 진열보다 통일된 형식에 갖춰놓으니 구매 빈도도 높아졌다. "전에는 디테일만 강조하다 보니, 큰 그림을 보지 못한 것 같아요. 무엇보다 중요한 건 전체적인 맥락을 맞추고 필요한 부분에 적절한 장치를 하는건데 말이죠. 깔끔한 인상을 강조하기 위해 이전의 현수막이나 영상물, POP는 거진 정리했는데, 제품마다 필요한 곳에만 디테일한 설명을 첨부합니다." 이렇게 혼자서도 잘 해온 김선영 약사에게 체인약국 가입 동기를 물었다. "혼자만의 시야로는 한계가 느껴졌습니다. 전문적인 마케팅과 진열 방식, 판매기법을 도입하면 한단계 나아질 거란 생각이었죠." 그는 많은 약국들이 '달라졌으면 좋겠다'고 말했다. 그렇게 되면 지금도 '잘하고 있는' 약국들 매출이 분산되겠지만, 궁극적으로 그것이 약국과 약사가 모두 다 같이 살아남는 길이라고 생각한다. "올리브영을 보면 소비자들은 동일한 이미지를 떠올리죠. 약국도 그렇게 돼야 한다고 봐요. 어떤 체인이든 나름의 노하우와 전략이 있죠. 다 좋다고 봐요 저는. 개인적으로 변화의 필요성을 느끼는 약사라면 체인의 도움을 받으면 어떨까요. 전체 약국의 평균 이미지가 개선되기 위해 약사들이 힘을 합치면 좋겠습니다."

좋다는 항암제가 많이 나왔다. 연구개발이 가장 활발하다는 폐암의 경우 유전자형에 따라 생존기간을 1년 이상 연장할 수 있는 표적항암제가 다수 도입됐고, 일부 환자에서는 완치 가능성을 넘볼 정도다. 그러나 안타깝게도 난소암 환자들과는 다소 거리가 있어 보인다. 난소암은 과반수 환자가 3기 이상 진행된 상태에서 진단받는 데다 최근 추가된 아바스틴(베바시주맙) 외엔 표적항암제라 부를 만한 치료옵션조차 없다. 그나마 절반은 1차치료 후 2~5년 이내 재발해 반복적인 항암치료를 받아야 하는 실정이라, 누적독성에 의한 신경병성 증상과 탈모, 호중구감소증 같은 부작용에 여과없이 노출되는 것. 올해 초 개정된 대한부인종양학회의 난소암 진료가이드라인에 새삼 케릭스가 신규 약물로 등재된 것도 이러한 배경과 무관하지 않다. 리포좀화된 독소루비신 성분의 케릭스는 무진행생존기간(PFS) 등 유효성 면에서는 기존 치료제와 차이가 없지만 누적독성을 획기적으로 줄였다. 누적독성으로 인해 항암치료를 중단해야 했던 일부 환자들에게는 반가운 소식이다. 최근에는 치료과정에서 부작용 발생을 낮춘 덕분에 난소암 환자들의 삶의 질을 높인다는 근거연구도 확보됐다. 이를 통해 학회가 강조하고자 하는 난소암 치료의 핵심은 '지속가능성'이다. 대한부인종양학회 부인암진료권고안소위원장을 맡고 있는 김재원 교수(서울대병원 산부인과)와 만나 난소암 치료 시 고려해야 할 사항들을 정리해봤다. - 부인암 중 유독 난소암 사망률이 높고 치료가 어려운 데는 특별한 이유가 있나? 진단이 늦어지는 게 가장 큰 이유다. 난소암의 병기는 크게 네 단계로 분류되는데, 암이 난소에 한정된 경우를 1기, 암이 난소를 벗어나 자궁, 나팔관 등 골반 내 장기로 전이된 경우를 2기, 간, 대장, 소장, 복강 내 림프절 등 복강 내 기관에 전이된 상태를 3기, 뇌, 폐, 목 주위 림프절 등까지 전이된 경우를 4기라고 한다. 이 중 3~4기에 진단되는 환자가 거의 3/4을 차지하는 실정이다. 조기진단할 수 있는 효과적인 방법이 없다보니 진단시기가 늦어지고, 수술과 치료가 어려워져 예후조차 좋지 못한 악순환이 이어지게 된다. 초음파나 혈액검사를 이용해 발견시기를 앞당기더라도 생존율 개선까지는 연결되지 않고 있다. - 난소암은 전이나 재발도 빈번하다고 들었다. 난소암은 골반 깊은 곳에 위치하며 암이 상당히 진행하기까지 특별한 증상이 나타나지 않아 난소가 비대해진 후에 발견되는 경우가 흔하다. 전체 환자의 90% 이상이 난소 표면에서 암이 발생하는 상피성 난소암에 해당하며, 난소기능부전과 무관하게 폐경 이후에 생기는 경우도 많다. 생김새 자체가 외피 없이 복강 내에 노출되어 있는 구조라 진단이 늦어지지만, 복강 내 액체의 흐름을 따라 움직이는 과정에서 전이가 쉽게 일어나는 경향도 있다. 대개 복강 위나 간, 비장 뒷부분까지 전이가 많이 된 상태에서 발견된다. - 최근 항암제 분야 연구개발이 활발한 데 비해 난소암에서는 신약개발 소식이 뜸한 것 같다. 연구개발이 활발한 암종으로 폐암이나 대장암, 유방암 등을 꼽을 수 있지 않나. 유병률 순으로 연구가 이뤄지다보니 증례수가 많은 일부 암종에 연구가 쏠리는 경향도 있는 듯하다. 난소암은 미국에서도 신환이 1500례 정도로 많지 않은 편에 속하는데, 이제 겨우 임상에 몇가지 약제가 들어와서 사용할 수 있는 상황이다. 몇 년 전까지만 해도 파클리탁셀과 카보플라틴을 사용하다가 1~2년 전 혈관생성억제제 아바스틴이 허가됐고, 최근 개발된 PARP 저해제 린파자(올라파립)가 기대해 볼만하다. - 올해 초 부인종양학회에서 부인암 진료가이드라인을 발표한 것으로 안다. 개정판에서 가장 주목할 만한 부분이 있다면? 크게 3가지인데 모두 약물치료와 관련된 내용이다. 혈관생성억제제 계열 아바스틴과 BRCA 유전자 관련 난소암에서 PARP 저해제 린파자가 새롭게 권고됐고, 기존에 쓰이던 항암제이긴 하지만 국내에 도입이 늦어진 케릭스를 권고한 것이 포인트다. 기존에 발표된 논문을 과학적으로 분석해 권고수준을 정하다보니 미묘한 차이가 있는데, 혈관생성억제제의 경우 근거가 확실한 만큼 '사용해야 한다'로 강하게 권고됐고, PARP 저해제는 근거가 2상 임상이라 권고수준이 조금 낮다. 2상 임상만으로도 워낙 생존기간 차이가 10~11개월 정도로 크게 나타나 가이드라인에 포함됐는데, 3상 임상 결과는 올해 말~내년 초쯤 발표될 예정이다. 케릭스의 경우 기존에 사용하던 파클리탁셀+카보플라틴과 비교했을 때 생존율이 열등하지 않으면서 독성 프로파일에 차이가 있다는 3상임상을 근거로 추가됐다. 난소암 재발 환자에게는 부작용 차이가 있다는 사실 자체가 상당한 의미다. 완치가 불가능한 환자들이 많기 때문에 삶의 질적인 측면을 고려해 약제를 선택해야 한다. 종합해 볼 때 개별 환자 상황에 따라 사용할 수 있는 선택지가 늘어났다는 점에서는 긍정적이라고 본다. - 환자들이 힘들어하는 항암누적독성에는 구체적으로 어떤 증상이 있는지 궁금하다. 구역, 구토 증상은 대부분의 항암제에서는 유발되는 부작용이지만, 예방방법이 있어 사실상 큰 문제는 아니다. 진료경험에 비춰볼 때 말초신경병증이라고 불리는 손발 저림 증상 때문에 항암치료를 하다가 목표기간을 채우지 못하고 중단하거나 줄여야 하는 경우도 발생한다. 말초신경병증을 직접 경험해보진 못했지만 설명이 불가능한 괴로운 느낌으로, 물건을 잡았을 때 손이 너무 화끈거려서 떨어뜨린다든지 심할 때는 수저 사용이 곤란해 식사하기 힘들어하는 환자도 있다. 3등급 정도가 되면 걸어다니기 힘들어 일상생활이 불가한 정도다. 불 위를 맨발로 걷는 것 같은 고통이라고 표현하는 환자도 있었다. 통상 6사이클을 투여해야 하는데 2~3사이클 정도 지나면 대부분 어느 정도 증상을 호소하고, 진행될수록 독소가 쌓여 그 정도가 심해진다. 항암치료를 받은 10명 중 절반가량이 독성반응을 보이고, 2~3명 정도는 약을 중단해야 할 정도로 심한 증상을 호소한다. 여성 환자들이라 탈모로 인해 괴로워하는 분들도 꽤 된다. - 이 같은 누적독성을 완화하기 위해 용량을 줄이거나 약물치료를 중단하는 것 외에 대안이 있나? 첫 사이클 때는 파클리탁셀 + 카보플라틴 병용을 표준요법으로 사용하게 되는데, 재발할 경우 일차치료 때 환자가 부작용으로 힘들어했던 경력이 있다면 케릭스 같이 독성반응이 적은 약제를 선택하는 것도 대안이 될 수 있다. 허가된 신경정신과 약제를 사용하는 방법도 있는데, 실제 경험에 비춰보면 모든 환자에게 효과가 있는 것은 아니고 1/3정도에게만 효과가 있는듯 하다. 첫 병력이 중요하고, 초기 부작용에 따라 치료제 선택을 고려해야 한다. - 난소암 환자들에게 당부하고 싶은 내용이 있다면? 환자와 커뮤니케이션이 원활하지 못한 것 같아 아쉽다. 치료과정에서 겪는 어려움들을 기록해 오는 등 적극적으로 상의하는 분들도 있지만, 묻기 전에는 이야기하지 않는 환자분들이 많다. 그래서 양성 종양이나 가벼운 부인질환이 아닌 암환자들에게는 상대적으로 시간을 오래 할애해 환자와 소통에 힘쓰는 편이다. 난소암 치료과정에서는 환자와 의료진간 의사소통이 중요하다보니 보다 적극적으로 본인의 이야기를 해주셨으면 좋겠다. 두 번째는 임상시험과 관련된 내용이다. 임상시험에 관해 오해하시는 분들이 종종 있는데, 임상시험은 현재 실행되는 표준요법보다 뛰어날 수도 있고 최소한 표준보다 못하진 않다. 임상시험에 대한 열린 태도가 필요하다고 본다.

세상에서 가장 슬픈 질환. 혹자는 폐동맥고혈압을 이렇게 표현했다. 대부분 발병 원인이 정확하지 않은 데다 완치가 불가능해 평생 동안 약물치료를 받아야 한다는 뜻에서 붙여진 말이다. 100만명당 50명꼴로 발견되는 희귀질환이다보니 진단조차 쉽지 않은데, 전체 환자의 80%를 30~40대 여성이 차지한다. 아기를 낳으면 2명 중 1명이 사망한다고 알려진 탓에 이들에게는 임신의 자유조차 허용되지 않았다. 2가지 이상 피임방법을 사용해 임신을 확실히 예방하도록 권고되는 실정이다. 그러나 세브란스병원 장혁재 교수는 "이제 달라져야 한다"고 주장한다. 국내 몇 안되는 폐동맥고혈압 분야 권위자로서 심장혈관병원 폐고혈압센터를 이끌어 온 그는 '폐동맥고혈압과 같은 희귀질환자들에게 의료진들이 어떤 역할을 제공해야 할지' 고민하고 있었다. 단지 숨찬 증상을 덜어주고 오래 살게 해주는 게 환자들이 원하는 전부는 아니라는 생각에서다. 출산 문제만 해도 그렇다. 교과서대로라면 피임을 권했음에도 임신해 찾아오는 환자를 유산 시켜야 하지만, 여성들에게 있어 '출산'의 의미가 특별하다는 걸 알기에 선택이 쉽지 않다. 해외에선 사망자 없이 100명 넘는 환자가 분만에 성공했다는 희망적인 사례도 들려오는데 감수해야 할 위험은 여전히 많다. 장 교수는 "최근 위스콘신주립대학병원에서는 폐동맥고혈압을 가진 임신부 128명이 적절한 약제 처방과 세심한 관리로 출산에 성공했다는 연구 결과가 발표됐다"며 "그럼에도 10개월가량 약물치료를 중단한 채 임신기간을 견디는 것은 우산 없이 빗길을 걷는 것과 같은 위험이 따른다. 폐동맥고혈압 환자가 임신할 경우 의료진과 더욱 긴밀한 협력이 요구된다"고 강조했다. 또한 "진료실에서 검사와 약을 처방해주는 것만이 의료진의 역할은 아니다. 폐동맥고혈압과 같은 난치성 질환자들도 환자가 꿈을 갖고 실현해 나갈 수 있도록 최대한 지원해줘야 한다"며 "여러 진료과 간 협진체계와 전문간호사, 상담요원, 사회복지사 등이 참여하는 통합지원시스템이 구축돼야 한다"는 바람을 전했다. 얼마 전 8번째 폐동맥고혈압 포럼(PAH Forum)을 마친 장혁재 교수를 만나 질환에 대한 자세한 생각들을 들어봤다. - 폐동맥고혈압이란 질환 자체가 생소하긴 하다. 국내 환자는 몇명 정도 되나. 폐동맥고혈압은 심장과 폐주변 혈관의 압력이 높아져 생기는 폐혈관계 질환이다. 전체 환자의 80%가 여성으로 평균 30~40세에 발병하며, 호흡곤란, 가슴통증, 다리부종, 실신 등을 대표적인 증상으로 들 수 있다. 유병률은 인구 100만명당 50명꼴로 알려졌는데, 건강보험심사평가원 청구자료 기준 폐동맥고혈압으로 진단된 환자는 3000~4000명 정도로 우리나라 인구집단 대비 추정되는 환자수와 일치한다. 문제는 폐동맥고혈압으로 약물치료를 받는 환자가 1000~1500명에 불과하다는 것이다. 2000명 정도는 진단은 받았지만 약은 먹지 않고 있는 것으로 보여진다. 산정특례제도나 의료진들의 지식부족으로 인해 과잉진단된 환자가 상당하고, 정작 진단돼야 할 환자들은 빠져있는 이중적인 문제가 남아있다. 사실 희귀질환 치곤 환자수도 적지 않아 난치성 질환에 가깝다고 봐야 한다. - 폐동맥고혈압 환자를 치료하는 데 다양한 진료과가 연계돼야 한다고 들었다. 특발성(idiopathic)을 제외하면 대개 원인질환이 있고 그로 인한 중증 합병증으로 폐고혈압이 발생하게 된다. 환자가 폐동맥고혈압으로 인한 호흡곤란 증상으로 찾아왔을 때 질환을 진단하고 원인을 밝혀내는 것까지가 폐동맥고혈압 전문의의 역할이다. 원인질환에 따라 소아심장과나 류마티스내과가 관여하기도 하고, 질환이 이미 진행되서 약물치료가 듣지 않으면 이식외과나 중재시술 전문의가 필요하다. 이 과정에서 전문의들은 여러 진료과를 코디네이션하고 약물치료를 통해 환자 삶의 질이 유지되도록 돕는다. 다만 암처러 다학제협진진료 수가가 인정되지 않다보니 현실적으로 쉽진 않다. 환자수라도 많으면 이차적으로 학술연구에 관한 동기부여라도 될텐데, 순전히 자원에 의해서만 협진이 이뤄지고 있다. - 다학제협진에 관한 수가인정의 필요성을 얘기하는 건가. 그렇진 않다. 국민 3명당 1명꼴로 발생한다는 암과는 달리, 폐동맥고혈압은 희귀난치성 질환이지 않나. 환자수가 5명에 불과한 병원에서 협진 틀을 갖추기란 불가능한 일이다. 그보다는 몇 개 병원을 전문진료센터로 지정해서 해당 기관에 대해서만 심사하는 방향으로 가는 게 맞다고 본다. 센터제로 운영하면 질환에 대한 국가통계를 내거나 비용통제도 용이하고, 환자 예후도 개선될 수 있다. 이런 주장을 하면 반발이 쉽진 않겠지만 이제 이런 논의를 시작할 때가 됐다. 영국 등 유럽 국가들에서는 이미 희귀난치성질환에 한해 특정진료기관에서 보험을 인정해주는 제도가 운영되고 있다. 다만 현재로선 폐동맥고혈압 환자를 주로 진료하는 병원이 서울 지역에 몰려 있어 환자접근성에 대한 고려가 필요할 것이다. - 약물치료 성적은 어느 정도 되나. 현재 나와있는 치료제들은 증상을 완화시키는 개념이다. 다행히 지난 10여 년간 희귀난치성질환에 대한 보장성강화가 상당 부분 이뤄진 덕분에 환자부담이 많이 낮아졌다. 작년 초부터는 제한적으로나마 병용치료에 대해서도 보험이 인정되고 있다. 다만 단독요법으로 반응이 충분치 않을 때 병용투여를 인정해주는 부분은 다소 아쉽다. 이 정도로는 간신히 숨찬 정도를 개선시켜 생존기간을 늘리는 수준에 불과하다. 초기부터 적극적인 병용치료를 시행하면 삶의 질이 한결 좋아질텐데 그 부분이 안타깝다. 물론 경제성 측면에서는 설명이 불가하고, 남용될 우려가 있다는 점도 인정된다. 그렇기에 보건복지부의 질평가를 통과한 몇 개 전문센터를 지정하고 병용요법에 관한 관리가 가능하도록 방법을 열어줘야 한다는 얘기다. - 폐동맥고혈압 치료 목표는 무엇이라고 보나. 이 문제는 폐동맥고혈압 환자를 진료하는 의료진 사이에도 의견이 분분하다. 가령 폐동맥고혈압 환자인데 가수가 되고 싶다거나 아이를 낳고 싶어하는 환자들이 있다. 이들의 꿈을 도와주고 싶지만 환자의 안전을 위해 반대해야 하는 것 아니냐고 비난하는 의료진들도 상당하다. 개인적으로는 완치가 불가능하다면 더 오래 살게 해주되, 환자들이 꿈꾸는 사회적 삶을 살아갈 수 있도록 도와주는 게 의료진의 역할이라고 생각한다. 초창기에 인연을 맺었던 여성 환자 중에는 아기를 낳고 15년째 잘 살고 있는 환자도 있다. 시한폭탄 같은 위험을 안고 살아가는 환자들도 많지만 적극적 치료를 통해 이들이 꿈을 실현하고 사회인으로서 살아갈 수 있도록 돕고 싶다.

'졸피뎀'으로 불거진 마약류관리 문제가 전국민의 관심을 받고 있다. 그러나 중독이 의심되는 환자의 마약류 처방을 '그래서 어떻게' 관리할 지에 대해 각기 다른 의견이 제기되고 있다. 또 '약사들은 어떤 역할을 해야 할까'를 제도적으로 마련하는 건 어떨까. '캐나다 약사'로 알려진 이지현 약사가 우리보다 마약중독이 심각한 사회문제로 다뤄지는 미국과 캐나다 사례를 소개한다. 이 약사는 졸피뎀 문제를 계기로 약사들이 마약류 관리에 절대적으로 큰 역할을 할 수 있음을 보여줘야 한다고 주장한다. -졸피뎀 이슈가 워낙 자극적이어서 약사사회에도 많은 의견이 제기되고 있다. =그렇다. 많은 약사들이 '조제 거부권'을 비롯해 처방 규제 필요성을 주장하고 있다. 그러나 조제 거부권을 두고도 찬반이 분분하다. -지금까지 마약류 관리가 허술했다고 보진 않는다. 약사들은 어떤가. =우리나라는 이제까지 마약류의 관리 및 규제 필요성이 심각히 대두된 적이 없다. 그만큼 마약으로부터 안전한 나라였다는 뜻이기도 하다. 하지만 요즘 들어 우울증과 같은 정신과 질환을 제대로 치료하지 않고 수면제 등의 일시적인 증상 경감을 위한 약을 오남용하는 일이 많아졌다. 이제 우리나라도 마약·향정신성 의약품을 철저히 감시해야 할 때이다. -국민들은 '졸피뎀'에 대한 공포가 커질 데로 커져있다. =당장은 공포감으로 인한 이슈화란 효과도 있다. 그러나 그 공포가 마약류 의약품에 대한 근본적인 고민으로까지 이어져야 한다. 예를 들어 우울증을 포함한 기타 질환으로 인한 불면증은 쉽게 개선되지 않는다. 원인을 찾아 항우울제 등의 치료제를 꾸준히 복용하는 것이 수면제 사용을 줄이는 최선의 방법이다. 특히, 우리나라의 경우 정신과 상담을 통한 우울증 치료를 기피하는 사람들이 많아 수면제만 먹고 병을 키우는 경우가 많다. 졸피뎀 같은 수면제 오남용을 줄이기 위해서는 상담을 통해 환자의 상태를 정확히 파악하고 적절한 약물 치료를 할 수 있도록 충분한 설명을 해야 한다. -캐나다에서 마약류 관련 환자들의 태도는 어떤가? =실제 캐나다 약국에서 일을 하면 하루에도 몇번씩 '코데인'과 '아세트아미노펜'이 함유된 타이레놀 No.1을 몇정까지 살 수 있느냐고 묻는 환자들을 쉽게 볼 수 있다. 심각한 통증 관리를 위해 마약 성분인 코데인을 첨가한 진통제를 약사의 상담 하에 판매할 수 있도록 해둔 탓에 마약 중독자들이 이를 남용하는 사태가 벌어진 것이다. 실제 '교통 사고로 인한 심각한 통증' 등을 위장해 의사로부터 강력한 진통 효과를 가진 '마약류'를 처방받아 환각 작용을 일으키기 위해 남용하거나 길거리서 판매하는 일은 비일비재하다. 때문에 의사가 처방을 할 때도 좀 더 특별한 장치를 마련했고 약사가 처방에 의해 약을 줄 때도 환자와의 대화를 통해 '오남용 가능성'에 대해 검토를 한다. -이지현 약사가 우리나라와 가장 다르다 느낀 점은 무엇인가. =약사회의 역할이 훨씬 크다고 해야하나, 적극적이다. 약사회의 교육자료에는 '오남용 환자 구별법' 등을 알려주는 상담기술 자료가 포함된다. 환자들이 약을 복용하는 이유를 설명하는 태도나 약을 수집하려고 하는 경향 등을 통해 오남용 사례를 알아챌 수 있도록 상담 기술을 교육하는 것이다. 실제 오남용 환자들의 경우 약을 급히 받아가려 한다거나 근무하는 약사가 바뀌는 시간대에 주로 약국을 방문하는 등의 행동 양상을 보인다. 때로는 위·변조가 의심되는 처방전을 들고 오기도 해 처방전 식별법을 교육하기도 한다. 대면상담을 통해 약사가 오남용 의심 사례를 발견하면 그 내용을 환자 정보 입력 시스템에 보고해 모든 병원과 약국이 정보를 공유할 수 있도록 한다. 우리나라로 치면, 처방 입력프로그램에 환자 정보를 업데이트하면 공단과 연동돼 전체 병의원과 약국이 그 정보를 볼 수 있게 되는 것이다. -직접 경험한 디테일을 소개해달라. =캐나다 BC주 약국의 경우 처방을 입력하고 라벨을 뽑는 프로그램을 켜두면 수시로 '마약류 오남용 의심 환자'에 대한 알람이 뜨며 어느 지역에서 어떤 일이 있어 보고했는지 상세한 정보가 함께 프린트된다. 실시간으로 환자 정보를 공유해서 환자가 여기 저기서 약을 수집할 수 없도록 하기 위함이다. 물론, 심각한 중독이나 처방 위조가 의심되면 이런 저런 핑계를 대며 약을 주지 않고 약국마다 설치된 알람 버튼을 눌러 바로 경찰에 보고하기도 한다. 캐나다 Alberta주에서는 조금 다른 방법으로 마약류 오남용 환자의 정보를 공유하고 관리하는데 주 약사회 등록된 약사의 이메일로 해당 정보를 발송해준다. 남용 의심 사례가 발생한 약국의 이름과 약품명, 환자 정보 등을 약사들이 함께 인지할 수 있도록 말이다. -정보를 공유하는 것 말고, 또 다른 장치가 있는지. =심각한 오남용을 일으킬 수 있는 '마약류'의 경우에는 의사의 처방전 형태도 다르다. 컴퓨터로 출력하는 처방전과 함께 반드시 처방의가 직접 손으로 작성하고 서명한 '수기 처방전'을 첨부하도록 법으로 정해놓은 점이다. 손으로 쓰는 처방전의 경우 의사들이 작성한 처방과 환자가 임의로 작성한 처방이 확연히 차이가 나기 때문에 1차적인 처방 위조 방지 역할을 한다. 약을 조제하고 줄 때도 또한 이 수기 처방에 약을 받아가는 환자의 서명과 함께 약을 주는 약사의 서명을 하도록 만들어 한번 더 안전 장치를 해둔 셈이다. 본인의 이름으로 약을 타지 않는 경우 서명을 꺼리거나 엉터리로 하게 되는 경우가 많고 약사 또한 서명을 통해 책임을 져야 하기 때문에 더 신중히 환자를 관찰하게 된다. -이 두가지 장치만으로도 마약류 오남용 사례가 줄어들 것으로 보나. =그렇다. 우리나라도 이렇게 처방 및 조제 시에 환자를 좀 더 세심히 관찰할 수 있게 하는 제도적인 장치와 더불어 '실시간으로 오남용 의심 환자의 정보'를 공유하는 시스템 마련이 필요하다. 시스템 보완으로 부족한 부분은 '환자와의 커뮤니케이션'을 통해 향정신성 의약품, 마약류에 의존성을 보이는 환자를 파악하고 올바른 약물 사용을 가이드해주는 처방의와 약사의 노력으로 채워야 한다. 또 그럴 수 있다고 생각한다. -사실 약국 현장에서 '오남용이 의심되는 환자'들이 있지만, 이를 확인할 방법이 없다고들 말한다. =약국에서 다이어트 처방에 따라 향정신성 의약품인 식욕억제제 '펜터민' 성분을 오래 복용한 환자를 보면 조급증이나 불안 증세를 보이는 환자들이 꽤 많다. 졸피뎀을 복용하는 환자들 또한 건망증 증세를 보인다거나 약을 수집하려 하는 경향을 보인다던가 하는 특징을 드러내는 경우도 많다. -기계적인 처방 뿐 아니라 기계적인 조제, 복약상담만 극복하면 상당수 오남용 환자를 가려낼 수 있다는 뜻인가. =그렇다. 약사가 약을 줄 때 환자를 자세히 관찰하는 것만으로도 오남용 사고를 어느정도 방지할 수 있다. 문제는 이렇게 약사들이 환자들의 상태를 파악하더라도 보고할 수 있는 시스템이 없고 환자 정보를 다른 병원, 약국들과 공유해 오남용 사고를 방지하는 대책을 마련할 수가 없다는 점이다. 한 곳의 약국에서 조제를 거부하는 것이 근본적인 대책이 될 수는 없다. 처방부터 조제, 상담에 이르기까지 제도적인 거름망이 단계적으로 마련돼야 한다.

[3]식물성 오메가3와 동물성 오메가3 오메가3 제품을 포함한 불포화지방산 제품군의 다양화로 품질 뿐만 아니라 종류의 선택에 대한 고민까지 늘어 더욱 혼동을 주고 있는 것은 건강기능식품 산업 확대의 당연한 결과이기도 하다. 동시에 이미 오래전부터 헬스케어 전문가들 사이에서도 주된 논쟁의 대상이 돼 왔다. 특히 그 기원이 식물성이냐 동물성이냐 하는 것이 가장 인기있는 논쟁이었고 그 이유는 현재도 누구도 인정할 만한 결론을 낸 사람이 없기 때문이기도 하다. 이에 시장은 마케팅적 요소로 온갖 확실하지 않은 이론들을 근거삼아 제품 가치를 설정해 소비자에게 호소하고 있다. 물론 채식주의자한테 동물성 불포화지방산 섭취를 강요하지는 않는다. 그건 개인 취향으로 과학적 이론을 근거로 옳고 그름을 따지기에는 범위를 넘어선 얘기이고, 단지 식물성을 선택했을 때 어떤 면을 고려해야 하는 지는 알면 좋을 것이다. 불포화지방산 중 오메가3 지방산에서 헬스 케어의 핵심적인 역할을 하는 세 주연 배우들이 있다. 바로 Alpha-linolenic acid (ALA), eicosapentaenoic acid (EPA), docosahexaenoic acid (DHA)이다. 오메가3지방산을 섭취하고자 한다면 이들 세 주인공들을 따져봐야 하는 것이 기본 상식이다. 잘 알려진 것처럼 ALA는 아마씨를 비롯한 견과류나 씨앗 등을 기원으로 하는 식물성 오메가3 지방산이고, EPA와 DHA는 냉수성 어류의 지방에서 얻어내는 동물성 오메가3 지방산을 대표한다. 동물성 오메가3 지방산을 고집하는 측의 주장은 다음과 같다. 전세계적으로 의약품 포함 헬스케어 관련 제제에 대한 학술 및 임상 연구 문헌들의 발행수를 보더라도 10위 이내에서 항상 벗어나지 않고 있는 오메가3지방산은 확실히 아직도 인기가 대단하다. 그래서 이미 그 용도의 범위는 건강유지를 위한 단순 건강 보충제로서의 의미를 벗어나 질환의 개선에 대한 유의성을 과학적으로 입증코자 하는 수준까지 와 있다. 특히 만성 질환의 기저 원인으로 세포 수준의 염증을 유의하게 보는 입장에서 오메가3 지방산의 적용이라면, 이들 3가지 주인공들 중 대부분 동물성 오메가3 지방산인 EPA와 DHA를 주장하는 측이 우세하다. 또 대체로 염증관련 질환의 개선과 같은 수준의 필요량을 EPA와 DHA를 1일 3000~4000mg까지 보고 있기 때문에 일반 성인기준 권장용량인 1일 500~1500mg의 섭취수준과는 다른 의미를 지니고 있다. 이런 기능은 ALA가 아닌 EPA, DHA의 몫이므로 당연히 이들이 풍부한 동물성 오메가3 지방산을 선택해야 한다는 것이다. 이들 EPA와DHA가 고용량 복용시 cell signaling, gene expression, inflammatory processes외 인체의 근본적인 여러 생리학적 프로세스들에 직접적인 영향과 중요한 역할을 하고 있다는 것이 입증되고 있기 때문이다. 한편 인체는 ALA를 섭취하면 체내에서 vitamins, minerals, genetically-controlled enzymes을 매개로 한 반응에 의해 EPA와DHA로 전환시킬 수 있다. 따라서 ALA 역시 충분히 섭취한다면 전환된 EPA, DHA로 인해 다른 오메가3지방산이 별도로 필요로 하지 않는다. 그리고 식물성 오메가3 지방산을 주장하는 측의 주된 의견인 ALA는 체내에서 EPA와DHA로 전환될 때 인체가 필요로 하는 수준까지만 자동적으로 전환 반응이 진행되어 과잉의 EPA와DHA의 체내 유입을 막을 수 있다는 것이다. 단, 이때 전환시 vitamin B6의 적절한 체내 보유량만 만족하면 목적을 달성할 수 있고, 더 이상 동물성 오메가 3지방산인 EPA와DHA가 필요없다는 것이다. 또한 동물성 오메가3지방산의 제조 생산 및 관리측면에서 중금속, 환경오염물질의 잔존가능성 및 유입 그리고 원재료 및 원료 관리에 따른 열, 산패등에 의한 독성물질의 생성 문제로 동물성 오메가 3지방산 보충제의 단점을 공격하기도 했다. 물론 식물성 오메가 지방산 제품 역시 중금속등에 는 자유로울 수 있으나 제조 관리상 열과 산소에 대한 방어는 필수이다. 그래서 냉압착 프로세스 를 거친 식물성 지방산이 마케팅의 핵심이 되기도 한다. 그러나 이는 최근 급격히 발달된 추출 기술과 보관 및 운송 시스템의 현대화와 여러 가지 규제사항들이 생겨나면서 동물성 오메가 3지방산 제품의 품질 문제는 많이 개선되고 있다. 특히 중금속등의 정제기술 발달과 정부 차원의 엄격한 검사 및 관리 기준으로 현재 유통되는 한국의 동물성 오메가 지방산 제품들은 대부분 안전하다고 볼 수 있다. 단지 걸린다면 일전에 필자가 언급한 산패의 문제이다. 물론 식물성 오메가3는 냉압착 여부와 보관 관리의 문제들이 해결되어야 하는 것이고, 동물성의 산패는 단지 제품 생산 프로세스들만의 문제가 아니다. 즉, 원재료(fish)의 산패상태도 따져야 함을 이번 기고 글에서 추가로 언급하고자 한다. 어류는 포획후 즉시 내장등을 제거하는 손질을 거쳐 오메가 지방산이 많이 들어 있는 간이나 머리등만을 이용하여1차 원유(crude oil)로 생산하는 것이 필요하다. 그렇지 않으면 금방 산패가 시작된다. 특히 중남미 페루등의 엔쵸비가 전세계적으로 가장 많이 사용되는 동물성 오메가3원재료라는 점에서 더욱 그 의미는 크다. 포획후 이러한 과정없이, 게다가 아무런 보호장치 없는 선박의 탱크에 수십일 내지 수년간 보관된 후 원재료 가공 전문회사들이 많은 북유럽, 중국, 캐나다등으로 운송된다면 원재료의 산패는 결코 간단한 문제는 아닐 것이다. 그리고 그 원유를 운송 보관 관리 및 이후 원료 상품화하기까지 프로세스 들의 산소 및 열에 대한 방어까지 보증돼야 한다. 그나마 이렇게 해 제품화 시, 유효기간까지 산패율을 크게 낮게 유지해서 동물성 오메가3지방산의 안전한 섭취가 보장된다. 하지만 현실적으로 이런 과정들이 모두 비공개적으로 이루어진다는 점에서 식물성 오메가 3지방산 섭취의 우위성을 언급하는데 이길 재량이 없다. 아니면 증명하든가. 사실 이는 제조사의 출하검사성적서COA (Certificate of Analysis A document that reports and certifies the test results of a product )에서 산패도 (TOTOX,AV,PV)만 확인해도 된다. 물론, IFOS라는 오메가3 지방산 검사를 하는 국제적 독립 3차기관이 있다. 거기서 주는5스타에 산패도 항목이 있기는 하다. 하지만 이 마저도 여러 이해관계에 대한 논란이 있다. 즉 정말 꼼꼼한 오메가3 선택은 IFOS 5스타고 뭐고 간에, 직접 제조사에 요청해 출하검사 성적서 COA확인 뿐이다. 필자는 이것만이 아닌 사용된 원재료 출처와 원료의 상태와 등급을 알 수 있는 원료 성분분석서도 요구한다. 산패도, 이것이 해결되면 동물성의 문제를 논할 여지가 줄어들기 때문이다 최근 ALA의EPA, DHA전환시 vitamin B6외 더 많은 요소가 필요하다는 것이 알려졌다 즉, 불행히도 더 복잡해졌다는 얘기다. Vitamin B6외에 niacin, vitamin C, zinc, magnesium 역시 이 전환을 위해 필요하다는 것은 이미 알려져 왔다. 그래서 이들 영양소들이 현격하게 부족한 상태에서 식물성 오메가3인 ALA만 섭취한다면 전환율은 훨씬 기대에 못 미친다는 것이다. 그러나 이것 역시 아주 일부 스토리에 지나지 않는다. 이런 영양생리학적 상태가 충족된다 하더라도 다른 여러 인체 생리적 변수들이 작용함을 발견하게 된 것이다. 어쩌면 이것이 전환을 위한 영양소들보다 더 심각하게 영향을 끼친다고도 학자들은 언급하고 있다. 식물성 오메가3 지방산 제품 제조사 및 지지자들의 긴장이 필요한 것이다. 다음은 인체가 식물성 오메가3인 ALA에서 EPA와DHA로 전환시 관여하는 인자들이다. 1.성별: 2013년3월 발행된 Annals of nutrition & metabolism에 개재된 Gender Differences in the Long-Chain Polyunsaturated Fatty Acid Status: Systematic Review of 51 Publications에서 남성과 여성은 ALA에서 EPA와 DHA로의 전환율이 다르다고 하였다. 특히 여성이 남성보다 ALA에서 DHA로 전환하는 능력이 높았는데, 오메가3전환 프로세스가 ALA -> EPA-> DHA라는 사실을 생각하면 간단한 문제는 아니다. 역시 에스트로겐은 이 전환 프로세스를 강력하게 촉진하고 테스토스테론은 억제하기 때문인 것으로 결론지어졌다. 2.나이: 2013년6월 발행된 AGE라는 잡지에 실린Aging decreases rate of docosahexaenoic acid synthesis-secretion from circulating unesterified α-linolenic acid by rat liver에서 성별과 마찬가지로 특히 DHA로의 전환율이 나이에 따라 크게 다르다는 것을 제시하였다. 나이가 들어갈 수록 체내에서 DHA로의 전환율이 크게 감소하며, 이는 곧 노화가 진행되면서 뇌로 유입되는 DHA양의 감소가 뇌 기능의 저하가 치매, 우울증, 수면장애, 중추신경계 질환들의 유발인자로 작용할 수 있음을 근거한다고 하였다. 3.오메가6지방산이 많이 들어있는 식물성 오일: 2011년3월 Maternal & Child nutrition지에 소개된 Conversion of linoleic acid and alpha-linolenic acid to long-chain polyunsaturated fatty acids (LCPUFAs), with a focus on pregnancy, lactation and the first 2 years of life에서 카놀라유 같은 오메가6지방산이 많이 들어 있는 식물성 오일이 ALA에서 EPA와 DHA로의 전환 프로세스를 경쟁적 저해한다고 언급하였다. 이건 오메가3와 오메가6의 각각 전환 프로세스에 관여하는 효소들이 동일하기 때문에 한 쪽 프로세스(오메가6)에 쏠린 효소의 사용으로 다른 쪽(오메가3)프로세스에는 효소가 부족해지기 때문인 것은 잘 알려진 사실이다. 그런데, 여기서 끝이 아니다. 오메가6지방산이 EPA와DHA의 인체 조직으로의 유입을 막는 것이 문제다. 이것은 사실 오메가 관련 기초상식에서 충분히 생각할 수 있는 문제이다 인체의 세포막은 원래 오메가3와 오메가6의 균형잡힌 분포로 이루어진 것이기에 어느 한 쪽이 자리를 차지하고 앉아있으면 다른 쪽은 편하게 자리에 앉지도 못하고 구경만 해야 하는 것이다. 따라서 학자들은 ALA를 섭취하게 되면 일단 EPA와 DHA로 전환되었다 치더라도 ,오메가6가 많은 식물성 오일을 너무 많이 섭취하면, 소용이 없거나 사용되지 못한 과잉의 EPA, DHA의 유해성도 두려워해야 할 것이다 라고 했다. 4.유전적인 인자: 2013년the American Journal of Clinical Nutrition에 개재된 Dietary oils and FADS1-FADS2 genetic variants modulate [13C]α-linolenic acid metabolism and plasma fatty acid composition에서 EPA와 DHA합성을 조절하는 유전자적 다양성에 대해 제시하였고 매우 유의한 근거는 있으나 얼마나 작은 유전적 다양성의 차이가 이들 합성 능력을 조절하는지는 좀 더 연구가 필요하다고 했다.

합성약과 마찬가지로 바이오의약품도 '올드-바이올로직스'와 '뉴-바이올로직스'로 구분·혼재되며 발전중이다. 올드 바이오는 백신, 혈액·혈장 분획제제로 대표되는 구 세대와 유전자치료제, 줄기세포치료제, 바이오시밀러의 신세대가 공존하는 셈이다. 특히 바이오의약품 글로벌 지형도는 빠르게 세포 분열중이다. 규제분야는 세계적 트렌드에 따라 신속허가심사가 적용되며 기존 합성약이 치료해내지 못했던 희귀난치질환 분야 신약이 탄생하고 있다. 산업분야는 백신의 경우 독감, BCG 등 비교적 값싸고 보편화 된 백신과 폐렴구균, 대상포진 등 고가 프리미엄 백신 시장으로 양극화되고 있다. 유전자재조합 의약품은 자가면역질환이나 항암제 등 비가역적 치명 질환을 중심으로 오리지널 약과 바이오시밀러 경쟁구도가 심화중이다. 제약산업 무게추가 합성약에서 바이오로 신속 변모중인 세계 추세에 대응하려면 내수 바이오기업 산업기술력 뿐만 아니라 '규제정책'과 '바이오 허가심사 역량'이 동시 발전해야 한다는 지적이 제기되는 이유다. 27일 데일리팜은 식품의약품안전처 식품의약품안전평가원 바이오생약심사부 김대철 부장(48)을 만나 국내 바이오 허가심사 기술력과 향후 운영 비전을 들어 봤다. 김 부장은 국민 추천제로 개방형 외부 공모직으로 식약처 바이오생약심사부장에 오른 제1호 공무원이다. 동아대 병원 교수 직책을 역임중이던 그는 스스로 심사부장직에 지원하는 길을 택했다. 그에게 주목도와 중요도가 급속히 높아진 바이오분야 허가심사 철학에 대해 묻자 "올바른 바이오 허가심사에 대한 해답은 결국 의약품이 최종 투여되는 환자치료 현장에 있다"고 답했다. 과학적 근거를 중심으로 어떻게하면 질환으로 고통받는 환자들에게 약효와 안전성이 보장된 약제를 쥐어줄 수 있을지가 관건이란 답이다. 지난해 11월 식약처 안전평가원에 자리한 그는 바이오생약심사부를 구성하고 있는 6개 심사부(생물제제과/유전자재조합의약품과/세포유전자치료제과/생약제제과/화장품심사과)에 대한 이해를 토대로 국내 바이오 심사 선진화에 전력중이다. 특히 현재 식약처가 행정예고중인 '생물학적제제 품목허가, 심사규정 일부개정 고시'의 성공적인 운영을 위한 심사제도 마련에 고심하고 있다. 환자 생명을 위협하거나 중증질환에 쓰이는 세포치료제 등 바이오의약품 신속심사 대상을 확대하고, 희귀난치약 임상시험 대상자 수를 합리적으로 탄력조정하는 게 고시개정 주요 내용이다. 이하 김대철 부장과 일문일답. -임기 9개월째를 맞았다. 의사로서 바이오약 허가심사 시 장점은 무엇인가 =약무직 대비 약학이론과 신약 지식이나 경험은 다소 부족할 수 있다. 하지만 의사이자 병리과장직을 겸하면서 임상현장에서 환자에게 약물을 처방하거나 투여한 경험이 있다는 것은 강점이다. 또 병리과 직무를 맡으며 세포치료제나 유전자재조합 의약품 연구 경험도 쌓았다. 결국 환자에게 좋은 바이오약이 처방될 수 있도록 힘쓰는 게 내 일이다. 유능한 식약처 심사부서들과 의사 시절 경험을 접목시켜 '시너지 이펙트'를 내고 있다. -향후 바이오약 허가심사 방향은? =행정예고중인 신속허가심사가 큰 뼈대다. 지금까지 의약품과 달리 현재는 유전자 분석학이나 빅데이터, 3D프린팅 기술 등을 활용한 '유전자 타깃 테라피' 중심 첨단 바이오약이 개발돼 허가심사 신청을 접수중이다. 새로운 의약품 기술이 빠르게 흐르고 있는 셈이다. 지금까지도 의약품 임상, 품질, 안전성, 유효성에 대한 평가법은 도전받아왔다. 식약처도 이에 탄력적으로 대응해 슬기롭게 진화중이다. 심사속도를 단축시킬 수 있도록 가이드라인을 개발하고 공급하는데 힘쓰고 세계 심사 동향을 국내 산업과 사회에 전달하는 데 집중할 계획이다. -허가속도는 빨라지고 최신 바이오약은 쏟아지는데 식약처 내부 심사인력은 늘지 않아 업무과다에 대한 우려 목소리도 제기된다. =맞다. 미국FDA나 유럽EMA 심사인력에 비하면 부족한 게 사실이다. 이를 극복하기 위해 심사부장으로서 내외부적 노력을 하고 있다. 심사부 내 별도 태스크포스를 마련, 가지고 있는 식약처 내부 인적 자본을 효율화하는 것도 현재 운영중인 대책 중 하나다. 바이오 심사조정 TF, 임상평가 TF 등 전담인력을 꾸려서 지난 5월부터 시행중이다. 또 7월부터는 바이오약 심사 중 보완관련 민원회의는 80일 내 1번, 허가 회의는 100일 내 한번 정례화하고 있다. 이렇게되면서 제약업체 등 민원인들의 질의, 소통의 장이 공식화되고 불필요한 민원지연이나 행정력 소모가 줄어들 것으로 기대한다. 외부적으로는 행자부나 기재부 인사들과 만나 식약처 인력 증강의 필요성이나 타당성을 과학적 근거와 세계 제약산업 동향을 토대로 설득하고 어필하고 있다. -향후 바이오생약 심사부를 이끌 비전은 =바이오를 포함한 모든 의약품은 '국민안전, 정부정책, 산업발전'이 모두 합쳐진 복합결합물이다. 결국 누가봐도 과학적 근거를 기반으로 합리적이고 유연한 허가심사 기술을 마련할 때다. 우리가 제약산업과 환자를 놓고 말하고 있는 모든 이야기들이 과학적으로 입증할 수 있는 근거중심이 돼야한다는 얘기다. 그러면서도 무턱대고 의과학적 기준만을 내세워 꼭 필요한 치료제가 환자에게 닿지 못하는 현실이 고착화되서도 안 된다. 내 임기는 오는 2018년 11월까지다. 3년 연임이 가능하다. 이 기간동안 식약처 외부 공모직이자, 의사로서 경험, 병리학자로서 시각과 식약처 내부 심사자들과 정책부서 등 타 과와 협력을 강화해 국내 바이오생약심사 역량 선진화에 힘을 보태겠다.