최근 우리나라에서 표적항암제 글리벡으로 치료중인 암환자 심정을 적절하게 표현한 속담을 하나 들라면 '마른하늘에 날벼락'일거다. 글리벡 치료로 수년 또는 10년 이상 장기 생존하고 있는 약 6천명의 암환자들이 다국적 제약사 노바티스의 불법 리베이트 처벌 불똥으로 글리벡을 복제약 또는 대체 신약으로 강제 교체해야할 처지에 놓였기 때문이다.우리나라에서 표적항암제 글리벡으로 치료받는 한국백혈병환우회와 한국GIST환우회는 4월 17일 오전 10시부터 한국 노바티스 본사 앞에서 '불법 리베이트 제공으로 표적항암제 글리벡을 복용하는 수천 명의 암환자들에게 피해를 준 다국적 제약사 노바티스를 규탄하는 기자회견 및 집회'를 개최하였다.글리벡, 리베이트 투아웃제 적용 첫 사례 약제 되나?경제정의실천시민연대, 건강사회를위한약사회, 건강세상네트워크 등 일부 시민단체들은 건강보험 재정지출을 교란하고 보험재정을 낭비하는 불법 리베이트를 근절하기 위해 글리벡을 포함한 노바티스 사의 18개 의약품에 대해서 보건복지부가 원칙대로 건강보험 적용 정지 행정처분을 내릴 것을 촉구하고 나섰다.2014년 7월 2일부터 ‘리베이트 투아웃제’를 내용으로 하는 국민건강보험법 제41조의2가 시행되었기 때문에 대체 의약품이 있는 글리벡을 포함한 노바티스 사의 18개 품목은 원칙적으로 1년 범위 이내의 건강보험 적용 정지 처분을 받게 되어 있다. 불법 리베이트 근절이라는 중대한 공익을 위해 시민단체가 이러한 주장을 할 수 있다고 생각한다.리베이트 투아웃제의 한계와 환자 인권 침해 형사처벌이나 행정제재의 대원칙은 위법행위를 한 사람에 대해 하는 것이지 이로 인해 선량한 제3의 사람이 피해를 주어서는 안 된다는 것이다. 그런데 국민건강보험법 제41조의2에 규정되어 있는 건강보험 적용 정지 및 제외 처분은 불법 리베이트 제공 제약사에 대한 효과적인 제재수단인 것은 분명하나 필연적으로 무고한 다수의 선량한 환자들에게 큰 불편과 피해를 주는 근본적인 문제점을 갖고 있다.자유주의 국가에서 귀책사유 없는 환자들에게 항암제와 같은 생명과 직결된 치료제를 강제적으로 바꾸도록 강요하는 것은 생명권, 행복추구권, 자기결정권, 평등권, 인간다운 생활을 할 권리 등 헌법상 기본권을 심각하게 침해하기 때문이다.난데없는 글리벡 복제약 효능 논란글리벡을 복용하는 약 6천명의 암환자들은 글리벡의 건강보험 적용 정지를 주장하는 시민단체의 논거가 이해 안 된다. 글리벡 특허기간이 만료된 2013년 6월 13일 이후 이미 수 백 명의 만성골수성백혈병 환자들이 글리벡 복제약으로 치료를 잘 받고 있다.한국백혈병환우회는 노바티스 사와 정부를 상대로 약가인하 투쟁이 한창이었던 2003년 6월 10일 고가의 글리벡을 복용할 경제적 형편이 안 되는 만성골수성백혈병 환자들이 인도에서 글리벡 복제약 ‘비낫’을 자가 치료 목적으로 수입할 수 있도록 돕기도 했었다.이와 같이 한국백혈병환우회나 한국GIST환우회는 글리벡 복제약이 글리벡 오리지널약보다 효능에 떨어져 치료 상 불이익을 입는다고 주장하지 않았다. 그럼에도 불구하고 일부 특정 시민단체들이 계속해서 환자단체들로 하여금 해당 글리벡 복용 환자들에게 복제약의 효능과 부작용이 글리벡 오리지널약과 동일하다는 사실을 알리고 안심시켜 복제약을 먹도록 노력해야 한다고 주장하고 있다. 더 나아가 글리벡을 복용하는 환자들에게 공개 서신까지 보냈다고 한다. 한마디로, 동문서답(東問西答)이다.6000명의 암환자들은 어떤 선택을 할까?현재 우리나라에서 글리벡으로 치료하고 있는 암환자 숫자는 약 6천명이다. 그 중 백혈병 환자의 상당수는 글리벡 복제약보다는 스프라이셀, 타시그나, 슈펙트 등의 2세대 대체 신약으로 변경할 것이고, 이로 인해 발생할지 모르는 부작용을 주의 깊게 모니터링 해야 한다.경제적 여유가 되는 부자들이나 실손보험이 있는 환자들은 글리벡 복제약 보다는 12개월간 매달 130만원~260만원의 약값을 부담하고 글리벡 오리지널약을 복용할 것이다. 그 외 남은 백혈병 환자와 위장관기질종양(GIST) 환자들은 글리벡 복제약을 선택할 것이다.불안한 환자들은 혹시나 글리벡의 건강보험 적용 정지가 실제 발생할까봐 걱정되어 외래진료에 미리 가서 주치의 교수에게 1년 치 글리벡 처방을 요구하는 사례도 늘고 있다고 한다. 그러나 글리벡은 원칙적으로 3개월 이상 처방이 되지 않는다.국회, 리베이트 투아웃제 관련 제도개선 필요이번 불법 리베이트 제공 노바티스 사의 대체 의약품이 있는 18개 품목에 대한 건강보험 적용 정지 행정처분 관련 핵심 논점은 첫째, 제약사의 불법 리베이트 근절을 위해 수년 또는 10년 이상 복용하며 생명을 연장하고 있는 약 6000명의 귀책사유 없는 암환자들에게 치료약을 사실상 강제적으로 바꾸게 만드는 것이 환자 인권을 침해하는 것이 아닌가와 둘째, 필연적으로 다수의 환자들에게 치료약을 바꾸는 불편과 피해를 주는 불법 리베이트 제공 제약사의 약제 건강보험 적용 정지 및 제외 행정처분이 불법 리베이트 근절을 위한 실효성 있는 제도로 볼 수 있는가이다.노바티스 사의 불법 리베이트 제공으로 인해 아무런 잘못도 없는 애꿎은 6천명의 암환자들이 암세포를 이겨내고 수년 또는 10년 이상 부작용 관리를 잘 해오고 있는 상황에서 치료약을 강제로 바꾸게 하는 것은 명백한 인권침해이다. 이는 환자가 원해서 글리벡 복제약이나 대체 신약으로 바꾸어 복용하는 것과는 차원이 다르다.또한 리베이트 제공 약제에 대한 요양급여 적용 정지 및 제외 처분은 필연적으로 불법행위자가 아닌 해당 약제로 치료받고 있는 다수의 선량한 환자들이 피해를 보는 모순이 있다. 따라서 리베이트 연동 약가인하 제도을 신설하거나 ‘징벌적 과징금 제도’ 도입을 통해 해당 제약사뿐만 아니라 타 제약사들도 의약품 리베이트 제공으로 인해 얻는 이익보다 이로 인해 입는 피해가 훨씬 크게 만드는 제도 개선을 신속히 해야 한다.

2017년은 신생아 인구가 30만명대로 떨어지고, 생산가능 인구가 사상 처음으로 감소하기 시작하며, 노인 14%가 넘어 고령 사회로 진입하는 인구 3대 재앙을 한꺼번에 맞이하는 해라고 한다.이러한 시점에 처방전에 의존한 약국 비즈니스 모델을 변화시켜 약국 구조를 개선하고, 사회가 요구하는 약국 기능으로의 전환이 시급하다는 배경에서 세 편의 특별 기고문을 통해 유사한 문제점을 한발 앞서 풀어가고 있는 일본의 사례를 소개하고 있다.첫 번째 편에서는 이러한 사회적 변화 요구에 대한 일본 정부의 해법의 중심에 있는 단골 약국 제도를 소개했다. 두 번째 편에서는 단골 약국 기능을 강화하고 의약품 적정 사용에 대한 역할을 중심으로 전반적인 약국 기능을 개선하기 위한 다양한 정책들에 대해 열거했다.마지막 편에서는 전편에서 미처 다루지 못한 몇 가지 정책들을 추가로 소개하기 위해 제네릭의약품 사용 촉진 정책으로 물꼬를 트려고 한다.일본 정부는 2015년 ‘경제재정운영과 개혁 기본 방침’에서 인구 구조 변화로 이한 약제비 상승을 억제하기 위해 2017년 제네릭의약품 사용 비율을 70%까지 높이고 2020년 말까지 80%로 높이는 것을 목표로 제시했다.이를 위해 의료기관에는 성분명 처방 가산 및 제네릭의약품 처방 가산을, 약국에 대해서는 제네릭의약품 대체 조제에 따른 가산을 산정했다. 또한 처방전 양식 개정을 통해 제네릭의약품 명칭을 기재하고 변경 불가로 처방하고 싶은 경우에는 처방전에 이유를 기재해야 하는 번거로운 절차를 두었다.후생성에서 수가 개정 결과 검증을 위해 2015년에 실시한 제네릭의약품 사용현황 조사 결과 전체 처방 의약품 중 오리저널 의약품 처방 품목수는 56%, 성분명 처방 품목수는 25%, 제네릭의약품 처방 품목수는 14% 수준으로 성분명 처방이 제네릭의약품 처방을 앞지르고 있는 것으로 나타난다.정부가 뚜렷한 정책 목표를 가지고 제네릭의약품 사용을 촉진하고 있기 때문에 제네릭의약품 사용 비율은 계속해서 더 상승할 것으로 전망된다. 일본 3대 조제약국체인 중 하나인 일본조제(주)의 경우 주요 경영 전략으로 제네릭의약품 대체조제 활성화를 내걸고 있으며, 업계에서는 향후 제네릭의약품 사용률 증가로 인한 정부의 조제 가산 혜택 감소를 경영 위험 요소의 하나로 보고 있는 등 이 정책은 약국 경영과 실무에 실질적인 영향을 미치고 있다.단골 약국 제도를 확대, 강화하는 또 하나의 근간은 조제기본료 차등 정책이다. 일본에서는 조제기본료 산정을 위한 약국 시설기준을 정해 지방후생(지)국에 신청하도록 하고, 기준 구분에 따라 조제기본료를 차등 지급한다.통상적인 약국의 조제기본료는 41점(1점=10엔)이며, 처방전이 월 4,000건을 초과하면서 특정 의료기관 처방 집중률이 70%를 초과하는 경우 또는 처방전이 월 2,000건을 초과하면서 특정 의료기관 처방 집중률이 90%를 초과하는 경우, 또한 처방 집중률과 무관하게 특정 의료기관에서 받는 처방전이 월 4,000회를 초과하는 약국은 특례를 통해 25점으로 산정된다. 이에 더해 2016년에는 특례 구분을 하나 더 신설했다.그룹 전체의 처방전이 매월 총 4만 건을 초과하는 법인약국인 경우 특정 의료기관에서 받는 처방전 집중률이 95%를 초과해 극히 높거나, 의료기관과 부동산 임대차관계에 있는 약국에 대해서 조제기본료를 20점으로 차등지급한다. 모든 경우에 의약품 사입 시 가격 협상이 완료된 의약품이 50% 이하인 경우라면 조제기본료는 더 낮게 책정된다.의료기관과 부동산(토지 및 건물) 임대차관계에 있는 약국은 의료기관과 약국이 직접 임대차 계약을 한 경우를 말하며, 계약의 명의인은 개설자가 개인인 경우에는 근친자, 법인인 경우에는 최종 모회사까지의 임원을 포함한다. 약국이 위치한 토지나 건물이 특정 의료기관이 소유한 부동산인 경우 또는 의료기관이 약국 사업자로부터 토지나 건물을 임차하고 있는 경우라면, 의료기관과 근접한 위치에 있는 해당 약국의 점포를 의미한다.일본은 우리나라와 달리 대형 법인 약국들이 있기 때문에 이 조제기본료 차등정책을 구매력을 이용한 독과점을 견제하고 개인 약국을 보호하기 위한 조치로도 볼 수 있으나, 이는 전반적으로 처방조제에서 지역 약료 서비스로의 전환을 위한 정책적 성격이 더 크다. 일본의 조제약국 시장은 개인약국이 약 70%를 차지하고 있으며, 상위 10개 조제전문 약국 체인이 약 14%의 점유율을 보이는 저 과점 시장이기 때문이다.또한 단골 약국 업무를 하는 약국은 조제기본료 차등지급 특례 대상에서 제외된다는 점이 이러한 해석을 더 단단하게 뒷받침한다. 이때 단골 약국 업무 실시 여부에 대한 기준은 근무 약사 중 절반 이상이 단골 약사 업무 기준에 적합한 약사이고, 약사 일인당 월 100건 이상 등에 해당하는 실적이 필요하다.또한 올해부터는 월 600건 이하의 처방조제를 담당하는 약국을 제외하고, 단골 약국의 기본적인 기능에 관련된 업무를 수행하지 않는 약국은 조제기본료를 50%로 책정한다. 수가를 통해 자연스럽게 약국 기능 변화가 일어나고 있으며 단골 약국 업무에 대한 추가 수가는 당근으로, 단골 약국 기능에 따른 차등 수가는 채찍으로 사용되고 있다고 하겠다.일본 약국의 복약수첩(자료사진)단골 약사·약국의 기본적인 기능을 하면서 좀 더 적극적으로 소비자의 주체적인 건강 유지 증진을 지원하는(건강 지원)기능을 갖춘 약국은 후생노동성 고시 기준에 적합한 업무 시스템과 설비를 갖추고 도도부현 지사 등에 ‘건강 지원 약국’으로 신고할 수 있다. 건강 지원 약국의 역할은 최근 언론을 통해 소개된 바 있기 때문에 국내에서 주목하지 않은 한 가지 기능에 대해서만 추가로 언급하기로 한다.일본에서는 처방의약품에서 비처방의약품으로 전환된 일명 스위치(switch) OTC를 먼저 ‘요지도(要指導) 의약품’ 분류로 구분하고 3년 동안 시판후 사례 조사를 통해 중대한 이상 사례가 발생하지 않는 한 일반의약품으로 전환한다. 요지도 의약품은 약사의 대면 판매를 원칙으로 하며, 의약품 실제 사용자가 구매자 본인 인지 확인을 하는 등 적절한 사용을 위한 약사의 역할이 요구되는 의약품이다.일본 정부는 2017년부터 스위치 OTC 의료비공제 특례를 시행하고 있다. 국민들이 스위치 OTC를 통해 셀프 메디케이션을 실시한 경우 세제 해택을 주는 것이다. 이를 지원하기 위해 건강 지원 약국에서 소비자가 스스로 스위치 OTC를 적절하게 선택할 수 있도록 공급 기능 및 조언을 보다 적극적으로 실시하는 것을 중요한 역할로 설정하고 장려하고 있다.세편의 특집 기고를 통해 너무나 많은 정책들을 굴비 엮듯이 엮어 소개했다. 읽는 분들이 숨이 차지 않으셨을까 죄송스럽기도 하다. 일본의 제도 현황에 대해 단편적으로는 심심치 않게 소개되고 있지만, 연결 고리를 가지고 깊이 있게 소개될 기회가 많지 않았기 때문에 장황함을 무릅쓰고 상세하게 소개한 점에 대해 양해를 부탁드리고 싶다.하나하나 세부 사례보다 중요한 것은 일본의 약국이 인구 구조 변화에 대한 사회경제 대책의 일환으로 환자 중심의, 의약품 적정 사용을 촉진하는 강화된 기능을 수행하는 단골 약국으로 역할을 재정립해 나가고 있다는 변화의 방향성일 것이다.또한 제도 환경적으로 약국 서비스가 다변화되는 흐름이 생기고 있다는 점이다. 약국으로서 갖추어야 할 기본적인 시설, 설비와 의약품 공급, 조제 서비스는 공통적이지만, 지역 사회 니즈 및 약국 특성에 따라 특화된 서비스가 가능하다.이러한 흐름을 반영해 약국기능정보 제공 제도가 운영되고 있는데 약국 개설자는 운영 시간, 위치와 인력 정보 등과 같은 기본 사항과 시설 설비, 외국인, 장애인에 대한 서비스 등을 포함하여 약국에서 제공하는 다양한 서비스의 종류 등을 도도부현에 보고할 의무가 있다. 정부는 이 정보를 인터넷 등을 통해 알기 쉽게 국민들에게 제공하고, 국민들은 이 정보를 활용해 약국을 선택한다.소비자 입장에서 약국 선택을 위한 정보가 없기도 하고, 어느 약국을 이용하더라도 대체적으로 작은 차이밖에 없는 우리나라 상황과 달리 일본의 약국은 각기 다른 서비스로 경쟁하며 소비자의 선택을 받을 준비를 하고 있다. 처방 조제 한 가지에 매달리지 않고 지역 주민이 원하는 저마다의 서비스로 강점을 살려 도생이 가능한 제도적 환경이 만들어 지고 있는 것이다.우리나라의 약국은 변화하는 소비자 니즈와 더 나은 건강 서비스를 향한 경쟁에 어느 정도 준비가 되었는가? 우리 정부는 이러한 환경 변화를 만들어 내고, 제도적으로 담아 낼 준비가 어느 정도 되어 있는가? 각성이 필요하다.기고를 마무리하며 일본의 제도 환경이 국내와는 다른 부분도 있고 일본에서도 완전히 정착된 제도라고 하기에는 덜 익은 사례들도 많기 다루었기 때문에 하나의 해외 사례 수준에서 참고해 주시기를 바란다.그럼에도 불구하고 의약분업 이후 17년째를 맞고 있는 국내 상황에서 해묵은 논쟁 주제로만 묵혀져 온 여러 과제들이 서로 어떻게 얽혀 있는지, 인구 고령화 시대에 이 실타래를 통합적으로 풀어내는 열쇠는 무엇인지 함께 생각해보는 계기가 될 수 있었기를 바란다.과연 우리는 “왜 아직도, 대체 무엇을, 망설이고 있는가?”라는 질문을 봄맞이 화두로 던지며 세 편의 짧지 않은 특별 기고문을 마친다.

지난 주 특집 기고문을 통해 인구 고령화 대비 단골 약국 제도를 도입한 일본의 사례를 소개했다. 전편에 이어 이번 편에서는 단골 약국 기능을 강화하고 전반적인 약국 기능을 개선하기 위한 일련의 정책들 중 일부를 소개한다.들어가기 전에 먼저 전편의 내용을 간략하게 요약하면, 일본은 최근 수가 개정을 통해 환자 중심의 단골 약국 제도를 도입했다. 핵심은 처방 조제에 집중된 약국 기능 및 구조에서 효과적이고 안전한 의약품 사용 및 의약품 적정 사용, 지역 보건의료시스템과의 연계를 통한 일원적이며 연속성 있는 환자 서비스를 행하는 약국 기능으로의 탈바꿈이다. 일본약국의 모습(자료사진)그 변화의 중심에 단골 약국이 있다면, 같은 지향점에서 이러한 변화를 견고하게 뒷받침하는 주변 제도들에 대한 개선, 확충이 함께 이루어졌다. 우선 약국 약사는 환자의 의약품 복용력에 근거하여 중복투약, 상호작용, 남은 약 검토 등을 통해 처방 의사에게 의문 사항을 문의하고, 처방 변경을 이끌어 낸 경우 약학관리료 중 약제복용력관리지도료 가산을 받을 수 있다. 건강보험 이외에 일본의 노인요양보험인 개호보험에도 재택 환자 대상 서비스에 재택환자중복투약·상호작용등방지관리료 항목이 신설됐다.처방약 검토 이외에도 환자가 소지하고 있는 약에 대한 약학적 관리 서비스에 대해서도 수가로 보상하고 있다. 이는 1990년대부터 미국을 중심으로 실시되고 있는 브라운 백(brown bag medication review) 운동과 유사하다. 브라운 백 운동은 환자가 소지, 보관하고 있는 약들을 봉투에 담아서 가져오면, 약사는 의사와 협력하여 약물 검토를 실시하고 환자가 최대의 효과를 얻을 수 있도록 하며 남은 약으로 인해 발생하는 건강 및 환경 관련 문제를 줄이도록 하는 서비스이다.한국어로는 어감이 편하지 않지만 일본에서는 이를 “절약 백(bag)” 운동이라고 이름 붙였다. 외래 환자나 환자 가족, 의료기관의 요청으로 남은 약에 대한 복약관리를 지원한 경우 및 환자가 집에 있는 약을 소지하고 약국을 방문했을 때 약사가 약 정리, 복약관리 등의 서비스를 행한 경우에 외래복약지원료 가산 적용을 받는다. 후쿠오카시에서는 절약 백 운동을 통해 환자의 약제비 부담을 약 20% 절감한 사례를 보고하기도 했다.한발 더 나아가 일본에서는 의료 기관과 약국이 연계하여 환자의 남은 약을 원활하게 확인하고 필요 시 처방 일수를 조정할 수 있도록 처방전의 양식을 개정했다. 처방전에 약국에서 조제 시 남은 약을 확인한 경우의 대응에 대해 표시하는 칸을 마련한 것인데, 이 항목에 체크가 되어 있는 처방전인 경우에는 약국에서 조제 시 환자에게 남은 약의 유무를 확인하고 남은 약이 확인된 경우에는 의료 기관에 조회한 후에 조제하거나, 의료 기관에 정보 제공 둘 중 하나를 하도록 하고 있다.처방조제 시 기본적으로 남은 약을 확인하도록 의무화한 것인데 남은 약이 있음에도 계속 추가 처방이 이루어져 점점 남은 약이 쌓이는 것을 방지하기 위함이다. 남은 약은 유효기간 관리가 잘 되지 않거나 보관 상태가 양호하지 않아 변질, 변패될 우려가 있으며, 올바른 사용 방법을 알기 어려운 등 여러 이유에서 환자 건강을 위협하는 요인으로 작용할 수 있다. 장단기적으로는 건강 보험 재정 및 지구 환경에도 악영향을 미치기 때문에 민관 차원에서 보다 적극적인 관여가 필요한 부분이다.안전한 의약품 사용 및 의약품 적정 사용 강화를 위해 여기서 그치지 않고 이 보다 상위 단계인 처방 관행을 개선하기 위한 조치도 도입되었는데, 30일이 넘는 모든 장기 투약에 대해서 예견이 가능한 필요 기간에 따른 투약량이 적절히 처방되도록 명확하게 할 것을 처방의사에게 요구하고 있다.유사사례로 우리나라에서도 향정신성의약품 일부 성분에 대해 30일 이상 장기 처방 시 적절한 사유를 기재하지 않는 경우 요양 급여를 인정하지 않고 있다. 이는 참고로 향정신성 의약품 오남용 문제가 사회적 이슈가 되면서 건강보험심사평가원이 집중 심사 대상으로 삼은 것에 따른 조치로서 허가사항에 근거하여 제한된 의약품에 한정하고 있으므로 일본에서 도입한 것과는 목적이나 범위 등의 측면에서 차이가 있다.앞으로 일본에서 의사가 처방한 투약량은 예견이 가능한 필요 기간에 따른 것이 아니면 안 되며, 30일이 넘는 장기 처방을 하기 위해서는, 장기 투약이 가능할 정도로 병세가 안정되고 복약 관리가 가능하다는 사실을 의사가 확인하고 병세가 변화했을 때의 대응 방법 및 해당 의료 기관의 연락처를 환자에게 주지시켜야 한다.이러한 요건이 충족되지 않은 경우에는 원칙적으로 30일 이내에 재진을 하거나, 200병상 이상의 의료 기관은 환자를 다른 의료 기관(200병상 미만의 병원 또는 진료소에 한한다.)에 문서로 소개한다. 또한 환자의 상태가 안정되고 있지만 복약 관리가 어려운 경우에는 분할 조제 처방전을 교부한다.일본에서는 현재 장기 보관이 어려운 의약품을 처방하는 경우나 제네릭의약품을 처음 사용하는 환자에 대해서 분할 조제 처방전이 발행되고 있다. 그 밖에도 2016년 수가 개정으로 환자의 복약 관리가 곤란한 경우 등의 사유로 의사가 처방전의 비고란에 분할 일수 및 분할 횟수를 기재했을 때에도 약국에서 분할 조제를 실시하도록 확대했다. 분할 조제 시 약국에서는 환자의 복약 상황 등을 확인하고 처방 의사에게 정보를 제공한다.분할 조제는 국내에서도 오래 전부터 간헐적으로 논의가 되어 왔으나 도입 방식 등 여러 부분에서 이해 관계 단체 간 의견차가 크다는 것만 확인한 수준에 오래도록 머물러 있다. 일본의 경우 처방전에 총 처방 일수를 표시하고, 분할 일수 및 분할 횟수를 기재하는 방식으로 분할 조제 처방전이 발행되며, 분할 시 조제료는 조제기본료, 조제료, 약학관리료 3개 항목은 분할 횟수로 나누어 보상하고 약제비의 경우 분할 조제 일수를 기준으로 산정한다.적절하게 처방된 장기처방 환자에 대해서는 약국에서 의료기관 및 환자에게 정보를 제공하고 복약정보등제공료를 수가로 지급받는다. 약국이 의료기관에 제공하는 정보는 구체적으로 환자의 복용약 및 복약 상황, 복약지도 요점, 환자의 상태 등과 환자가 용이하게 또는 연속적으로 복용할 수 있도록 하기 위한 기술 등의 조제정보이다.환자에게는 의약품 안전성 정보나 환자의 복용 기간 중에 복약 상황의 확인 및 필요한 지도가 제공된다. 약국 약사에게는 의료기관과 환자에게 줄 수 있는 이토록 다양한 정보가 있으며, 이러한 정보 제공이 약사의 중요한 역할로서 사회적으로 인정받을 수 있다면 환자 건강 증진에 눈에 띄는 변화가 있을 것으로 기대한다.단골 약사 서비스와 더불어 약국 구조 개선, 약사 역할 확대 관련 정책 사례를 소개하면서 우리나라에는 도입되지 않은 다양한 지불 보상 항목들을 접했다. 다만 이러한 서비스는 단골약사지도료, 건강보험 외 개호보험 등 타 사회제도에서 보상되는 경우에는 중복 적용하지 않는다.또한 내복약 투약일 수에 따른 조제료 및 2개 이상의 처방약을 복용의 편의를 위해 1포로 조제해 주는 서비스 수가 감축, 단골 약국 기능을 하지 않는 약국에 대한 조제기본료 삭감, 문전약국 차등 수가 등을 포함하여 전반적인 수가 조정을 전제로 이루어지고 있다는 점을 생각해야 한다.증세 없는 복지에 분명한 한계가 있듯이 인구 고령화라는 큰 파도 앞에서 약제 서비스 수가 구조 개편에 대해 전향적으로 검토하지 않고는 인구 고령화 시대 약국, 약사 역할 변화와 구조 개선을 논의하기 어려울 것이다. 다음 주로 예정된 마지막 편에서는 이번 편에서 미처 다루지 못한 몇 가지 정책 사례들을 더 소개하면서 큰 틀에서의 방향성에 대해서 생각꺼리들을 정리하는 것으로 마무리할 예정이다.

세간에는 일본에 대해 의약분업이 완전히 이루어지지 않았고, 주로 미국, 유럽의 제도를 가져와 변형하여 채택하는 국가이기 때문에 보건의료 정책과 관련하여 과히 참고할 만한 국가가 아니라는 관점을 가지고 있는 사람이 많다.일본을 잘 모르고, 언어 장벽으로 잘 알기도 어렵기 때문에 하는 이야기이다. 설사 전반적으로 그러한 측면이 없지 않다하더라도 일본의 인구 고령화 대책과 그 연장선상에 있는 약사 정책만큼은 백안시해서는 안 된다. 인구 구조의 변화는 부지불식간에 진행되어 왔고 그 파급 효과 역시 우리 삶의 양식 전반을 바꿀 만큼 매머드급이기 때문이다.꽤 오래 전부터 일본의 중소도시에 가보면 거리에 사람은 많지 않아도 클리닉에 노인환자들이 가득 들어차 대기하고 있는 장면을 어렵지 않게 목격할 수 있다. 일본의 의약분업률은 2002년 월드컵 당시 50% 대를 밑돌았지만, 2016년 기준 68.7%로 크게 향상되었으며, 연간 총 처방건수는 8.1억건에 달한다. 총의료비는 약 40조엔이며, 그 중 약제비는 5.4조엔으로 13.5%를 차지하고 있다. 약국수는 약 5만 7000여개로 한국의 2배 이상이며, 약국 1개소 당 처방전 매수는 연평균 약 1만4000건이다.일본은 수가 구조를 비롯한 약사(藥事) 관련 법제도의 골격도 한국과 가장 유사하다. 그 때문에 처방 조제료 중심의 수가 체계가 가져온 왜곡된 약국 구조마저 꼭 닮아 있다. 전체 약국의 약 72.7%가 가까운 특정 병의원 처방 조제를 담당하고 있으며, 의료기관과의 부동산 임대차 관계의 문전 약국도 상당수다. 서비스나 가격 경쟁이 아니라 입지 하나가 약국의 흥망성쇠를 좌우한다고 해도 과언이 아닌 것이다.이러한 초 유사성에 더해 일본은 65세 이상 고령인구 비율이 세계에서 가장 높은 나라 중 하나이며 75세 이상 노인 인구 비율은 단연 세계 1위 국가이다. 이로 인해 의료비 적정화, 약제비 증가에 따른 대책은 일본 보건의료 정책의 주요 이슈가 되어 왔으며, 정부가 주축이 되어 보건의료 구조 개혁을 견인하고 있다.우리보다 인구 고령화로 인한 위기에 먼저 봉착해 있는 일본이 오랜 고민 끝에 도달한 해결책으로서 변화의 핵심은 환자 중심의 의약분업이다. 그렇다면 무엇이 “환자 중심”인가? 국내 보건의료계 전반에도 환자 만족을 최상에 둔 서비스에 대한 공감대는 꽤 오래전부터 형성되었다.그러나 환자 만족에서 편의와 안전이라는 요소의 조화를 어떻게 이끌어 낼지, 환자 만족의 대상은 환자 개인일지 환자 그룹, 나아가 국민 전체가 되어야 할 것인지, 환자 중심 서비스의 범위와 관련하여 보건의료 자원이나 법제도 환경적 틀을 깨는 논의가 필요할 지 등 각론의 방법론 측면에서는 입장에 따라 접근 방식이 다르다.이에 대해 일본 정부는 환자로부터 가까운 곳에 있는 보건의료시스템이 제휴하여 지역 포괄 관리 시스템 형태로 작동하여 의료의 질을 향상시키는 것을 바람직한 환자 중심의 의약분업의 상으로 보고 관련 제도를 정비하고 있다. 그 중 약국 부문에서는 처방전에 의존한 약국 구조에서 효과적이고 안전한 의약품 투약·폐의약품(남은 약) 관리와 의사 등과의 제휴에 의한 지역 포괄 관리 시스템 속에서 다 직종과 연계하고 단골 약사가 역할을 발휘하는 것을 목표로 하는 방향으로 전환이 필요하다는 것이 일본 정부의 구체적인 그림이다.이를 위해 조제 중심에서 복약 관리·지도, 재택 의료 등에의 공헌 등을 위주로 차등 수가 지급을 통해 단골 약국을 중심으로 한 약국 전체의 구조 개선을 도모하고 있다.단골 약국 서비스가 가능한 약사는 일정 기간 이상의 약국 근무 경험이 있어야 하며, 약사 연수 인증을 취득한 약사여야 한다. 또한 해당 약국에 일정 기간 이상 재직한 약사로서 주당 일정 시간 이상 근무하면서 의료 관련 지역 활동에 참여하는 약사여야 한다. 단골 약사가 부득이하게 역할을 하지 못할 때에는 해당 약국의 다른 약사도 단골 약사 서비스가 가능하다.일본의 약국 서비스 수가는 크게 조제기본료, 약학관리료, 약제료, 특정보험의료재료료 네가지 항목으로 구분되며, 단골 약사는 이 중 약학관리료의 단골 약사 지도료, 단골 약사 포괄관리료 및 재택환자 방문 약제 서비스 관련 수가 등의 대상이 된다.단골 약사는 비 단골 약사와 달리 주치의와 연계하여 개국 시간 이외에도 24시간 대응 체제의 일원적이며 연속성 있는 서비스를 환자에게 제공하고, 그에 상응하는 서비스 비용을 보상받는 구조이다. 그 외에도 단골 약국에는 문전 약국 등에 적용하는 차등 수가의 조제기본료 삭감, 약국 개문 시간 외 서비스에 대한 기준조제가산 등에서 혜택을 부여한다.일본 정부가 앞장서서 약사 서비스 수가를 통해 경제적으로 약사와 약국의 역할 변화, 약국의 구조 변화를 주도하는 것이다. 이러한 변화로 소비자는 거주지에서 가까운 곳에서 주치의와 연계한 단골 약사·단골 약국을 갖게 된다. 여러 병원에서, 여러 시기에 걸쳐 처방받은 약에 대해서도 부작용이나 복용 오류, 복용 시기 등에 관해 수시로 전화 상담을 받을 수 있으며, 남은 약에 대한 관리도 받을 수 있다.거동이 불편한 재택 환자의 경우 약사의 방문 서비스를 받을 수 있으며, 재택 환자의 증상이 악화되는 경우에는 야간, 휴일에도 조제 서비스를 받을 수 있다. 단골 약국이 단독적으로 이러한 역할을 하기 어려운 경우에는 인근의 약국이나 지역 약사회 등과 제휴하여 조제 서비스를 지원한다. 벽지 등에서는 약국 외의 지역 포괄 지원 센터 등과의 연계도 모색한다.단골 약국을 포함하여 일본 정부가 추진하는 인구 고령화 시대 보건의료 서비스 체계는 의료기관을 거점으로 환자들이 모여들고 빠져나가는 시스템이 아니라, 환자를 거점으로 의료서비스 체계가 따로 또 같이 연계하여 작동하는 시스템인 것이다. 가히 코페르니쿠스적 발상 전환이라 할 만한 파격적인 개혁이다.주지하다시피 우리나라는 전 세계적으로 인구 고령화 속도가 가장 빠른 국가 중에 하나이다. 여기에 더해 상대적으로 비용이 저렴한 의료비로 인해 의료 이용률이 그 어느 나라 보다 높고, 의료비 중 약제비가 차지하는 비중 또한 일본의 2배이기 때문에 인구 고령화가 건강보험 재정에 미치는 파급효과는 일본에 비해 훨씬 클 것이라는 점을 간과해서는 안 된다. 또한 인구 고령화 대책은 저출산 정책과 같은 뒷북 정책의 전철을 밟아서는 안 된다. 이권 단체 눈치보기식이나 기존의 고령 질환 관련 세부 사업 예산 지원 정책 정도의 언발에 오줌누기식 미봉책으로는 어림도 없다.이 글을 통해 해외 사례를 소개하는 목적은 인구 고령화 대비 약사 정책은 일본의 사례와 같이 수가 개선을 바탕으로 한 전반적인 구조개혁, 체질 개선 수준의 대책이 아니면 어렵다는 것을 강조하기 위해서이다.또 하나, 언제 적 단골 약국 재소환인가 하는 고루한 시선이 아니라 환자 중심의 의약분업, 인구 고령화 시대 새로운 약국 모델에 대한 대안의 하나로서 단골 약국을 재조명하기 위해서이다. 그 연속선상에서 본 편에서 미처 다루지 못한 대체 조제, 문전 약국 차등 수가제, 처방 리필제, 건강 서포트 약국 인증 등 환자중심의 단골 약국 기반을 확대하고 공고히 하기 위한 크고 작은 이슈를 대하는 일본 정부의 접근 방식에 대해서는 후속 편에서 소개하고자 한다.(필자 : 사회약학 박사)

급성 감염성 질환은 높은 전염성으로 인해 단기간에 국민들의 큰 관심을 받지만, 사실 우리나라와 같은 개발된 국가에서는 사회적 질병부담의 대부분이 만성질환으로부터 비롯된다.하지만 많은 만성 질환들은 느리게 진행하기 때문에, 그 중요성에도 불구하고 사회적 주목을 받지 못하는 경우가 많다.우리나라는 성인의 약 4%가 만성 B형간염에 걸려 있으며 세계적으로 그 유병률이 높은 지역이다. B형간염 일차 예방법인 백신이 1980년대 중반에 개발되었고, 1990년 중반부터 국가 예방접종 사업이 성공적으로 시행되었지만, 그 이전에 B형간염에 감염된 환자들은 여전히 간경화증과 간암 발생의 위험에 노출되어 있다.B형간염 합병증으로 간경화증이나 간암과 같은 중증질환이 발생하면, 이는 개인과 그 가족의 불행이기도 하지만, 그로 인한 직, 간접적 비용으로 인해서 사회경제적으로도 큰 부담이 된다.특히 간암은 40-50대 생산활동연령층 남자에게서 많이 발생하고, 일단 발생하면 예후가 불량하기 때문에 경제적 부담이 매우 높다. 실제로 간암은 연간 사회경제적 부담액이 약 3조 7천억 원으로 지난 20여년동안 항상 암경제적부담 1위를 차지하고 있다. 간경화증으로 인한 경제적 부담을 합하면 연간 약 10조 원이 만성 간질환으로 인해 손실되고 있다고 볼 수 있다.다행히 현재 많은 B형간염 환자들이 최근에 개발된 매우 효과적인 간염약(항바이러스제)들을 복용하고 있다. 문제는, 간염약을 복용하더라도 완치률은 연간 약 0.3%로 매우 낮기 때문에, 대부분의 환자들이 장기간, 거의 평생 약 복용을 지속해야 하는 점이다. 많은 환자들이 장기간 약 복용이 안전할지 걱정할 수 밖에 없는 것이다.사실, 우리나라는 전국민 주민등록번호 제도와 단일 건강보험 체계 및 100%에 가까운 가입률, 그리고 간염약 평생 복용에 대한 급여 인정 등 선진화된 건강보험 정책 덕분에 보건의료 관련 빅데이터 분석을 시행하기에 세계적으로 독보적인 장점들을 가지고 있다.이에 최근 건강보험공단과 한국보건의료연구원 공동연구팀은 전국단위의 빅데이터를 이용한 대규모 안전성 분석을 시행하였는데, 그 결과가 매우 고무적이다.이 연구에서는 2005년부터 2014년 사이에 만성 B형간염약 복용을 시작한 모든 국민들에서 약물 복용을 철저히 한 경우와 그렇지 않았던 경우로 나누어 사망, 간이식, 간암 등 중증 합병증 발생률을 비교 분석하였다.그 결과, 매일 복용해야 하는 약을 50% 미만으로 복용한 경우에 비해서 90% 이상으로 철저히 복용한 환자들의 사망 혹은 간이식 위험은 41%로 현저히 감소하였고, 간암 위험도 20% 감소하였다.반면에 약에 의한 부작용으로 의심될만한 심각한 문제는 유의하게 관찰되지 않았다. 즉, 만성 B형간염 약은 부작용 발생의 걱정 없이 장기간 안전하게 복용할 수 있으며, 매일 철저히 복용하는 경우 간이식을 피할 수 있고 간경화증 진행으로 인한 사망의 위험을 상당히 차단할 수 있다는 것이다.따라서 만성 B형간염 환자들은 전문가와의 상담을 통해 개개인에 가장 적합한 약을 선택하여 안심하고 장기간 잘 복용함으로서 건강을 유지하고 신체 활동 및 경제 활동을 정상적으로 하는 것이 중요하다. 그렇게 함으로써, 현재 활발하게 개발되고 있는 만성 B형간염 완치제 신약의 혜택을 가까운 장래에 누릴 수 있을 것이다.

최근 대학 혹은 연구소에서 수년간 수십억 혹은 백억여원이상을 투자해서 성숙시킨 기술들이 꿈틀대고 있다. 필자가 아는 꽤 많은 수의 바이오텍 신생기업들 혹은 예비창업자들이 활발히 대학과 협력을 하고 있다.과거에 비하면 우리의 기초연구 역량은 놀라울 정도로 발전했다. 특히 대학교수들과 국책연구소의 연구원들이 그 동안 산업계와의 협력 을 통해서 신약 (바이오신약 포함)들에 대한 지식들과 관점들이 제고되면서 연구 결과를 가장 부가가치가 높은 신약으로 연결하려는 노력은 매우 긍정적이다.최근 산업계 전문간행물인 BioCentury에 실린 비교 통계는 이 시점에서 우리에게 시사적이다.중국 명문 칭화대학교의 2015년 특허출원 건수는 약 1800여건인데, 이 중 기술이전되는 비율은 1%가 채 되지 않는다. 이에 비해 창업의 메카인 미국 스탠포드대학교의 2014년 특허출원건수는 240여건로 칭화대의 1/8정도지만, 기술이전 비율은 무려 40%이다.연구비나 연구인력 등을 고려하면 스탠포드 대학이 훨씬 많아야 할 것 같지만 스탠포드 대학은 상업적 가치가 큰 완성도 높은 소수의 특허들을 출원하는 반면, 중국 대학들은 완성도와는 상관없이 특허들을 대량으로 출원하는 것이다. 이는 중국 정부의 대학역량평가에 특허출원·등록 건이 포함됐기 때문이라는 해석이 있다.국내 대학교나 정부출원연구소 기술 도입을 위한 검토를 할 때 가장 신경을 쓰는 것은 특허의 완성도이다. 특허라는 지적재산을 근거로 향후 전임상과 임상 등 수백억원을 들여야 하는 입장에서는 특허 완성도는 건물에 비한다면 기초와도 같기 때문이다. 아무리 아름답고 멋진 집을 지은 들, 그 토지에 대한 소유권이 불명확하거나 약하면 이 얼마나 허망한 경우이겠는가?어떻게 하면 특허의 완성도를 높여서 상업적 가치를 높일 수 있을까?첫째, 특허 청구항들이 방어가능한 넓은 권리를 주장하고 있고 그 청구항들을 뒷받침하기 위한 실시예들이 다양하고 충분해야 한다. 사실 좋은 특허는 이러한 실시예들을 풍부하게 넣다 보니 다양한 실험들을 하게 되고 시간과 비용이 많이 들게 된다.둘째, 특허 출원된 국가의 수가 충분해야 한다. 현재 대부분의 국내 대학이나 연구소에서는 진입 개별국 수는 5개 (대한민국, 일본, 중국, 유럽, 그리고 미국)이다. 그런데 다국적제약사의 기준으로 하면 진입 국가수는 20여개국이다. 진입 국가 수를 늘리려면 당연히 비례해서 특허비용이 늘어나게 된다.셋째, 하나의 특허로 권리 확보하기 어려운 경우, 다수의 후속 혹은 관련 특허로 포트폴리오를 구축해야 한다. 원특허에 기반하되 이를 강화할 수 있는 부가적인 특허들을 출원함으로써 특허의 포트폴리오를 형성하는 것은 매우 중요하다.국내 현실은 중국보다는 좋다고 말할 수 있지만 미국 등 선진국에 비하면 아직도 개선해야 할 점들이 많다.특허의 완성도가 낮은 여러가지 배경 중에, 대학이나 연구소에서 특허출원 혹은 등록건수가 평가지표로 활용되면서 양 위주로 특허를 내야 하는 '보이기식 평가지표'가 있다. 이러다보니, 미성숙한 상태로 특허를 내게 되고 청구항을 충분히 넓게 받지 못하게 되면서 추격자들이 회피한 불완전특허들을 양산하게 되는 것이다.또한 대학이나 연구소들이 특허관련 자체 재원이 없이 정부지원에 의존하다 보니, 특허보강을 위한 연구비 확보가 어렵다. 서둘러 특허를 내면서 보강연구를 할 수 있는 재원도 없는 것이다.이런 상황에서 가능한 대안들은 무엇일까?먼저, 특허 출원 전부터 기업체들과 협력하면서 충분한 실험 결과를 확보하여 완성도 높은 특허를 출원하는 것이다. 기업들은 대학이나 연구기관들보다 특허에 대한 인식과 경험이 훨씬 축적돼 있고 특허보강을 위한 연구에도 익숙해 있다.아울러 대학 산학협력단에서 자체 재원을 마련하여 유망한 대학 기술을 특허 출원 전단계부터 자문하고 지원하는 것이 필요하다. 산학협력단도 이제는 재원과 인력을 보강해 초기의 '단순 행정처리 기관'에서 탈피해서 부가가치를 제공하는 '지적재산권화 전문기관'으로 발전해야 한다.대부분의 대학이 교원들이 확보한 연구비에서 간접명목으로 20~40%를 떼고 있으니 이 중 일부를 연구자들에게 '지적재산권화 서비스'를 제공해야 하지 않을까?위대한 과학적 발견이 지적재산권이라는 제도를 통하여 '권리화'하려면 연구만큼 중요한 전문성과 투자가 필요하다. 이를 소홀히 하면 마치 어마어마한 돈을 들여 건물을 짖고는 등기를 하지 않아 권리 주장을 하지 못하는 것과 같은 우를 범하게 된다.왜 스탠포드 대학의 특허출원 건수가 그렇게 작은지를 한번 고민해보고 '건수' 위주의 특허관리에서 '완성도' 중심 특허관리로의 인식전환을 서두르자.

2016년 5월 인천의 한 여성이 사전피임약 야스민을 처방받아 복용한 후 사망한 사건이 발생했다. 야스민 복용 후 환자가 사망한 사례는 국내에서 두 번째다. 첫 번째 케이스에서 유가족이 처방한 의사를 대상으로 재판을 진행하였으나 의사는 무죄 확정 선고를 받고, 그 삼 년 후에 또 다른 희생자가 발생한 것이다. 그 중 첫 번째 케이스에 대해 좀 더 얘기해보자.2012년, 4월 한 20대 여성이 산부인과 의사로부터 월경통 때문에 처방 받은 '야스민'을 복용하다 사망하는 사건이 일어난다. 이 여성의 사인은 폐혈전색전증이었다. 유가족은 의사에게 책임이 있다며 소송을 제기했지만, 재판부는 의사에게 무죄를 확정했다. 사망자의 직접적 사인인 폐혈전색전증과 관련된 병력이 없었고, 약물의 부작용에 대한 설명을 약사로부터 들었기 때문에 설명의무 위반과 이 사건의 인과관계도 적다는 것이 무죄판결의 이유였다.사망한 문제의 환자는 과거 편두통과 자궁내막근종을 진단 받은 경험이 있었다. 이 여성의 병력을 살펴보면 의사가 야스민을 처방했다는 사실이 놀랍다. 왜냐하면 이 병력들은 합성 여성호르몬제 복용 시 주의를 요하는 조건에 해당하기 때문이다. 특히 편두통의 측면에서 볼 때, 특히 "AURA"와 같은 신경학적 증상을 동반하는 편두통은 야스민 복용의 금기 요건에 해당한다. 상대적으로 편두통 병력을 가진 여성들은 편두통이 없는 여성들보다 혈전 생성 위험이 더 높다고 간주되기 때문에 합성여성호르몬 복용에 더욱 주의해야 한다. 그런 환자에게, 사전피임약 중에서도 가장 혈전 위험이 높은 4세대 약물인 야스민을 의사가 처방했다는 것은 놀랍지 않을 수 없다.여기서 나는 생각해본다. 만약, 약사가 좀 더 적극적으로 환자의 처방전에 개입할 수 있는 권한이 있었다면 어땠을까? 그렇다면 사건의 결말은 달라지지 않았을까? 환자의 병력을 듣고 의사에게 직접 전화해서 처방을 바꿀 수 있었다면, 그리고 환자에게 혈전의 위험과 그 경고 증상에 대해 적극적으로 말하고 대처할 수 있는 권한이 있었더라면 말이다.사실 약사의 의사 처방에 대한 중재(intervention)는 의약분업이 선행된 선진국에서는 아주 중요한 약사의 역할로 자리매김하고 있다. 왜냐하면 이것은 지극히 환자 중심의 약료서비스이며, 환자의 이익(benefit)에 부합하는 행위이기 때문이다. 그렇지만 아쉽게도 우리나라는 약사가 감히 의사에게 처방에 대해 의견을 피력할 수 있는 환경이 아니다. 의사에게 종속되어 있는 비정상적인 구조 속에서 의사와 관계가 틀어질 것을 각오하고 약사가 자기 소신을 펼치기는 매우 어렵다. 설혹 용기를 내어 병원에 전화를 해도 의사와 직접 통화할 수 있는 기회조차 얻기 어려운 것이 현실이다. 의사들의 눈치를 보는 시스템에 갇혀버린 한국 약사들은 호부호형을 못하는 홍길동에게 동병상련을 느낄 뿐이다.다시 사망한 20대 여성에게 돌아가보자. 그리고 그날, 그 여성이 율도국에 있는 나의 약국에 왔다고 상상해본다. 야스민이 처방 나왔지만, 환자가 편두통 병력이 있다는 사실을 알고 아무 거리낌도 없이 의사에게 전화를 걸 수 있는 율도국의 약사가 있는 곳 말이다."선생님, 이 분이 편두통 병력이 있는데요, 비록 AURA와 같은 전조증상은 없는 경우라 금기 사항은 아니지만, 편두통이 없는 분들보다는 혈전 위험이 높다고 생각되니까요, 4세대 말고 상대적으로 혈전 위험이 적은 2세대 약물을 처방하시면 어떨까요?" 약사의 이런 제안에 율도국의 의사는 흔쾌히 오케이 사인을 준다. 그것이 환자에게 더 나은 선택이라는 것에 동의하기 때문이다.그리고는 한결 가벼운 마음으로 환자에게 약을 건네주며 다리 통증 등 혈전 위험을 암시하는 증상이 나타나면 즉시 병원이나 약국에 연락을 취할 것을 당부한다. "감사합니다." 인사하며 나가는 환자를 보며, 율도국의 약사는 혼자 읊조린다. 약사의 중재는 환자를 보호한다.

청와대 구입 의약품 목록에 다량의 실데나필 제제가 포함돼 논란이 일고 있다.청와대가 '고산병 치료를 위해 구입했다'고 밝히면서 실데나필 제제의 고산병 증상 치료 효과에 대해 많은 약사가 의문을 제기하고 있다.군포 편한약국 약사이자 '데일리팜 부작용 리포트'를 연재하는 엄준철 약사가 미국질병관리본부(CDC) 정보 토대로 '고산병 예방과 치료 약물'에 대해 리포트를 보내왔다.엄준철 약사의 리포트를 질의응답 식으로 정리했다.◆고산병에 대해서 먼저 알고 가면 좋겠다.=고산병은 해발 2500m 이상 여행자들에게 나타나는 증상으로, 급성고산증(AMS), 뇌부종(HACE), 폐부종(HAPE) 3가지 증상으로 나뉜다.보통 AMS가 가장 흔하고 경미한 증상이다. 두통, 피로, 식욕감소, 구토 등을 동반한다.뇌부종은 AMS가 악화되어 나타나고 폐부종은 AMS와 같이 나타나거나 AMS 없이 단독으로 나타나기도 하는데, 고산병 발병자의 0.0001% 확률로 매우 드물게 나타난다.◆비아그라, 즉 실데나필이 고산병 예방약으로 잘 알려져 있는데.=미국 질병관리본부(CDC)가 추천하는 공식 고산병 예방약은 아세타졸아미드(상품명 아세타졸)이다. AMS와 뇌부종을 예방하고 치료해주는데, 혈액을 산성화시켜 호흡 시 동맥에 산소 농도를 높여주는 역할을 한다.실데나필(상품명 비아그라·팔팔 등)은 가장 흔한 고산병 증상인 AMS에 효과가 없고 뇌부종에도 예방 및 치료 효과가 없다.단지 폐부종에만 효과가 있을 뿐이다. 폐부종 예방 및 치료를 위해서는 니페디핀이 선호된다. 실데나필, 타달라필은 니페디핀을 구할 수 없을 때 차선책으로 선택되는 약이다.덱사메타손은 예방으로 쓰이는 약물이 아니고 일단 고산증이 나타났을 때 빠르게 증상을 완화하기 위해서 쓰는 약이다.◆그럼 가장 효과적인 예방제이자 치료제인 아세타졸아미드 약물 투여법은?=급성고산증, 뇌부종 예방 및 치료를 위해 1일전부터 머무는 기간 동안 125mg(반알)를 12시간 간격으로 투여한다.◆증상 완화 효과만 있는 덱사메타손 투여법은?=예방보다는 치료를 위해 투여하는 것이 좋다. 4mg를 6시간 간격으로 투여한다.◆니페디핀(아달라트) 투여법과 효과는?=폐부종 예방 및 치료 목적으로 30mg 서방정을 12시간 간격으로 투여하도록 한다. 혹은 20mg 속효성 제제를 8시간 간격으로 투여하도록 가이드하고 있다.◆흔히 알려진 시알리스와 비아그라 투여법도 설명해달라.=타달라필(시알리스)은 폐부종 예방 및 치료 목적으로 10mg 하루2번 투여하며, 실데나필(비아그라) 역시 폐부종 예방 및 치료 목적으로 50mg 8시간 간격으로 투여한다.◆그밖의 관련 제제가 있다면.=살메테롤은 125mcg를 폐부종 예방 및 치료 목적으로 하루 2번 흡입한다. 다른 약과 함께 사용할 수 있다.은행잎 제제도 언급하고 있다. 120mg를 하루 2번 투여하는데, 고산병 예방에 대해서는 효과가 불분명하다. 사람에 따라 효과가 다르기 때문이다.이부프로펜은 600mg를 8시간 간격으로 투여하면 고산병 예방에 도움을 주지만, 아세타졸아미드보다 효과는 현저히 떨어진다. 그러나 처방전 없이 쉽게 구할 수 있다는 장점이 있어 관련 약물로 안내되고 있다.

온나라가 온통 최순실게이트로 대혼란이다. 참다못한 100만이 넘는 민심이 광화문광장에서 촛불로 박근혜대통령을 향하여 퇴진을 요구하고 나섰다. 이른바 국민이 위임한 권력을 적법한 절차와 방법으로 행하지 아니하고 비선라인을 이용하는 비정상이 작동해온데 대한 대다수의 국민의 저항이다. 그럼에도 불구하고 그때마다 청와대는 변명같은 해명을 늘어놓기만 해 민심은 갈수록 더 불안해하고 비등해 간다. 왜 이런 악순환이 계속 될까?이유는 간단하다. 비 정상적인 방법과 절차로 결정한 일을 잘못을 인정하고 사과하고 책임져야하건만 오히려 옹색한 변명으로 이 국면을 모면하거나 탈출하려고 한다는 합리적 의심을 하는 사람들의 많기 때문이다. 그리고 그들이 촛불을 드는 이유는 우리의 미래와 역사에 대한 양식있는 국민적 충정 때문이다.여기서 돌이켜보면 혹 그동안에 있어왔던 의약계의 특정 사안들도 이렇게 유발 된 건 아닌지 하는 의구심이 드는 것이 사실이다. 지금껏 의약계가 그토록 반대하고 속썩어온 원격의료와 화상투약기 등의 현안들도 혹시 이와 같은 메카니즘으로 진행된 건 아닌지 하는 합리적의심이 지금 의약계의 지배적 시각이다.무릇 의약은 극히 전문분야로 배타적 권리인 면허를 주어서 관리하고 그에 따른 엄격한 책임과 의무를 부과해서 국민 건강에 기여하고 있는 것이 오늘날 상황이다.그런데도 툭하면 의약에 관한 주요사안들을 결정하고 추진함에 있어 주무부처의 판단이나 전문적 관점 보다는 외부로부터 시발하여 진행해왔던 것이 현실이었고, 관련 단체의 의견이나 주장들은 마치 직능이기주의으로만 치부되는 안타까운 상황이 이어져 왔다.우리는 발전적 미래를 지향하는 정책들의 방향에 대해 추호도 반대할 생각이 없다. 그러나 국민의 건강과 관련된 중대한 정책 결정을 함에 있어 전문성을 외면한 채 편의성과 경제 논리로만 해결하려는 정책 추진에 대하여 결코 동의하지 않는다.전문성 그 중에서도 특히 국민의 건강과 관련된 정책추진은 관련 단체의 의견을 경청하고 충분히 수렴하여 이른바 밀어부치기 식 방식으로 진행하지 않기를 진심으로 기원한다. 또한 그러한 절차를 밟지 않은 정책 결정이야말로 관련단체의 공감을 받기 어려울 뿐만 아니라 성공 할 수도 없다.요즈음 국가적 혼란을 겪으면서, 더 이상 합리적의구심이 생기지 않는 정책 추진이 있기를 진심으로 기대한다. 아울러 빨리 오늘의 혼란이 수습되기를 간절히 바란다.