보건복지부 김상희 보험약제과장이 제약산업 육성과 리베이트 해결을 위해 도입한 시장형실거래가제도가 완벽한 제도일 수 없다고 언급했다.또 보완적 장치로 제기되고 있는 참조가격제에 대해 검토치 않는다고 못 박았다. 김 과장은 11일 한양대에서 열린 제44회 한국보건행정학회 전기학술대회 세번째 세션 종합토론에서 패널로 참석, 약가인하 기전 부족과 쌍벌죄 부작용을 우려하는 학회 발표자들의 의견에 대해 이 같이 강조했다.김 과장은 "시장형실거래가제를 통해 약값을 대폭 깎아 재정을 절감하자는 것은 부수적 의견이지 근본목적은 국내 제약산업 육성"이라며 "이를 위해서는 리베이트를 해결해야 하는데, 참조가격제를 들고 나와선 안되고 그렇다고 예전 고시가제도로 회귀해서도 안되기 때문에 나온 복안이 이 제도"라고 설명했다.이어 "그렇다고 이 제도로 리베이트가 해결되겠냐는 의문이 나오는데, 정부 또한 그렇게 생각하고 있지 않다"면서 "어떤 제도든 100% 완벽하지 않고, 만약 이 제도가 완벽하다면 이미 도입했을 것"이라고 역설했다.따라서 김 과장은 "근본 문제인 리베이트 해결에 시장형실거래가가 완벽하지 않기 때문에 가장 첫번째로 쌍벌죄 제도를 만든 것"이라고 강조했다.현재 복지부는 제도 연착륙을 위한 업계 참여방안과 행정부담 감소방안 등을 골자로 한 하위법령을 준비 중이다.이에 대해서도 김 과장은 "제약산업 선진적 육성을 취지로 시작했는데 오히려 상위 제약사가 죽고, 하위 제약사가 살아남는 구조로 변질될 수 있다는 지적도 잘 알고 있다"며 "때문에 정부는 실제로 그렇게 되지 않도록 제도 연착륙에 만전을 기하고 있다"고 밝혔다.과거에 도입하려다 무산됐다가 최근 들어 또 다시 제시되고 있는 참조가격제 도입에 대해서도 김 과장은 입장을 분명히 했다.김 과장은 "무산됐던 참조가격제를 다시 도입할 순 없다"면서 "참조가격제 도입을 검토한 바 없다"고 못 박았다.한편 학회는 토론자 패널로 참석키로 했던 병협 이송 정책위원장이 사전에 불참의사를 밝히지도 않고 연락이 두절됐다고 밝혔다.

김성옥 건강보험연구원 박사는 지난해 수행한 '보험약가제도 합리화 방안' 연구를 통해 의약품 시장거래 가격의 가중평균을 정해 약가차익을 요양기관에 지급하는 일본식 제도를 보험약가제도 합리화 방안의 대안으로 제시했다.또한 보완적인 방안으로 참조가격제 도입을 검토해야 한다고 제안도 덧붙였다.이를 통해 요양기관에는 저가구매 유인동기를 부여하고 소비자에게는 참조가격 이상의 초과 약품비를 부담시켜 제약사가 자율적으로 약가인하를 하도록 유인하자는 거다.김 박사의 제안대로라면 올해 10월 시행이 확정된 시장형실거래가제에다가 참조가격제를 가미하면 약제비 관리에 새로운 전기를 기대할 수 있다.그렇다면 전문가들의 시각은 어떨까.데일리팜이 보건의료 분야 전문가와 정부(산하기관 포함) 관계자, 의약단체 관계자 22명을 대상으로 대면 또는 유선, 이메일 인터뷰를 진행한 내용을 설문으로 재구성한 결과를 보면, 시장형실거래가제를 지지하는 의견은 23.8%에 불과한 데 반해 반대의견은 71.42%로 월등히 높았다.현행 실거래가상환제의 한계점을 인식하고 있지만 구매력이 강한 병원 중심으로 요양기관에 구매차익을 인정하는 시장형실거래가제의 실효성을 담보하기 어렵다는 것이다.반면 참조가격제는 58.82%가 도입해야 한다고 답해, 약제비 절감을 위해 본인부담 방식을 변경하는 것이 중요하다는 의견을 갖고 있는 전문가들이 많은 것으로 나타났다.데일리팜이 이번 인터뷰에서 제도개선 대안론으로 제시한 전문가 설문결과를 구체적으로 살펴보자.먼저 정부가 시장형실거래가제와 함께 10월 시행을 예비하고 있는 '처방총액인센티브(저가약 처방 인센티브)'에 대한 지지도가 가장 높게 나타났다.응답자 중 84.21%가 제도 도입이 필요하다는 답해, 반대 11.76%, 유보 5.26%보다 압도적인 우위를 차지했다.'총액예산제'는 상대적으로 응답자 수가 8명으로 적었지만 75%가 도입 찬성의견을 밝혔다.이평수 한의사협회 고문(전 건강보험공단 상임이사)는 "약제비 절감을 위해서는 의사들의 처방행태 변화가 가장 중요하다"면서 "그런 점에서 저가약 처방에 따른 인센티브나 의약품 총액예산제를 반드시 도입돼야 한다"고 말했다.그는 그러나 "제도를 만드는 것보다 의사들의 참여와 수용성을 높이기 위한 위한 협력적 관계조성을 노력이 절실하다"고 지적했다.반면 의약분업 합의 및 이행과제이지만 의약갈등의 소지를 안고 있는 '뜨거운 감자'들에 대해서는 우려가 컸다.성분명처방의 경우 응답자 중 72.22%가 반대 또는 조건부 찬성, 유보 의견을 피력했다.이에 반해 찬성의견은 27.77로 저조했다. 대체조제 의무화 또한 응답자 중 58.82%가 반대 또는 유보 의견을 냈고, 찬성은 41.17%로 적었다.정부 측 한 관계자는 "저가약 사용을 늘리기 위해 대체조제를 활성화할 수 있는 제반 제도적 장치 마련에 대해서는 이견이 없을 것"이라면서 "하지만 성분명처방이나 대체조제 의무화는 현실적으로 도입하기 어려운 제도"라고 말했다.실거래가상환제와 함께 의약비리 척결과제로 제시됐던 직불제에 대해서는 87.5%가 반대 또는 유보 입장을 표명했다. 찬성은 12.5%에 불과했다.이 제도는 관심에서 멀어져 제도개선 의제로 거론하는 것 자체가 부적절하다는 의견이 많았다.하지만 저가구매 인센티브제를 반대하고 있는 김진현 교수는 "약값 마진을 인정하지 않는 원칙을 공고히 하기 위해 직불제 도입 논의를 다시 시작할 때"라고 주장했다.특히나 의약품관리종합정보센터가 구축된 상황이기 때문에 사회적 합의만 이뤄진다면 현실적인 접근이 충분히 가능하다는 게 김 교수의 판단이다.이밖에 이의경 교수가 프랑스 제도를 인용해 도입 필요성을 제시했던 초과약품비 환급제는 66.66%가 부적절, 또는 시기상조를 들어 반대 또는 유보 의견을 밝혔다. 찬성은 33.33%였다.또 10월 시행이 확정된 시장형실거래가제에 대해서는 71.42가 제도의 실효성에 의문을 제기하면서 반대입장을 제시했다. 찬성은 23.8%, 조건부 찬성은 4.76%였다.무엇보다 정부나 산하기관 관계자들 또한 개인적인 의견을 전제로 반대론에 힘을 보탰다.정부 측 한 관계자는 이에 대해 "실거래가제도가 제대로 작동하기 위해서는 인센티브를 통해 시장상황을 반영해 줘야 하고, 순기능 측면에서 제도를 끌고 나가고 싶다는 게 정부의 생각"이라고 말했다.이의경 교수는 많은 제도들을 한꺼번에 다 도입하자는 것이 아니라고 전제한 뒤 "시장형실거래가제의 선정착이 중요하고 이와 병행해 다른 보완적인 요소들을 심도깊게 논의해 나갈 필요가 있다"고 제안했다.정부 측 다른 관계자는 그러나 "약제비 절감을 위해 해외에서 운용하고 있는 제도에 눈을 돌리고 필요한 제도를 한국적 현실에 맞게 적용하자는 데에는 이견이 없다"면서도 "하지만 약가인하만이 '전가의 보도'처럼 인식되어지는 상황은 앞으로 논의과정에서 심각하게 되돌아 봐야 한다"고 지적했다.[공동취재=최은택·김정주·이탁순 기자]

정부가 시장형실거래가제를 들고 나온 이유는 의약품 유통투명화와 함께 급증하는 약제비를 제어하겠다는 목표가 근저에 깔려있다.그만큼 약제비 문제는 건강보험의 지속가능성을 모색해야 하는 현 시점에서 중요한 정책이슈다.실제 건강보험 약제비는 지난 10년간 약 3배 가량 폭증했고, 이는 의약분업 실패 논리 중 하나로 지목되고 있다.정부 관계자는 그러나 "의약분업은 약값절감이 목적이 아니었던 만큼 약제비 문제와 연동시키는 것은 맞지 않다"고 잘라 말했다.이 관계자의 주장처럼 분업을 약제비와 연계시키는 것은 무리가 있어 보인다. 사실 정부의 영향 분석에서도 노인인구 증가와 의약품의 사용량 증가 등이 가장 큰 영향요인으로 지목됐다.하지만 분업초기 재정파탄 여파로 정부가 약값(약제비)을 낮추기 위한 정책대안을 내놨던 정황을 보면 연계성이 매우 근거리에 있음을 보여준다.변재환 박사는 "건강보험 약가제도는 의약품의 가격(과 사용량)을 통제하는 제도"라고 정의했다.실거래가상환제 도입 이후 모색된 이런 약제비 관리정책의 획기적인 변화는 세 번에 걸쳐 이뤄졌다.'재정파탄' 시기와 약가결정 시스템의 패러다임을 바꾼 2006년 '5.3 약제비 적정화 방안', 올해 2.16 '의약품 거래 및 약가제도 투명화 방안'이 그 것이다.◆재정파탄시 3대 약가제도= 2001년 새해 벽두부터 건강보험에 광풍이 불어낙쳤다. 분업시행 반년만에 재정운영에 커다란 구멍이 생긴 것이다. 이른바 건강보험 재정파탄 사태는 이렇게 시작됐다.KDI는 당시 '의료보험재정 위기, 원인과 대책' 보고서를 통해 분업과정에서 나타난 제도적 오류와 왜곡이 급속한 재정악화를 야기했다고 분석했다.특히 전년대비 72%p 폭증할 것으로 예측된 외래진료비가 가장 큰 문제였다. KDI는 "의약계의 반발을 무마하기 위해 총 의료수가 누적기준을 49%인상하고 원외처방료, 조제료 등 일부항목이 과잉진료를 유발하는 방향으로 나아가 급격한 재정악화를 가져왔다"고 진단했다.또한 "진료비 억제정책의 핵심인 지불보상체계의 개혁을 포기한 것도 결정적인 원인"이라고 주장했다.KDI는 ▲중단기 대책으로 간이포괄수가제, 수가 재조정, 권장약품목록제 도입, 소액질환 본인부담강화, 공공의료 확충 ▲장기대책으로는 총액예산제, 공보험과 사보험의 균형적 이원화 체계 구축, 소액경질환에 대한 의료저축 구좌방식 도입 등을 개성방안으로 내놨다.한편으로는 의약계 등을 중심으로 약값 거품을 제거해야 한다는 목소리가 힘을 받았다. 분업직전 약값을 30% 이상 일괄 인하했던 제약계 입장에서는 황당할 수 밖에 없는 상황이었다.이런 여론과 정책진단에 힘입어 새 약가제도 도입 방안이 제안됐다. 참조가격제, 최저가실거래가상환제, 저가구매인센티브는 이런 배경에서 처음 이슈로 급부상했다.이태복 전 복지부장관.하지만 참조가격제와 저가구매인센티브제는 2002년 6월과 7월 각각 시행이 예고됐지만 반대여론에 밀려 좌초됐다.참조가격제의 경우 다국적 제약사들과 시민사회단체들의 반발이 특히 거셌다. 김홍신 신한국당의원은 같은 해 7월 대정부질의에서 참조가격제를 저지시키기 위해 미국 무역대표부와 다국적제약협회 등이 1년 동안 26차례나 압력을 행사했다고 주장해 파문이 일기도 했다.이 주장은 당시 복지부장관이었던 이태복 전 장관이 후일 언론을 통해 관련 사실을 인정하면서 다시 한 번 세간의 이목을 끌기도 했다.저가구매에 따른 인센티브를 50% 제공키로 했던 저가구매인센티브제 또한 참조가격제 논의에 휩쓸려 사라졌다.또 이태복 전 장관이 가장 힘을 쏟았던 최저가실거래가제는 2002~2003년 1년 동안 시범사업을 마지막으로 역사속으로 사라졌다.제약업계의 반발도 컸지만 규제개혁위원회에서도 지나친 규제라고 개선을 촉구했다.결국 재정파탄 3대 약가제도 도입논의는 이렇게 실패했다. 대신 다른 나라에 보험등재된 의약품 가격과 국내 가격을 비교해 가격을 인하하는 약가재평가제도가 같은 해 말부터 시행에 들어갔다.이평수 한의사협회 고문(전 건강보험공단 상임이사)은 여기서 간과해서는 안되는 제도가 'A7 참조가격'이라고 지적했다.A7약가제도는 의약분업과 함께 구성된 약제전문위원회에서 신약의 가격결정 근거로 공식화됐는데, 이 제도 때문에 신약은 물론이고 제네릭 가격거품이 마련됐다고 이 고문은 주장했다.실제 이 제도는 미국 등의 압력으로 1990년대 중반 비공식적으로 도입됐으며, 5.3 약제비 적정화 방안으로 무력화될 때까지 10년 이상 한국의 등재가격을 높이는 데 일익을 담당했다는 거다.◆5.3 약제비 적정화 방안= 이런 여파일까. 재정파탄 이후에도 약제비가 겉잡을 수 없이 증가하면서 우려를 낳게 했다.실제 정부발표 자료에 따르면 약품비는 전체 건강보험 재정의 30%에 육발할 정도로 성장했고, 증가율 또한 연평균 18%를 상회했다.유시민 전 복지부장관은 약제비 관리시스템에 대한 손질을 더 이상 미뤄서는 안된다고 판단해 대대적인 개혁조치를 내놨는데 일명 '5.3 약제비 적정화 방안'이 그것이다.이를 통해 약가등재 방식이 네거티브에서 포지티브시스템으로 전환됐고, 비용효과 분석 등을 근간으로 한 경제성 개념을 등재 및 가격결정에 본격 개입시켰다. 또 가격협상 제도를 도입해 가격과 사용량을 동시에 통제하는 장치도 새로 마련했다.이는 고가약 사용량 증가가 약제비 상승에 가장 큰 영향을 미쳤다는 분석에 따른 것이었다. 또 저가구매인센티브, 처방총액인센티브 등 정부가 현재 새로 도입을 예비한 제도들도 이 때 대안으로 제시했다.정부 측 한 관계자는 "이전에는 약가정책에 대한 종합판이 나온 적이 없었다"며 "아이템별로 현상을 분석하다가 종합적 대책을 마련했다는 점에서 획기적인 전환이었다"고 평가했다. 하지만 제약업계의 반응은 달랐다. 제약계 한 관계자는 "제도 도입을 위한 인프라도 충분치 않았고 정확한 데이터도 공개되지 않았다. 사회적 합의는 더더욱 없었다"면서 "곡학아세가 따로 없었다"고 비난했다.흥미로운 점은 2006~2007년 사이에 진행된 한미FTA 협상에서도 10조원밖에 되지 않는 손바닥만한 국내 제약산업, 그중에서도 약제비 적정화 방안이 핵심 의제 중 하나로 부상했다는 사실이다.유시민 전 복지부장관.유시민 전 장관은 당시 5.3조치를 양보할 생각이 없다고 버텼고, 이 정책들은 일부 시행이 지연되고 있는 제도들도 있지만 대부분은 현재 운용되고 있다.문제는 지금까지 실적만 보면 이 획기적인 조치가 별다른 성과지표를 내놓지 못했다는 데 있다. 정부는 약품비 비중을 2005년 기준 29.2%에서 2010년 24% 인하로 감소시켜 건강보험 재정 안정화에 기여토록 한다는 목표를 제시했다.하지만 건강보험심사평가원이 지난 4월 발표한 자료를 보면 약품비 비율은 2006년 29.4%, 2007년 29.5%로 계속 증가했고 이른 추세는 2009년에도 29.6%로 멈추지 않았다.정부는 이런 데이터를 시장형실거래가제 도입을 위한 포석으로 활용했다. 물론 3년이 지난 5.3조치에 대한 섯부른 재단은 하지 않고 있다.시민단체 한 관계자는 이에 대해 "5.3조치는 그 자체만으로 유의미한 정책이었지만 기등재약 목록정비 사업 등 핵심과제들이 지지부진하면서 성과가 나오지 않고 있다"면서 "시장형실거래가제로 또 다른 변명거리를 찾을 게 아니라 원칙대로 적정화 방안을 시행해야 한다"고 지적했다.박실비아 보사연 박사는 "선별목록제, 약가협상제 등 새로 도입된 제도를 지속적으로 발전시킬 필요가 있다"면서 "향후에는 의약품 사용 적정화에 대한 정책도 강화해 나가야 한다"고 제안했다.권순만 교수는 "현재 상황에서 5.3조치의 정책영향을 평가하기는 아직 이르다"면서 "5.3조치 이전에 등재된 의약품들, 특히 저가 의약품의 사용을 확대하는 방안을 모색하는 것이 우선적으로 고려돼야 할 것"이라고 말했다.[공동취재=최은택·김정주·이탁순 기자]

정부가 병원급 이상 의료기관의 질 평가와 맞물려 의원급 외래 약품비 절감에도 본격적으로 팔을 걷어 붙였다.지난해 시범사업을 마친 처방총액절감인센티브제가 오는 10월 본평가를 앞두고 있는 가운데 건강보험심사평가원(원장 강윤구)은 고시 제정을 위한 세부 논의를 진행 중이라고 밝혔다.1일 심평원에 따르면 지난 2월 '의약품 거래 및 약가제도 투명화 방안' 세부 내역에 포함된 의원급 처방총액절감인센티브의 내용을 근거로 7월 경 고시될 전망이다.처방총액절감인센티브 시범사업은 지난 2008년 7월부터 2009년 6월까지 5개 지역과 7개 표시과목(일반과, 내과, 소아청소년과, 이비인후과, 가정의학과, 외과, 정형외과) 의원을 대상으로 진행됐었다.심평원 관계자는 1일 데일리팜과의 전화통화에서 "본평가는 지난 시범사업과 마찬가지로 항암제 등 특수약을 제외한 나머지 약제에 대해 전체 과를 대상으로 시행될 계획"이라고 설명했다.10월부터 전국에서 실시될 이번 본평가는 올해는 분기단위로 평가되며, 2011년부터는 반기(연 2회)로 실시될 계획이다.이에 대해 심평원 관계자는 "10월 시행을 위해서는 2개월 전인 7월에 고시를 마무리해야 한다"면서 "이를 위해 복지부가 의사단체와 두차례 이상 만남을 가진 것으로 알고 있다"고 밝혔다.의사협회도 총액절감인센티브제에 대한 대응 및 협조방안을 모색 중이다. 의사협회 관계자는 "지난달 29일 보험위원회의 등을 열며 관련 논의를 진행 중"이라고 밝혔다.평가방법은 시범사업과 마찬가지로 기본 평가지표(OPCI)에 따라 절대평가 방식으로 진행될 예정이다.다만 이번에 추진되는 본평가는 그 목표가 약품비 증가율을 둔화시키고 적절한 보상체계를 마련해 비용 효과적 처방을 유도하는 것이 목적인 만큼 패널티 없이 인센티브에 치중될 것으로 알려졌다.

리베이트 이상징후에 대한 '돋보기' 감시가 이달부터 진행될 전망이다.복지부는 심평원 의약품관리종합정보센터를 통해 매달 제약사별, 품목별 매출추이를 집중 감시하고 데이터마이닝 기법을 활용해 이상징후를 포착키로 했다.단기간매출 증가폭이 큰 제약사나 품목들은 당연 감시대상에 오른다. 김충환 의약품정책과장은 1일 데일리팜과의 전화통화에서 “데이터마이닝 기법을 활용하면 리베이트 이상징후가 그대로 드러날 것”이라면서 “월별로 등락폭이 큰 제품들이 주요 타깃이 될 수 있다”고 말했다.김 과장은 이어 “징후가 포착된 경우 해당 제약사에 매출이 급등하게 된 배경과 이유들에 대해 사실 조회도 진행할 계획”이라면서 “과도기적 상황에 대처하기 위해 집중 모니터링은 연말까지 계속 이어질 것”이라고 설명했다.사실 복지부의 이같은 감시체계는 ‘가나톤’ 제네릭 이슈때부터 부분적으로 시행돼 왔다.복지부는 ‘가나톤’ 제네릭의 리베이트 과당경쟁을 우려한 언론보도가 잇따르자 지난 1월 이례적으로 제약사 대상 설명회를 가졌다.김 과장은 이 자리에서 판매계획서를 제출토록 주문하는 한편 보험약제과와 공조해 집중 감시할 것이라고 사실상 엄포를 놓은 바 있다.한편 복지부의 리베이트 감시방침에 대해 제약업계는 우려를 나타냈다.한 업체 관계자는 “리베이트를 통한 매출확대를 제어하는 것은 지지할 만한 조치”라면서도 “매출이 늘었다는 이유만으로 잠재적 범죄자 취급을 받게 될 경우 자칫 영업이 위축될까 우려된다”고 지적했다.

실거래가제, 11년만에 '시장형'으로 탈바꿈오는 10월부터 실거래가상환제가 시장형실거래가제로 대체된다. 제도 시행 11년만이다.정부는 시장동기를 부여하는 방식으로 제도를 보완하는 것뿐이라고 주장하지만, 실거래가제가 약가마진을 인정하지 않는 데 반해 새 제도는 인센티브 외피를 빌려 의약품 구매에 따른 이익을 새롭게 제공한다는 점에서 전혀 다른 제도다.저가구매인센티브제의 다른 이름인 이 시장형실거래가제는 오늘(1일) 국무회의에서 의결되는 데로 곧 법령(건강보험법시행령)이 공포돼 10월 시행이 공고화된다.제약계 한 관계자는 "약가마진을 인정함으로써 의약분업의 또 다른 갈등소지가 될 수 있다"며, 분업 10년을 맞는 올해 이 제도가 정부 주도로 '무리하게' 도입된 배경에 의혹을 제기했다.병원은 원내조제 예외를 외치고 의원은 선택분업을 요구하는 마당에 이런 예외적인 조치로 분업의 안전성이 위협받을 수 있다는 우려에서다.정부 관계자는 그러나 "실거래가상환제와 분업이 아예 연관이 없는 것은 아니지만 기본적으로 약가마진 인정여부와 분업은 별개 사안"이라면서 "지나친 비약"이라고 일축했다.시장형실거래가제도 모형도.2전3기 제도화 성공…반대여론 여전히 압도적사실 실거래가제의 대안 또는 보완정책으로 이 제도가 제안된 것은 이번이 세번째다.저가구매 인센티브라는 이름으로 2002년 정부가 처음 내놨고, 2006년에는 강기정 열린우리당 의원이 개정입법안을 대표 발의해 쟁점이 됐다.저가구매제는 결국 2전3기로 시장형이라는 새 외피를 쓰고 제도화를 목전에 두고 있다.문제는 제도의 실효성에 의문을 제기하는 반대여론이 여전히 거세다는 데 있다. 이는 당사자들의 수용성을 기대하기 어렵고, 제도시행 과정에서도 많은 불협화음이 뒤따를 것임을 암시한다.정부는 새 제도가 도입되면 실거래가에 근접한 가격을 파악해 의약품 유통의 투명성을 제고시킬 수 있을 것이라는 '맹목적인' 기대를 갖고 있다.임종규 복지부 국장은 "요양기관이 싸게 사면 살 수록 인센티브가 더 커진다"고 설명하고 "과거에 불법적으로 챙겼던 마진을 앞으로는 인센티브로 정당하게 받으라는 얘기"라고 덧붙였다.정부 측 다른 관계자는 "리베이트 쌍벌죄가 발효되면 의약품 거래와 관련해 운신의 폭이 좁아질 수 밖에 없다"며 "100%는 아니어도 상당부분 행태 변화가 예상된다"고 기대했다."인센티브로 실거래가 파악? 넌센스 불과"의약품 거래 및 약가투명화 방안 문건.하지만 정부의 이런 기대는 '시장'에 대한 교과서적 원리에 착목한 것일 뿐 비현실적인 기대라는 것이 중론이다.게다가 정부는 지난 10년 동안 세 번에 걸쳐 이 제도 도입안을 꺼내놨지만 실제 작용 가능성에 대한 근거를 제시한 바 없다.이에 대해 김진현 서울대 교수는 "인센티브를 당근으로 제시하면 실거래가를 정확히 신고할 것이라고 믿는 것 자체가 넌센스"라고 의문을 제기했다.한나라당 여의도연구소장을 지낸 변재환 박사는 "큰 틀에서는 좋은 제도"라면서도 "마진을 100% 모두 취하게 하더라도 할인된 가격을 보고할까 말까 할 정도인데 30%를 환자에게 주면서 제도를 복잡하게 만든 것은 이해할 수 없다"고 꼬집었다.일본에서 검증된 제도를 모방한 것까지는 좋았는데 엉터리로 베꼈다는 얘기다.일본제도 엉터리로 모방…조사 의지 없어그는 "(과거 사례를 봤을 때) 신고한 가격은 믿을 수 없고, 믿어서도 안된다"면서 "정부 발표에서는 실거래가를 조사하겠다는 의지가 도무지 엿보이지 않는다. 제도만 바꿔놓고 제대로 조사가 이뤄질 수 있을 지 의심스럽다"고 지적했다.특히 요양기관과 국민이 혜택을 나눠 갖는다는 방식은 포퓰리즘적 '인기영합주의'거나 '전시행정'이라고 날 선 비판도 서슴지 않았다.변 박사의 주장처럼 정부안에는 시장원리 작동과 요양기관의 성실신고라는 맹목적 신뢰 외에 실거래가를 조사를 강화하겠다는 시스템적 접근 노력은 거의 찾아볼 수 없다. 다시 말해 '맹신'에 의한 함정에 빠져있거나 '면피용' 제도에 불과함을 스스로 인정하는 꼴이다.김 교수와 변 박사의 이런 주장들에 제약업계나 법률전문가, 경제계 단체들도 모두 공감했다.시장형실거래가제 입법안인 건강보험법시행령 개정안에 대해 제약협회-법무법인 세종, 다국적의약산업협회, 도매협회, 경실련, 전경련, 대한상의, 서울시약사회, 건강사회를위한약사회 등 8개 단체들도 이런 이유들로 반대 입장을 피력한 것이다.의사협회와 약사회는 입법안에 찬성입장을 밝혔다. 하지만 보험약가 일괄인하, 보험약가 인하분 수가반영, 의약품 원가정보 공개, 분업 재평가, 환자 본인부담금 차이로 인한 국민불신 해소 등을 조건으로 내세웠다.제약-경제계-시민단체 "시장형 폐기" 부동의 목소리의사협회 관계자는 반대하진 않지만 의원급에 대한 유인동기가 전혀 없다고 지적했다. 이 관계자는 " 대형병원이나 문전약국만 잘 되는 시스템에서 벗어나기 위해서는 제도 시행 전 의료전달체계 확립이 시급하다"고 강조했다.다른 정치적 이유로 정부안에 동의하는 모양새를 띠고는 있지만 속내는 그렇지 않다는 것을 방증한다.게다가 이들 단체들은 강기정 의원이 저가구매인센티브 입법안을 내놨을 당시, 공동성명을 통해 반대입장을 공개 표명했던 전례도 있었다.특히 약사회의 경우 서울시약사회가 다른 입장을 표명, 지도력에 흠집을 입었다. 정부 관계자도 "본인부담금 차액에 따른 약국가의 혼란 가능성 때문에 반대할 줄 알았는데 동의한다는 말을 듣고 놀랐다"고 말했을 정도다.정부 내부서도 의구심 "실효성 믿지 않는다"시장형실거래가제 도입계획을 발표하고 있는 임종규(좌) 국장과 박하정(우) 실장.이 제도에 대한 불신은 정부 내부에서도 존재한다. 1999년 실거래가상환제 도입 당시 실효성을 우려했던 공무원들처럼 시장형 제도 또한 내부 이견이 비등한 것으로 알려졌다.정부 측 한 관계자는 "사실 실효성을 믿지 않는다. 그렇다고 현행 제도를 그대로 둘 수도 없으니 어쩔 수 없는 상태에서 차악을 선택한 것”이라고 말했다.정부 산하기관 소속 한 연구원 또한 "작동 가능성은 낮다"면서 "실거래가를 파악하고 인하할 수 있다는 목표 달성이 어려울 것"이라고 내다봤다.무엇보다 당초 '의약품 거래 및 투명화 방안'을 설계했던 복지부 TFT에서 성분별 평균실거래가제와 동일성분함량 의약품 동일약가 부여 등 획기적인 정책안들이 논의됐음에도 불구하고, 최종 의사결정 단계에서 제약산업에 미칠 파급력과 반발 등을 감안해 중요한 장치들을 양보했다는 후문이다.실제 정부 측 한 관계자도 이에 대해 "핵심적인 장치들이 빠진 게 사실"이라고 인정했다.이 같은 사실은 오는 10월 시행이 확정된 시장형실거래가제가 제도시행 초반부터 저항에 부딪쳐 또 다시 개선 논란에 휩싸일 가능성이 크다는 것을 밝히 보여준다.한 제약사 관계자는 "6개월에서 길면 1년이면 바닥을 드러낼 게 뻔하다"고 전망하고 "지금의 갈등과 제도 개선을 위한 제반 노력을 감안하면 황당할 뿐"이라고 말했다."시장형제도 하나만 보지 말고 전체를 봐야한다"물론 반대론 일색만은 아니다.조재국 보사연 선임연구위원은 "부정적인 면도 있을 것으로 안다"면서 "그렇다고 고시가로 다시 회귀할 수는 더욱 없으니 부분적인 장점을 원용해 충분히 시도해 볼 만한 제도"라고 응원했다.이의경 숙명여대 약대 교수도 "긍정적인 것도 많고, 우려스런 것도 많지만 그나마 차선책으로서 이 제도가 유의미 할 것"이라고 말했다.이 교수는 다만 "정부의 시행의지가 가장 중요하며, 이 제도를 보완하기 위한 추가적인 노력도 필요하다"고 주문했다.정영기 보험약제과 서기관은 "시장형실거래가제도 하나만 두고 볼 일이 아니다"라며 "5.3 약제비 적정화 방안 이후 도입된 다른 제도들, 그리고 앞으로 새로 도입할 저가약 처방 인센티브 등과 연동해서 보면 분명히 진전된 결과가 나올 것"이라고 내다봤다. 실거래가상환제 "한때는 분업영웅…이젠 리베이트 주범" 실거래가상환제는 1999년 11월15일 전격 시행됐다. 제도의 파급력만큼이나 반발도 거셌지만 제약업계와 시민사회 단체의 지지가 역풍을 막을 버팀목이 됐다.무엇보다 정부는 이 제도를 활용해 의약분업 추진의 토대를 마련하고자 했다. 의약사가 약값에 대한 미련을 갖지 않도록 제도적으로 마진을 없애버린 것이다.당시 정부가 내놓은 실거래가제 정책목표는 의약시장의 건전성 조성, 과잉투약 등 오남용 방지, 우수한 의약품 사용유도, 품질경쟁 유도 및 연구개발 투자 장려, 음성적 거래(리베이트 등) 제거 등이었다.하지만 이 제도가 제대로 작동되지 않아 요양기관이 부당이득을 챙기고 보험재정에 부담을 주고 있다는 데는 모두가 공감한다.이 때문에 변재환 박사는 "실거래가상환제가 아니라 상한가(고시가) 상환제에 다름 아니다"라고 말했다.실제 감사원 자료에 따르면 2006년 요양급여비를 전산 청구한 4만5242개 요양기관의 상한가 대비 실거래가 청구율이 99%에 달했다. 특히 약국은 99.97%로 사실상 '상한가' 청구가 일반화됐다.권순만 서울대 교수는 "실거래가제는 경제학적 개념에서보면 처음부터 말이 안되는 제도였다"고 지적했다.정부 또한 이 점을 누구보다 잘 알고 있었다. 실거래가제는 의약품 거래투명성과 실거래가 파악을 통한 약가거품(가격인하) 제거로 이어져야 하는 데 어느 것 하나 제대로 성과가 나오지 않았기 때문이다.김성옥 건강보험연구원 박사는 '보험약가제도 합리화 방안' 연구보고서에서 "정부는 2000년 이후 실거래가 조사를 통해 가격인하한 품목 수는 1만5000품목으로 이로 인한 절감액은 약 2600억원으로 추정한다"고 소개했다.지난 달에도 복지부는 같은 조사를 통해 360개 보험약의 약가를 조정했지만 평균 인하율은 0.72%, 추정 재정절감액은 21억원에 불과했다.정부는 실거래가제의 이런 한계를 개선하기 위한 대안으로 지난 2월 시장형실거래가제 도입방안을 제안했다.저가구매에 따른 인센티브를 요양기관에 제공해 유인 동기를 부여하는 한편 의약품 거래의 투명성을 제고한다는 정책목표도 내놨다.또 저가구매에 따른 혜택을 요양기관과 환자가 7:3으로 공유할 수 있다는 '립서비스'도 곁들였다. [공동취재=최은택·김정주·이탁순 기자]

고혈압 치료제 목록정비 방안에 대한 김진현 교수팀의 최종 연구결과를 건강보험심사평가원에서 내놓은 지난 4월 초, 업계와 의료계는 비현실적 결과라며 강한 반감을 드러냈다.첫번째 기등재약 본평가로 주목됐던 이번 결과에서 "계열별 차이에 대한 근거가 뚜렷하지 않다"는 연구결과는 제약계 뿐만 아니라 의학계의 자존심을 긁어놓기 충분했다.이에 의료계는 지난 17일 고혈압학회를 필두로, 관련 약제를 사용하는 모든 의학회가 나서 김 교수팀의 연구결과를 반박하는 의견을 냈다. 정부에서 진행한 연구용역 결과에 각 의학회가 평가를 진행한 것이다.특히 고혈압학회는 심평원의 최종보고서 발표 직후 연구과정의 적합성과 결과도출 과정상 오류를 검토하겠다며 학회 내 특별위원회를 구성해 약 한 달 간 최종보고서 검토를 착수했다.의학회 "동반질환 배제한 오류 투성 연구결과" 집단 반발고혈압학회를 비롯한 관련 학회들은 김 교수팀의 연구결과에 대해 "결과를 정해놓은 끼워맞추기식 연구"라고 맹비난했다.지난 19일 열린 의사협회 주최 고혈압제 학술심포지엄.지난 19일 고혈압학회를 비롯해 내과학회·심장학회·내분비학회·신장학회·류마티스학회·신경학회·신경외과학회는 의사협회 주최 '고혈압 치료제의 임상효과에 대한 학술심포지엄'에서 이를 여실히 보여줬다.이번 학술심포지엄이 김 교수팀의 연구용역 최종보고서에 대한 의료계 반발의 분수령이 될 것으로 예고된 만큼 일부 관련 학회들은 행사 하루 전에 모여 입장을 정리, 확인하는 등 면밀한 모습이 포착되기도 했다.이들 학회는 학술심포지엄에서 ▲고혈압 관리의 방향성 오류 ▲치료 행태 ▲평가지표 선정 및 선정비중▲메타분석 방법 자체의 한계 ▲중간지표인 강압효과에 대한 해석오류 ▲최종지표인 심혈관질환 및 사망에 대한 해석오류로 인해 문제가 발견됐다고 주장했다.연구결과상에서도 ▲논리 비약 ▲계열간 동일계열 내 차이가 없다는 객관적 근거 미약 ▲관련문헌 선택 ▲연구보고서 자체의 논리 상충 ▲비용·효과성 분석 판단에 오류가 있다고 강조했다.특히 정부의 기등재약 목록정비 사업 일환에서 고혈압제 연구용역이 진행된 만큼 전문의나 학회 의견이 반영되지 못한 채 강행된 이번 연구수행이 차후 다른 효능 군에까지 여파를 미쳐 처방권 제한으로 이어질 것을 강하게 우려했다.실제로 의사협회는 "다른 효능 군에 대한 연구용역도 이번 고혈압제와 같은 연구용역으로 편향될 경우 기등재약 정비 사업 자체를 전면 거부할 것"이라고 으름장을 놓는 등 강경 입장을 보이고 있다.제약, 학회 주장에 희망…"제대로 반영될까" 반신반의도당초 고혈압제 목록정비 발표시기부터 피해규모를 최대 5000억원대로 바라보며 전면 재검토를 주장해왔던 제약계는 이 같은 학회의 반발 확산에 일면 안도의 한숨을 내쉬고 있다.관련 학회들의 잇단 반발 흐름이 수차례 주장해 왔던 업계 주장과 맥을 같이 한다는 점에서 업계는 이들의 목소리가 반영될 수 있을 것이라는 기대감과 동시에 얼마나 반영되겠나 반신반의 한 반응을 함께 내비치고 있는 것이다.제약업계는 학회의 반발에 일면 안도의 한숨을 내쉬고 있지만 얼마나 반영될 지에 반신반의 하는 분위기다.이번 고혈압제 사업이 본격적으로 시행되면 R&D 투자위축으로 이어지고 결국 고혈압제의 고사로 끝날 것이기 때문에 재평가와 수정, 보완 등이 반드시 뒤따라야 한다는 것이 제약계의 주장이다.따라서 제약계는 학회와 의사단체의 일련의 반발을 약가방어의 신호탄으로 보고 대응동향에 예의 주시하는 분위기다.학회의 잇단 반발을 정부가 무시하고 넘어갈 리 없다는 예측이 약가방어로 이어질 것이라는 기대심리로 확산되고 있는 것이다.의협의 심포지움에 참석했던 한 제약 실무 관계자는 "연구결과 대로 정책이 시행되면 약가가 곤두박질 치는 것은 물론이고 시장에서 퇴출될 약도 수두룩 하다"면서 "이런 상황에서 학계가 이렇게 오류점을 지적하고 나섰는데 정부가 간과하지는 않을 것으로 본다"며 기대감을 내비쳤다.반면 반토막 위기에 놓인 약가를 수정, 보완한다고 해도 업계와 학회의 목소리를 얼마만큼 반영시킬 지에 대한 우려의 목소리도 나오고 있다.제약계의 전략부재 상황에서는 관련 학회의 입김에 절대적으로 의존할 수밖에 없기 때문에 실질적인 약가방어를 예측할 수 없다는 것이 그 이유다.다른 제약 관계자는 "의료계에서 현실을 무시한 연구결과라며 강하게 반발하고는 있지만 이것이 제약계의 입장대변이 아닌, 처방권 사수의 목적이 크기 때문에 학술적 논란 외에 얼마나 영향을 미치게 될 지는 두고봐야 알 것"이라고 신중한 반응을 보였다.정부, 사업의지 확고…제약·의료계 갈등 속 진통 불가피이 같은 상황 속에서도 정부의 사업의지는 확고하다. 기등재약 목록정비사업의 목적이 '약값을 깎는' 데 있는 만큼 연구결과의 반영 폭이 클 것이라는 점이 예측 가능하다.보건복지부 김상희 약제과장.실제로 보건복지부 김상희 보험약제과장은 관련 행사에 연달아 참석하며 이해관계에 따른 각계 갈등을 인정하면서도 사업 목적이 '약값을 깎는' 데 있음을 분명히 하고 있다.다만 어떻게 진행할 것인 지는 구체적인 방침이 현재 결정되지 않았으며 향후 제약계에 미칠 충격까지 고려해 정책을 결정할 방침이라는 복지부의 입장은 업계와 학회의 집단 반발 속에서 정책을 강행해야 하는 부담을 내비치고 있는 대목이다.수행기관인 심평원 또한 "이러한 의견을 듣기 위해 의견수렴 기간을 둔 것"이라며 "반대하는 업계와 단체들 가운데 의견서를 제출한 입장들을 모아 충분히 검토 후 결정할 것"이라고 강조하고 있다.때문에 약값을 깎겠다는 정부와 연구방향부터 틀렸다고 지적하는 제약계와 의료계의 갈등 속에서 진통은 지속될 것으로 전망된다.정부가 구체적 방침이 결정되지 않았다며 각계 입장을 정리하겠다는 입장을 보이는 것은 이번 최종보고서가 100% 반영되지 않을 것임을 간접 시사해주는 대목이지만 연구의 전면 재검토를 요구하는 업계 입장과는 엄연히 다르기 때문에 또 다른 진통을 예고하고 있다.고혈압약 평가결과가 기등재약 목록정비사업의 첫 단추인 만큼 이번의 갈등은 지난 고지혈증제 시범평가에 이어 향후 다른 효능 군의 선례가 된다는 점에서 정부와 학계·업계의 줄다리기는 장기간 불가피할 것으로 전망된다.

김상희 복지부 보험약제과장이 기등재의약품 목록정비 사업은 약값을 깎는 데 목적이 있다고 말해 빈축을 샀다.급여삭제 등 목록정비 목적이 아니면 가격협상을 통해 약값을 일괄 또는 개별 조정하면 될 것을 5개년도 사업을 통해 행정비용만 낭비하고 있는 것 아니냐는 비판이 제기된 것.김 과장은 19일 의사협회가 주최한 '고혈압 치료제의 임상효과에 대한 학술심포지엄'에서 기등재의약품 목록정비 사업의 목표가 약값인하에 있다고 공개 표명했다.비용효과적이지 않은 것으로 판명된 성분 또는 고가약들이 급여를 유지하기 위해서는 약가인하를 수용할 수 밖에 없을 것이라는 결과적인 측면을 언급한 것으로 풀이된다.하지만 이런 직설화법은 상당한 오해를 불러올만 했다.김 과장은 이날 심포지엄에서 “기등재약 목록정비사업은 약값을 깎는 것이 (주된) 목적”이라고 말했다.이같은 발언은 의료계와 제약업계의 반발과 함께 기등재약 목록정비 사업의 해법에 대한 또다른 가능성을 엿보게 한다.제약계 한 관계자는 이에 대해 “복지부는 그동안 기등재약 목록정비 사업이 약값 인하에 목적이 있는 것이 아니라 경제적 사용과 유효성을 확보하는 데 있음을 강조해왔다”면서 “하지만 김 과장은 이날 정부의 속내를 여실히 드러냈다”고 지적했다.다른 관계자도 “기등재약 사업의 목표가 약값 인하에 맞춰져 있다는 점이 주무과장을 통해 공개적으로 확인된 순간이자 황당한 상황이었다”고 말했다.이 관계자는 이어 “5년동안 행정비용과 반발을 무릅쓰면서 사업을 무리하게 끌고 갈게 아니라 일괄인하라는 대타협을 볼 필요가 있다”고 주장했다.실제 기등재약 약값 인하주장은 2006년 약제비 적정화 방안 이후 끊임없이 제기돼 왔던 쟁점이었다. 하지만 제약사들간 이해관계가 엇갈려 매번 좌초돼 왔다.이런 움직임은 최근들어서도 다수의 국내 제약사들과 일부 다국적 제약사들 사이에서 상당한 설득력을 얻고 있는 것으로 알려졌다.다국적사 한 관계자는 “약값을 깎는 것이 목표였다면 제도자체가 처음부터 문제가 있었다”면서도 “다만 (목록정비 사업대신) 적정수준에서 일괄 인하할 필요가 있다는 의견이 수면위로 부상하고 있다"고 말했다.한편 김 과장은 이날 “(기등재약) 평가를 위해 5년, 10년 보낼 순 없지 않나. 기등재 목록정비사업에 대해서는 현재 어떻게 진행할 것인지 구체적인 방침이 결정되지 않았다”고 말하기도 했다.정부는 기등재약 목록정비 본평가 사업을 원칙대로 차질없이 수행해 나갈 것임을 거듭 피력해왔지만, 김 과장의 이날 발언은 약값 일괄인하 등 다른 방식의 접근법을 상정해 두고 검토작업을 진행하고 있음을 간접 시사해 주목된다.