[긴급진단] 약가협상 시행 5년과 관련 업무부서건강보험공단과 제약회사가 협상을 통해 보험약 등재 가격을 결정하는 약가협상제도가 도입된 지 올해로 만 5년이 흘렀다. 약가협상 업무 라인은 이 기간동안 2급 부장 3명이 이끄는 2부1팀 체제로 조직이 두 배 가량 커졌다.전체 약품비 대비 재정절감 기여율은 0.3% 수준으로 아직은 걸음마 단계지만 이 기간동안 건강보험 재정을 2000억원 이상 절감하는데 기여했다.하지만 약제 라인을 바라보는 내외부 평가와 시선은 여전히 곱지 않다. 약제업무의 핵심역량인 전문성조차 의심받고 있다. 최근에는 5년 가까이 협상업무를 진행해온 파트장(차장) 2명이 자진퇴사한 데 이어 2급 부장 2명이 교체되면서 또 한번 세간의 이목을 끌었다.◆약제부서 현황= 보험급여실 내에 약가관리부(3개 파트), 약가협상부(3개 파트), 사용량협상팀(TF, 2개 파트) 3개 부서로 구성돼 있다. 인력은 지난달 25일 현재 22명으로 이중 16명이 약사다. 업무 분장상으로는 약가협상부는 신규 신약 협상, 사용량협상팀(TF)은 용량연동협상을 담당한다.또 약가관리부는 약가협상 업무를 지원하거나 제도개선 사항을 검토하는 역할을 한다. 하지만 협상명령 약제가 많으면 3개 부서에 모두 협상약제가 배당돼 부서 간 경계와 정체성이 명확하지 않은 상황이다.◆주요 추진실적= 올해 5월말 현재 건강보험공단에 협상명령된 약제는 총 630개다. 이중 596개 품목에 대한 협상이 완료됐는데, 합의율은 86.4%(515개 품목) 수준이다.유형별로는 신규 신약이 264개 품목(44.3%)으로 가장 많고, 사용량 연동 245개 품목(41.1%), 조정신청 121개 품목(20.3%) 순이다. 건강보험공단은 약제비 절감을 위해 노력하고 있지만 재정 절감 기여도는 아직 미미한 수준이라고 자평했다.실제 지난해 건강보험공단이 244개 품목을 대상으로 약가협상을 진행한 결과 369억원의 재정절감 성과를 얻었는데, 이는 전체 약품비의 0.3% 수준에 머물렀다.2007~2011년 누적기준으로 보면 553개 협상품목에서 2220억원을 절감했다고 건보공단은 추계했다.◆현안 과제= 약가협상제도는 제도시행 5년만에 중요한 전환점에 서 있다. 재정절감 효과의 실효성을 확보하면서 동시에 일관성과 예측 가능성을 확보할 수 있는 '리세팅'을 모색하고 있는 것. 환자 접근성 제고차원에서 협상을 다변화하는 것도 현안 과제다.예컨대 리스크 세어링 도입방안, 사용량-약가연동제 유형 통합 재분류 등이 그것이다. 건보공단은 복지부와 협의해 제도개선 방안을 모색하면서 제약업계와 소통 창구를 만들어 적극적으로 의견을 수렴한다는 방침이다.그러나 이런 세팅도 중요하지만 이탈하는 전문 인력을 포섭하기 위해서라도 약제 업무 라인을 조직 내에서 확고히 자리매김하는 일이 선행돼야 한다는 지적이 적지 않다.◆부실한 조직 내 위상= 건보공단 내외부 관계자들에 따르면 약가협상 업무부서는 조직 내부에서 기피부서로 손꼽힌다. 비약사 출신이 수행하기에는 일단 업무 자체가 너무 어렵다. 일을 잘해도 눈에 잘 띠지 않는다.건강보험료 부과와 징수, 사후관리, 요양보험 등의 업무를 관장하는 1만2000여명의 거대 조직 속에서 20명 안팎의 약제업무 라인은 '고립된 섬'에 지나지 않는다.조직 내 위상은 이렇게 낮지만 내외부 감사 때마다 고역을 치르는 것도 약제업무 부서다. 실제 약제업무 부서는 그동안 내부감사, 국정감사, 복지부감사, 감사원 감사에서 매번 이른바 '지적질'을 당해왔다.특히 2010년 터진 제약사와 '부적절한 관계' 의혹은 검경조사로 이어지면서 약제업무 담당자들을 잔뜩 주눅들게 했다. 이런 한파를 거치면서 약제업무 담당자들은 하나씩 둘씩 건보공단을 떠났다.최근에는 약가협상 초기부터 자리를 지켜왔던 배테랑급 차장 두명까지 이탈대열에 합류했다. 5년의 기억을 온전히 갖고 있는 파트장은 이제 단 한명 뿐인 것으로 알려졌다.또 사용량약가협상제도를 손질하는 가운데 사용량협상팀장이 최근 교체됐다. 지난해 4월경 팀장으로 배치돼 업무를 알만한 시기에 자리바꿈이 이뤄졌다는 게 내외부의 평가다. 약가협상부장은 아예 1년도 채우지 못하고 전보 조치됐다.상황이 이렇다보니 약제업무 라인의 전문성과 일관성이 떨어질 것이라는 우려가 적지 않다.건강보험공단 내부 관계자는 "약가협상 업무는 협상 담당자들이 국내에서 최고 전문가라고 봐도 무방하다. 하지만 들고나는 사람이 많아 이 전문성을 온전한 성과로 만들지 못하고 있다"고 말했다.제약계 한 관계자도 전문성과 일관성 결여를 약제 협상 라인이 처한 최대 문제점으로 지적했다.그는 "실장과 부장들이 비약사로 구성돼 전문성 자체를 기대하기 어렵다. 더구나 이렇게 인사이동이 잦으면 업무의 일관성조차 유지하기 어려워 보인다"고 지적했다.또 약사 부장들이 조직을 이끌다보니 협상 실무를 담당하는 파트장들의 재량이 적지 않은 것으로 알려졌다. 협상 자체는 특성상 재량을 기반으로하지만 파트장에 따라 협상에 임하는 태도가 다르다면 제약사 입장에서는 곤혹스런 일이 될 수 밖에 없다.권한이 남용되지 않도록 재량권 행사를 최소화할 수 있는 시스템이 구축돼야 한다는 목소리가 나오는 이유다.◆독립조직으로 위상제고= 그렇다면 대안은 없을까. 한 전문가는 건강보험공단 스스로 약가협상의 중요성과 가치를 재평가해야 한다고 지적했다. 만약 이런 상태로 약가협상이 위축된다면 공단에 약제업무를 나눠줄 이유가 없다는 것이다.그는 약제비 적정화 방안 시행 5년 간 심평원 약제관리실은 전문성과 업무 역량을 한층 높인 반면, 건강보험공단 약제 라인은 정체돼 있다고 평가하기도 했다.약가개선부의 경우 보험자 입장에서 현행 약가제도 전반을 상시 모니터링하면서 약품비 지출을 합리화할 제도개선 방안을 내놔야 하는데, 다른 부서 지원업무나 복지부 회의에 동원되는 부수적 역할에 머물러 있다고 지적했다. 정체성이 모호하니 역할도 없다는 것이다.전직 공단 고위 임원도 약제업무 라인의 역할과 정체성을 진단하고 재정비 할 때가 됐다고 말했다. 특히 약가협상 라인을 보험급여실에서 분리시키는 것을 대안으로 제안하기도 했다. 가칭 '약가협상관리단'을 신설해 전문성이 있는 단장(개방형 직위)이 3개 부서를 진두지휘하도록 할 필요가 있다는 것이다.그는 "조직의 전문성과 위상을 제고하기 위해서 과감히 협상 라인을 '관리단' 등의 형태로 승격시키고 전문가를 배치할 필요가 있다"고 주장했다.

약가협상 없이 등재된 기등재 의약품 중 사용량이 60% 이상 증가한 약제에 적용했던 약가인하 협상이 중단됐다.약가일괄 인하에 따른 이중인하 가능성을 차단하기 위한 배려다.9일 관련 기관에 따르면 사용량-약가연동협상 '유형 4' 대상 약제 중 지난 4월 약가 일괄인하 적용을 받아 한차례 인하된 품목들은 협상에서 일단 제외됐다.'유형 4'는 나머지 세 가지 협상과 달리 협상을 거치지 않은 기등재약 중 사용량이 60% 이상 급증한 약제로, 이번 일괄인하 대상에 포함돼 약값이 모두 떨어진 상태다.정부 측 관계자는 "일괄인하로 약값이 떨어진 약제들의 이중 인하를 방지하기 위해 보류시켰다"며 "사용량-약가연동 협상 중 유형 4만 한시적으로 적용했으며, 나머지 유형들은 모두 협상을 진행 중"이라고 밝혔다.따라서 이들 약제는 현재 복지부가 설정한 중장기 약가제도 개선방안 내 사용량-약가연동제도 개편 일정에 맞춰 추후 협상이 재개될 것으로 전망된다. 사용량-약가연동협상과 제도 추진 방향 사용량-약가연동협상의 유형은 총 4가지로, 유형 1은 당초 약가협상 당시 예상사용량의 30% 증가한 약제이며, 유형 2는 사용범위 확대 후 30% 이상 증가한 약제가 그 대상이다.유형 3은 기조정 후 60% 이상 급증한 약제들이 해당되며 유형 4는 협상에 의하지 않은, 즉 기등재약 중 사용량이 60% 이상 급증한 약제들의 약가협상이 속한다.특히 보건복지부와 건강보험공단은 기등재약의 사용량-약가연동 협상을 위해 유형 4를 2010년 말, 신설하고 대상 품목을 선정해 2011년 초부터 협상을 벌이고 있다.그러나 사용량-약가연동협상은 최대 낙폭이 10%인 데다가 적용기전이 필요성이 대두됨에 따라 복지부와 공단은 단계별 추진방향을 설정하고 세부 논의를 진행 중이다.

다음 달 26일은 제약 업계가 불법 리베이트에 '안녕을 고하는 날'이 될 전망이다.복지부는 혁신형 인증 제약기업 발표 후속조치로 이날 제약업계와 민관합동 워크숍을 갖기로 했다.당초 이번 워크숍은 혁신형 제약기업 '비전 선포식'과 '공정 유통질서 준수 서약식'을 위해 마련됐었다.43개 혁신형 제약기업이 국내 제약산업의 미래발전상을 공유하고, 리베이트 영업을 하지 않겠다고 서약하는 일종의 기념행사였던 것.복지부는 그러나 비혁신형 제약기업 등에 좋지 않은 인상을 줄 수 있다고 판단해 혁신형 제약기업 뿐 아니라 모든 제약사가 참여하는 워크숍으로 확대 추진하기로 방향을 잡았다.리베이트 근절 또한 이날 워크숍에 참석하는 제약사 모두가 서약하는 방식으로 판을 키우기로 했다.복지부 관계자는 "날짜와 장소를 잠정 확정하기는 했지만 아직 제약업계와 충분히 교감을 갖지는 못했다"면서 "협의를 거치는 과정에서 일정과 내용이 보다 구체화될 것"이라고 말했다.이날 워크숍에서는 산학연관 합동 '제약산업 비전과 발전방안 토론회'도 열릴 예정이다.관건은 만약 전체 제약기업이 참여하는 방식으로 워크숍이 전환될 경우 정례화하기로 한 '민관 정책협의체'의 위상도 바뀔 수 있다는 데 있다.정부는 당초 이른바 '혁신 패밀리'(혁신형제약기업)로만 이 협의체를 구성할 계획이었지만, 상황에 따라서는 수정 가능성도 배제할 수 없게 된 것이다.

약가협상으로 절감된 전체 건보재정 비중이 소수점을 밑도는 수준에 불과한 것으로 나타났다.전체 약가협상에서 76% 이상을 차지하는 사용량-약가연동의 고도화로 중장기적 접근이 필요하다는 지적이다.건강보험공단 김훈택 약가관리부장은 8일 오후 제약협회 주최 보험약가제도 개편 정책 설명회에서 이 같은 내용을 골자로 한 약가협상 운영 및 개선방향을 설명했다.약가협상 제도가 시행된 2007년 이후 등재된 약제 총 1만4145개 품목 중 건강보험공단과 약가협상을 벌인 품목은 총 533개였다.그러나 이 약제들의 협상으로 절감된 금액은 총 369억원으로, 전체 건보재정의 0.3% 수준에 불과해 재정절감 효과는 미미한 것으로 나타났다.신약에 대한 재정영향분석이 어려워 약가 책정에 어려움이 있는 데다가 기등재약을 대상으로 진행하는 사용량-약가협상의 경우도 전체 협상의 76.6%를 차지하고 있지만 최대 낙폭이 10% 수준에 불과해 한계가 있기 때문이다.이에 따라 공단은 실효성 제고와 제도 기본취지 제고, 효율적 제도운영과 중장기적 접근의 4단계 계획에 따라 사용량-약가연동 협상을 고도화시킬 계획이다.먼저 재정위험분담기능을 제대로 작동시키고 페이백 기전을 혼용해 제도 실효성을 확보한 뒤 유형간 중복 가능성이 있는 문제점을 검토하고 다함량 품목의 통합관리를 모색할 방침이다.이를 바탕으로 향후 목표약품비관리제 등 재정영향력 위주 평가방식을 확립할 계획이다.김 부장은 "중장기적으로 동일 효능군 또는 특정질병 약제에 대한 일괄협상 등 지속가능한 제도작동을 위한 기전을 마련할 방침"이라고 밝혔다.

신약의 적정한 가치를 제대로 평가하기 위해 경제성평가 대상 적용 약제와 적용이 불가능한 약제들을 구분, 탄력적이고 세분화된 평가가 진행된다.건강보험심사평가원 약제관리실 유미영 부장은 8일 오후 제약협회 주최 보험약가제도 개편 정책 설명회에서 이를 골자로 한 신약 적정가치 평가 개선방향을 설명했다.유 부장에 따르면 신약 적정가치 평가를 위해 심평원은 현재 크게 경제성평가 결과를 적용할 수 있는 약제와 그렇지 못한 약제를 구분해 세분화된 평가를 구상 중이다.경제성평가를 적용할 수 있는 약제의 경우 특성에 따라 비용효과성 수용범위를 탄력적으로 적용할 계획이다.현행 표준치료법으로 일원화 된 평가 조건을 세분화시켜 평가 결과의 수용성을 높이겠다는 것이다.유 부장은 "예를 들어 20~30년만에 획기적 기전의 신약이 출현했을 경우, 표준치료법이 아닐 지라도 비교약제 범위 안에서 비교할 수 있는 방안을 검토 중"이라고 밝혔다.경제성평가로 비용효과성을 입증할 수 없는 약제들에 대한 평가의 경우 심평원은 환자 접근성 제고를 위한 협상 기회를 부여하는 방향을 설정했다.유 부장은 "희귀약이나 중증질환에 쓰이는 약제는 생존입증에 대한 자료 도출과 임상자료 수준, 치료 환자 수 등 자료 입증이 어려운 경우가 많아 적정약가를 인정받아야 함에도 평가에 문제점이 발생하기 때문"이라고 부연했다.이 같은 질환의 경우 경제성과 임상적 유효성을 입증하기 위한 시간과 한계가 있기 때문에 성과에 기반한 위험분담계약방식 도입이 검토되고 있다.이와 함께 심평원은 개량신약과 생물의약품, 복합제 산정 평가기준도 세분화시켜 보완할 계획이다.

보사연 최병호 신임원장보건사회연구원이 조직 개편을 단행하고 그동안 복지분야에 맞춰져 있던 연구 포커스를 보건의료 분야로 돌려 강화한다는 방침이다. 보사연 최병호 신임원장은 4일 개최된 기자간담회에서 이 같이 밝혔다.최 원장은 이를 위해 기존 보건의료연구실과 건강증진연구실을 보건정책연구실과 건강보장연구실로 개편했다.이는 복지분야에 집중돼 있던 연구 분야를 보건의료 분야와 밸런스를 맞추기 위한 개편이다.이와 함께 그동안 없었던 부원장직을 신설해 연구 분야에 대한 관리를 강화한다는 방침이다. 부원장은 연구자들의 관리 업무에 집중하게 되며 연구도 병행할 예정이다.최 원장은 앞으로 보건정책 분야에 커다란 변동이 예상되는만큼 현안에 대한 이슈 토론회도 자주 개최한다는 계획이다.최 원장은 현재 시행되고 있는 제도에 대한 개인적인 견해도 밝혔다. 다음은 최 원장과 일문일답이다.-보건의료 분야를 강화로 복지분야 연구가 소홀해지는 우려는 없나?=그동안 저출산, 고령화, 일자리창출 등 복지 분야에 대한 보사연의 연구가 집중돼 있었다. 복지가 덜 중요하다는 것이 아니라 상대적으로 비중이 낮았던 보건의료 분야에 대한 연구를 강화하겠다는 것이다. 균형 발전이라는데 의미를 두고 싶다.-일괄인하제도가 재정 확보를 위해 충분치 않다는 의견이 있는데, 추후 정책과제는?=그동안 제도가 시행되면서 참고가격제 등 다양한 정책이 도입됐다. 약가제도가 90년대 중반부터 고시 가격제를 하다가 여러차례 바뀌어왔다. 약가제도가 효과를 보지 못한 것은 도입 당시와 의도와 다르게 수정, 보완이 됐기 때문이다. 저가구매인센티브제도나 사용량-약가연동제도 마찬가지다. 제도를 사후 평가하는 것이 어렵지만 지난 10년간 시행됐던 제도를 평가하고 분석해 앞으로 시행할 제도를 찾아야 한다.-포괄수가제에 대한 보사연의 입장은?=일부 진료항목에 대해 포괄수가제가 도입된 지 10년이 됐다. 하지만 전체 기관이 참여하지 않은 만큼 제대로 된 시행이라고 보기 어렵다. 제대로 된 제도가 되기 위해서는 전 국민적으로 시행되는 제도가 돼야 한다. 그런 의미에서 하느냐, 안 하느냐는 정부가 판단해야 할 일이다. 건정심이 합의를 이뤄낸만큼 반드시 이행할 필요는 있다.-정부가 보장성 강화정책을 펴고 있는데, 질적 하락에 대한 우려는 없는지?=교과서적인 답변밖에 없을 것 같다. 보장성과 질과 밸런스를 맞출 수 밖에 없는 일이다. 한국은 소득 수준에 비해 보장성이 약한 편이다. 이 부분은 의료계도 인정하고 있다. 신약과 신의료기술이 빨리 도입되기 위해서는 재정이 뒷받침돼야 한다. 보장성과 질적 부분에 대한 형평성을 맞추는 것이 정부의 몫이다.

복지부가 추진 중인 중장기 약가제도 개편방안 발표가 다음달 중순이후로 미뤄질 전망이다.신약 적정가치 보상방안이 마련되지 못한 탓인데, 내달 열리는 '제약협회 보험약가제도 정책설명회'를 일종의 의견수렴 창구로 활용할 것으로 보여 주목된다.복지부와 건보공단, 심평원은 보험약가 관리정책 방향 등 약가제도 전반을 주제로 6월8일 제약업계 관계자들을 대상으로 정책설명회를 갖는다.이날 행사는 제약협회가 최근 시행된 보험약가제도에 대한 회원사들의 이해를 높이기 위해 요청해 마련된 자리다.논의 주제는 ▲정부 보험약가 관리정책 방향 ▲급여기준 관리제도 ▲보험약가제도 관리방향 ▲신약등재제도 운영과 개선방향 ▲약가협상제도 운영방향 ▲사용량 약가 연동제 개선방향 등 약가제도 전반이 총 망라된다.복지부는 이날 올해 1월부터 시행된 이른바 ' 반값약가제'(약제의 결정 및 조정기준)와 함께 그동안 약가제도협의체에서 논의돼 온 일부 정책방안도 소개할 예정이다.복지부는 특히 신약 적정가치 보상방안에 대한 의견을 주의깊게 청취할 예정이어서 제약업계의 적극적인 의견개진이 필요해 보인다.이 사안은 약가 일괄인하 시행과 맞물려 기등재약 약값은 깎는 대신 신약 가격을 적정하게 보상하겠다는 취지로 지난해부터 정부가 고민해왔던 쟁점으로 약가제도협의체가 해산된 지 한달이 다 된 지금까지 결론을 이끌어내지 못했다.중장기 약가제도 개편방안 발표가 한달 이상 지연되고 있는 이유 중 하나이기도 하다.복지부 관계자는 "이날 설명회에서 약가제도 개선방안이 구체적으로 제시되지는 않을 것"이라면서도 "현장에서 나오는 목소리는 주의깊게 경청할 것"이라고 말했다.아직 매듭짓지 못한 정책과제에 대한 의견수렴 창구로 설명회를 활용하겠다는 취지로 풀이된다.이에 대해 제약계 한 관계자는 "일괄인하 이후 피로감이 가시지 않은 가운데 약가제도를 또 개선한다는 이야기에 제약업계의 우려는 매우 크다"고 말했다.그는 "언론보도 등을 통해 대략의 방향은 파악하고 있지만 이날 설명회에서 복지부가 약가제도협의체에서 논의한 내용과 개선 방안을 내놓고 의견을 청취할 필요가 있다"고 지적했다.